TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR , S.MEDULARES

TRAUMATISMO
VERTEBROMEDULAR
• Dr. Eduardo Laos Plasier
• Neurocirujano del HNGAI

Un hombre mayor con
antecedentes de estenosis
cervical no tratada cae por las
escaleras e inmediatamente se
queja de entumecimiento y
hormigueo en las manos y de un
agarre débil con las manos
¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
• A) Faceta imbrincada
unilateral
• B) Síndrome medular central
• C) Subluxación Atlanto-axial
• D)Fractura por compresión de
la vértebra C6
¿Cuál de las siguientes
lesiones probablemente
requerirá intervención
quirúrgica?
• a) Una fractura facetaria
unilateral en C4-C5 con
ligamentos intactos en la
resonancia magnética
• b) Fracturas unilaterales del
proceso transversal en L2 y
L3
• c) Una fractura de placa
terminal superior C7 aislada
• d) Fracturas facetarias
bilaterales en C4-C5

Verdadero o falso. En cuanto
a las lesión medular central.
• A. Suelen ser el resultado
de una lesión por
hiperflexión.
• B. El déficit motor es
mayor en los brazos que
en las piernas.
• C. La hiperpatía es poco
frecuente.
• D. Es el tipo más común
de lesión espinal
incompleta.
Verdadero o falso. Las
siguientes se consideran
fracturas menores de la columna
lumbar:
a. fractura del proceso
transversal
b. fractura del proceso
espinoso
c. fractura del proceso articular
superior
d. fractura del proceso articular
inferior
e. fractura de la placa terminal
superior del cuerpo vertebral

I. GENERALIDADES
• > por traumatismo de alta energía tipo accidente de
tránsito, caídas, accidente laboral.
• > Varones.(3 a1)
• Mortalidad media : 10%
T11 – L1:
52%
L1 – L5: 32%
T1 – T10:
16%
CERVICAL SUBAXIAL:
40%
TORÁCICA: 34%
LUMBAR:
24%
DISTRIBUCIÓN
POR REGIONES
UNIÓN O
CHARNELA
TORACOLUMBAR

I. GENERALIDADES
• Lesiones asociadas: 50%(viscera abdominal, vascular,
pulmonar, hígado, bazo)
• Fracturas vertebrales asociadas: 6 - 15%
• El principal problema : discapacidad.
• Las carácterísticas anatómicas de la región de la
columna comprometida, la fuerza y la dirección del
impacto, y la alineación posturas del paciente
contribuyen al patrón de la lesión vertebral.

CONCEPTOS
• FRACTURA VERTEBRAL: Es una lesión que
compromete desde un cuerpo vertebral hasta la
unidad vertebral funcional.
• SHOCK MEDULAR: Parálisis flácida por
interruipción FISIOLÓGICA de TODAS las
funciones medulares por debajo del nivel
anatómico de la lesión.
– Larecuperación se confirma por la reaparición de los
reflejos medulares (reflejos bulbocavernoso será el
primero en reaparecer).
• LESIÓN MEDULAR: Resultado agresión
morfológica a la médula que produce una
alteración neurológica (temporal o permanente).

I. GENERALIDADES
 CONCEPTO: Lesión traumática del raquis y la médula espinal, que
resulta en algún grado de compromiso, transitorio o permanente de
las funciones neurológicas. (American Spinal Injury Association)
 20% TVM presenta un segundo impacto en otro nivel.
 Cuadros muy graves con alta morbimortalidad
 Requieren urgente atención especializada de carácter
multidisciplinario. (Lesiones asociadas)
 Gradiente clínico-topográfico: Cuanto más alta la lesión mayor
gravedad
 Concepto de segunda lesión Es importante tener en cuenta que de
los traumatismos raquídeos que no presentan daño neurológico en
el momento inmediato del accidente, un 10% lo presentara con
posterioridad.
 Tratamientos de alto costo económico y social

Pediatría
1. TVM mucha menos frecuencia que en adultos.
(5% de TVM son pediátricos)
2. Columna cervical segmento más vulnerable
(42%), torácico 31%, lumbar 27%
3. Índice mortalidad de TVM pediátricos es mayor
que en los adultos. (lesión asociada)

FASES TEMPORALES DE INJURIA ESPINAL
FASE AGUDA
FASE SECUNDARIA
FASE CRONICA
Daño
mecanico
Inflamacion
Isquemia
Edema
Apoptosis
Siringomielia
Cicatrices
MINUTOS
HORAS A SEMANAS
MESES A AÑOS
AMBAS FASES FACTIBLE DE
OBJETIVOS TERAPEUTICOS

A. SÍNDROMES MEDULARES
1. LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA: Todo compromiso medular
que conserva la función motora o sensitiva remanente más
de tres segmentos por debajo del nivel del traumatismo.
a) Síndrome centromedular
b) Síndrome cordonal anterior
c) Síndrome cordonal posterior
d) Síndrome de Brown – Séquard
e) Síndrome cono medular
f) Síndrome cauda equina
2. LESIÓN MEDULAR COMPLETA (Síndrome de Bastian) :
Ausencia completa de función motora - sensitiva en 3
segmentos debajo del nivel del traumatismo

Síndrome
de Brown
Sequard

Hemisección medular o síndrome de Brown-Séquard
- Pérdida de fuerza ipsilateral
- Pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y
temperatura.
- Pérdida de sensibilidad profunda ipsilateral

Síndrome
de
Schneider

Síndrome centromedular de Schneider
- Paresia flácida en miembros superiores (afectación de 2ª
neurona)
- Disminución termoalgésica en miembros superiores
- Dolores por desaferentización en miembros superiores
- Sin afectación de miembros inferiores o menor que en
extremidades superiores. Esta paresia es espástica
(afectación 1ª neurona).

Síndrome
de cordón
anterior

Síndrome cordonal anterior
- Paraplejía o tetraplejía
- Anestesia disociada por debajo del nivel de lesión (hipoestesia
termoalgésica y conservación de batiestesia y sensibilidad profunda.
- Peor pronóstico.

Síndrome de
cordón
posterior

Síndrome cordonal posterior
- Dolor y parestesia ccuello, MMSS, paresia leve de MMSS.
- ataxia

B. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
EVALUACIÓN FUNCIÓN MOTORA
Para evaluar el estado neurológico usar la
escala ASIA , Frankel modificado. (GR: C)

ESACALA PARA EVALUACIÓN FUERZA MUSCULAR
(Medical Research Council)
GRADO EVALUACIÓN
0
No se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección
visual.
1
Se palpa contracción muscular pero es insuficiente para producir el
movimiento del segmento explorado.
2
Contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo
cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad (sobre el plano
horizontal
3
La contracción es capaz de ejecutar el movimiento completo y contra
la acción de la gravedad.
4
La fuerza no es completa, pero puede producir un movimiento contra la
gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud.
5
La fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte
del fisioterapeuta.

C. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: FUNCIÓN
SENSITIVA

• La diferenciación entre una paraplejia completa e
incompleta es de gran importancia para el pronóstico,
porque aproximadamente el 60% de los pacientes con una
lesión incompleta tienen el potencial de hacer una mejora
relevante funcionalmente.
• En las fracturas DL, el cuadro clínico de un shock neurogénico
completo no va a desarrollar, ya que sólo las partes caudales
del sistema simpático está posiblemente dañada. Sin
embargo, un choque espinal pueden estar presentes.
• Fracturas toracolumbares puede dañar los centros
parasimpático ubicadas en el cono medular. Esta lesión
conducir a disfunción de la vejiga, la disfunción del intestino
así como la disfunción sexual.

IV. MANEJO/TRATAMIENTO MÉDICO
1. Hasta que se compruebe lo contrario, se debe presumir que hubo lesión
medular en todos los siguientes casos:
a. Todas las víctimas de traumatismos importantes.
b. Todas las víctimas de traumatismos con pérdida de conciencia.
c. Víctimas de traumatismos menores que refieran síntomas vertebrales o
medulares.
d. Signos asociados a lesión medular.
2. La orientación terapéutica varía según estado del paciente:
a. Pacientes que carecen de antecedentes de traumatismos importantes,
completamenet alertas, orientados, no bajo efectos de drogas, alcohol y no
síntomas vertebrales: examen físico, no necesario obtención de RX cervical.
b. Pacientes traumatismo grave, pero no presentan molestias que generen
sospecha que hubo traumastismo VM : estudios radiológicos.
c. Pacientes que presenten déficit neurológico: determinar sitio de lesión
vertebral.

PREHOSPITALARIO
 PERSONAL ENTRENADO Y ESPECIALIZADO
 PROTOCOLOS ABCD
 “TRACCION CEFALICA ADECUADA”
 EVITAR FLEXO EXTENSION AP y LATERAL
 COLLARETES CERVICALES SEMIRIGIDOS
 INMOVILIZACION COMPLETA DE LA
COLUMNA
 MINIMIZAR LESION SECUNDARIA 3-25%
Crit Care Clin 20 (2004)
J Am Acad Orthop Surg (2010)
JOURNAL OF NEUROTRAUMA 27:1–21 (2010)

A. TRATAMIENTO INICIAL EN EL
HOSPITAL
1. Inmovilización.
2. Hipotensión: (conmoción medular): Mantener PAS >= 90 mmHg.
Fármaco de elección dopamina. Hidratación adecuada. Puede utilizarse
atropina contra la bradicardia.
3. Oxigenación.
4. Sonda NG
5. Sonda urinaria permanente
6. Regulación de temperatura.
7. Electrolitos.
8. Exploración Neurológica minuciosa
9. Exploración radiológica
10. Tratamiento farmacológico

B. METILPREDNISOLONA
En el protocolo NASCIS III ,
* La dosis mencionada en NASCIS 2 por 24 h si el
paciente presenta <3 h después de la lesión
* Si el paciente presenta entre 3 y 8 h, administre la
infusión de esteroides anterior por un total de 48 h
* El mesilato de tirilizad (un antioxidante) tiene un
efecto similar al de los esteroides si se administra en
fase hiper aguda

INDICACIONES SUGERIDAS PARA EL
USO MPS

EVALUAR QUE?
1. Estructura ósea, ligamentosa, partes blandas, Tejido nervioso
2. Alineación, Estabilidad, Compresión
No existe diagnóstico imagenológico ideal para las
4 partes.
No existe estudio radiológico único que descarte
lesiones en el paciente sintomático.
La RX simple valora muy bien la estructura ósea
La TAC es adecuada para el sector óseo y partes blandas pero no para lo
ligamentoso
La RNM es ideal para la médula y los ligamentos.
RX: Recomendación 3 Rx simples (perfil cervical, torax frente y panoramica
de pelvis)
Primer “screning”
Menos de 10% de lesiones oseas desapecibidas

La TAC sin reconstrucción de imágenes puede dar una falsa
tranquilidad porque las
lesiones en el plano horizontal se pueden no ver. (fracturas)
Se debe hacer “surview” (topograma).
Tem con reconstrucción = no ve lesiones en < del 1
%
Sector difícil de ver (RX) que es C7 - D1 zona que se aprecia bien con
la TAC
La RNM ha tomado lugar prominente.
Valora ligamentos y la médula . No es un sustituto total.
La RNM nos permite conocer el grado, severidad y estadio de la lesión de la
médula.

RADIOGRAFÍAS:
Vista anteroposterior:
• Pérdida de altura del cuerpo vertebral lateral (es decir, la deformidad
escoliótica)
• Cambios en la distancia interpedicular horizontal y vertical
• Asimetría de las estructuras posteriores
• Luxación de articulaciones costotransversa
• Perpendicular o fracturas oblicuas de los elementos dorsales
• Irregular distancia entre las apófisis espinosas (signo equívoco)
Vista lateral:
• Grado de compresión del cuerpo vertebral
• Interrupción o abultamiento de la línea posterior del cuerpo vertebral
• Dislocación de un fragmento dorsoapical
• Altura del espacio intervertebral
Cualquier interrupción cortical posterior visto en la vista lateral o cualquier
ensanchamiento interpedicular ve en la vista anteroposterior sugiere una
fractura por estallido que debe ser analizado por tomografía computarizada.

I. DATOS CLAVES
• Lesión de la médula espinal : 10-30% de las fracturas
vertebrales traumáticas.
• En las fracturas de columna toracolumbar (T1-L5),
Magerl et al. y Gertzbein reportaron el 22% y el 35,8%.
• Sociedad Alemana de Traumatología: deficiencias
neurológicas en 22-51%, dependiendo del tipo de
fractura (22% en las fracturas tipo A, el 28% del tipo B
fracturas, y 51% en las fracturas de tipo C, según la
clasificación AO). Paraplejia completa se encontró en
5% de los pacientes con fracturas de la unión
toracolumbar.

Mecanismos de producción: MULTIPLES Y COM
La lesión espinal se debe a las fuerzas que
actúan sobre un segmento de la columna
vertebral, originando:
1.- Flexión: ruptura de los ligamentos
posteriores con o sin lesión ósea asociada.
2.- Compresión axial: Puede originarse una fractura
conminuta del cuerpo vertebral, con fragmentos óseos
retropulsados en el interior del canal raquídeo. Los
ligamentos posteriores permanecen intactos.
LESION :
OSEA ARTICULAR
LIGAMENTOSA
MEDULAR NERVIOSA
Y RADICULAR
II. MECANISMOS

lesiones:
Fractura en cuña, con aplastamiento del cuerpo
vertebral menor del 50% de su altura, Generalmente los
elementos óseos y ligamentos posteriores están
indemnes.
- Fractura en cuña del cuerpo vertebral, con
aplastamiento que excede el 50% de su altura. Se
acompaña habitualmente, de rotura de ligamentos
posteriores, con o sin fractura del arco posterior.
- Fractura estallido, con fragmentos óseos invadiendo el
canal, lesión de ligamentos posteriores y
frecuentemente acompañada de fractura del arco
posterior.

4.- Flexión-rotación: Provoca una fractura-
luxación, con el fragmento craneal rotado sobre
el caudal. Las fuerzas de flexión producen una
fractura en cuña o estallido, mientras que las de
rotación provocan fractura de la apófisis articular
de la vértebra inferior.
5.- Hiperextensión: Originan una lesión ligamentosa
anterior con desplazamiento hacia atrás del segmento
craneal. Puede haber una lesión del disco y frecuentemente
se desprende un fragmento óseo de uno de los ángulos
anteriores del cuerpo vertebral, que es arrancado junto con
el ligamento vertebral común anterior

• Margel, 1994
• Los criterios DE IMPORTANCIA MORFOLÓGICA de
inestabilidad, según la clasificación AO son lesiones en los
ligamentos y los discos.
• Las fracturas se considera estable si no hay lesión evidente
en los ligamentos o discos, por ejemplo, fracturas, impacto
puro (tipo A1).
• Fracturas inestables ligeramente revelan el daño parcial de los
ligamentos y los discos intervertebrales.
• Altamente inestable implica un daño grave de los ligamentos y
los discos intervertebrales, como ocurre en el A3, B, y C.
CLASIFICACIÓN AO

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA – AO
(2013)
A
C
B

TIPO A
TIPO DESCRIPCIÓN
A0 Lesión menor: fractura aislada de apófisis espinosa o
transversa.
A1 Compresión en cuña: Compromete un solo endplate sin
comprometer pared posterior de cuerpo vertebral.
A2 Split: compromete ambos endplates sin comprometer
pared posterior de cuerpo vertebral.
A3 Burst incompleto: compromete un solo endplate con
compromiso de pared posterior de cuerpo vertebral.
Puede comprometer fractura vertical de lámina.
A4 Burst o Split sagital que compromete ambos endplates
con compromiso de pared posterior de cuerpo vertebral.
Puede comprometer fractura vertical de lámina.

TIPO CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN
B1 Disrupción transósea de
banda de tensión.
Fracaso de banda de tensión
puramente óseo
monosegmentaria. Chance
fracture.
B2 Lesión de la banda de
tensión posterior.
Fracaso óseo y/o ligamentario de
banda tensión posterior.
B3 Hipertextensión Separación física de estructuras
anteriores (hueso/disco) con
inmovilización de elementos
posteriores.
TIPO B

TIPO DESCRIPCIÓN
C Lesión translacional con algún
desplazamiento axil o translación un
cuerpo vertebral sobre otro en alguna
dirección.
TIPO C

MOMENTO DE LA CIRUGÍA
• Mientras que un ensayo controlado aleatorio no mostró ningún
beneficio de temprana (<72 h) descompresión, varias series
prospectivas recientes sugieren que la descompresión precoz (<12
h) puede ser segura y puede mejorar los resultados neurológicos.
• La Rosa et al. publicaron un meta-análisis sobre el tema de la
descompresión precoz en lesiones agudas de la médula espinal.
Se revisaron 1687 pacientes en los estudios publicados hasta
2000. Los pacientes fueron divididos en tres grupos de
tratamiento: descompresión precoz (<24 h), la descompresión
retrasada (> 24 h), y el tratamiento conservador.

I. INTRODUCCIÓN
Traumatismo de la columna cervical subaxial:
C3 a C7.
 > 50% de TV columna cervical: C5 y C7.
Los posibles eventos catastróficos asociados:
Tetraplejia
discapacidad permanente grave
Artículo de Revisión

III. CLASIFICACIÓN
“Spinal Trauma Study Group” ha
propuesto un nuevo sistema de
clasificación, el Sistema de
Clasificación de Lesiones Subaxiales
(SLIC -Subaxial Injury Classification
System ).

III. CLASIFICACIÓN
 Los autores de la SLIC sugieren que los factores de confusión específicos
pueden afectar adicionalmente el tratamiento de elección, incluyendo la
obesidad, la mala calidad del hueso, y el trauma sistémica grave, entre otros.
< 4
puntos
Tto
conserva
dor
4 puntos A
criterio
> 4
puntos
Tto
quirúrgic
o

Caso 1
• Varón , 25 años de edad.
• Presenta dolor cervical después de una lesión de buceo.
• Examen neurológico fue sin déficit.

Caso 1
• SLIC:
– Morfología: 2 puntos
– CDL: 0 puntos
– Estado neurológico: 0 puntos
– TOTAL: 2 puntos
– Tto conservador: se realizó con un collar cervical rígido.

Caso 2
• Mujer de 71 años de edad se presentó
después de un accidente automovilístico
con lesión medular incompleta (ASIA: B).

Caso 2
• SLIC:
– Morfología: 3 puntos
– CDL: 2 puntos
– Estado neurológico: 3 puntos
– TOTAL: 8 puntos
– Tto quirúrgico.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
• Lesiones por compresión abarcan las fracturas por compresión, estallido, y
fracturas de división sagitales o coronales.
• Lesiones de distracción están representados por la disociación vertical de los
elementos de la columna vertebral y engatillamiento de articulaciones
facetarias.
• Lesiones de traslación / rotación se definen por listesis axial de los cuerpos
vertebrales con la faceta ya sea unilateral o bilateral dislocaciones articulares.
• La masa lateral flotante se considera una lesión de traslación / rotación dado
su riesgo de desplazamiento.
• Fracturas de la apófisis espinosas y pequeñas fracturas no desplazadas de
la faceta, no se contabilizan dentro de las morfologías de lesiones descritas.
MORFOLOGÍA

IV. TRATAMIENTO
Corticoides
Sala de emergencias. Tracción.
Tratamiento no quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico.

Un hombre mayor con
antecedentes de estenosis cervical
no tratada cae por las escaleras e
inmediatamente se queja de
entumecimiento y hormigueo en
las manos y de un agarre débil con
las manos ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
• A) Faceta imbrincada unilateral
• B) Síndrome medular central
• C) Subluxación Atlanto-axial
• D)Fractura por compresión de la
vértebra C6
¿Cuál de las siguientes lesiones
probablemente requerirá
intervención quirúrgica?
• a) Una fractura facetaria
unilateral en C4-C5 con
ligamentos intactos en la
resonancia magnética
• b) Fracturas unilaterales del
proceso transversal en L2 y L3
• c) Una fractura de placa
terminal superior C7 aislada
• d) Fracturas facetarias
bilaterales en C4-C5

Verdadero o falso. En cuanto a
las lesión medular central.
• A. Suelen ser el resultado de
una lesión por hiperflexión.
• B. El déficit motor es mayor
en los brazos que en las
piernas.
• C. La hiperpatía es poco
frecuente.
• D. Es el tipo más común de
lesión espinal incompleta.
Verdadero o falso. Las siguientes
se consideran fracturas menores
de la columna lumbar:
a. fractura del proceso
transversal
b. fractura del proceso espinoso
c. fractura del proceso articular
superior
d. fractura del proceso articular
inferior
e. fractura de la placa terminal
superior del cuerpo vertebral

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