La oliguria y la disfunción renal son comunes en pacientes críticamente enfermos. La insuficiencia renal aguda (IRA) afecta al 20% de pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) y generalmente se debe a sepsis, shock séptico o alteraciones hemodinámicas. La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa más frecuente de IRA adquirida en hospitales y UCI, pudiendo ser causada por fármacos nefrotóxicos o isquemia.

1. INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL
AGUDA EN ELAGUDA EN EL
PACIENTEPACIENTE
CRITICAMENTECRITICAMENTE
ENFERMOENFERMO
Jorge Chirinos HoyosJorge Chirinos Hoyos
MR2 NefrologíaMR2 Nefrología

2.  La oliguria y la disfunción renal sonLa oliguria y la disfunción renal son
comunes en los pacientescomunes en los pacientes
críticamente enfermoscríticamente enfermos
 La mayoría de los pacientes en laLa mayoría de los pacientes en la
UCI mueren con IRA y no de IRAUCI mueren con IRA y no de IRA

3.  Los riñones son órganos queLos riñones son órganos que
primariamente regulan el volumen yprimariamente regulan el volumen y
la composición de los fluidos internosla composición de los fluidos internos
del cuerpo, su función excretora esdel cuerpo, su función excretora es
incidental a su función reguladoraincidental a su función reguladora
 En la insuficiencia renal, esta funciónEn la insuficiencia renal, esta función
reguladora esta alteradareguladora esta alterada

4.  La IRA es definida como una caída enLa IRA es definida como una caída en
la tasa de filtración glomerularla tasa de filtración glomerular
(TFG), con la acumulación(TFG), con la acumulación
consecuente de los productos deconsecuente de los productos de
degradación del Nitrógeno en eldegradación del Nitrógeno en el
plasma, así como trastornos en losplasma, así como trastornos en los
fluidos, electrolitos y en el balancefluidos, electrolitos y en el balance
ácido base, pudiendo ser estaácido base, pudiendo ser esta
oligúrica o no oligúrica.oligúrica o no oligúrica.

5.  La IRA es una enfermedad adquiridaLa IRA es una enfermedad adquirida
en la comunidad pero queen la comunidad pero que
usualmente se desarrolla en pacienteusualmente se desarrolla en paciente
hospitalizadoshospitalizados
 Complica al 5% de todos losComplica al 5% de todos los
pacientes hospitalizadospacientes hospitalizados
 Los pacientes en UCI tienen la masLos pacientes en UCI tienen la mas
alta incidencia de IRA , mas del 20%alta incidencia de IRA , mas del 20%

6.  Etiología nefrológica convencional,Etiología nefrológica convencional,
pronostico y tratamiento no puedenpronostico y tratamiento no pueden
ser aplicados a estos pacientes.ser aplicados a estos pacientes.

7. IRA vista por un nefrólogo vsIRA vista por un nefrólogo vs
intesivistaintesivista
NEFROLOGONEFROLOGO INTENSIVISTAINTENSIVISTA
Usualmente seUsualmente se
presenta al momentopresenta al momento
de la admisiónde la admisión
Después de laDespués de la
admisiónadmisión
UsualmenteUsualmente
unifactorialunifactorial
UsualmnetUsualmnet
multifactorialmultifactorial

8. ETIOLOGIAETIOLOGIA
Injuria renal mediadaInjuria renal mediada
inmunologicamenteinmunologicamente
Hipovolemia,Hipovolemia,
hipotensión y shockhipotensión y shock
DrogasDrogas Sepsis,Sepsis,
postraumática ypostraumática y
postoperatoriapostoperatoria
Uropatía obstructiva,Uropatía obstructiva,
IC, enfermedadIC, enfermedad
hepáticahepática

9. CAUSAS DE IRA
PRERRENAL
RENAL
POSTRRENAL

10. IRA en Hospitalizados vs UCIIRA en Hospitalizados vs UCI
ESTADOSESTADOS
CLINICOSCLINICOS
INJURIASINJURIAS
PostoperatoriosPostoperatorios Deficit Vol ECDeficit Vol EC
Enf. CAV avanzadaEnf. CAV avanzada InestabilidadInestabilidad
hemodinámicahemodinámica
Enf NeoplásicaEnf Neoplásica ExposiciónExposición
NefrotoxinasNefrotoxinas
Trasplante órganosTrasplante órganos SepsisSepsis
FMOFMO

11. IRA en UCIIRA en UCI
 MecanismosMecanismos
Sepsis/ shock séptico 48%Sepsis/ shock séptico 48%
Hemodinámica 32%Hemodinámica 32%
Tóxica 20%Tóxica 20%

12. Causas de IRA: Hospitalizados vsCausas de IRA: Hospitalizados vs
UCIUCI
HOSPITALHOSPITAL UCIUCI
NTANTA 45%45% 78%78%
PrerrenalPrerrenal 21%21% 10%10%
PostrrenalPostrrenal 10%10% 5%5%
TranstornosTranstornos
vascularesvasculares
renalesrenales
3%3%
GMNGMN 3%3%
NIANIA

13.  La azoemia prerrenal es confirmadaLa azoemia prerrenal es confirmada
si el gasto urinario mejora y lasi el gasto urinario mejora y la
azoemia se resuelve con laazoemia se resuelve con la
administración de fluidos isotonicos oadministración de fluidos isotonicos o
la mejoría de la condición patológicala mejoría de la condición patológica
de basede base

14. AZOEMIA POSTRENALAZOEMIA POSTRENAL
 Todo paciente con una franca IRATodo paciente con una franca IRA
oligúrica debe tener debe tener unaoligúrica debe tener debe tener una
sonda Foley y un US hechosonda Foley y un US hecho
tempranamentetempranamente

15. Causas de Azoemia prerrenalCausas de Azoemia prerrenal
DISMINUCION ABSOLUTA DEL VECDISMINUCION ABSOLUTA DEL VEC
Hemorragia GI Hemorragia GUHemorragia GI Hemorragia GU
QuemadurasQuemaduras
DISMINUCION DEL VEC EFECTIVODISMINUCION DEL VEC EFECTIVO
Insuf. cardíaca Cirrosis NefrosisInsuf. cardíaca Cirrosis Nefrosis
VOLUMEN EN TERCER ESPACIOVOLUMEN EN TERCER ESPACIO
Catástrofes abdominalesCatástrofes abdominales

16. AZOEMIA PRERRENAL VS NECROSISAZOEMIA PRERRENAL VS NECROSIS
TUBULAR AGUDATUBULAR AGUDA
PRERRENAPRERRENA
LL
NTANTA
RelaciónRelación
BUN:CrBUN:Cr
2020 1010
Osmolar UrOsmolar Ur >350>350 <300<300
Osm:Ur/POsm:Ur/P >1,5>1,5 11
Na urinNa urin <20<20 >30>30
FENa (%)FENa (%) <1<1 >1>1
FEUrea (%)FEUrea (%) <35<35 >50>50

17. AZOEMIA POSTRENALAZOEMIA POSTRENAL
UretraUretra: Constricción, cálculos: Constricción, cálculos
Próstata:Próstata: Hipertrofía, tumorHipertrofía, tumor
VejigaVejiga: Neurogénica, tumor, coágulos: Neurogénica, tumor, coágulos
UreteresUreteres: cálculos, tumor, coágulos.: cálculos, tumor, coágulos.
RetroperitoneoRetroperitoneo: tumor, fibrosis: tumor, fibrosis

18. IRAIRA
Enfermedad GlomerularEnfermedad Glomerular
GMN AlteracGMN Alterac
hemodinamiahemodinamia
Enfermedad IntersticialEnfermedad Intersticial
Enfermedad vascularEnfermedad vascular
Enfermedad TubularEnfermedad Tubular

19. Causas de GMN en UCICausas de GMN en UCI
 Infecciosas: Endocarditis BacterianaInfecciosas: Endocarditis Bacteriana
Hepatitis BHepatitis B
Abscesos visceralesAbscesos viscerales
 Síndrome de GoodpastureSíndrome de Goodpasture
 Nefritis LúpicaNefritis Lúpica
 GMN rápidamente progresivaGMN rápidamente progresiva

20.  En los casos de GMN fulminante seEn los casos de GMN fulminante se
debe buscar en orina en eldebe buscar en orina en el
uroanálisis: GR dismórficos,uroanálisis: GR dismórficos,
moderada a severa proteinuria,moderada a severa proteinuria,
pruebas serológicas, e incluso hastapruebas serológicas, e incluso hasta
la biposia renalla biposia renal

21. Alteraciones en la HemodinamiaAlteraciones en la Hemodinamia
GlomerularGlomerular
Sindrome HepatorrenalSindrome Hepatorrenal
IECAIECA
SEPSISSEPSIS
AINESAINES

22. Nefritis Intersticial AgudaNefritis Intersticial Aguda
Fármacos:Fármacos:
ATBs: PNC, cefalosporinas,ATBs: PNC, cefalosporinas,
sulfonamidas, RFPsulfonamidas, RFP
AINESAINES
Diureticos: tiacidas, furosemidaDiureticos: tiacidas, furosemida
InfeccionesInfecciones
Transtornos inmunológicosTranstornos inmunológicos
IdiopáticoIdiopático

23. Enfermedad VascularEnfermedad Vascular
Síndrome Hemolítico urémicoSíndrome Hemolítico urémico
púrpura trombocitopénica trombóticapúrpura trombocitopénica trombótica
Trombosis de la vena renalTrombosis de la vena renal
VasculitisVasculitis
Microembolismos de colesterolMicroembolismos de colesterol
Hipertensión malignaHipertensión maligna

24. Vasculitis RenalVasculitis Renal
SINDROMESSINDROMES DxDx TERAPIATERAPIA
GranulomatosisGranulomatosis
de Wegenerde Wegener
ANCAANCA CitostaticosCitostaticos
PoliarteritisPoliarteritis
NodosaNodosa
ANCAANCA CitostaicosCitostaicos
Purpura HenochPurpura Henoch
ScholeinScholein
Ig AIg A EsteroidesEsteroides
CrioglobulinemiaCrioglobulinemia CrioglobulinCrioglobulin
asas
C3C3
EsteroidesEsteroides
InterferonInterferon
CitostaticosCitostaticos

25. NECROSIS TUBULAR AGUDANECROSIS TUBULAR AGUDA
 Es la causa más común de IRAEs la causa más común de IRA
adquirida tanto en hospitalaria comoadquirida tanto en hospitalaria como
la de UC, la cual puede ser dela de UC, la cual puede ser de
causa : Toxica ó Isquemicacausa : Toxica ó Isquemica

26. NTANTA
TOXICASTOXICAS ISQUEMICASISQUEMICAS
AminoglicósidosAminoglicósidos ShockShock
ContrasteContraste HemorragiaHemorragia
RabdomioliosisRabdomioliosis SepsisSepsis
SepsisSepsis Azoemia CrónicaAzoemia Crónica
PlatinoPlatino PinzamientoPinzamiento
SuprarrenalSuprarrenal

27. Drogas que Inducen Daño RenalDrogas que Inducen Daño Renal
Tipos de DrogasTipos de Drogas AlteraciónAlteración
Diureticos, IECA,Diureticos, IECA,
betabloqueantesbetabloqueantes
Disminución de laDisminución de la
perfusión renalperfusión renal
AINES, contrasteAINES, contraste Alteración de laAlteración de la
hemodinamiahemodinamia
intrarrenalintrarrenal
Aminoglicosidos,Aminoglicosidos,
anfotericna Banfotericna B
Toxicidad tubularToxicidad tubular
Lactamicos, AINES,Lactamicos, AINES,
furosemida,furosemida,
cimetidinacimetidina
Nefritis IntersticialNefritis Intersticial
alergicaalergica

28. SEPSIS e IRASEPSIS e IRA
 La incidencia de IRA es aproximadamenteLa incidencia de IRA es aproximadamente
del 20% al 25% en pacientes con SEPSISdel 20% al 25% en pacientes con SEPSIS
moderadamente severa y presiónmoderadamente severa y presión
sanguínea normal, una vez que lasanguínea normal, una vez que la
hipotensión ocurre, la incidencia de IRAhipotensión ocurre, la incidencia de IRA
excede el 50%excede el 50%
 La causa fundamental de la NTA en laLa causa fundamental de la NTA en la
sepsis, aun en ausencia de hipotensión essepsis, aun en ausencia de hipotensión es
la hipoperfusión renal y la injuriala hipoperfusión renal y la injuria
isquémica a las células del túbulo renalisquémica a las células del túbulo renal

29. FACTORES DE RIESGO PARAFACTORES DE RIESGO PARA
NTA DESPUES DE CIRUGIANTA DESPUES DE CIRUGIA
 VARIABLES PREOPERATORIASVARIABLES PREOPERATORIAS
IRC . CreatIRC . Creat >2 mg/dl>2 mg/dl
Edad AvanzadaEdad Avanzada
Cirugía de emergenciaCirugía de emergencia
Disfunción cardíacaDisfunción cardíaca
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
Enfermedad vascular ateroscleroticaEnfermedad vascular aterosclerotica
Ictericia ObstructivaIctericia Obstructiva

30. Tipo de CirugíaTipo de Cirugía
Cardíaca, aneurisma de aorta abdominalCardíaca, aneurisma de aorta abdominal
hepatobiliarhepatobiliar
Variables Postoperatorias:Variables Postoperatorias:
Disfunción cardíacaDisfunción cardíaca
ReintervencionesReintervenciones
PolitrnasfusionesPolitrnasfusiones
Angiopatía dentro de las 24hr postQxAngiopatía dentro de las 24hr postQx

31. Tratamiento de la IRATratamiento de la IRA
 Desafortunadamnete no existe ttoDesafortunadamnete no existe tto
específico para la mayoría de lasespecífico para la mayoría de las
causas de IRAcausas de IRA
 Los esteroides y la CF estanLos esteroides y la CF estan
indicadas para la PAN, enfe. Wegenerindicadas para la PAN, enfe. Wegener
para la nefropatía lùpicapara la nefropatía lùpica
 La plasmaferesis esta indicada paraLa plasmaferesis esta indicada para
el Sd Goodpasture, PTT y elel Sd Goodpasture, PTT y el
mieloma.mieloma.

32. Indicaciones para el TratamientoIndicaciones para el Tratamiento
DialiticoDialitico
 HiperkalemiaHiperkalemia
 Sobrecarga de VolumenSobrecarga de Volumen
 Acidosis no corregidaAcidosis no corregida
 Signos o sintomas de Uremia severaSignos o sintomas de Uremia severa

33. PRONOSTICOPRONOSTICO
 La mortalidad de todos los pacientesLa mortalidad de todos los pacientes
con NTA es aproximadamente delcon NTA es aproximadamente del
50% y tiende a ser mucho mayor en50% y tiende a ser mucho mayor en
pacientes con trauma severo y sepsispacientes con trauma severo y sepsis
en aquellos con cirugias mayores yen aquellos con cirugias mayores y
desarrollan FMOdesarrollan FMO

34. GRACIASGRACIAS