suturas mecánicas

Residentes 3° año
Barquisimeto, Junio 2022
Universidad Centroocidental
“Lisandro Alvarado”
Hospital Universitario “Dr. Luis Gómez López”
Departamento de Cirugía General y Oncología
ENGRAPADO
QUIRÚRGICO

Sutura Mecánica
Unión de los bordes de una herida mediante instrumentos
semiautomáticos o automáticos, de diferente diseño,
característica y longitudes que utilizan como unidad clave la grapa.
Usón, J. “Atlas de técnicas quirúrgicas por Stapler. Madrid. Marbán 1992. 11-12

Recuento Histórico
PRIMERAS REFERENCIAS
•Denans 1826: realiza anastomosis
término-terminal en intestino de canino
con equipo de su creación, el cual no
usaba grapas
•Hultl en 1909: diseña aparato de sutura
mecánica basado en empleo de grapas
de alambre de acero
•Von Petz 1921: desarrolla un equipo que
emplea doble línea de sutura con agrafes
de plata con diseño en forma de B
•Frederich 1934: diseña cápsula recargable
en la que previamente se colocan los
agrafes, los cuales son expulsados tras
ejercer presión sobre manijas de disparo
De Lazzo A. Breve Historia de las Suturas Mecánicas en la Cirugía Mundial y Argentina. Buenos Aires. Revista
Hospital Italiano Buenos Aires. Vol. 33 (1). 2013.

http://www.surgicalstaplermuseum.com/Home/linear.html

Desarrollo Científico de las Suturas Mecánicas
SEGUNDA GUERRA MUNDIAL
•Entre 1945 y 1950 Gudov ý colaboradores
en Moscú desarrollan suturas mecánicas
para empleo en cirugía vascular con
agrafes de titatino
•1954 Nakayama; introduce sutura
mecánica moderna en USA
•1956 aparece instrumento ruso YKG8
usado en cierre gástrico
•Androsov y colaboradores desarrollan el
UTL 70 para cirugía torácica, se amplio su
uso en cirugía abdominal
•1960 aparece el PKS25 para cirugía
esofágica, máquina circular y PKS28 para
cirugía colonica
•1966 En Rusia se desarrolla la NGKA 60
para anastomosis latero-laterales, doble
línea de sutura de cada lado con cuchilla
que realiza la sección

Recuento Histórico
ETAPA MODERNA
•1964 Hirsch, comerciante norteamericano diseña dispositivo mecánico
presentando en el Jhon Hopskins y conforma la UNITES STATES SURGICAL
CORPORACION® (USSC)
•1967 USSC lanza primera sutura mecánica con cartucho recargable
•1977 se crea compañía Johnson&Johnson: Ethicon® principal competidor

En Venezuela...
PRIMERAS REFERENCIAS
•Manuel Corachan 1940 utiliza el Clamp de
Von Petz y realza la primera esófago-
gastrectomia
•Ruben Coronil utiliza experimentalmente
suturas mecánicas rusas en perros en el
Hospital Vargas
•Paris 1974 usa maquina de sutura
mecánica en gastrectomía electiva en
Hospital Universitario de Caracas
•1980 Residentes de primer a tercer año de
Cirugía en Hospital Universitario de
Caracas emplean estos dispositivos en
casos bien estudiados
•En 1983 Servicio de Cirugía Hospital
Universitario de Caracas adquiere a la
USSC® de todo un equipo de las variantes
de máquinas de sutura mecánicos
Benitez G. HISTORIA DE LOS INSTRUMENTOS DE AUTOSUTURA CON GRAPAS EN LA CIRUGÍA
GASTROESOFÁGICA. Revista de Facultad de Medicina Vol.28 (1). Caracas, 2005.

Principios del engrapado quirúrgico
✘ Tejidos sin tensión
✘ Sin fugas
✘ Buena hemostasia
✘ Adecuada perfusión de los bordes anastomóticos
✘ Lumen adecuado

Principios del engrapado quirúrgico
✘ Dependientes de:
✘ Órgano:
✘ Estructura
✘ Vascularización
✘ Acciones mecánicas que debe soportar la sutura
✘ Septicidad
✘ Técnica quirúrgica, la misma debe ser:
✘ Sólida
✘ Hermética
✘ Buena hemostasia
✘ Buena vascularización
✘ No ser estenosante
GALINDO, F: Suturas manuales en cirugía gastroenterológica. www.sacd.org.ar F. Galindo y colab.
Enciclopedia Cirugía Digestiva 2007; I-107, pág. 1-12

El desarrollo de suturas mecánicas ha permitido…
✘ Hacer suturas más uniformes
✘ Resultados constantes menos dependientes de la habilidad del
cirujano
✘ Reducción del tiempo séptico
✘ Facilitar su realización incluso en zonas de abordaje difícil en cirugía
abierta
ARTUSI G, TRIPOLONI D y GALINDO F; Suturas mecánicas en cirugía digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo.
www.sacd.org.ar, 2009; I-108, pág. 1-11.

Todos desarrollados bajo un mismo principio...
Sujetar
tejido con
adecuada
compresión
Corte
simultáneo
entre 2-3
filas
opuestas de
grapas
Sujetar el
tejido
inmovil
mientras se
colocan las
grapas

Características de
las grapas
15

✘ Unidad clave en instrumentos de sutura mecánica
✘ Texto de la India 1500 A.C describe el uso de cabezas de hormigas
negras en anastomosis intestinales
✘ Hultl y Fisher en 1908 emplean el uso de un dispostivo con agrafe de
acero en forma de U
✘ Von Petz 1921 sutura con agrafes de plata con diseño en forma de B
La grapa…
16

✘ Diferentes materiales… oro, plata, acero, en la
actualidad el más usado es el Titanio
✘ Titanio: inerte, mínima capilaridad y elasticidad, gran
resistencia a la tracción, biocompatible, metal no
ferromagnético, permite su uso seguro en RMN
✘ Debe tener forma de B mayúscula tumbada, abarcar
todas las capas de tejido, a través de sus orificios se
realizará microcirculación que permitirá la nutrición
del tejido anastomosado
La grapa…

Altura de la grapa
✘ FIJA ✘ REGULABLE
CORONA
ESPIGA

Códigos de color de las grapas
✘ Blanco Vascular/Fino
✘ Azul Normal
✘ Verde Grueso
✘ Gris Normal
✘ Amarillo Grueso
Altura grapa fija
Altura grapa regulable

Dimensiones e indicaciones de las Grapas
VASCULAR / FINO
✘ Tejidos finos
✘ Tejidos vascularizados
(epiplón, mesenterio…)
✘ Arterias y venas
NORMAL
✘ Tejidos “normales”
✘ Tracto gastrointestinal
(intestino delgado,
esófago…)
✘ Pulmón
*.Altura de grapa regulable
2.5-1mm
GRUESO
✘ Tejidos gruesos
✘ Tracto gastrointestinal
(estómago, colon)
✘ Bronquios, Recto
*Altura de grapa regulable
2.5-1mm
20
3mm
2.5mm
Abierta Cerrada
1mm
3mm
3.5 – 3.85mm
Abierta Cerrada 1-2.5mm
4mm
3.5 – 5.5mm
Abierta Cerrada 1-2.5mm

http://osteos.com.br/grampeadores-laparoscopicos-Endo-GIA-ultra-universal
EndoGIA.com Tecnología Triple Engrapado
TABLA DE SELECCIÓN DE RECARGAS
Extrafino Fino Medio Grueso Extra grueso
Vascular
Recarga Endo GIA TM Tecnología Triple Engrapado
2mm 2.5mm 3.5 4.8
Nueva Recarga Endo GIA TM Tecnología Triple Engrapado
Extrafino vascular
Vascular Medio
Recarga Ethicon Echelon TM ETS
Fino/Mesenterio Vascular Fino Regular
Regular
Grueso
Grueso

Clasificación
LINEALES CIRCULARES

Lineales
Uso en cirugía abierta
ANGULADAS
Modelo TA (Toraco-Abdominal)
Fijas
Articuladas (Roticulator)
RECTAS
Modelo GIA (Anastomosis gastrointstinal)

ANGULADAS
TA (Tóraco-abdominal)
✘ Instrumento concebido para efectuar
resecciones y cierres parciales o totales de
vísceras
✘ Tamaños del Yunke:
○ 30mm
○ 45mm
○ 60mm
○ 90mm
✘ Tamaño de Grapa:
○ Blanco 2,5mm (solo para yunke de
30mm)
○ Azul 3,5mm
○ Verde 4,8mm
✘Dos filas escalonadas de grapas, tres para
vasculares
✘Se puede recargar 7 veces para un total de 8
disparos

RECTAS
GIA (anastomosis gastrointestinal)
✘Cirugía abierta
✘Anastomosis latero-laterales
✘Dos líneas dobles paralelas y escalonadas de
grapas de titanio y simultáneamente secciona
el tejido
✘Tamaños (yunke):
✘60, 80 y 100mm
✘Recargas en 3 tamaños
○2.5mm BLANCAS para tejido vascular
○ 3.8mm AZULES para tejido normal
○ 4.8 VERDES para tejido grueso
✘Bisturí incluido en la recarga
✘Hasta 7 recargas para 8 disparos
✘Botón de liberación rápida

LINEAL
Uso endoscópico
✘Endo GIA
✘ Uso toracoscópico y laparoscópico,
para transección tisular y confección
de anastomosis.
✘ Seis hileras de grapas para tejidos
normales, delgados y gruesos
✘ Hoja cortante que se dispara
simultáneamente
ARTUSI G, TRIPOLONI D y GALINDO F; Suturas mecánicas en cirugía
digestiva. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-108,
pág. 1-11.

Circulares
EEA (End to End Anastomosis)
✘Anastomosis latero-laterales o termino-
terminales
✘Doble fila circular escalonada de grapas de
titanio y simultáneamente secciona el tejido
✘Tamaños (yunke)
✘tamaños: 21, 25, 28, 31 y 33 mm
✘Recargas en 3 tamaños
○3.5mm AZULES para tejido normal
○ 4.8 VERDES para tejido grueso
✘Sistema TILT-TOP (Yunque Vasculable)
facilitando se extracción
✘Longitud de 22 y 35cm para uso en Laparoscopia
o cirugía abierta
✘Usada en gastrectomía total, obesidad mórbida,
hemicolectomía izquierda. y derecha, colectomía
total, cáncer de recto, cáncer de sigmoide, prolapso
rectal

LINEALES
Uso en Cirugía Abierta
Modelo TA
Covidien® - Ethicon®
Yunkes de 90,60,45 y 30mm
Cartuchos de 4.8mm y 3.5mm

LINEALES
Uso en Cirugía Abierta
Modelo GIA
Covidien® Yunkes de 100, 80 y 60mm
Ethicon® Yunkes de 75 y 55mm
35

LINEALES
Uso en Cirugía Laparoscópica
Endo GIA Covidien®
Cartuchos de 2mm, 2, 2.5, 3mm, 3, 3.5, 4mm, 4, 4.5, 5mm
Echelon Flex Ethicon®
Cartuchos de 2.mm 2.5mm 3.8mm 3.5mm 4.1mm
Yunkes de 45 y 60mm

CIRCULARES
EEA Covidien®
Yunkes de 21, 25, 28, 31, 33, 34mm
CDH o ILS Ethicon®
Yunkes de 21, 25, 29, 33mm

CIRCULARES
uso en prolapso rectal
HEM Covidien®
Yunkes de 21, 25, 28, 31, 33, 34mm
PPH Ethicon®
Yunkes de 21, 25, 29, 33mm

CIRCULARES
uso en resecciones anteriores bajas
EEA Covidien®
Yunkes de 21, 25, 28, 31, 33, 34mm
Cartuchos RADIAL de 2, 2.5, 3mm, 3, 3.5, 4mm, 4, 4.5, 5mm
Contur Ethicon®
Yunkes de 21, 25, 29, 33mm

Ventajas de las suturas mecánicas
✘ Método rápido y seguro.
✘ De gran precisión.
✘ Línea de sutura es homogénea, sin diferencias de tensión ni de disposición.
✘ Menos traumática que la manual. Reduce la manipulación de tejidos, evitando
compresiones isquémicas y el consiguiente edema e inflamación.
✘ En general se hacen más rápido que manualmente, más herméticas y con
menos contaminación de las heridas, por el contenido de las vísceras.
✘ Uso de instrumentos tanto en cirugía abierta como laparoscópica, facilita
acceso a regiones anatómicas difíciles

Enteroenterostomias
✘Cumpliendo con el principio de primero la
anastomosis y luego la resección.
 Engrapadora GIA. Anastomosis
Engrapadora TA L- L
 Engrapadora EEA Anastomosis T-T
 Engrapadora TA

Operaciones de colon.
✘Resección de rectosigmoide y anastomosis T-T funcional.
Engrapadora GIA
✘Resección anterior y anastomosis colorrectal baja ( técnica del triple engrapado).
Engrapadora EEA.
Engrapadora GIA.
Engrapadora Contur.

Engrapado mecánico en recto y vascular.
✘Engrapado mecánico vascular.
Engrapadora GIA.
Engrapadora TA.
✘Engrapado mecánico en recto.
Engrapadora PPH
Engrapadora HEM.

{
OPERACIONES DEL ESÓFAGO
 Las engrapadoras posibilitaron que la esofagectomía se convirtiera en un
procedimiento más rápido y menos complicado, sobre todo debido a una
simplificación de las técnicas de sustitución. Actualmente es posible construir
un órgano de sustitución a partir de un simple “pull-up” gástrico, tubos
gástricos (de la curvatura mayor invertidos o isoperistálticos), la interposición
de colón (colon derecho isoperistáltico) o la interposición yeyunal.
La utilización de engrapadoras ha facilitado la construcción
del órgano de sustitución y la colocación y anastomosis de
este órgano in situ.

{
TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVO DEL
DIVERTICULO DE ZENKER
El advenimiento de engrapadoras para utilización por vía
laparoscópica no sólo ha posibilitado la realización de
procedimientos intrabdominales sino que ha ampliado el horizonte
de de las aplicaciones de estos instrumentos.
 Después de la administración de anestesia general el paciente es ubicado en
decúbito dorsal con el cuello en la perextensión y se introduce un
laringoscopio rígido en la hipofaringe que permite visualizar el divertículo,
pared común y el esófago.
 Se evalúa la totalidad del contenido residual del divertículo y luego se
introduce el instrumento GIA con el yunque en el interior del esófago

{
 Las operaciones de la unión gastroesofágica y en a vecindad del reparo anatómico requieren
consideraciones especiales por motivos anatómicos y fisiológicos.
 Dado que en las operaciones por una enfermedad maligna se debe cortar con un segmento de estomago
proximal libre de tumor las resecciones esofágicas deben comprender la mayor parte o la totalidad de la
curvatura menor con los ganglios linfáticos asociados correspondientes, la totalidad del drenaje linfático
del área celíaca, la cola del páncreas, y el hilo del bazo, a menudo con la inclusión de estos últimos
órganos en la resección.
 Si la operación se lleva a cabo para el tratamiento o la prevención de un trastorno fisiológico, como
reflujo gastroesofágico y sus complicaciones, se debe evitar el contacto directo entre la mucosa
esofágica y la mucosa gástrica.
OPERACIONES DEL ESÓFAGO INFERIOR Y LA UNIÓN
GASTROESOFÁGICA

{
OPERACIONES DEL ESÓFAGO INFERIOR Y LA
UNIÓN GASTROESOFÁGICA
.
• La continuidad entre el esófago y el estómago residual
después de la resección por cáncer se establece mediante la
construcción de un tubo de curvatura mayor isoperistáltico.
.
• En pacientes con un carcinoma del esófago inferior se debe resecar una fracción
relativamente pequeña del estomago proximal para permitir la construcción de un
tubo de curvatura mayor que abarque la mayor parte de la curvatura, el que luego
podrá llegar fácilmente hasta el cuello en caso de que sea necesario.
.
• Este método permite que el cirujano pueda optar por continuar la disección esofágica
por vía transhiatal o a través de una toracotomía anterolateral derecha separada, en
cuyo caso la anastomosis podrá llevarse a cabo en una parte alta del vértice del
hemitórax derecho.

{
OPERACIONES DEL ESÓFAGO INFERIOR Y LA UNIÓN
GASTROESOFÁGICA
.
• En pacientes con cáncer de la unión gastroesofágica o del estómago
proximal se debe resecar una porción relativamente más grande del
estómago, lo que determina que el único medio de reconstrucción
disponible sea la creación de un tubo gástrico isoperistáltico mas corto.
.
• En los pacientes con un cáncer gástrico proximal extendido o con canceres múltiples es
preferible la gastrectomía total con reemplazo del estomago por un reservorio yeyunal.
.
• Este método permite que el cirujano pueda optar por continuar la disección esofágica por
vía transhiatal o a través de una toracotomía anterolateral derecha separada, en cuyo caso
la anastomosis podrá llevarse a cabo en una parte alta del vértice del hemitórax derecho.

{
OPERACIONES DEL ESÓFAGO INFERIOR Y LA
UNIÓN GASTROESOFÁGICA
.
• En pacientes que padecen reflujo gastroesofágico sin
estrecheces o un acortamiento del esófago es preferible un
procedimiento de Nissen estándar con un abordaje abdominal.
.
•Si el reflujo se encuentra complicado por una estrechez posible de dilatación y existe un
acortamiento del esófago, nuestra practica consiste en efectuar una gastro-plastia de Collis
seguida de una fundoplicación de Nissen , por lo general con un abordaje a través del
hemitórax inferior izquierdo.
.
•En el caso de pacientes con edad avanzada, quienes a menudo tienen antecedentes de
reflujo gastroesofágico por lo general el tratamiento puede efectuarse el procedimiento de
Collis-Nissen transabdominal con la ayuda de engrapadoras utilizando la intersección de las
líneas de grapas circular y recta.

{
Figura 12-1 Tratamiento mínimamente invasivo del divertículo de Zenker. A. Vista lateral con la engrapadora
colocada a través de la pared común con el cartucho en el esófago y el yunque en el divertículo. B. Imagen
endoscópica. Pared común musculo cricofaringeo. Divertículo. E. Esófago. C. Vista lateral después den engrapado y
la sección de la pared común (y musculo cricofaringeo)

{
La estenosis esofágica es tratada como un procedimiento de dilatación
preoperatorio. Si la dilatación resulta infructuosa se encuentra indicada la
interposición de un segmento de colón.
Esta operación requiere incisiones punzantes rodeadas de suturas en bolsa de
tabaco (en jareta) en la paredes anterior y posterior del estómago 5 a 6 cm debajo
del ángulo His y ligeramente a la izquierda de una línea imaginaria que prolongue
el ángulo de His hacia abajo.
El tamaño de estas incisiones no debe ser mayor que el necesario para la
introducción del vástago central de los instrumentos EEA 21 o EEA 25.
El vástago central del instrumento EEA se introduce a trasvés de las incisiones
punzantes, se ajustan las jaretas y el yunque del instrumento se fija al vástago central
detrás del estómago.
OPERACIÓN DE COLLIS-NISSEN ABDOMINAL PARA EL REFLUJO
GASTROESOFÁGICO ASOCIADO CON ESTENOSIS Y ACORTAMIENTO DEL
ESOFÁGO

{
Figura 12.2 Operación abdominal de Collis-Nissen para reflujo esofágico con estenosis y acortamiento del esófago. A.
Dilatación de la estenosis esofágica B. Incisiones punzantes en la pared abdominal. C. Engrapadora durante la creación de un
ojal en el estómago. D. Posición del instrumento GIA. E. Tubo gástrico de Collis. F. Colgajo fúndico envuelto alrededor del
tubo gástrico.

{
OPERACIONES DEL ESTÓMAGO
La gastrectomía distal, con vagotomía troncal o sin ella,
efectuada para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa antral y
duodenal, actualmente se reserva para un subgrupo limitado de
pacientes que experimentan complicaciones refractarias al
manejo conservador.

{
GASTRECTOMÍA PROXIMALY ESOFAGOGASTROSNOMÍA
(MEDIANTE UNAANASTOMOSIS CON TRIPLE ENGRAPADO)
El yunque y el cuerpo de la engrapadora mantenidos mediante una “traílla” de hilo de
sutura de prolene grueso, se introducen a través del orificio esofágico en la luz del
esófago proximal.
Este procedimiento permite realizar la totalidad de la operación con un abordaje
abdominal y establecer una anastomosis sin riesgos en una parte relativamente elevada
del mediastino posterior.
Después de la disección y la liberación de la futura pieza quirúrgica se lleva a cabo una
esofagotomía transversal a una distancia prudente proximal a la lesión.
En pacientes que requieren una resección distal del esófago y una gastrectomía proximal
puede aplicarse la técnica del triple engrapado.

{
La pieza quirúrgica se reserva en el abdomen después del cierre del estomago con la engrapadora TA-
90 en el sitio distal de sección seleccionado.
Si se utiliza la engrapadora Roticulator 55, este instrumento puede introducirse en el interior del
mediastino y luego sobre-elevar su vástago para mejorar la visibilidad.
El esófago se secciona a lo largo del borde distal del instrumento Roticulator 55 y se deja intacta la
“traílla” de prolene. Luego se retira el extremo puntiagudo del vástago yunque a través de la línea de
grapas y se ejerce tracción sobre la traílla de prolene FIGURA 12-3C.
El esófago se cierra en un área distal al extremo del vástago del yunque y proximal a la esofagotomía.
Luego se introduce la “traílla” de prolene a través del centro de este cierre con TA-55

{
Las líneas de grapas rectas se rotan ligeramente en direcciones opuestas antes de cerrar el instrumento
a fin de evitar su superposición directa.
Después de la introducción del instrumento EEA en el interior del estómago a través
de una gastrotomía apropiada el estomago distal residual se elonga a lo largo de la
curvatura mayor a medida que es trasladado hacia el mediastino no inferior por el
vástago del instrumento EEA para encontrarse con el yunque y llevar a cabo la
anastomosis.

{
Gastrectomía proximal y
esofagogastrostomía mediante
el empleo de la anastomosis
con triple engrapado. A.
Colocación del yunque, traílla
y cierre esofágico. B. Sección
transversal del esófago con la
traílla intacta. C. Tracción del
vástago del yunque a tarves
del cierre esofágico. D. Unión
del yunque y el cartucho EEA
para completar la
esofagogastrosmía
terminoterminal.

Gastrectomía proximal y
esofagogastrostomía
mediante el empleo de la
anastomosis con triple
engrapado. C. Tracción
del vástago del yunque a
tarves del cierre
esofágico. D. Unión del
yunque y el cartucho
EEA para completar la
esofagogastrosmía
terminoterminal.

{
GASTRECTOMÍA DISTAL CON RECOSTRUCCIÓN BILLROTH I
Después de la liberación completa de las curvaturas mayor y menor del
estomago incluidas las porciones correspondientes al tejido adiposo, el
epiplón y los ganglios linfáticos asociados de acuerdo con el grado de
lesión presente en el instrumento TA-90 se aplica dos veces en el sitio de
sección seleccionado.
La pieza es separada del estomago entre las dos líneas de grapas a lo
largo del borde inferior de la engrapadora TA-90 colocado en la parte
proximal después del cierre distal inicial de la pieza quirúrgica.
Se establece una duodenotomía proximal y el yunque de un instrumento
EEA de tamaño apropiado se introduce en la luz del duodeno.
El extremo del vástago se sostiene con una traílla de prolene que pende
de la duodenotomía FIGURA 12-4A.

{
Luego se efectúa el cierre transveral del duodeno proximal con la
engrapadora lineal distal a la duodenotomía y se exterioriza la traílla de
prolene a través del centro de la línea de grapas FIGURA 12-4B.
Mediante el empleo del borde proximal de la engrapadora como guía se
secciona el duodeno entre la duodenotomía y la engrapadora con todas
las precauciones necesarias para preservar la traílla de prolene
Luego se lleva a cabo una gastrotomía para la introducción del cartucho
del instrumento EEA a lo largo de la curvatura mayor, aproximadamente
a una distancia de 5 cm proximal al cierre del estómago. Con ulterioridad
se reseca el ángulo de este cierre en el nivel de la curvatura mayor
FIGURA 12-4C.

{
Ulteriormente se introduce el instrumento EEA en la luz del estómago y el vástago
central hueco se introduce a través del ángulo resecado de la línea de grapas TA-90.
Por medio de la tracción de la traílla de prolene es posible exteriorizar el extremo
puntiagudo del vástago a través de la línea de grapas duodenal, con la superficie
plana del yunque apoyada firmemente en la parte interna del cierre duodenal.
Luego se procede a la unión del yunque con el vástago central después de haber
retirado la traílla de prolene FIGURA 12-4D
Se efectúa una anastomosis terminoterminal circular mediante dos líneas de grapas.
Una vez finalizada la anastomosis se retira el instrumento EEA. La gastrotomía se
cierra por eversión mediante la aplicación de la engrapadora TA-55 FIGURA 12-4E

{
Figura 12-4: Gastrectomía
distal con reconstrucción de
Billroth I mediante la técnica
de triple engrapado A.
Sección transversal del
estomago proximal entre dos
líneas de grapas colocadas
con el instrumento TA-90 y
colocación del yunque del
instrumento EEA en el interior
del duodeno. B. Cierre del
abdomen.

Figura 12-4: Gastrectomía distal con
reconstrucción de Billroth I
mediante la técnica de triple
engrapado C. Creación de los
orificios para la introducción del
cartucho del instrumento EEA. D.
Unión del cartucho y el yunque. E.
Anastomosis completada. La
incisión gástrica punzante se cierra
con engrapadora lineal.

{
GASTRECTOMÍA DISTAL CON RECONSRUCCIÓN BILLROTH II
1. Se procede al engrapado y la sección de los vasos epiploicos con el instrumento LDS.
2. Una vez liberado completamente el segmento gástrico a extirpar el duodeno se cierra
con la engrapadora TA-55 y se secciona entre el instrumento y un Clamp de Payr colocado
en un área proximal.
3. Así mismo el estomago proximal es cerrado con un instrumento TA-90 y seccionado
después de la colocación de un Clamp de Payr largo sobre la pieza FIGURA 12-6B.
4. Se realiza una gran gastroenterostomía en la pared posterior del estómago.
5. A través de una incisión punzante situada a una distancia de aproximadamente 2 cm por
arriba de la curvatura mayor y 2 cm proximal al cierre gástrico y de una incisión punzante
en la pared anti-mesentérica del yeyuno proximal se efectúa una anastomosis laterolateral
con el instrumento GIA paralelo a la línea de grapas gástrica.

{
6. Una vez retirado el instrumento GIA se inspeccionan las líneas de grapas anastomáticas para asegurarse
que la hemostasia sea adecuada. Todo vaso sangrante puede ser clampeado y ligado o tratado suavemente con
termocauterio.
7. Una vez retirado el instrumento GIA y evaluado la anastomosis la abertura GIA común se cierra con una
configuración en V
8. Otra opción consiste en ubicar el eje de la gastroenterostomía en la dirección de la curvatura mayor del
estómago a través del ángulo seccionado de la línea de grapas gástricas en el nivel de la curvatura mayor
infografía,
9. En este caso la línea de grapas GIA también se cierra con el instrumento TA en forma de V después de
efectuar una inspección y controlar el sangrado en caso de que sea necesario
10. Por medio de una técnica mínimamente invasiva el duodeno es engrapado y seccionando con un
instrumento Endo GIA después de la disección de la pieza quirúrgica

{
11. Luego se efectúa una incisión de 5 cm en la línea media y la pieza se
separa en dirección anterior.
12. La pared posterior del estomago proximal al nivel de sección
programado es recubierta con un asa de yeyuno apropiada y se lleva a cabo
una gastroenterostomía
13. El estómago, incluido el orificio común para introducir el instrumento
GIA, es cerrado con un dispositivo abrochador TA-90 y la pieza es extirpada
mediante la técnica secuencial basada en el principio “primero la
anastomosis y luego la resección”

{
Figura 12-5: Resección gástrica asistida con laparoscopia y reconstrucción Billroth. A. Incisión de 4 a 5 cm
parala resección de la pieza quirúrgica y la reconstrucción después de la disección laparoscópica. Se ilustran
los sitios de los puertos (puerto umbilical para la cámara) B. El yunque del instrumento EEA y la traílla se
colocan en el interior del duodeno a través de una duodenotomía anterior.

{
Figura 12-5: C. El duodeno se cierra en la parte distal con la engrapadora TA y se secciona en el nivel de la
duodenotomía con las precauciones para preservar la traílla. D. El yunque es traccionado a través de la línea de
grapas ejerciendo tracción sobre la traílla, la que ulteriormente es retirada. El instrumento EEA se coloca en el
interior del estómago a través de una gastrotomía anterior distal a la línea de resección.

{
GASTROENTEROSTOMÍA RETROCÓLICA POSTERIOR
La pared posterior del estómago vecina al píloro es traccionada a
través de un ojal avascular del mesocolon. FIGURA 12-8A.
Los bordes del ojal del mesocolon transverso se suturan al estómago.
El estomago y el asa proximal del yeyuno, por lo general compuesta
por 8 a 10 cm de longitud después del ligamento de Treizt, se
mantienen unidos mediante suturas de tracción.
Las ramas bifurcadas de la engrapadora GIA se introducen a través
de las incisiones punzantes efectuadas en la pared posterior del
estomago y la pared y la pared anti-mesentérica del yeyuno FIGURA
12-8B.

{
Luego se activa el instrumento y se lleva a cabo una anastomosis
laterolateral. Después de retirar el instrumento GIA debe inspeccionarse la
anastomosis para asegurarse de que la hemostasia sea adecuada.
Los vasos sangrantes pueden ser ligados o cauterizados. Los bordes del
orificio común para el instrumento GIA se cierran en forma de V con un
instrumento TA.
El tejido redundante que sobrepasa las ramas de prehensión (“mandíbulas”)
del instrumento TA se secciona utilizando el borde del instrumento como
guía FIGURA 12-8C.
GASTROENTEROSTOMÍA RETROCÓLICA POSTERIOR

{
E. Con el antro sobreelevado, el vástago central es dirigido a través de la pared posterior del
estómago en un área proximal a la linea programada de sección y se fija con una sutura en
jareta. F. Se une el yunque y el vástago central y se dispara la engrapadora EEA

{
G. Se utiliza la engrapadora TA-90 para cerrar el estómago en la dirección transversal en un área distal y
anterior a la gastroduodenostomía, incluida la gastrotomía del lado de la pieza quirúrgica. La pieza
seccionada transversalmente en un área caudal a la engrapadora TA-90 utilizando el borde inferior del
instrumento como guía para el bisturí, lo que determina esta imagen final.

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