PRESENTACION DE CASO CLINICO DDE STROKE SOBRE UN CUADRO CLINICO CRITICO DE PACIENTE SOMETIDO A INTERVENCIONISMO CEREBRAL, MAS TROMBOLISIS MAS TROMBECTOMIA MECANICA. EVIDENCIA CIENTIFICA RELEVANTE DE MEDICINA CRITICA Y MANEJO AVANZADO DE PACIENTE, ESTUDIO CLINICOS SOBRE TERAPIA INTERVENCIONISTA. PACIENTE CON DETERIORO, CON NECESIDAD DE MANEJO EN TERAPIA INTENSIVA POR ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES

1. ALIANZA
HOSPITAL
STROKE
POSGRADO
DE
MEDICINA CRÍTICA
Y TERAPIA INTENSIVA
CASO CLÍNICO

2. DATOS DE FILIACIÓN:
• PACIENTE MASCULINO DE 66 AÑOS DE EDAD NACIDO EN QUITO, RESIDENTE EN ESMERALDAS, EN UNA
FINCA EN SECTOR RURAL. DE OCUPACIÓN INGENIERO, AL MOMENTO JUBILADO, ESTADO CIVIL CASADO,
LATERALIDAD DIESTRO, RELIGIÓN CATÓLICA, ESCOLARIDAD SUPERIOR, TRABAJA EN ACTIVIDADES
AGRÍCOLAS.
APP
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• HIPOTOROIDISMO
• ESOFAGO DE BARRET
• DISLIPIDEMIA
AQX.
• FUNDIPLICATURA DE
NISSEN
• HERNIORRAFIA INGUINAL
BILATERAL
ALERGIAS
• SIN ALERGIAS
REPORTADAS

3. CUADRO CLÍNICO
• DETERIORO DE LA CONCIENCIA.

4. 13h30
12h00
14h00
PRESENTA SINCOPE,
MOTIVO POR EL CUAL
ES TRASLADADO A
CLÍNICA DEL SECTOR,
CON RECUPERACIÓN
DE CONCIENCIA.
DESVIACIÓN DE LA COMISURA LABIAL,
INCAPACIDAD PARA EMITIR LENGUAJE,
HEMIPARESIA DERECHA. INGRESA A
HOSPITAL X CON GLASGOW DE 10/15,
NIHSS 18, ADEMÁS CON HIPERTENSIÓN,
MANEJADO CON NITROPRUSIATO
SÓDICO, MANEJO DE VÍA AÉREA MAS
SOPORTES.
19/12/2022
TC DE CRANEO: ISQUEMIA EN
TERRITORIO DE ARTERIA
CEREBRAL MEDIA.
20/12/2022
20/12/2022
22 HORAS
90 MINUTOS

5. 20/12/2022 13H30

6. RMN CEREBRO 20/12/2022 14H03

7. RECIBE TROMBOLÍTICOS
15h15
14h30
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR POR
ACCESO RADIAL DERECHO.
20/12/2022
3 horas 15 mintos
2 hora 30 min

8. T
R
O
M
B
E
C
T
O
M
I
A

9. CRITERIO DE
INGRESO A UCI
19H30
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR FALLIDO

10. ENFERMEDAD ACTUAL
CONTINUA CON SEDOANALGESIA,
VENTILACIÓN MECÁNICA, SOPORTE
VASOPRESOR. FAMILIAR SOLICITÓ ALTA
VOLUNTARIA, Y FUE TRASLADADO AL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, DONDE
VALORAN LA NECESIDAD DE MANEJO EN
CUIDADOS INTENSIVOS Y POR FALTA DE
ESPACIO FÍSICO, ES DERIVADO A NUESTRA
UNIDAD.
INGRESO HOSPITAL
ALIANZA

11. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
• TAS: 120 MMHG, TAD: 65MMHG, TAM: 80MMHG
• FC: 55 LPM RITMO REGULAR
• RESPIRACIÓN: 16 RPM
• SATO2: 94% CON VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA,
FIO2 0.35%
• TEMPERATURA: 36 GRADOS CENTÍGRADOS
• PESO: 75 KG
• TALLA: 1.75 M
NOREPINEFRINA 0.02MCG/KG/MIN
HOSPITAL ALIANZA

12. • LABORATORIO AL INGRESO:
LEUCOCITOS: 10700, NEU%: 80%, LINF:11.6%, HB:
12.5, HCTO: 32.6%, PLAQUETAS: 286.000, TP: 13.9,
INR:1.15, TTP:18.5, GLUCOSA:128, CREA: 1.01, UREA
41.1 :117 SODIO: 143.9. POTASIO:3.8, CLORO:104, BT:
0.92, AST: 59, ALT:45. LACTATO 1.92. GSA PH 7.44,
PCO2 27.1, PO2 96, HCO3 18.2, SATO2 98.
IMAGENOLOGÍA
SE EVIDENCIA ÁREA HIPERDENSA A NIVEL DE
GANGLIOS DE LA BASE NO COMPATIBLE CON
HEMORRAGIA.

13. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
• INFARTO CEREBRAL DEL TERRITORIO DE ARTERIA
CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA
• CHOQUE DISTRIBUTIVO
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II
• POSTINTERVENCIONISMO CEREBRAL PERCUTÁNEO CON
COLOCACIÓN DE STENT CAROTIDEO.
SCORES:
APACHE II: 19 PUNTOS.
MORTALIDAD 32.2%
SOFA: 9 PUNTOS. MORTALIDAD
15-20%
SAPS: 55 PUNTOS. MORTALIDAD
57.5%
NIHSS: 18 PUNTOS
TISS-28: 36 PUNTOS

14. INDICACIONES
NORADRENALINA
8MG MÁS DA5% 92
ML INTRAVENOSO
0.5 ML/HORA
(REGULAR PARA
TAM OBJETIVO 90
MMHG)
VENTILACIÓN –
FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
- VMI: P A/C: PIP:
12, PEEP 5, FIO2
0.35% FR: 16.
I.E.1.2
- TERAPIA
RESPIRATORIA:
-MIDAZOLAM
100MG MÁS
SOLUCIÓN SALINA
0.9% 80 ML
INTRAVENOSO 8.4
ML/KG/H (RASS
OBJETIVO-5)
-FENTANILO 1000
MCG MÁS
SOLUCIÓN SALINA
0.9% 80 ML
INTRAVENOSO
24.5ML/KG/H
(RASS OBJETIVO -5)
SOLUCIÓN SALINA
0.9% 1000ML MAS
CLORURO DE
POTASIO 20
MILIEQUIVALENTE
S INTRAVENOSO A
80 ML/HORA
DIETA POR SONDA
OROGÁSTRICA:
FORMULA
POLIMERICA
(PEDIASURE): 40
ML/HORA EN
INFUSIÓN
CONTINUA POR
SONDA
OROGÁSTRICA
ACIDO ACETIL
SALICILICO ,
CLOPIDOGREL,
ENOXAPARINA.

15. ANÁLISIS DEL CASO
• MANEJADO CON DOBLE ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA,
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA, SOPORTE VASOPRESOR
PARA ASEGURAR ADECUADA PRESIÓN DE PERFUSION
CEREBRAL, SE CONVERSA CON FAMILIARES Y SE EXPLICA
LA GRAVEDAD POR LOS HALLAZGOS DESCRITOS Y LA ALTA
PROBABILIDAD DE DESARROLLAR CONVERSIÓN
HEMORRAGIA, EVOLUCIÓN A HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA E INFARTO MALIGNO, POR LO CUAL SE
PROCEDE A INTERCONSULTA A NEUROCIRUGÍA, ADEMÁS DE
CONTINUAR CON MONITOREO CLÍNICO Y TOMOGRÁFICO.

16. 22/12/2022
DESVIACIÓN DERECHA DE LA LÍNEA MEDIA EN 11 MM. COMPRESIÓN Y COLAPSO DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
EN SU ASTA FRONTAL, OCCIPITAL Y TEMPORAL. PÉRDIDA DE LOS SURCOS DE CONVEXIDAD A PREDOMINIO
IZQUIERDO EN PROBABLE RELACIÓN CON EDEMA.
GCS DE 3T, RASS -4 BPS 3
INFUSIÓN DE MIDAZOLAM/
FENTANILO, CON PUPILAS
ANISOCÓRICAS (IZQ 3
DERECHA: 1 MM),
HIPORREACTIVAS BILATERALES,
NO RIGIDEZ NUCAL, CON
REFLEJO CORNEAL PRESENTE,
REFLEJO TUSÍGENO
CONSERVADO, REFLEJO
PLANTAR INDIFERENTE DE
MANERA BILATERAL, SE MIDE
DVNO: 0.50 CM DE PROMEDIO.
EDEMA SCORE: 7

17. Hipodensidad en el área de la A. Cerebral Media izquierda probable área isquémica. No se observan lesiones ocupativas
intra ni extra axiales. Área hiperdensa en la región fronto parietal izquierda que mide: 27 x 19 mm.
INFARTO MALIGNO POR EVENTO VASCULAR
ISQUÉMICO

18. PROTOCOLO DE
INTERVENCIÓN
POR
NEUROCIRUGÍA
DG PREOPERATORIO: EDEMA CEREBRAL SECUNDARIO A
INFARTO MALIGNO POR EVENTO CEREBROVASCULAR DE LA
ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA .
DG POSTPERATORIO: EDEMA CEREBRAL SECUNDARIO A
INFARTO MALIGNO POR EVENTO CEREBROVASCULAR DE LA
ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA
1. COLOCACIÓN DE VENTRICULOSTOMÍA EXTERNA DERECHA
GUIADA POR NEURONAVEGACIÓN + CAPTOR DE PIC
2. CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA FRONTOPARITO
TEMPORAL IZQUIERDA DE 11 X 13 CM + DUROMTOMÍA +
DUOPLASTIA CON INJERTO HETERÓLOGO DE DURAMADRE.
INICIO CUADRO CLÍNICO
20/12/2022 15H00
CRANIECTOMIA
DESCOMPRESIVA 22/12/2022 48

19. 22/12/2022 POST QUIRÚRGICO

20. EVOLUCIÓN

21. 22/12/22 23/12/22 24/12/22 25/12/22 26/12/22 27/12/22 28/12/22
PAM 89 91 91 93 93 80 90
PIC 13 13 12.8 12.5 8.5 8 8.6
PPC 76 78 79 81 85 72 82
PUPILAS 1/1 1/1 1/1 2/2 2/2 2/2 2/2
SEDACIÓN MIDA 9
FENTA 24.5
MIDA 15
FENTA 13
MIDA 8.1
FENTA 7.5
MIDA 5.4 ML
FENTA 5.4
FENTA 5 ML 2.5 ML FENTA -
ECG 3T/15 3T/15 3T/15 5T
(O1V1M3)
5T (O1V1M3) 6T (O1V1M4) 7T/15
(O2V1M4)
RASS -5 -5 -5 -4 -4 -4 -4
DRENAJE
BECKER
NO
FUNCIONAL
240
ML/HORA
240
ML/HORA
240
ML/HORA
100 ML 24
HORAS
NEUROLÓGICO

22. 24/12/2022
DESVIACIÓN DERECHA DE LA LÍNEA MEDIA EN 8 MM. COMPRESIÓN
Y COLAPSO DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO EN SU ASTA FRONTAL,
OCCIPITAL Y TEMPORAL. PÉRDIDA DE LOS SURCOS DE CONVEXIDAD
A PREDOMINIO IZQUIERDO EN PROBABLE RELACIÓN CON EDEMA,
QUE HA DISMINUIDO EN RELACIÓN A ESTUDIOS PREVIOS.
28/12/2022
ÁREA HIPODENSA FRONTO PARIETOTEMPORAL IZQUIERDA
EN PROBABLE RELACIÓN CON ÁREA DE
ENCEFALOMALACIA. IMPRESIONA HEMATOMA LAMINAL
SUBDURAL IZQUIERDO.

23. 30/12/22-
01/01/23
• RECIBE TERAPIA ANTIPSICÓTICA A BASE DE
HALOPERIDOL Y EN LA NOCHE CLONAZEPAM
03/1/2023
• ECG 10T (M5, V1, O4), MRC HEMICUERPO
IZQUIERDO 4/5 EXTREMIDAD SUPERIOR
DERECHA 2/5. EXT. INFERIOR DERECHA 0/5.
05/1/2023
• ESTACIONARIO. REINICIO DE PREVENCIÓN
SECUNDARIA. TAC DE CEREBRO DE CONTROL.
12/1/2023
• ECG 11T, NO AGITACIÓN NI DELIRIO. TEST DE
DEGLUCIÓN Y REFLEJO TUSÍGENO ADECUADOS.
BALANCE MOTOR HEMICUERPO IZQUIERDO 5/5,
EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA 3/5. EXT.
INFERIOR DERECHA 1/5.

24. CARDIOVASCULAR
23/12/23
• NOREPINEFRINA 0.02
MCG/KG/MIN, TAM 85 MMHG
• LACTATO 1.38 MMOL/l
• HIPOLIPEMIANTE DE ALTA
INTENSIDAD.
• SE TRANSFUNDE 2 CONCENTRADOS
GLOBULOS ROJOS
24/12/23
• SE RETIRA NOREPINEFRINA, SE
INICIA ANTIAGREGANTE,
PLAQUETARIO E ISOCOAGULACIÓN.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
CONTROLADO CON NITROPRUSIATO
0.02 MCG/KG/MIN + LOSARTAN
100MG. AMLODIPINO 10 MG
25/12/2022
• SE AÑADE DOXAZOSINA 4 MG QD.
• 27/12/2022
• DESCENSO DE HCTO SE
TRANSFUNDE 2 CGR.
29/12/2023-02/01/23
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS:
ARA II, CALCIO
ANTAGONISTA ALFABLOQUEANTE Y
DIURÉTICO AHORRADOR DE POTASIO.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CONTROL POSTRANSFUSIÓN

25. FECHA EVENTO BIOMETRIA
HEMÁTICA
TRANSFUSIÓN ACCIÓN
08/01/23 HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ALTA
HCTO 16.5% , HB
6.3 GR/DL
2 CGR SUSPENSIÓN DE
ANTIHIPERTENSIVOS
09/01/23 CUADROS DE
MELENAS
HCTO 14.6% HB:
5.6 GR/DL
2 CGR, REACCIÓN
ALERGICA A
HEMODERIVADO
INICIO DE IBP EN
INFUSIÓN CONTINUA.
USO DE CORTICOIDES
10/01/23 DESCENSO DE
TRANSPORTAD
OR.
HCTO 17% HB: 4.8
GR/DL
4 CGR
13/01/23 HCTO 33 HB:10.2 ----- REINICIO DE
ISOCOAGULACIÓN,
TERAPIA
ANTIHIPERTENSIVA
FACTOR
ESTIMULANTE
ERITROPOYÉTICO

26. RESPIRATORIO
23/12/22-26/12/22
• VMI PRVC: PI 10 PEEP 5 FIO2 30% FR
14, RELACIÓN I/E 1:2 PRESIÓN
MESETA 14 DRIVING PRESSIÓN: 9
• GSA. PH: 7.36, PO2: 87, PCO2: 27.7,
SO2: 97
27/12/22-29/12/22
PS 10 FIO2 30% PEEP 5 TRIGEER 2,
MANEJA FR: 16, VOL. MIN: 6.8, VOL.
EPISODIOS DE HIPO QUE GENERA
DESACOPLE
GSA: PH 7.43 PCO2 29.4 PO2 109
ASINCRONIAS POR RECIBE
GABAPENTINA
30/12/22-01/01/23
VENTILACIÓN MECÁNICA EN MODO
ESPONTÁNEO, CPAP 6, PSV 9, FIO2:
0.30, SIN ASINCRONÍAS. SCORES
FAVORABLES DE EXTUBACIÓN.
01/01/23
EXTUBACIÓN FALLIDA
LARINGOSESPASMO, REINTUBACIÓN
EN VÍA ÁREA DIFICL CORMACK IV . SE
PLANIFICA TRAQUEOSTOMIA
SINGULTO

27. 03/1/2023
• SE REALIZA TRAQUEOSTOMÍA POR TÉCNICA ABIERTA QUIRÚRGICA SIN
COMPLICACIONES DESCRITAS.
• VENTILACIÓN EN MODO ESPONTÁNEO. GSA: PH:7.44, PCO2:29.1,
PO2:83, SO2: 97% LACTATO:1.15
04/1/2023
• ALTERNANCIA MASCARILLA TRAQUEOSTOMO.
• SECRECIONES MODERADAS PURULENTAS. CULTIVO DE SECRECIÓN
TRAQUEAL KLEBSIELLA PNEUMONIAE SENSIBLE RECIBE ESQUE
ANTIBIÓTICO.
10/1/2023
• SE SUSPENDE VMI, DISMINUCIÓN DE SECRECIONES.
12/1/2023
• SCORES DE VÍA AÉREA FAVORABLES Y TEST DE OCLUSIÓN POSITIVO, SE
LOGRA DECANULAR

28. METABÓLICO-RENAL
23/12/22-28/12/22
• GU:1.1 ML/KG/H, AZOADOS UREA: 46.6, CREA: 0.96,
ELECTROLITOS NA: 144, POTASIO: 3.7 CLORO : 109 . DIETA ENTERAL
TRÓFICA, OBJETIVOS DE GLICEMIA 120-180 MG/DL.
• BALANCE HIDRICO NEGATIVO.
29/12/22
CONTROL COLESTEROL: 95.9 MG/DL, HDL: 34-9 MG/DL, LDL: 30.12 ,
TRIGLICÉRIDOS: 154.4 MG/DL.
SE AUMENTA APORTE KILO CALÓRICO
ENSURE ADVANCE 100 ML/H (2000 KCAL/DÍA) INFUSIÓN CONTINUA
06H00-22H00
01/01/23
HIPOKALEMIA LEVE POR LO QUE SE PRESCRIBE CARGA POR VÍA
PARENTERAL DE 40 MILIEQUIVALENTES DE POTASIO.

29. 03/1/2023
04/1/2023
• SE REALIZA GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA FUNCIONAL.
08/1/2023
• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. SE INICIA IBP. SE SUSPENDE
NUTRICIÓN ENTERAL.
• GLASGOW-BLATCHFORD BLEEDING SCORE (GBS): 12 PUNTOS
>50 % DE RIESGO DE NECESITAR INTERVENCIÓN
• ROCKALL SCORE FOR UPPER GI BLEEDING (PRE-ENDOSCOPY):
4 PUNTOS 24,6% DE MORTALIDAD PREVIA A LA ENDOSCOPIA.
10/1/2023
• REPORTE EDA: CATÉTER DE GASTROSTOMÍA BIEN
POSICIONADO Y FUNCIONANTE, GASTROPATÍA ERITEMATOSA
ANTRAL MODERADA, ÚLCERA DUODENAL FORREST TIPO III.
• 48 HORAS POSTERIOR ADECUADO REFLEJO DEGLUTORIO, SE
INICIA DIETA ORAL Y DIETA ENTERAL POR GASTROSTOMÍA.

30. INFECCIOSO
23/12/22
• SECRECIÓN PURULENTAS POR FOSAS
NASALES Y POR TUBO OROTRAQUEAL.
• TC: EDEMA DE TEJIDO DE SENOS
ETMOIDALES
• DG: SINUSITIS
• TTO: AMINOPENICILINA MÁS IBL.
24/12/22-28/12/22
• LEUCOCITOS: 7.700 , PROCALCITONINA:
0.20 LACTATO: 1.08.
• CONTINUA AMPI +IBL.
29/12/22
38°C, ESCALOFRÍOS, FC: 120 XMIN, PICO
HIPERTENSIVO DE 220/80 MMHG.
• SECRECIONES HEMOPURULENTAS POR
TUBO ENDOTRAQUEAL. SE REALIZA
PANCULTIVOS Y SE INICIA TRATAMIETNO
CON PIPTAZ
08/01/2023
28/12/2022

31. 02/1/2023
03/1/2023
• CULTIVO DE SECRECIÓN TRAQUEAL KLEBSIELLA PNEUMONIAE
MULTISENSIBLE: ESQUEMA CORTO DE
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 5 DÍAS.
• HEMOCULTIVO X2: SIN CRECIMIENTO BACTERIANO
10/1/2023
• CULTIVO DE SECRECIÓN TRAQUEAL: PSEUDOMONA AERUGINOSA
MULTISENSIBLE MAS CÁNDIDA
12/1/2023
• AFEBRIL, SIN RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA. NO FUE
NECESARIO REINICIO DE NUEVO ESQUEMA ANTIBIÓTICO. SE
DESCARTÓ FOCO INFECCIOSO URINARIO.

32. DIAGNÓSTICOS DE EGRESO:
• INFARTO CEREBRAL MALIGNO DEL TERRITORIO DE ARTERIA
CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO II SUPERADA
• POST INTERVENCIONISMO CEREBRAL PERCUTÁNEO CON
COLOCACIÓN DE STENT CAROTÍDEO FALLIDO.
• POSTQUIRÚRGICO MEDIATO DE CRANIECTOMÍA
DESCOMPRESIVA MÁS COLOCACIÓN DE SENSOR DE PIC.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA TARDÍA
• HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
• ÚLCERA DUODENAL FORREST III
EGRESO DE CUIDADOS INTENSIVOS 14/1/2023
ÓRDENES DE MEDICINA INTERNA Y SEGUIMIENTO POR
NEUROCIRUGÍA PARA PROGRAMAR LA CRANEOPLASTIA.

33. DURANTE SU ESTANCIA EN HOSPITALIZACIÓN 14/1/23 –
27/1/23
• MEJORÍA DE SU
LENGUAJE,
ARTICULACIÓN DE
PALABRAS CORTAS.
ADECUADA ATENCIÓN.
MOVILIDAD DE
MIEMBROS DE LADO
IZQUIERDO ADECUADA,
HEMIPARESIA DERECHA
• HEMODINAMIA ESTABLE,
CONTROL DE HTA
ADECUADA.
• ADECUADA DEGLUCIÓN,
SE PROGRESA EN LA
DIETA ORAL CON
MEJORÍA DE OBJETIVOS
CALÓRICOS Y
PROTEICOS. SE
DISMINUYE APORTE POR
GASTROSTOMÍA
• SIN FALLO
RESPIRATORIO, SIN
NECESIDAD DE OXIGENO
SUPLEMENTARIO.
• AFEBRIL, NO
INTERCURRENCIAS
INFECCIOSAS.
• 20/1/23:
GASTROSTOMÍA SIN
EVIDENCIA DE SIGNOS
LOCAlES DE INFECCION,
SE RETIRA SONDA DE
GASTROSTOMIA.
• CIERRE DE OSTOMÍA DE
TRAQUESTOMO.
• TERAPIA FÍSICA Y
RESPIRATORIA.

34. HIPODENSIDAD DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL A NIVEL PARIETO-OCCIPITAL Y TEMPORAL DE LADO IZQUIERDO, PROBABLE ÁREA DE
ENCÉFALOMALACIA. CRANIECTOMÍA PARIETO-OCCIPITAL IZQUIERDA. OCUPACIÓN CON MATERIAL INFLAMATORIO DE LOS SENOS
FRONTALES, CELDILLAS ETMOIDALES, Y ENGROSAMIENTO MUCOPERIÓSTICOS DEL ANTRO MAXILAR IZQUIERDO.
CONTROL TOMOGRÁFICO DE ENCÉFALO
• 19/01/2023

35. REINGRESO A CUIDADOS INTERMEDIOS EN POSTQUIRÚRGICO
REINGRESA 27/1/2023
POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO
DE CRANEOPLASTIA CON MALLA
DE TITANIO + REPARACIÓN DE
FÍSTULA DE LCR FRONTO-
PARIETO-TEMPORAL IZQUIERDO
ESQUEMA ANTIBIÓTICO
PROFILÁCTICO A BASE DE
VANCOMICINA POR FÍSTULA DE
LCR
EGRESA 29/1/2023
• BUEN NIVEL NEUROLÓGICO
ECG 12, LENGUAJE EMITE
MONOSÍLABOS. MEJOR
MOTRICIDAD DE HEMICUERPO
DERECHO.
• HEMODINAMIA ESTABLE,
CONTROL ADEUCADO DE HTA
CON 4 ANTIHIPERTENSIVOS.
• SIN FALLO RESPIRATORIO,
OXIGENO A BAJO FLUJO.
• AFEBRIL, NO SIRS. PCT 0,40
29/1/2023

36. CONTROL TOMOGRÁFICO DE ENCÉFALO
• 28/01/2023
AREA HIPODENSA FRONTO PARIETO TEMPORAL IZQUIERDA EN PROBABLE RELACIÓN CON ÁREA DE
ENCEFALOMALACIA. EXTENSA ÁREA DE CRANIECTOMÍA PARIETOTEMPORAL IZQUIERDA.

37. ALTA HOSPITALARIA 01/02/2023
ESCALA DE COMA DE GLASGOW:
13/15 (O4, V3, M6) EMITE
LENGUAJES Y MONOSÍLABOS.
PUPILAS ISOCÓRICAS 2MM,
NORMORREACTIVAS A LA LUZ
HEMIPARESIA FACIOBRAQUIO
CRURAL DERECHA.
NUTRICION ORAL ADECUADA.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
• ATORVASTATINA 40MG VO QD)
• ACIDO ACETILSALICÍLICO 100MG
VO QD
• ESQUEMA ANTIHIPERTENSIVO
(LOSARTAN 100MG VO QD,
AMLODIPINO 10 MG VO QD,
CLORTALIDONA 25MG VO QD,
DOXAZOSINA 4MG VO QD.
• CONTROL POR CE POR
ESPECIALIDADES.

38. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
ISQUÉMICO

39. • Localizaciones:
68% ACM, 24%
ACP, 8% ACA
•Alteración al flujo
sanguíneo cerebral
ya sea de origen
trombótico o
embólico
• Segunda causa de
muerte en el
mundo. En Ecuador
representa el 4,4%
• ACV: 87%
isquémicos y 13%
hemorrágicos.
Principal causa de
discapacidad grave
a largo plazo
STROKE EPIDEMIOLOGIA
ANATOMÍA
DEFINICIÓN ACA
PCA
MCA
MCA
GENERALIDADES
• García C, et al. Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Univ. Med. 2019;60(3).
• INEC-Ecuador. Registro estadístico 2020.

40. FACTORES DE RIESGO
• Feigin et al. World Stroke Organization (WSO): Global Stroke Fact Sheet 2022. International Journal of Stroke, 2022, Vol. 17(1) 18–29
ALREDEDOR DE 12,2 MILLONES DE
NUEVOS CASOS POR AÑO.
UN NUEVO CADA 3 SEGUNDOS.
101 MILLONES DE PERSONAS A
NIVEL MUNDIAL VIVEN CON
SECUELAS DE UN ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR

41. FISIOPATOLOGÍA
• Revista Médica Sinergia Vol.5 (5), Mayo 2020 -
ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279

42. ETIOLOGÍA: CLASIFICACIÓN
TOAST

43. CUADRO CLÍNICO
CIRCULACION ANTERIOR
•ACA: hemiparesia e hipoestesia
contralateral de predominio crural,
disartria, incontinencia urinaria,
apatía, abulia, desinhibición y
mutismo acinético en caso de daño
bilateral.
•ACM: (M1) hemiplejia e hipoestesia
contralateral, hemianopsia
homónima, desviación forzada de la
mirada, alteración del estado de
conciencia y afasia si se afecta el
hemisferio dominante. M2-M3
hemiparesia e hipoestesia
contralateral, disartria, afasia en el
hemisferio dominante, y hemianopsia
homónima en compromiso de M2. M4
en forma menos severa
CIRCULACION POSTERIOR
•ACP: afectación del campo visual
contralateral, agnosia visual, o
ceguera cortical o crisis visuales.
•Territorio vertebrobasilar:
compromiso cerebeloso o
troncoencefálico. Daño de la punta de
la basilar, compromiso del estado de
conciencia, alteraciones pupilares u
oculomotoras, cerebelosas, y
compromiso motor de las cuatro
extremidades, puede llevar a la
muerte en pocas horas.

44. ESCALA DEL NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE
SCALE (NIHSS)

45. DIAGNOSTICO POR
IMAGEN
Imágenes axiales de TC sin contraste que muestran las 10 regiones específicas
para evaluar
ALBERTA STROKE PROGRAMME EARLY CT SCORE
(ASPECTS).
• Shulman, J., Abdalkader, M. Imaging of Central Nervous System Ischemia. CONTINUUM (MINNEAP MINN) 2023;29 ( 1 , NEUROIMAGING): 54–7 2 .
La TC sin contraste (NCCT) es eficaz para excluir la HIC antes de la
administración de alteplasa IV. AHA STROKE R1A

49. MANEJO Y TRATAMIENTO
INTEGRAL

50. RECONOCIMIENTO PRECOZ

52. ALTEPLASA
Alteplasa IV (0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con
• Lyden & Wold. Acute Treatment of Ischemic Stroke. Neurol Clin 40 (2022) 17–32
• Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update. Stroke 2019;50(12):e344–418.
Alteplasa IV: 0,9 mg/kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos,
con el 10 % de la dosis inicial administrada en bolo durante 1 minuto)

53. TROMBÓLISIS
NINDS TPA TRIAL
A pesar de una mayor incidencia de hemorragia intracerebral
sintomática, el tratamiento con t-PA intravenoso dentro de las tres
horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico
mejoró el resultado clínico a los tres meses.

54. ECASS 3 TRIAL
En comparación con placebo, Alteplasa intravenosa
administrada entre 3 y 4,5 horas después del inicio de los
síntomas mejoró significativamente los resultados clínicos
en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
agudo; la alteplasa se asoció más frecuentemente con
hemorragia intracraneal sintomática.
Distribución de Puntajes en la Escala de Rankin
Modificada.

55. WAKE-UP TRIAL
Distribución de la escala de Rankin
modificada a los 90 días (población por
intención de tratar).
En pacientes con accidente cerebrovascular agudo con un
tiempo de inicio desconocido, la alteplasa intravenosa guiada
por un desajuste entre las imágenes ponderadas por difusión y
FLAIR en la región de isquemia resultó en un resultado
funcional significativamente mejor y numéricamente más
hemorragias intracraneales que el placebo a los 90 días.

56. EXTEND IA TNK
TRIAL
EXTEND IA TNK PART 2
TRIAL
La tenecteplasa antes de la trombectomía se asoció con
una mayor incidencia de reperfusión y un mejor
resultado funcional que la alteplasa entre los pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico tratados dentro
de las 4,5 horas posteriores al inicio de los síntomas.
Los resultados sugieren que la dosis de 0,40 mg/kg de
tenecteplasa no confiere una ventaja sobre la dosis de
0,25 mg/kg en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico con oclusión de grandes vasos en los que se
planea una trombectomía endovascular.

57. TROMBECTOMÍA
La terapia endovascular más la terapia médica, en comparación con
la terapia médica sola, se asoció con un cambio favorable en la
distribución de los resultados funcionales en la escala de Rankin
modificada a los 90 días (odds ratio, 2,77; P 0.001).

58. ESCALA DE TICI
¿FUNCIONO LA TERAPIA
ENDOVASCULAR ?

59. MANEJO DE LA PRESIÓN
ARTERIAL
1. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para
mantener los niveles de perfusión sistémica necesarios
para apoyar la función del órgano.
2. A los pacientes que tienen PA elevada y que son elegibles
para el tratamiento con alteplasa IV se les debe bajar la
PA cuidadosamente para que su PAS sea <185 mmHg y
su PA diastólica <110 mmHg antes de iniciar la terapia
fibrinolítica IV.
• Qaryouti & Greene-Chandos. Neurocritical Care Aspects of Ischemic Stroke Management. Crit Care Clin 39 (2023) 55–70

60. MANEJO DE GLICEMIA
GLYAS: incluyó a 476 pacientes se identificó que el umbral de glucemia
capilar que condicionaba una evolución peor era 155 mg/dl. Los pacientes
que alcanzaban esta concentración dentro de las primeras 48 horas del
infarto cerebral, tenían 2,7 veces más riesgo de muerte o dependencia a los
3 meses, independientemente de la edad, la existencia de diabetes previa, el
volumen del infarto y la gravedad del ictus
SHINE: 1151 pacientes – 581 paciente recibieron insulina intensivo con obj
80-130 mg/dl, mientras que 570 recibieron insulina estándar subcutánea
con obj 80-179 mg/dl durante 72 horas. El tratamiento con insulina
intensivo vs el estándar durante 72 horas no presento una diferencia
significativa en el resultado funcional dado por la escala de Rankin.
Riesgo de hipoglicemia significativa en el tto intensivo

61. TEMPERATURA
INTREPID TRIAL

62. ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
CHANCE TRIAL
1. Administración de aspirina en pacientes con AIS dentro de las 24 a
48 horas posteriores al inicio. Para aquellos tratados con alteplasa IV,
la administración de aspirina generalmente se retrasa hasta 24 horas
más tarde
2. En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no
cardioembólico menor (puntuación NIHSS ÿ3) que no recibieron
alteplasa IV, el tratamiento con terapia antiplaquetaria dual (aspirina
y clopidogrel) iniciado dentro de las 24 horas posteriores al inicio de
los síntomas y continuado durante 21 días es eficaz para reducir la
recurrencia.
Clopidogrel una dosis inicial de 300 mg seguida de 75 mg/d durante
90 días más aspirina a una dosis de 75 mg/d durante los primeros
21 días o placebo más aspirina (75 mg/d durante 90 días)
Entre los pacientes con AIT o accidente cerebrovascular menor que
pueden ser tratados dentro de las 24 horas posteriores al inicio de
los síntomas, la combinación de clopidogrel y aspirina es superior a
la aspirina sola para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular
en los primeros 90 días y no aumenta el riesgo de hemorragia.

63. POINT TRIAL
Clopidogrel más aspirina (dosis de carga de 600 mg de
clopidogrel seguida de 75 mg/día desde el día 2 al 90) más
aspirina abierta (50 a 325 mg/día) versus aspirina sola (50 a
325 mg/día). d) durante 90 días.
En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor o
AIT de alto riesgo, los que recibieron una combinación de
clopidogrel y aspirina tuvieron un riesgo menor de eventos
isquémicos mayores pero un riesgo mayor de hemorragia
mayor a los 90 días que los que recibieron aspirina sola.

64. ANTICOAGULACIÓN

65. REHABILITACIÓN

67. ¡¡MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!!