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- 1. Contouring OARs: PELVIS Master de Radioterapia Avanzada FALP-OIEA
- 2. OARs Pelvis • T.M. Justo Pérez Donoso • Servicio de Radioterapia FALP
- 3. Plataformas para contornear • MonacoSim – 3D – Tomo – VMAT • Multiplan – CK • Tomotherapy – Tomo (no se utiliza)
- 4. • Recto – Canal anal • Vejiga • CyC femorales • Genitales (Bulbo Peneano, Pene, Testiculos y vulva) • Medula Ósea – Hueso Iliaco • Cauda Equina
- 5. RECTO
- 6. Anatomía • Extensión: 15 cm aprox • Porción pélvica y perineal (ms. elevador del ano) • Origen: generalmente se corresponde con la 3ra vertebra sacra. • Desciende por la cara anterior del sacro y cóccix: curva cóncava • Curva convexa: Hombres -> ápex protático Mujeres -> mitad de la vagina
- 7. Anatomía
- 8. Contouring Según RTOG • Hombres: • Mujeres:
- 10. Protocolo FALP • Límites de la marcación • Para el límite superior se debe utilizar el corte a nivel de la unión recto-sigmoide (S3). • El Recto Desciende anterior al sacro y coccix y forma una curvatura que coincide con el ápex prostático en hombres y con la porción medial de la vagina en mujeres. • La longitud aproximada es de 12 a 15 cm.
- 11. Protocolo FALP • HERRAMIENTAS • Se trabajará sobre Monaco sim. • En la pestaña Tools seleccionar ventana Brain y posteriormente SoftTissue • Seleccionar el contorno Recto . • Seleccionar la herramienta Paintbrush para hacer la marcación *previo al contouring verificar diametro rectal (ca próstata)
- 15. Protocolo FALP • Marcación del contorno
- 16. Protocolo FALP • Marcación del contorno
- 17. Protocolo FALP Revisión del contorno • Verificar tamaño • 3D y vista sagital
- 18. Consideración: CANAL ANAL Linea de morgagni hasta margen anal
- 19. Canal Anal, ca de próstata Se marcará desde el margen anal hasta 8-10 cortes hacia craneal (2,4 cm-3 cm)
- 20. En resumen • CaCu: Marcar desde margen anal hasta unión rectosigmoídea. • Próstata: Marcar canal anal y a continuación, el recto
- 21. VEJIGA
- 22. Vejiga
- 23. • La vejiga es un órgano hueco, muscular y membranoso cuya forma, tamaño y colocación cambian según su estado de llenado y vaciado.
- 24. Contouring Según RTOG Vejiga urinaria (prostata) V100%= 15% / V100%= 15% % V70Gy < 15% / V80Gy < 15% % V66Gy < 25% / V75Gy < 25% % V61Gy < 35% / V70Gy < 35% % V57Gy < 50% / V65Gy < 50% % Vejiga (ano) V35 ≤ 50% ≤ 70% V40 ≤ 35% ≤ 50% V50 ≤ 5% ≤ 10% Vejiga: CU V50 < 35% Lo mismo en Vejiga - PTV1
- 25. Protocolo FALP Herramientas • Se trabajará sobre Monaco SIM • Seleccionar el contorno Vejiga • Se recomienda usar nivel de ventana Brain y posteriormente verificar en ventana SoftTissue • Seleccionar la herramienta PaintBrush para hacer la marcación.
- 27. Protocolo FALP Limites de la marcación • La vejiga se encuentra detrás de la sínfisis púbica • En mujeres frente al útero y tercio superior de la vagina. • En hombres frente al recto y sobre la próstata • El cuerpo de la vejiga por su cara anterior, está relacionado a la sínfisis púbica y músculo obturador interno. Lateralmente se relaciona con la pared pélvica.
- 28. Protocolo FALP Limites de la marcación • El Límite Superior con el domo vesical (es el más variable) se puede localizar a nivel intra-pélvico o fuera de éste dependiendo del llenado vesical. • Para el Límite Inferior se debe utilizar el corte que represente el hueso púbico, músculo elevador del ano y obturador interno.
- 29. Protocolo Falp
- 30. Protocolo FALP Revisión del contorno • Verificar tamaño • 3D y vista sagital
- 31. Cabeza y cuello femoral
- 32. Cabeza y cuello femoral
- 34. Cabeza femoral prostata V50Gy < 50% D50% < 50Gy cacu V45< 5% V50 < 5%
- 35. Protocolo Falp Herramientas • Se trabajará sobre Monaco Sim. • Seleccionar el contorno de la cabeza femoral a contornear. • Utilizar la herramienta Treshold (seleccionando previamente ventana Autobone) para hacer la marcación de la parte inferior del fémur a partir del cuello anatómico, justo donde inicia la visualización del trocánter menor y hasta el trocánter mayor. • Utilizar la herramienta Elipse para marcar la parte superior (esférica) de la cabeza femoral. • Hacer la corrección corte por corte con la herramienta Replace Contour en la ventana Bone.
- 39. Protocolo Falp Revisión del contorno • Verificar tamaño • 3D y vista coronal - Para el límite superior se debe utilizar el corte que represente la región superior del acetábulo. -Para el límite inferior se debe utilizar el corte que represente el trocánter menor que coincide con el último corte de las tuberosidades isquiáticas.
- 40. Genitales • Bulbo peneano • Pene • Testículos • Vulva
- 41. BULBO PENEANO
- 43. • El bulbo del pene se refiere a la parte inferior, o base, del pene. El bulbo se compone de un gran paquete de tejido. • El bulbo aparece como un canto prominente en el eje del pene. Esta masa de tejido se expande del músculo conocido como corpus spongiosum. Este corpus espongiforme se une a la membrana perineal que se extiende desde el perineo, el área entre el escroto y el ano. • La vena pudenda interna drena la sangre del bulbo, mientras que la arteria pudenda interna suministra el bulbo del pene con sangre.
- 45. Bulbo peneano V44Gy < 50% D50% < 44Gy 1) Prescripción 70,2 Gy/26 fx 2,7 Gy 70 Gy/35 fx 2 Gy V50Gy < 50% D50% < 50Gy
- 47. PROTOCOLO FALP LÍMITES DE LA MARCACIÓN • El Límite superior corresponde al corte ubicado a 1 cm debajo del margen inferior de la Sínfisis del pubis. • El Límite inferior se encuentra a nivel del trocánter menor, en un plano tangencial al borde inferior de la Rama del Pubis y a nivel de cuerpo cavernoso. • El Límite anterior corresponde al cuerpo cavernoso. • El Límite posterior se encuentra de 1 a 1.5 cm del canal anal, presenta un surco generalmnete marcado verticalmente en la línea media. • La parte superior del bulbo presenta una hendidura oblicua así como una dilatación llamada surco del bulbo. • Es un órgano pequeño de forma redondeada
- 52. • Consejos: El bulbo peneano se identifica mejor con MRI (brillante en T2) o CT cuando hay contraste en la uretra
- 53. Pene
- 55. • Se divide en raiz o bulbo, cuerpo y el glande. • El tronco del pene está escencialmente constituido por tres columna de tejido eréctil: - Los dos cuerpos cavernosos - El cuerpo esponjoso Los cuerpos cavernosos tienen un tejido fibrilar elastico que puede ser agrandado hasta 4 veces su aspecto básico durante una erección. El cuerpo esponjoso se encuentra en el medio de los dos cuerpos cavernosos y envuelve a la uretra. Los cuerpos cavernosos están anclados a las ramas isquiopubianas.
- 56. • No tiene RTOG • Contornear Cuerpos cavernosos para proteger función eréctil • Límites: Desde la inserción de los pilares del pene en las ramas isquiopubianas hasta el glande , incluyendo prepucio
- 60. Testículos
- 62. • Ubicación: Los testículos, se hallan en la región perineal tras la base del pene, en el interior de la bolsa escrotal. • Están envueltos por un conjunto de capas en forma de bolsa, llamada escroto • Están suspendidos de su extremo inferior por el cordón espermático y están desprovistos de adherencias en la mayor parte de su superficie exterior
- 63. Limites • No tiene RTOG • Para nuestro servicio: • Contornear ambos testículos por separado en un solo contorno. • Generalmente bajo el trocánter menor, evaluar según movilidad Testículos D0,03 cm³ < 3Gy
- 64. • Herramientas con flechas
- 66. Testículos D0,03 cm³ < 3Gy D0,03 cm³ < 4Gy
- 67. Bolsa escrotal
- 68. Vulva
- 70. • Estructuras de los genitales femeninos externos. Limita por arriba con el monte de Venus, por debajo con el ano y, por fuera, por la cara interna de ambos muslos. • La vulva está compuesta por una serie de estructuras que rodean al orificio vaginal: el monte de Venus (pubis), los labios mayores, los labios menores, el clítoris, el meato uretral, el orificio vaginal y el himen
- 71. Contouring Vulva • Seleccionar volumen Vulva, ventana softTissue • Herramientas: PaintBrush o lápiz
- 72. e) Vulva V20 ≤ 50% ≤ 70% V30 ≤ 35% ≤ 50% V40 ≤ 5% ≤ 10%
- 75. Médula Ósea
- 76. La médula ósea es un tipo de tejido biológico flexible que se encuentra en el interior de los huesos largos, vértebras, costillas, esternón, huesos del cráneo, cintura escapular y pelvis. Todas las células sanguíneas derivan de una célula madre hematopoyética pluripotencial ubicada en la médula ósea
- 77. Consideraciones • Para Cáncer cervicouterino debe incluirse Huesos de la pelvis ósea (ILION, ISQUION, PUBIS, SACRO) y ambas caderas. • Para Cáncer de ano debe incluirse únicamente hueso ilíaco. • Casos especificos , no siempre según QT etc
- 78. Contouring médula ósea • Limites: pelvis ósea (CaCu o ano) • Seleccionar volumen médula ósea • Herramientas: AutoBone Crestas Ilíacas V30 ≤ 50% ≤ 70% V40 ≤ 35% ≤ 50% V50 ≤ 5% ≤ 10% Médula ósea (pelvis ósea + caderas) V40 (RTOG 0418) < 37% Dmean (RTOG 0418) < 34,2 Gy
- 82. Cauda Equina
- 84. Contouring cauda equina • - Límite craneal: Desde el límite inferior de médula espinal (límite inferior de L2). • - Límite inferior: S3 (inclusive). • * La estructura es cilíndrica y NO se deben incluir las raíces • Seleccionar volumen cauda equina. • Herramientas: PaintBrush
- 87. Recomendaciones finales • Al finalizar siempre revisar en los distintos planos y en 3D que la marcación de los OARs corresponda a los límites descritos para cada estructura. • Comprobar el contorno en una vista sagital y en una coronal es muy recomendable porque la anatomía aparecerá más clara y los contornos pueden ser confirmados.
- 88. BIBLIOGRAFIA • Principles and Practice of Radiation Oncology 5° Ed. Edward C. Halperin, Carlos A. Perez, Luther W. Brady – capítulo 62 – 1439 a 1482. • RTOG Consensus Contouring Guidelines Male Pelvis Normal Tissue. • RTOG Consensus Contouring Guidelines Female Pelvis Normal Tissue. • Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol76, No. 3, Supplement, pp S130 S134, 2010. • Delineating Organs at Risk in Radiation Therapy, Giampiero Ausili, Domenico Genovesi, Carlos A. Perez. Springer – Verlag Italia 2013 (pp40 - 41 y 130-131 y 137-138)
- 89. GRACIAS
Notas del editor
- -Porción pélvica y perineal: el límite anatómico entre estas dos porciones es la intersección del músculo elevador del ano - Formando una curva hueca anterior (curva sacra) Que se convierte en una curva convexa en la correspondencia Con el ápice prostático en varones y la mitad de la vagina en mujeres.
- -Porción pélvica y perineal: el límite anatómico entre estas dos porciones es la intersección del músculo elevador del ano Formando una curva hueca anterior (curva sacra) Que se convierte en una curva convexa en la correspondencia Con el ápice prostático en varones y la mitad de la vagina en mujeres. Las relaciones rectales pélvicas y perineales son obviamente Diferente entre hombres y mujeres. En Varones, el recto pélvico está relacionado con las asas intestinales (porción peritoneal), vejiga, pared posterior de la próstata, conductos deferentes y vesículas seminales (porción subperitoneal). En las mujeres, Se relaciona con las asas intestinales (porción peritoneal) Y pared posterior de la vagina, con interposición Del septo rectovaginal (parte subperitoneal). En el lado posterior, se relaciona con Las tres últimas vértebras sacras y el coxis y músculos elevador del ano, piriforme y coccígeo. En Varones, el recto perineal está relacionado con el ápice prostático, uretra membranosa y bulbo uretral, Y en las mujeres a la pared posterior de la vagina. Bibliografia: Delineating organ at risk in tadiation therapy Imágenes de tc: RTOG
- CONSTRAINTS CACU Si PTV NO incluye mesorrecto => V50 < 35%/< 50% Si PTV SI incluye mesorrecto => V54-55 < 35%/< 50% Prostata V100%= 3% V100%= 3% % V70Gy < 10 cm³ cm³ V80Gy < 10 cm³ cm³ V66Gy < 10 % V75Gy < 10 % V61Gy < 20 % V70Gy < 20 % V53Gy < 35 % V60Gy < 35 % V35Gy < 45 % V40Gy < 45 %
- - Mencionar preparación para TAC de simulación
- Estructura recto, ventana brain, herramienta paintbrush
- Estructura recto, ventana softtissue, herramienta paintbrush
- Herramienta de medición. Diámetro AP rectal en ca de próstata debe ser menor a 3,5 cm
- Marcar canal anal en ca próstata, es una continuación del recto inferior de dirección oblicua hacia abajo y atrás formando con el recto un ángulo posterior de 80º. En estado de reposo se encuentra colapsado, y se relaciona hacia atrás con el cóccix y hacia delante con el periné urogenital (Fig. 10). Existe un conducto anal ANATOMICO, que se extiende desde la línea pectínea o de Morgagni hasta el margen anal y mide aproximadamente 3 cm., este último reparo no tiene precisión absoluta, se lo sitúa a nivel de la zona perineal donde la piel pierde bruscamente sus pelos y glándulas sebáceas alrededor del orificio anal.
- Canal anal Caso 1: 8 cortes (saavedra) Caso 2 : 8 cortes (roble) Caso 3: 8 cortes (leon) Caso 4: 9 cortes (Hormazabal) Caso 5: 9 cortes (ferrer) Caso 6: 10 cortes (diaz herrera-MBF) Caso 7: 6 cortes (lobos morales-MBF)
- Canal anal V31Gy < 60 % V35Gy < 60 % V35Gy < 40 % % V40Gy < 40 % Dmean < 35 Gy Dmean < 40 Gy
- La vejiga vacía está completamente contenida en la pelvis menor, detrás de la sínfisis púbica, En frente del útero en las mujeres y el recto En los hombres. La porción superior es hueca y cubierta por el peritoneo, mientras que el inferior Porción, situada en la superficie posterior de la Sínfisis púbica, es convexa. Durante el llenado, Las paredes de la vejiga se expanden, y la parte más extensible, se eleva y se convierte en convexa. Cuando está llena, el margen superior de la vejiga alcanza la región hipogástrica adyacente a la pared abdominal anterior. La expansión Puede describirse de la siguiente manera: Base o porción inferior; El corpus (con una posterior, Una porción anterior y dos partes laterales); y el Ápice, todos mostrando diferentes relaciones anatómicas. En los hombres, la base se relaciona con la próstata, vesículas seminales y recto (este último con la interposición de la fascia vesico-rectal); En mujeres, Se relaciona con el tercio superior de la vagina (Tabique vesico-vaginal), el fórnix vaginal, Y la porción supravaginal del cuello uterino. Los El corpus se relaciona frontalmente con la sínfisis púbica y los músculos obturadores internos y lateralmente a Las paredes laterales de la pelvis menor. En las mujeres, Se relaciona al útero en la porción posterior y En los hombres al colon pélvico y el intestino delgado (Fig. 2.4.2).
- Vejiga urinaria (prostata) V100%= 15% / V100%= 15% % V70Gy < 15% / V80Gy < 15% % V66Gy < 25% / V75Gy < 25% % V61Gy < 35% / V70Gy < 35% % V57Gy < 50% / V65Gy < 50% % V45Gy < 80% / V50Gy < 80% %
- Cabeza femoral prostata V50Gy < 50% D50% < 50Gy cacu V45< 5% V50 < 5%
- Selección de ventana autobone y de herramienta threshold
- herramienta threshold
- Ventana bone y herramienta Elipse
- Bulbo peneano V44Gy < 50% V50Gy < 50% % D50% < 44Gy D50% < 50Gy Gy
- Justo antes de cada uno de los dos vástagos del pene se encuentra con su pareja que tiene una ligera ampliación, designado por el bulbo del pene Kobelt del cuerpo esponjoso, o el bulbo del pene. Es un homólogo de los bulbos vestibulares en las hembras.
- El bulbo se encuentra por encima del escroto, que contiene los testículos.
- Bulbo peneano (prostata) V44Gy < 50% V50Gy < 50% D50% < 44Gy D50% < 50Gy
- Esa porción del bulbo esponjoso del pene inmediatamente inferior al diafragma GU. No extienda esta estructura anteriormente en el eje o parte pendular del pene. . En la TC, el bulbo peniano será posterior a la uretra y tiene una forma redonda. Wallner et al. PubMed ID: 12095559
- Primer y ultimo corte RTOG
- Se trabajará sobre Monaco Sim Seleccionar estructura: Bulbo peneano (Figura 1). Seleccionar el contorno a nivel de Base de pene Se recomienda usar nivel de ventana Brain Seleccionar la herramienta lápiz para hacer la marcación (Figura 2).
- Herramienta lapiz en ventabna brain con el contorno seleccionado en la pestaña countouring Primeros y ultimos cortes de ejemplo en pacte real FALP
- Ambas pantallas en monaco bulbo peneano TC y T2
- Fin en 3 ejes y vista 3D
- Se divide en raiz o bulbo, cuerpo y el glande. El tronco del pene está escencialmente constituido por tres columna de tejido eréctil: Los dos cuerpos cavernosos El cuerpo esponjoso Los cuerpos cavernosos tienen un tejido fibrilar elastico que puede ser agrandado hasta 4 veces su aspecto básico durante una erección. El cuerpo esponjoso se encuentra en el medio de los dos cuerpos cavernosos y envuelve a la uretra. Los cuerpos cavernosos están anclados a las ramas isquiopubianas.
- Pene V30Gy < 1 cm³ V34Gy < 1 cm³
- En la fisiología de la erección, tres Estructuras están principalmente involucradas: Arteria pudenda interna, cuerpos cavernosos y haces neurovasculares haz. La arteria pudenda interna se origina de la iliaca interna. Demostraciones indirectas en la literatura muestran Mecanismo vascular en el origen de la Impotencia, principalmente relacionada con el daño arterial El mecanismo exacto de la disfunción eréctil sigue siendo desconocido Debido a la compleja interacción de los vasos Y los factores neuronales. Reducción de la dilatacion de lo cuerpos cavernosos
- Escroto : que los mantiene de 1.3 grados centígrados por debajo de la temperatura corporal. Esto se debe a que los testículos son productores de espermatozoides, El escroto no tiene grasa y sus músculos reaccionan al calor extendiendo o contrayendo la piel. Además, existe un mecanismo de regulación de la temperatura dependiente del sistema arterial (que proporciona calor) y el sistema venoso (que reduce la temperatura). Exterior : , por lo que resultan muy móviles en todos los sentidos, pudiendo contraerse y ascender hacia el anillo inguinal.
- Estructura Testiculo Lapiz o Brocha Sofft Tissue y Brain
- Corte a Corte contorno testiculo
- Testículos D0,03 cm³ < 3Gy D0,03 cm³ < 4Gy
- La vulva es el nombre que se utiliza para describir donde se encuentran todas las estructuras de los genitales femeninos externos. Limita por arriba con el monte de Venus, por debajo con el ano y, por fuera, por la cara interna de ambos muslos. La vulva está compuesta por una serie de estructuras que rodean al orificio vaginal y que participan de manera directa en la relación sexual: el monte de Venus (pubis), los labios mayores, los labios menores, el clítoris, el meato uretral, el orificio vaginal y el himen
- e) Vulva V20 ≤ 50% ≤ 70% V30 ≤ 35% ≤ 50% V40 ≤ 5% ≤ 10%
- RTOG0418 Médula ósea (pelvis ósea + caderas) V40 (RTOG 0418) < 37% Dmean (RTOG 0418) < 34,2 Gy
- La cauda equina,[1] o cola de caballo, es una agrupación de nervios del segmento distal de la médula espinal. Está compuesta por el cono terminal (la parte más inferior de la médula) rodeado por las raíces nerviosas nacidas un poco más arriba.
- Cauda equina (próstata) Dmáx < 46Gy Dmáx < 46Gy Cauda Equina (CaCu) Dmax (0,035cc) < 58,8 Gy/55 Gy