Cómo redactar una historia clinica

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
“DR. PASTOR OROPEZA RIERA“
POSTGRADO DE PEDIATRIA Y PUERICULTURA
Consentimiento Informado, Historia Clinica
Mairym Osorio
CI: 20.924.843
RESIDENTES DEL 1er AÑO

2. Consentimiento informado
La salud según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es el estado completo
de bienestar físico, mental y social, no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades
La Bioética se introdujo en la Medicina en 1927 por Friz Jahr, por la necesidad
de entrelazar la ciencia y la tecnología con el sentido de responsabilidad hacia y
por la humanidad y así proteger la dignidad, los derechos, la seguridad y el
bienestar de las personas.
Por todo ello surge el consentimiento informado (CI), humanizando así esta
relación y borrando la imagen del médico todopoderoso que define sobre los
destinos del paciente.

3. Y de esta manera el modelo de la relación asimétrica preexistente, en la cual
el médico es tutor y el enfermo desvalido va cambiando a un modelo con
relaciones horizontales y simétricas, y el enfermo tiene derecho a decisión o
consentimiento
De ahí que surge el CI con el objetivo de ofrecer información comprensible y
relevante sobre: procedimientos o conductas sobrela salud del paciente, que
pudiera apoyar en la toma de decisiones, basadas en el principio ético del
respeto a las personas como seres autónomos, con dignidad y capacidad de
autodeterminación

4. La posibilidad del consentimiento y su calidad está sometida a tres
condiciones:
El carácter voluntario del
consentimiento
No debe ser objeto de
manipulación.
No puede ser valido si se
deforma la información
para obtener su adhesión.
El paciente debe ser
informado
Tiene que haber
comprendido la
información que el medico
le brinda.
Información completa con
lenguaje simple y directo
El consentimiento
informado debe ser hecho
por una persona capaz
desde el punto de vista
jurídico, dependiendo si es
un niño, discapacitado
mental o una persona
mayor disminuida.

5. Elementos del consentimiento informado
Competencia del
paciente. Sin ella no
puede otorgarse el
consentimiento.
Si los pacientes son
incompetentes.
Situación habitual en
pediatría
Deben ser los padres o
familiares que cumplan
esta función
Elementos
informativos:
Explicación de los
riesgos y beneficios
Y el convencimiento de
que se ha
comprendido dicha
información
El consentimiento
debe ser autónomo,
voluntario sin
coacciones

6. Excepciones del Consentimiento Informado
situacion de urgencia:Se
presume si el paciente o
familiar pudieran ser
informados, otorgarían el
consentimiento
Grave peligro para la salud
publica
Privilegio terapéutico: el
medico podría realizar un
procedimiento o tratar al
paciente sin informarle si
considera que dicha
información puede ser lesiva
para el y su familia
Imperativo legal:aplicable en
caso de niños hijos de padres
con ideas religiosas contrarias
a la buena practica clínica

7. Funciones del C.I.
• Promover la autonomía de los individuos
• Proteger a los enfermos y a los sujetos
de experimentación.
• Evitar el fraude y la coacción en la
asistencia sanitaria.
• Atenuar la desconfianza del paciente
hacia el médico y su temor hacia los
procedimientos utilizados.
• Respeto a la libertad del individuo
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela:
Artículo 43: El Derecho a la vida es inviolable
Artículo 46: Respeto a la integridad física, psíquica y moral.
Artículo 57: Toda persona tiene derecho a expresar sus pensamientos,
sus ideas u opiniones a viva
voz… (Libertad de pensamiento)
Artículo 58: Toda persona tiene derecho a la información oportuna,
veraz e imparcial. (Derecho a la
información)
Artículo 60: Toda persona tiene derecho a la protección de su honor,
vida privada, propia imagen,
confidencialidad y reputación.
Consta de 3 partes:
1. Encabezamiento
2. Enunciado
3. Informacion del procedimiento o
conducta

8. Respecto a las normas en los menores de edad
EDAD INFERIOR A 12
AÑOS:
El consentimiento lo
concede el
representante legal (los
padres) después de
haber escuchado la
opinión del menor
ENTRE LOS 12 Y 16
AÑOS:
El menor tiene el derecho
de dar el consentimiento
por si mismo si el medico
considera que es capaz
emocional e
intelectualmente de
comprender la
información sobre
beneficios y riesgos.
En grave riesgo serán
informados los padres
A PARTIR DE LOS 16
AÑOS:
Mayoría de edad
sanitaria. El sujeto es
autónomo

9. Historia clinica
Las primeras historias clínicas completas están contenidas en los libros Las
Epidemias I y III del Corpus Hipocraticum. Su elaboración se recupera en la Edad
Media con Los Consilea y se mantiene a lo largo del renacimiento denominándose
Observatio. Sydenham perfecciona su contenido completándose a lo largo del s.
XVIII con el método anatomoclínico y del XIX con el desarrollo de técnicas
fisiopatológicas. El s. XX representa un rápido crecimiento de pruebas
complementarias con aumento de la complejidad de la historia clínica que se
convierte en multidisciplinar y de obligado cumplimiento. La informatización de la
historia clínica conllevará cambios radicales en el s. XXI.

10. Concepto:
Documento medico legal, que registra toda la informacion del
personal sanitario y el paciente incluyendo todos los actos y
actividades medico-sanitarias realizadas al mismo y todos los
datos relativos a su salud, tiene como finalidad de facilitar su
asistencia desde su nacimiento hasta su muerte.
Caracteristicas: confiabilidad, seguridad, disponibilidad, unica,
legible.