Este documento introduce la ecografía en urgencias. Explica que la ecografía se ha convertido en una herramienta útil para el diagnóstico y guiado de procedimientos en urgencias. Describe el protocolo FAST para la detección de líquido intraabdominal o torácico en pacientes traumatizados. También cubre conceptos básicos de ultrasonido, planos de exploración y su uso para evaluar pacientes en shock.

1. INTRODUCCIÓN A LA
ECOGRAFÍA EN URGENCIAS
Carlos Enrique Hammons Sánchez.
CENTRO DE SALUD SAN JOSÉ CENTRO

2. LA ECOGRAFÍA EN URGENCIAS
• La ecografía es una técnica de diagnóstico de imagen basada en los ultrasonidos que de
manera progresiva ha comenzado a ser utilizado por médicos no radiólogos en diferentes
campos de la medicina
• En los últimos años los ecógrafos han pasado a incorporarse a la práctica clínica habitual de
los médicos de familia y de los servicios de urgencias.
• Pretende ser una guía introductoria a la ecografía en el ámbito de la urgencia, sin adentrarse
muy en profundidad en la patología ecográfica.

3. ¿QUÉ APORTA LA ECOGRAFÍA EN
URGENCIAS?
• La ecografía clínica es una herramienta útil tanto en el diagnóstico diferencial de patologías
urgentes como herramienta para realizar técnicas guiadas.
• Es rápida, segura y sensible, y permite la reanimación continua y simultánea del paciente en
el servicio urgencias.
• Al ser inocua, puede repetirse tantas veces como sea necesario.
• Es dinámica y nos permite ver las consecuencias de determinadas acciones que realicemos
sobre un paciente en tiempo real.

4. ¿CÓMO SE DEBE USAR?
• Un elemento muy importante es plantear la pregunta clínica adecuada, pues plantearnos
cuestiones con respuestas abiertas muy amplias podría llevarnos a errores. En general se
aconseja que la pregunta clínica se responda con sí o no.
• Traumatismo abdominal cerrado (FAST) ¿Hay líquido intraperitoneal libre?

5. INTRODUCCIÓN A LA FÍSICA DEL
SONIDO
• El sonido es una forma de energía mecánica que se propaga en los distintos medios físicos
por medio de ondas las cuales originan oscilaciones en las partículas del medio atravesado.
• Frecuencia (υ): es el número de ciclos realizados por la onda sonora en una unidad de
tiempo (segundo). Se mide en hertzios (Hz).
• A mayor frecuencia, mayor resolución y menor penetración.
• A menor frecuencia, menor resolución y mayor penetración.

6. TERMINOLOGÍA ECOGRÁFICA
• Sombra acústica: Zona hipoecogénica/anecoica que se proyecta más allá de una estructura que «obstaculiza» la
transmisión de los ultrasonidos (hueso, calcio, litiasis, metal)
• Refuerzo posterior: Es el fenómeno contrario. Consiste en un falso aumento de la ecogenicidad más allá de
estructuras anecoicas (llenas de líquido) por una «aceleración» de los ultrasonidos.

7. PLANOS ECOGRÁFICOS
• Hay más, pero los dos planos básicos de la ecografía son el transversal y el longitudinal o
sagital.
• Plano transversal: Se obtiene con el transductor dispuesto perpendicularmente al eje mayor del
paciente. Cada vez que utilicemos este plano, el marcador del transductor estará a la derecha del
paciente. De esta manera, la imagen formada será siempre similar a la que vemos en una
tomografía computarizada (TC)
• Plano sagital: Se obtiene con el transductor paralelo al eje mayor del paciente. El marcador del
transductor siempre apuntará hacia la cabeza del paciente (orientación cefálica). La imagen que
obtendremos tendrá la cabeza del paciente en la izquierda de la pantalla y los pies a la derecha

8. ECOGRAFÍAABDOMINAL EN
URGENCIAS, PROTOCOLO FAST
• El protocolo FAST constituye la exploración paradigmática dentro del ámbito de la ecografía
en las Urgencias.
• Actualmente se encuentra incluido en la evaluación secundaria del protocolo ATLS
(Advanced, Trauma, Life, Support).
• Posteriormente se ha modificado el protocolo a su versión extendida (EFAST) que incluye
una valoración del tórax.

9. PARA QUÉ SIRVE EL FAST
• La ecografía ha reemplazado a otras técnicas más cruentas en la paciente inestable con traumatismo grave
como puede ser la punción lavado peritoneal.
• El taponamiento cardíaco traumático, el neumotórax a tensión y el hemotórax masivo pueden provocar la
muerte con rapidez si no se detectan y tratan en el servicio de urgencias. La exploración física no es fiable
para detección del taponamiento cardíaco en el ámbito del servicio de urgencias, y tiene una sensibilidad de
sólo el 50-60% para detectar lesiones intraabdominales.
• La ecografía FAST es incruenta, rápida y repetible, y puede realizarse a pie de cama.
• La EFAST es más fiable que la radiografía de tórax (RXT) en decúbito supino para la detección de
neumotórax.
• Un paciente con inestabilidad hemodinámica y un FAST positivo (con presencia de líquido) normalmente
sería indicación de laparotomía urgente.

10. PARA QUÉ NO SIRVE EL FAST
• Origen del líquido libre abdominal.
• Naturaleza del líquido libre abdominal por ejemplo sangre o ascitis.
• Presencia de lesión de víscera hueca o maciza.
• Valorar espacio retroperitoneal.
• En un paciente estable con un traumatismo abdominal cerrado, una ecografía FAST negativa
no ofrece información alguna sobre los daños en vísceras macizas o huecas.

11. ÁREAS A VALORAR EN EL FAST
• Pericardio
• Fosa de Morrison y base pulmonar derecha
• Espacio esplenorrenal y base pulmonar izquierda
• Tórax
• Pelvis
• A continuación vamos a ir viendo área por área.

12. PERICARDIO
• El plano que vamos a utilizar es el subxifoideo.
• La detección de líquido pericárdico (hemopericardio) es el elemento clave en la ecografía
cardiaca y del pericardio asociado al trauma. La presencia de líquido pericárdico se objetiva
como la presencia de colección anecoica entre ambas láminas del pericardio (visceral y
parietal).
• También debemos valorar que exista taponamiento cardiaco (anomalías en el movimiento
del septo o que el ventrículo se colapse durante la diástole).

13. PERICARDIO

14. FOSA DE MORRISON Y FASCIA DE
GEROTA
• La ventana hepatorrenal o espacio de Morrison está situado entre la cápsula de Glisson del
hígado y la fascia de Gerota del riñón derecho.
• La presencia de líquido libre intraabdominal se objetiva mediante la presencia de una línea o
colección anecoica entre la cápsula de Glisson del hígado y la fascia de Gerota del riñón
derecho.

15. FOSA DE MORRISON Y FASCIA DE
GEROTA

16. ESPACIO ESLENORRENAL
• La ventana esplenorrenal está situada entre el bazo y la fascia de Gerota del riñón izquierdo.
• Habrá que poner el transductor en un corte longitudinal a nivel lateral-posterior, a menudo
un poco más craneal que en el espacio hepatorrenal.
• Si no podemos visualizar bien el espacio, habrá que hacer cortes oblicuos para evitar las
costillas o esperar los movimientos respiratorios que nos lo muestran.
• La presencia de líquido libre se objetiva mediante la presencia de una línea o colección
anecoica entre el Bazo y la fascia de Gerota del riñón izquierdo.

17. ESPACIO ESLENORRENAL

18. PELVIS
• Para visualizar la pelvis, la sonda deberá colocarse inicialmente de forma transversal, justo
por encima de la sínfisis del pubis.
• Deberá estar repleccionada para una evaluación óptima. Se puede llenar con suero salino
mediante una sonda vesical.
• El líquido libre se encontrará en torno a la vejiga o en fondo de saco de Douglas. En las
mujeres está situado profundamente en relación con el útero. Hay que explorar cualquier
hallazgo de líquido libre en varios planos y observar el peristaltismo, la pulsación y el
desplazamiento con la respiración. Para diferenciar el líquido libre de estructuras llenas de
líquido.

19. PELVIS

20. TÓRAX
• En el caso del paciente con un traumatismo grave la ecografía pulmonar nos ayuda a detectar neumo o
hemotórax.
• Para la detección del neumotórax se debe ubicar el transductor en la región pectoral superior de ambos
lados.
• Se evaluará la presencia del deslizamiento pleural, si hay neumotórax, no habrá deslizamiento aunque
puede darse en otras condiciones.
• Más específico del neumotórax es el signo del punto pulmonar.
• Si hay líquido en el ángulo costofrénico, las ondas de ultrasonidos se transmitirán a través de él y
permitirán la visualización del diafragma y el hígado o el bazo (que en el pulmón normal
«desaparecen» con la inspiración)

21. LIMITACIONES DEL PROTOCOLO
FAST
• Su sensibilidad limitada excluye el uso de la ecografía EFAST como prueba definitiva para descartar
la lesión intraabdominal.
• Si se sospecha una lesión importante y el examen EFAST es negativo, en un paciente
hemodinámicamente estable se recomiendan otros estudios de imágenes más sensibles como puede
ser el TAC.
• Es importante tener en cuenta que la sangre no siempre es anecoica si se coagula puede verse como
hipoecoica.
• La ecografía no puede distinguir entre la orina y la sangre, lo que contribuye a su menor sensibilidad y
especificidad en trauma pélvico mayor.
• La comorbilidad del paciente puede suponer una limitación importante, por ejemplo, presencia de
ascitis, obesidad, presencia de enfisema subcutáneo, o paciente enfisematoso con tórax insuflado.

22. ECOGRAFÍA PULMONAR
• La exploración mediante ecografía del tórax se puede realizar tanto con el paciente sentado como en
decúbito y no precisa de ningún tipo de preparación. Lo habitual en urgencias será abordar al enfermo,
tumbado.
• Una de las cosas más importantes que debemos visualizar es la línea pleural, visible como una gruesa
línea hiperecogénica que discurre entre las sombras costales, e inmediatamente por detrás de éstas.
• Cuando se visualiza en tiempo real, en condiciones de normalidad, las hojas parietal (externa) y
visceral (interna) se desplazan la una sobre la otra, pudiendo distinguirse del desplazamiento de ambas
mediante la ecografía. Es el “signo del deslizamiento”
• En los cortes longitudinales obtenemos una imagen denominada “signo del murciélago” que proyecta
las sombras de las costillas superior e inferior (alas), y entre éstas, la línea pleural con un artefacto de
reverberación por aire inmediatamente debajo de aquella (cuerpo).

23. ECOGRAFÍA PULMONAR
• Hemos de señalar las líneas “A”, que corresponden a la repetición por reflexión o imagen en
espejo de la línea pleural, que se repiten a intervalos regulares, similares a la distancia entre
la línea pleural y la superficie de la sonda. Carecen de significado patológico y su
observación indica que el segmento de pulmón estudiado es completamente normal
• El pulmón normal se explora también en Modo M. El artefacto de aire pulmonar en este caso
se distribuye como un fino entramado de puntos hiperecogénicos (aire) e hipoecogénicos
(líquido alveolar) cuya posición es permanentemente cambiante lo que ocasiona el signo
ecográfico de “arena de la playa” u “orilla del mar”.

24. ECOGRAFÍA PULMONAR

25. ECOGRAFÍA EN EL PACIENTE EN
SHOCK
• El manejo del paciente con deterioro hemodinámico es un reto al que se enfrenta con
frecuencia el médico en el ámbito de la atención en urgencias.
• La ecografía en el punto de atención permite valorar de forma rápida el estado
hemodinámico del paciente crítico y a la vez facilita el diagnóstico o la confirmación de las
distintas causas que puede provocar la situación de shock.
• El protocolo que se aplica ante el shock de origen no traumático o incierto (en el que
usaríamos el EFAST), es el protocolo RUSH.

26. TIPOS DE SHOCK
• El shock se clasifica en hipovolémico, distributivo, cardiogénico y obstructivo.
• Cada uno de estos supuestos tiene un manejo y un pronóstico distinto, por lo que su
reconocimiento es de vital importancia ante un paciente que se encuentra francamente
hipotenso y mal perfundido.
• La sistemática de evaluación consiste en evaluar el corazón, la volemia y los grandes vasos
respondiendo a varias preguntas en cada caso.

27. EVALUACIÓN DEL CORAZÓN
• ¿Tiene el paciente derrame pericárdico?
• ¿Está afectada la contractilidad cardíaca?
• ¿Cuál es la relación entre el ventrículo izquierdo y el derecho?

28. EVALUACIÓN DE LA VOLEMIA
• Para responder a estas preguntas utilizaremos la visión subxifoidea de la vena cava inferior en corte
longitudinal, las ventanas clásicas del FAST y finalmente haremos valoración de la existencia de edema
pulmonar.
• ¿Está el tanque lleno? Medir la cava 2 cm por debajo de su desembocadura en la AD. Un diámetro < 2 cm
con una colapsabilidad mayor del 50% indica situación de hipovolemia. Un diámetro >2cm con
colapsabilidad menor del 50% sugiere una PVC >10 mmHG y contraindica la inserción de fluidos
(sobrecarga de volumen). Además nos sirve para monitorizar la respuesta de un paciente séptico a la
inserción de fluidos.
• ¿Hay pérdida de volumen intravascular en algún punto? Usando el EFAST
• ¿Está sobrecargado de volumen? Edema pulmonar
• ¿Está el tanque comprometido? Neumotórax

29. EVALUACIÓN DE LA VOLEMIA

30. EVALUACIÓN DE LOS GRANDES
VASOS
• Dos son las preguntas que debemos responder a la hora de evaluar los grandes vasos en un
paciente con compromiso hemodinámico severo. Si hay TVP o disecciones de grandes
vasos.

31. MUCHAS GRACIAS.