Evaluación nefrologica preoperatoria

EVALUACIONEVALUACION
NEFROLOGICANEFROLOGICA
PREOPERATORIAPREOPERATORIA

NEFROLIGIA CLINICA LUIS HERNANDONEFROLIGIA CLINICA LUIS HERNANDO
AVELDAÑO 1997AVELDAÑO 1997
EVALUACION NEFROLOGICAEVALUACION NEFROLOGICA
 CONCEPTOS BASICOSCONCEPTOS BASICOS
El buen funcionamiento renal depende de:El buen funcionamiento renal depende de:
 Perfusión renalPerfusión renal
 Integridad del parénquima renalIntegridad del parénquima renal
 Permeabilidad de las vías secretorasPermeabilidad de las vías secretoras

PAC.ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DEPAC.ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE
ANESTESIOLOGIA,2004ANESTESIOLOGIA,2004
FUNCIONES DEL RIÑONFUNCIONES DEL RIÑON
 Regulación del volumen yRegulación del volumen y
composición del líquido corporal.composición del líquido corporal.
 Equilibrio àcido - básico.Equilibrio àcido - básico.
 Metabolismo y excreción deMetabolismo y excreción de
materiales no esenciales, inclusomateriales no esenciales, incluso
drogas.drogas.
 Elaboración de renina, la cualElaboración de renina, la cual
participa en los mecanismosparticipa en los mecanismos
reguladores extrarrenales.reguladores extrarrenales.

ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES
 PORCENTAJE DE MORTALIDAD :PORCENTAJE DE MORTALIDAD :
– 4%4%
– Aumenta 5 veces màs en Cirugías de emergencia.Aumenta 5 veces màs en Cirugías de emergencia.
– Alta mortalidad en IR temprana y pacientes en diálisisAlta mortalidad en IR temprana y pacientes en diálisis
crónica.crónica.
 MORBILIDAD:MORBILIDAD:
– 50 % por sobrecarga de volumen, un descontrol àcido50 % por sobrecarga de volumen, un descontrol àcido
base, hiper o hipocalemia, intoxicación con drogasbase, hiper o hipocalemia, intoxicación con drogas
– Hiperkalemia, sangramiento, infecciones, arritmias,Hiperkalemia, sangramiento, infecciones, arritmias,
anemia, trombosis por absceso de DP.anemia, trombosis por absceso de DP.
Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005

NEP ARMY MEDICAL CENTER.TRENEP ARMY MEDICAL CENTER.TRE
PERIOPERATIVE MANAGEMEN OFPERIOPERATIVE MANAGEMEN OF
PATIENTS WITH CRF AND ESRD 2001PATIENTS WITH CRF AND ESRD 2001
 LAS CAUSAS MAYORES DE MUERTELAS CAUSAS MAYORES DE MUERTE
PERIOPERTATORIA INCLUYEN:PERIOPERTATORIA INCLUYEN:
– Sepsis, disfunción cardìaca y arritmias.Sepsis, disfunción cardìaca y arritmias.
 TIEMPO HOSPITALARIO:TIEMPO HOSPITALARIO:
– Mayor: UCI, mayor uso antidepresores deMayor: UCI, mayor uso antidepresores de
volumen y ventilación mecánica, transfusiónvolumen y ventilación mecánica, transfusión
sanguínea.sanguínea.

 La morbimortalidad peripoperatoria enLa morbimortalidad peripoperatoria en
pacientes con enfermedad renalpacientes con enfermedad renal
crónica soncrónica son heterogéneosheterogéneos..
 La mortalidad tras la cirugía generalLa mortalidad tras la cirugía general
en pacientes con ERC terminal oscilaen pacientes con ERC terminal oscila
entre 1-4%entre 1-4%
 La cirugía urgente està asociada a unLa cirugía urgente està asociada a un
riesgo cinco veces mayor mortalidad.riesgo cinco veces mayor mortalidad.

 La morbilidad postoperatoria también estàLa morbilidad postoperatoria también està
incrementada, entre 14 y 64%.incrementada, entre 14 y 64%.
 Los pacientes con ERC avanzada, que noLos pacientes con ERC avanzada, que no
están en diálisis son los que tienen unestán en diálisis son los que tienen un
riesgo màs alto de complicacionesriesgo màs alto de complicaciones
postoperatorias.postoperatorias.
 LasLas complicaciones màs frecuentescomplicaciones màs frecuentes son:son:
 La infecciónLa infección
 El sangradoEl sangrado
 Eventos cerebrovasculares.Eventos cerebrovasculares.

VALORACION DE LAVALORACION DE LA
FUNCION RENALFUNCION RENAL
 El mejor índice para evaluar la funciónEl mejor índice para evaluar la función
renal es la estimación de larenal es la estimación de la filtraciónfiltración
glomerular.glomerular.
 La concentración deLa concentración de creatinina séricacreatinina sérica
no debe ser utilizada como únicano debe ser utilizada como única
magnitud biológica para evaluar lamagnitud biológica para evaluar la
función renal.función renal.

Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado
glomerular mediante una ecuación es inadecuada
 Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos,
suplementos de creatinina ).
 Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular
(amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares,
parálisis).
 Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 Kg/m2 o superior
a 35 Kg/m2
 Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.
 Embarazo.
 Estudio de potenciales donantes de riñón.
 Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por
vía renal.

LA VALORACION DELLA VALORACION DEL
PACIENTE DEPENDE DEPACIENTE DEPENDE DE
 Historia clínica.Historia clínica.
 Examen fìsico.Examen fìsico.
 Exámenes: LaboratorioExámenes: Laboratorio
GabineteGabinete

Los pacientes con ERC debenLos pacientes con ERC deben
ser evaluados de acuerdo a:ser evaluados de acuerdo a:
 El diagnòstico de la patología renal.El diagnòstico de la patología renal.
 Condiciones comòrbidos asociadasCondiciones comòrbidos asociadas
 Severidad de la ERC según el filtradoSeveridad de la ERC según el filtrado
glomerular.glomerular.
 Complicaciones asociadas a la ERCComplicaciones asociadas a la ERC
(anemia, hemostasia, dosificación de(anemia, hemostasia, dosificación de
fármacos)fármacos)
 Factores de riesgo para la pèrdida de laFactores de riesgo para la pèrdida de la
función renal.función renal.
 El riesgo de enfermedad cardiovascularEl riesgo de enfermedad cardiovascular
asociado.asociado.

PRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETEPRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETE
PARA LA EVALUACION NEFROLOGICAPARA LA EVALUACION NEFROLOGICA
EXAMENES DEEXAMENES DE
RUTINARUTINA
EX. DEEX. DE
GABINETEGABINETE
PRUEBAS DE FUNCIONPRUEBAS DE FUNCION
RENALRENAL
HemogramaHemograma
GlucemiaGlucemia
CreatininaCreatinina
Electròlitos:Na. K. CL,Electròlitos:Na. K. CL,
calcio, fósforo, BUN,calcio, fósforo, BUN,
albúminaalbúmina
Gases arterialesGases arteriales
T P – TPTT P – TPT
Tiempo de sangradoTiempo de sangrado
PlaquetasPlaquetas
Grupo sanguíneo y RhGrupo sanguíneo y Rh
Ex. general de orinaEx. general de orina
E C GE C G
Rx de toral PARx de toral PA
U S G renalU S G renal
Índice de diuresisÍndice de diuresis
Densidad urinaria especìficaDensidad urinaria especìfica
Osmolaridad urinariaOsmolaridad urinaria
Creatinina sèrica, BUNCreatinina sèrica, BUN
Creatinina , BUNCreatinina , BUN
Sodio urinarioSodio urinario
Excreción fraccional de sodioExcreción fraccional de sodio
Depuración de agua libreDepuración de agua libre
Depuración de creatininaDepuración de creatinina

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
POTENCIALES PARA AFECCIONPOTENCIALES PARA AFECCION
RENAL AGUDA EN PACIENTESRENAL AGUDA EN PACIENTES
SOMETIDOS A CIRUGIASOMETIDOS A CIRUGIA
 Edad avanzadaEdad avanzada
 Enfermedades hepáticasEnfermedades hepáticas
 Falla renal subyacenteFalla renal subyacente
 Diabetes mellitus, con afecciónDiabetes mellitus, con afección
vascular importantevascular importante

INDICACIONES DE DIALISISINDICACIONES DE DIALISIS
PREOPERATORIA EN EL PACIENTEPREOPERATORIA EN EL PACIENTE
QUIRURGICO CON IR.QUIRURGICO CON IR.
 Acidosis metabólica descompensada (PH<Acidosis metabólica descompensada (PH<
7.2)7.2)
 Hiperkalemia >de 6.5 mEq/LHiperkalemia >de 6.5 mEq/L
 Hipervolemia :Anasarca, insuficienciaHipervolemia :Anasarca, insuficiencia
cardìaca, hipertensión arterial severacardìaca, hipertensión arterial severa
 Síndrome urèmicoSíndrome urèmico
 Neurológico: Encefalopatía.Neurológico: Encefalopatía.
 Digestivo: Hematemesis, vòmito y diarreaDigestivo: Hematemesis, vòmito y diarrea
 Piel: escarchaPiel: escarcha
 Creatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) oCreatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) o
mayor de 8 mg/dl (IRC)mayor de 8 mg/dl (IRC)

TIPO DE ANESTESIATIPO DE ANESTESIA
 Preferiblemente anestesia local oPreferiblemente anestesia local o
regionalregional
 Contraindicaciones para anestesiaContraindicaciones para anestesia
regional:regional:
1.1. Alteraciones de la coagulaciónAlteraciones de la coagulación
2.2. Cirugías prolongadas.Cirugías prolongadas.
Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44

USO DE ANESTESICOSUSO DE ANESTESICOS
 Si se opta por anestesia general debenSi se opta por anestesia general deben
evitarse relajantes musculares que seevitarse relajantes musculares que se
eliminen por riñoneliminen por riñon
 Los agentes inductores de primera elecciónLos agentes inductores de primera elección
son: Tiopental y fentanylson: Tiopental y fentanyl
 Otros inductores recomendados: El propofolOtros inductores recomendados: El propofol
y sulfentanyly sulfentanyl
 Opioides como la morfina y meperidina noOpioides como la morfina y meperidina no
se recomiendan debido a su difícilse recomiendan debido a su difícil
eliminacióneliminación

PAC-ANESTESIA.ASOCIACION MEXICANAPAC-ANESTESIA.ASOCIACION MEXICANA
DE ANESTESIOLOGIA.2004DE ANESTESIOLOGIA.2004
ANESTESICOS HALOGENADOS Y PRODUCTOSANESTESICOS HALOGENADOS Y PRODUCTOS
NEFROTOXICOSNEFROTOXICOS
AGENTE FLUOR INORGANICOAGENTE FLUOR INORGANICO
COMPUESTOCOMPUESTO
HalotanoHalotano Menos de 5 micromolesMenos de 5 micromoles NoNo
EnfluranoEnflurano Más de 30 micromolesMás de 30 micromoles NoNo
IsofluranoIsoflurano Menos de 5 micromolesMenos de 5 micromoles NoNo
DesfluranoDesflurano Menos de 5 micromolesMenos de 5 micromoles NoNo
SevofluranoSevoflurano 30 a más de 50 micromoles*30 a más de 50 micromoles* Si**Si**

REVISTA CUBANA CIR2000; 36(2)REVISTA CUBANA CIR2000; 36(2)
153-160153-160
EFECTOS DE ALGUNAS DROGAS ANÉSTESICASEFECTOS DE ALGUNAS DROGAS ANÉSTESICAS
SOBRE EL SISTEMA RENALSOBRE EL SISTEMA RENAL
Agente /Agente /
parámetrosparámetros
TFGTFG FSRFSR RVSRVS ATAT GUGU
MetoxifluoranoMetoxifluorano DD DD AA DD DD
HalotanoHalotano DD DD AA NN DD
EnfluoranoEnfluorano DD DD NN NN DD
IsofluoranoIsofluorano NN NN AA NN DD
SevofluoranoSevofluorano NN NN AA NN --
Leyendas: TFG: Tasa de filtración glomerular; FSR: Flujo sanguíneo renal; RVS: Resistencia vascular
sistémica; AT: Autorregulación; GU: Gasto urinario; D: Disminuido; A: Aumentado; N: Normal.

RELAJANTES MUSCULARESRELAJANTES MUSCULARES
 De primera elección: relajantes muscularesDe primera elección: relajantes musculares
despolarizantes tipo succinilcolinadespolarizantes tipo succinilcolina
 Uso mesurado de succinilcolina enUso mesurado de succinilcolina en
pacientes con hiperkalemiapacientes con hiperkalemia
 Los relajantes musculares noLos relajantes musculares no
despolarizantes mas recomendados son:despolarizantes mas recomendados son:
atracurio, vecuronio y pancuronioatracurio, vecuronio y pancuronio
 Pancuronio cuidado en cirugíasPancuronio cuidado en cirugías
prolongadasprolongadas

PAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DEPAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE
ANESTESIOLOLOGÍA.2004ANESTESIOLOLOGÍA.2004
RELAJANTES MUSCULARES YRELAJANTES MUSCULARES Y
EXCRESION RENALEXCRESION RENAL
Gallamina >90%Gallamina >90% Doxacurio 30%Doxacurio 30%
Tubocurarina 45%Tubocurarina 45% Vecuronio 15%Vecuronio 15%
Metacurina 43%Metacurina 43% Atracurio 10%Atracurio 10%
Pancuronio 40%Pancuronio 40% Rocuronio 10%Rocuronio 10%
Pipecuronio 38%Pipecuronio 38% Mivacurio <10%Mivacurio <10%
Cisatracurio 10%Cisatracurio 10%

FARMACOCINETICA DE LOS RELAJANTESFARMACOCINETICA DE LOS RELAJANTES
MUSCULARES NO DESPOLARIZANTESMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES
DrogaDroga Función RenalFunción Renal VMVM
(min.)(min.)
VD (Ixkg)VD (Ixkg) Cl.Cl.
(ml xkg xmin)(ml xkg xmin)
GallaminaGallamina NormalNormal 131131 0,210,21 1,21,2
FalloFallo    752752 0,290,29 0,240,24
MetacurinaMetacurina NormalNormal 366366 0,470,47 1,21,2
FalloFallo    684684 0,350,35 0,380,38
PancuronioPancuronio NormalNormal 133133 0,260,26 1,81,8
FalloFallo    257257 0,30,3 0,90,9
TubocurarinaTubocurarina NormalNormal 8989 0,30,3 33
fallofallo ?? ?? ??
AtracurioAtracurio NormalNormal 1010 0,120,12 7,67,6
FalloFallo    2323 0,170,17 6,76,7
VecuronioVecuronio NormalNormal 8080 0,190,19 33
FalloFallo    9797 0,240,24 2,52,5
Nota: VM: Vida media en minutos; VD: Volumen de distribución, CI: Aclaramiento.

CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO ENCUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO EN
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL HNSDSPROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL HNSDS
 ANALGESICOS NARCOTICOSANALGESICOS NARCOTICOS
– FENTANILFENTANIL
– CLORHIDRATO DE PETIDINACLORHIDRATO DE PETIDINA
– NALBUFINANALBUFINA
– CLORHIDRATO DE NALOXONACLORHIDRATO DE NALOXONA
 ANESTESICOS GENERALESANESTESICOS GENERALES
– ISOFLURANOISOFLURANO
– CLORHIDRATO DE KETAMINACLORHIDRATO DE KETAMINA
– HALOTONOHALOTONO
– PROPOFOLPROPOFOL
– SEVOFLURANOSEVOFLURANO
– TIOPENTAL SODICOTIOPENTAL SODICO
 BLOQUEANTES NEUROMUSCULARESBLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
– ATRACURIOATRACURIO
– CISATRACURIOCISATRACURIO
– BROMURO DE PANCURONIOBROMURO DE PANCURONIO
– CLORURO DE SUCCINILCOLINACLORURO DE SUCCINILCOLINA

Ajuste terapéutico y optimización del estadoAjuste terapéutico y optimización del estado
del paciente en circunstancias siguientesdel paciente en circunstancias siguientes
 Nivel de potasio > 5,5 mEq/LNivel de potasio > 5,5 mEq/L
 Anemia: Hemoglobina < 10 g/dLAnemia: Hemoglobina < 10 g/dL
 Acidosis metabólica: Bicarbonato < 20 mmol/LAcidosis metabólica: Bicarbonato < 20 mmol/L
 EdemasEdemas
 Albuminemia < 2g/dLAlbuminemia < 2g/dL
 Hipo/hipernatremia (< 130 mEq/L, > 148 mEq/L)Hipo/hipernatremia (< 130 mEq/L, > 148 mEq/L)
 Hipocalcemia < 8,4 mg/dlHipocalcemia < 8,4 mg/dl
 TA > 130/80 mmHgTA > 130/80 mmHg
 LaLa cirugíacirugía sólo se demorará elsólo se demorará el tiempo necesariotiempo necesario
para optimizar el estado del paciente.para optimizar el estado del paciente.

EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA
FUNDAMENTAL PARA EVITARFUNDAMENTAL PARA EVITAR
DETERIORO DE LA FUNCION RENALDETERIORO DE LA FUNCION RENAL
 Evaluación preoperatoria delEvaluación preoperatoria del estado de la volemiaestado de la volemia::
Evitar estados de hipovolemia y asegurar laEvitar estados de hipovolemia y asegurar la
reposición de las pèrdidas y del volumenreposición de las pèrdidas y del volumen
intravascularintravascular
 Mantener laMantener la perfusión renalperfusión renal: Asegurar la presión: Asegurar la presión
arterial media y el gasto cardìacoarterial media y el gasto cardìaco

 Evitar fármacos nefrotóxicos:Evitar fármacos nefrotóxicos:
1.1. Especialmente en pacientes deEspecialmente en pacientes de alto riesgoalto riesgo
2.2. En el caso de ser necesaria la administración de unEn el caso de ser necesaria la administración de un
aminoglucósidoaminoglucósido, la utilización de una dosis única reduce la, la utilización de una dosis única reduce la
toxicidad renal manteniendo su eficaciatoxicidad renal manteniendo su eficacia
3.3. Si el paciente sigue tratamiento conSi el paciente sigue tratamiento con AINES, sustituirloAINES, sustituirlo en elen el
postoperatorio por analgésicos como el paracetamol,postoperatorio por analgésicos como el paracetamol,
tramadol, y/o opioidestramadol, y/o opioides
4.4. Hidratación intravenosa y administración de N-Hidratación intravenosa y administración de N-
acetilcisteina como profilaxis en exploraciones conacetilcisteina como profilaxis en exploraciones con
contrastecontraste

 En el momento actualEn el momento actual, no, no apoyan el uso general yapoyan el uso general y
rutinario de: manitol, furosemida, dopamina yrutinario de: manitol, furosemida, dopamina y
calcioantagonistas como prevención del desarrollocalcioantagonistas como prevención del desarrollo
de IRA en el postoperatoriode IRA en el postoperatorio
 Las 2 medidas profilácticas mas importantes paraLas 2 medidas profilácticas mas importantes para
evitarla IRA postoperatoriaevitarla IRA postoperatoria tras una cirugía mayortras una cirugía mayor
son:son:
 El mantenimiento del estado hemodinámicoEl mantenimiento del estado hemodinámico
 El mantenimiento del volumen intravascularEl mantenimiento del volumen intravascular

NEPHROLOGY SERVICE.WALTER REEDNEPHROLOGY SERVICE.WALTER REED
MEDICAL CENTER.2001MEDICAL CENTER.2001
INDICACIONES PREOPERATORIAINDICACIONES PREOPERATORIA
ESPECIFICASESPECIFICAS
 FG > 50 cc / min.:FG > 50 cc / min.:
– No situaciones especialesNo situaciones especiales
 FG < 50 cc / min.: diálisis, criopresipitadosFG < 50 cc / min.: diálisis, criopresipitados
– Bicarbonato < 18,Bicarbonato < 18,
– Tiempo de sangramientoTiempo de sangramiento
 ERITROPOYETINA, TRANSFUSION SANGUINEA:ERITROPOYETINA, TRANSFUSION SANGUINEA:
– Paciente no dializado, euvolemia, potasio de 4 mEq/L, presiónPaciente no dializado, euvolemia, potasio de 4 mEq/L, presión
sanguínea, pH y sodio sérico óptimos, riesgo de sangramiento parasanguínea, pH y sodio sérico óptimos, riesgo de sangramiento para
procedimiento es alto, anemia severaprocedimiento es alto, anemia severa
 INDICACION CLINICA DE DIALISIS:INDICACION CLINICA DE DIALISIS:
– Procedimiento quirúrgicoProcedimiento quirúrgico retardado:retardado:
 Desarrollar 4-5 sesiones de hemodiálisis ò 24-48 horas de diálisis peritonealDesarrollar 4-5 sesiones de hemodiálisis ò 24-48 horas de diálisis peritoneal
– IRC, sin indicación clínica de diálisisIRC, sin indicación clínica de diálisis a realizar cirugía se recomienda:a realizar cirugía se recomienda:
Diálisis 12 a 24 horas para disminuir la morbo-mortalidad.Diálisis 12 a 24 horas para disminuir la morbo-mortalidad.

RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIARECOMENDACIONES INTRAOPERATORIA
 RESTRINGIR LOS LIQUIDOS:RESTRINGIR LOS LIQUIDOS:
– Reemplazados según la pérdida sanguínea, pérdidas insensible, yReemplazados según la pérdida sanguínea, pérdidas insensible, y
gasto urinario, si están euvolèmicos.gasto urinario, si están euvolèmicos.
 MONITORIZAR:MONITORIZAR:
– Niveles de K y disminuir K contenido en los fluidos de infusión IVNiveles de K y disminuir K contenido en los fluidos de infusión IV
 EVITAR NEFROTOXINAS:EVITAR NEFROTOXINAS:
– AINES; IECA; beta bloqueadores, heparina, succinilcolina,AINES; IECA; beta bloqueadores, heparina, succinilcolina,
 DISMINUIR DOSIS:DISMINUIR DOSIS:
– PANCURONIO, METOCURINA: evitarlo o disminuirlo, por VM alta enPANCURONIO, METOCURINA: evitarlo o disminuirlo, por VM alta en
IRIR
– HALOTANO, OXIDO NITROSO: uso sin la reducción de dosisHALOTANO, OXIDO NITROSO: uso sin la reducción de dosis
– EUFLURANO Y METOXIFLURANO: disminuidos por sus tóxicos.EUFLURANO Y METOXIFLURANO: disminuidos por sus tóxicos.
 HEMODIALISIS O HEMOFILTRACIONHEMODIALISIS O HEMOFILTRACION
INTRAOPERATORIAMENTE:INTRAOPERATORIAMENTE:
– Durante casos prolongados o complicados, para mantener el controlDurante casos prolongados o complicados, para mantener el control
metabólico y de volumenmetabólico y de volumen
Perioperative management of patients with
chronic kidney disease 2005

VIGILANCIA ESTRICTA ENVIGILANCIA ESTRICTA EN
CIRUGIACIRUGIA
 PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL
 FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA
 FRECUENCIA RESPIRATORIAFRECUENCIA RESPIRATORIA
 CONTROL DE LÍQUIDOSCONTROL DE LÍQUIDOS
 GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES
 ELECTROLITOSELECTROLITOS
 SATURACION DE OXIGENOSATURACION DE OXIGENO
 TIEMPO QUIRURGICOTIEMPO QUIRURGICO

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
POSOPERATORIASPOSOPERATORIAS
 MONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADOMONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADO
HEMODINÁMICOHEMODINÁMICO
 DIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominalDIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominal
 HEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horasHEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horas
 HEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédicaHEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédica
 MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR:MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR:
– HIDROMORFINASHIDROMORFINAS
– BUPREMORFINABUPREMORFINA
– FENTANILFENTANIL
 EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS:EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS:
– AINESAINES
– MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria.MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria.
– CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye la dosis.CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye la dosis.
– MEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media enMEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media en
pacientes con IRpacientes con IR
– PROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias ePROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias e
hipoglucemias.hipoglucemias.
– AMINOGLUCOSIDOSAMINOGLUCOSIDOS
Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005

EVALUACION NEFROLOGICAEVALUACION NEFROLOGICA
PREOPERATORIA ENPREOPERATORIA EN
PACIENTES CON DAÑO RENALPACIENTES CON DAÑO RENAL
ESTABLECIDOESTABLECIDO

PACIENTES ERC ESTADIO 1PACIENTES ERC ESTADIO 1
Y 2Y 2
 Se solicitara el ECG y la radiografía deSe solicitara el ECG y la radiografía de
tórax, según la edad, patología asociada ytórax, según la edad, patología asociada y
tipo de cirugíatipo de cirugía
 Analítica: Hemograma, ionograma,Analítica: Hemograma, ionograma,
creatinina independientemente de la edad ycreatinina independientemente de la edad y
el tipo de cirugíael tipo de cirugía
 Otras pruebas: en función de la patologíaOtras pruebas: en función de la patología
asociada, tipo de cirugía y estado delasociada, tipo de cirugía y estado del
pacientepaciente

 Para todos los pacientes con ERC en estadíos 3-5 se
solicitará preoperatoriamente:
- Electrocardiograma
- Radiografía de Tórax
- Analítica: hemograma, hemostasia básica (plaquetas, INR,
TTPA), glucemia, creatinina, ionograma (sodio, potasio), calcio,
equilibrio ácido-base, albúmina.
Pruebas complementarias aPruebas complementarias a
solicitar:solicitar:

HOMEOSTASIS DEL SODIO YHOMEOSTASIS DEL SODIO Y
LA VOLEMIALA VOLEMIA
 La capacidad del riñón paraLa capacidad del riñón para eliminareliminar
agua y electrolitosagua y electrolitos se mantiene hastase mantiene hasta
fases avanzadas de la ERC.fases avanzadas de la ERC.
 La capacidad deLa capacidad de respuestarespuesta, tanto ante, tanto ante
una sobrecarga como ante unauna sobrecarga como ante una
restricción brusca de sodio, estárestricción brusca de sodio, está
disminuida.disminuida.

RecomendacionesRecomendaciones
 La exploración de la piel y mucosas nos permitirá valorar el grado deLa exploración de la piel y mucosas nos permitirá valorar el grado de
hidratación.hidratación.
 Especial atención a los pacientes que siguen dietaEspecial atención a los pacientes que siguen dieta hiposódicahiposódica yy
tratamientotratamiento diuréticodiurético por el riesgo de hipovolemia.por el riesgo de hipovolemia.
 Es importante conocer laEs importante conocer la diuresisdiuresis diaria (ml/24h) para el manejo dediaria (ml/24h) para el manejo de
líquidos.líquidos.
 Analítica: valorar nivel de sodio en plasma. Si hipo/hipernatremiaAnalítica: valorar nivel de sodio en plasma. Si hipo/hipernatremia
(Na+ 130-148) solicitar la(Na+ 130-148) solicitar la osmolaridad plasmáticaosmolaridad plasmática
 Indicar el aporte hidroelectrolítico adaptado a sus necesidadesIndicar el aporte hidroelectrolítico adaptado a sus necesidades
 Valorar en Rx de tórax: edema intersticial, derrame pleuralValorar en Rx de tórax: edema intersticial, derrame pleural

Homeostasis del Potasio (K+)Homeostasis del Potasio (K+)
 No se conoce cuáles son las cifras seguras de K+No se conoce cuáles son las cifras seguras de K+
sérico.sérico.
 Las manifestaciones clínicas sonLas manifestaciones clínicas son inespecíficasinespecíficas yy
suelen aparecer con cifras de K+ > 6 mmol/L .suelen aparecer con cifras de K+ > 6 mmol/L .
 El primer indicador de hipercaliemia es laEl primer indicador de hipercaliemia es la
presencia de anomalías en el ECG.presencia de anomalías en el ECG.
 Los cambios en el ECG son progresivos y enLos cambios en el ECG son progresivos y en
relación con la severidad de la hipercaliemia: ondasrelación con la severidad de la hipercaliemia: ondas
T altas y picudas, intervalo PR prolongado,T altas y picudas, intervalo PR prolongado,
aplanamiento o ausencia de ondas P,aplanamiento o ausencia de ondas P,
ensanchamiento del QRS (> 0,12”), bradicardia,ensanchamiento del QRS (> 0,12”), bradicardia,
taquicardia ventricular, arritmias.taquicardia ventricular, arritmias.

 No subestimar los efectos de la hipercaliemia enNo subestimar los efectos de la hipercaliemia en
pacientes con ERC .pacientes con ERC .
 Buscar cambios en el ECG asociados con laBuscar cambios en el ECG asociados con la
severidad de la hipercaliemia .severidad de la hipercaliemia .
 Objetivo preoperatorio: K+ < 5,5 mmol/L .Objetivo preoperatorio: K+ < 5,5 mmol/L .
 Tratar preoperatoriamente si K+> 5,5 mmol/LTratar preoperatoriamente si K+> 5,5 mmol/L

Equilibrio Ácido-BaseEquilibrio Ácido-Base
 El enfermo renal crónico estable desarrollaEl enfermo renal crónico estable desarrolla acidosisacidosis
significativa en la fase avanzada de la enfermedadsignificativa en la fase avanzada de la enfermedad
(Estadío 4).(Estadío 4).
 Tienen alto riesgo de desarrollarTienen alto riesgo de desarrollar acidosis severaacidosis severa enen
situaciones agudas.situaciones agudas.

 Determinar el equilibrio ácido-base preoperatorio.Determinar el equilibrio ácido-base preoperatorio.
 Mantener niveles de bicarbonato basales alrededorMantener niveles de bicarbonato basales alrededor
de 20-22 mmol/L .de 20-22 mmol/L .
 Evitar situaciones de hipoventilaciónEvitar situaciones de hipoventilación

AnemiaAnemia
 Repercusión especial sobre elRepercusión especial sobre el sistema cardiovascular,sistema cardiovascular,
contribuye de forma importante al desarrollo de la hipertrofiacontribuye de forma importante al desarrollo de la hipertrofia
ventricular izquierda, y sobre la hemostasia.ventricular izquierda, y sobre la hemostasia.
 Recomendaciones:Recomendaciones:
 Hemoglobina preoperatoria >10 g/dL.Hemoglobina preoperatoria >10 g/dL.
 Si Hemoglobina < 10 g/dL remitir al nefrólogo para optimizarSi Hemoglobina < 10 g/dL remitir al nefrólogo para optimizar
el tratamiento.el tratamiento.
 Continuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas en elContinuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas en el
perioperatorio.perioperatorio.
 Los criterios transfusionales son los mismos que para losLos criterios transfusionales son los mismos que para los
pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en cuenta supacientes sin insuficiencia renal, teniendo en cuenta su
patología cardiovascular y el riesgo de sobrecarga de volemiapatología cardiovascular y el riesgo de sobrecarga de volemia
y de hipercaliemia postransfusional.y de hipercaliemia postransfusional.

HemostasiaHemostasia
 El paciente renal presenta un problema complejoEl paciente renal presenta un problema complejo
de la hemostasia.de la hemostasia.
 Se admite que existe un estadoSe admite que existe un estado protrombóticoprotrombótico enen
estos pacientesestos pacientes
 Se reconoce la existencia de unaSe reconoce la existencia de una disfuncióndisfunción
hemostática,hemostática, con un aumento del riesgo decon un aumento del riesgo de
sangrado en el período periquirúrgicosangrado en el período periquirúrgico..

 Valorar el riesgo de sangrado por clínica de diátesisValorar el riesgo de sangrado por clínica de diátesis
hemorrágica.hemorrágica.
 Si diátesis hemorrágica: consulta con hematologíaSi diátesis hemorrágica: consulta con hematología
para decidir la mejor estrategia terapéutica en cadapara decidir la mejor estrategia terapéutica en cada
caso.caso.
 Manejo preoperatorio de fármacos antiagregantesManejo preoperatorio de fármacos antiagregantes
según la guía correspondiente.según la guía correspondiente.
 Seguir el protocolo de profilaxis tromboembólica delSeguir el protocolo de profilaxis tromboembólica del
centro.centro.
 Monitorizar la actividad de la heparina para ajustarMonitorizar la actividad de la heparina para ajustar
la dosis.la dosis.

Metabolismo fosfo-cálcicoMetabolismo fosfo-cálcico
 Las alteraciones del calcio, fósforo y magnesio sonLas alteraciones del calcio, fósforo y magnesio son
comunes en pacientes con ERC pero no suelencomunes en pacientes con ERC pero no suelen
ocasionar complicaciones específicas en elocasionar complicaciones específicas en el
perioperatorio.perioperatorio.
 Al valorar la calcemia debemos tener en cuentaAl valorar la calcemia debemos tener en cuenta
que un 40% del calcio en plasma está unido aque un 40% del calcio en plasma está unido a
proteínas.proteínas.
 Por cada 1g/dl de albúmina varía el calcio enPor cada 1g/dl de albúmina varía el calcio en
plasma en 0,8-1 mg/dl.plasma en 0,8-1 mg/dl.

 En todos los pacientes mantener niveles de calcioEn todos los pacientes mantener niveles de calcio
en el rango normal :en el rango normal : 8,4-9,5 mg/dl8,4-9,5 mg/dl
 El producto fosfocálcico < 55 mg/dlEl producto fosfocálcico < 55 mg/dl
 Atención a las manifestaciones clínicas deAtención a las manifestaciones clínicas de
hipocalcemia y corregir previo a cirugíahipocalcemia y corregir previo a cirugía

AFECCION CARDIOVASCULARAFECCION CARDIOVASCULAR
 Debemos considerar a todos los pacientes conDebemos considerar a todos los pacientes con
ERC como pacientes deERC como pacientes de alto riesgo cardiovascularalto riesgo cardiovascular
 Son aplicables las recomendaciones incluidas en elSon aplicables las recomendaciones incluidas en el
documento de Evaluación Cardiovasculardocumento de Evaluación Cardiovascular
 Especial precaución en aquellos pacientes queEspecial precaución en aquellos pacientes que
deban ser sometidos a undeban ser sometidos a un estudio angiográficoestudio angiográfico
perioperatorio: adoptar medidas preventivas deperioperatorio: adoptar medidas preventivas de
nefrotoxicidadnefrotoxicidad

Hipertensión arterialHipertensión arterial
 Predomina la hipertensión sistólica, como resultadoPredomina la hipertensión sistólica, como resultado
de la arterioesclerosis difusa.de la arterioesclerosis difusa.
 El objetivo terapéutico es mantener cifras de TAEl objetivo terapéutico es mantener cifras de TA
<130/80 mmHg.<130/80 mmHg.

 Control de la presión arterial < 130/80 mmHg.Control de la presión arterial < 130/80 mmHg.
 Existe controversia en torno a la conveniencia deExiste controversia en torno a la conveniencia de suspendersuspender
el día previo a la cirugía los IECA/ARA IIel día previo a la cirugía los IECA/ARA II por el riesgo depor el riesgo de
hipotensiónhipotensión
 Se recomienda, en general,Se recomienda, en general, mantener el tratamientomantener el tratamiento
farmacológico hasta el día de la cirugíafarmacológico hasta el día de la cirugía y valorary valorar
individualmente la conveniencia de suspensión previa de losindividualmente la conveniencia de suspensión previa de los
fármacos mencionados.fármacos mencionados.
 En HTA severa (>180/110) se recomienda posponer la cirugíaEn HTA severa (>180/110) se recomienda posponer la cirugía
si existe daño en órgano diana.si existe daño en órgano diana.

Premedicación/profilaxisPremedicación/profilaxis
 La ERC se altera la farmacocinética de muchos fármacos enLa ERC se altera la farmacocinética de muchos fármacos en
mayor o menor grado, dependiendo de factores como:mayor o menor grado, dependiendo de factores como:
1.1. Tipo de eliminación.Tipo de eliminación.
2.2. Grado de unión a proteínasGrado de unión a proteínas
3.3. Alteraciones del volumen de distribuciónAlteraciones del volumen de distribución
4.4. Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
 Como norma general, en pacientes conComo norma general, en pacientes con ERCERC, al indicar un, al indicar un
fármacofármaco se debe tener en cuenta else debe tener en cuenta el nivel de función renalnivel de función renal y ajustary ajustar
la pauta ya sea porla pauta ya sea por dosis o bien por intervalo.dosis o bien por intervalo.
 HabitualmenteHabitualmente no hay que modificar las dosis inicialesno hay que modificar las dosis iniciales o si se tratao si se trata
de una dosis única.de una dosis única.

Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica
 Se deberánSe deberán ajustar dosis posterioresajustar dosis posteriores si se continuasi se continua
su administración como tratamiento, por cantidad osu administración como tratamiento, por cantidad o
por intervalo, según el antibiótico y el grado depor intervalo, según el antibiótico y el grado de
función renalfunción renal
 Se evitarán los antibióticos nefrotóxicos.Se evitarán los antibióticos nefrotóxicos.
 En los pacientes portadores de prótesisEn los pacientes portadores de prótesis
arteriovenosa para diálisis está indicada la pautaarteriovenosa para diálisis está indicada la pauta
antibiótica deantibiótica de profilaxis de endocarditisprofilaxis de endocarditis, si el tipo de, si el tipo de
cirugía lo requiere.cirugía lo requiere.

Aspectos específicos del PacienteAspectos específicos del Paciente
en Diálisisen Diálisis
Los objetivos de la diálisis en el preoperatorio son:Los objetivos de la diálisis en el preoperatorio son:
 Optimizar el estado deOptimizar el estado de hidrataciónhidratación
 Optimizar el nivel deOptimizar el nivel de electrolitoselectrolitos
 Reducir la urea plasmáticaReducir la urea plasmática en un intento deen un intento de
disminuir el defecto de funcionalismo plaquetario.disminuir el defecto de funcionalismo plaquetario.

 Idealmente laIdealmente la diálisisdiálisis debería realizarse eldebería realizarse el díadía
anterior a la cirugíaanterior a la cirugía (24 horas antes).(24 horas antes).
 Si la diálisis se realiza elSi la diálisis se realiza el mismo díamismo día de la cirugíade la cirugía
aumenta elaumenta el riesgo de inestabilidad hemodinámicariesgo de inestabilidad hemodinámica,,
especialmente durante la inducción anestésica,especialmente durante la inducción anestésica,
debido al cambio brusco del volumen circulante,debido al cambio brusco del volumen circulante,
alteraciones iónicas como hipocaliemiaalteraciones iónicas como hipocaliemia
 Si en cambio la intervenciónSi en cambio la intervención se retrasa más de 48hse retrasa más de 48h
después de la hemodiálisis, los pacientes puedendespués de la hemodiálisis, los pacientes pueden
llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos,llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos,
hipercaliemia y acidosis metabólica.hipercaliemia y acidosis metabólica.

 La necesidad de diálisis en el preoperatorio debe valorarseLa necesidad de diálisis en el preoperatorio debe valorarse
individualmente.individualmente.
 La indicación de la diálisis corresponde al nefrólogo.La indicación de la diálisis corresponde al nefrólogo.
 Informar al nefrólogo con antelación sobre la intervenciónInformar al nefrólogo con antelación sobre la intervención
propuesta para que puedapropuesta para que pueda prepararpreparar adecuadamente aladecuadamente al
paciente (tratamiento de anemia, optimizaciónpaciente (tratamiento de anemia, optimización
hidroelectrolítica, hipertensión, etc.) y planificar la diálisis prehidroelectrolítica, hipertensión, etc.) y planificar la diálisis pre
y postoperatoria.y postoperatoria.
 En el caso de los pacientes conEn el caso de los pacientes con ERC terminalERC terminal (estadío 5) que(estadío 5) que
todavíatodavía no han iniciado diálisisno han iniciado diálisis: Valorar la conveniencia de: Valorar la conveniencia de
iniciariniciar diálisis el día anterior a la cirugíadiálisis el día anterior a la cirugía y/o contemplar lay/o contemplar la
posible necesidad de diálisis durante el postoperatorioposible necesidad de diálisis durante el postoperatorio
inmediato.inmediato.

Diálisis peritonealDiálisis peritoneal
 En caso deEn caso de cirugía abdominalcirugía abdominal se debe prever lase debe prever la
necesidad denecesidad de hemodiálisis en el postoperatoriohemodiálisis en el postoperatorio, ya, ya
sea a través de un catéter o bien preparandosea a través de un catéter o bien preparando
anticipadamente una fístula arteriovenosa.anticipadamente una fístula arteriovenosa.

Aspectos específicos en el PacienteAspectos específicos en el Paciente
con Trasplantecon Trasplante
 Recomendaciones:Recomendaciones:
 No olvidar que el paciente trasplantado renal,No olvidar que el paciente trasplantado renal,
aunque haya recuperado función renal, sigueaunque haya recuperado función renal, sigue
siendo unsiendo un enfermo renal crónicoenfermo renal crónico y debe sery debe ser
evaluado preoperatoriamente siguiendo lasevaluado preoperatoriamente siguiendo las
recomendaciones expuestasrecomendaciones expuestas

 Si existe sospecha deSi existe sospecha de rechazorechazo (empeoramiento de la función(empeoramiento de la función
renal, oliguria, fiebre, dolor localizado en zona del injerto, etc.)renal, oliguria, fiebre, dolor localizado en zona del injerto, etc.)
enviar consulta urgente alenviar consulta urgente al nefrólogo.nefrólogo.
 Continuar preoperatoriamenteContinuar preoperatoriamente el tratamiento inmunosupresorel tratamiento inmunosupresor
en sus dosis habitualesen sus dosis habituales
 Contactar con el nefrólogo para el ajuste y control de la pautaContactar con el nefrólogo para el ajuste y control de la pauta
inmunosupresora en el postoperatorio.inmunosupresora en el postoperatorio.
 El tratamiento con ciclosporina y tacrolimus requiere controlEl tratamiento con ciclosporina y tacrolimus requiere control
diario de los niveles séricos durante el perioperatorio.diario de los niveles séricos durante el perioperatorio.

Complicaciones masComplicaciones mas
frecuentes en elfrecuentes en el
postoperatoriopostoperatorio
 HiperkalemiaHiperkalemia
 Trombosis venosa de la fístula A-VTrombosis venosa de la fístula A-V
secundaria a alteraciones de la hemostasiasecundaria a alteraciones de la hemostasia
 Hipotensión arterial por bajo gasto enHipotensión arterial por bajo gasto en
insuficiencia cardìacainsuficiencia cardìaca
 Insuficiencia respiratoria y neumoníasInsuficiencia respiratoria y neumonías
 ArritmiasArritmias
 Hemorragia de tubo digestivoHemorragia de tubo digestivo
 Síndrome urèmicoSíndrome urèmico

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