2. • La ERC es frecuente y de prevalencia creciente.
• En el mundo el 8 – 13% de la población tiene ERC.
• En España incidencia de 125 pmp. USA: 296 pmp
• En nuestro país no hay datos en la población general.
3. • EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo el
Perú.
• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y
6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.
• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5
(17,400).
• Costo de HD:
– Essalud 2010: 68’000000.
– MINSA : 12,852 USD.
4. 700
Number of patients 661,330
Number of patients (in thousands)
600 Projection
95% Confidence interval
500
Point prevalence
400 R2=99.7%
372,407
300
200 326,217 172,667
98,953
100 86,825 Incidence
R2=99.8%
0
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
4
5. . Aumento de casos de
Diabetes Mellitus
. Aumento de casos de HTA
. Aumento de la edad de la
población.
. Aumento de obesos
.Transición epidemiológica
6. • Eliminación de productos finales del metabolismo
nitrogenado.
• Regulación del metabolismo del agua, electrolitos,
estado ácido-base , calcio y fósforo.
• Producción de hormonas:
• Renina-angiotensina.
• Eritropoyetina.
• 1,25(OH)2 vitamina D.
7. • Daño estructural o funcional > 3 meses expresado
por:
1) Daño renal con o sin disminución de TFG
- Proteinuria
- Hematuria
- Anormalidad de imagen
- Trasplante renal
2) Disminución de TFG > 60 ml/min con o sin daño
renal
8.
9. • Los pacientes en
diálisis experimentan
mas complicaciones
y mayor estancia
hospitalaria
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17. • La frecuencia de la
IRA varia de acuerdo
a la definición
empleada
18. • IRA en pacientes post operados son
mayormente en casos de cirugías mayores:
prevalencia de 1 a 11%.
• La función renal previa influye en los
resultados peri operatorios
• Aumenta el riesgo de requerimiento de UCI,
aumentar la permanencia hospitalaria así
como que puede predecir mortalidad
19. • IRA post operatoria de
cirugía cardiaca esta
relacionada a peores
resultados
20. • 15 102 pacientes
• IRA estuvo relacionada
a mortalidad al corto y
largo plazo
21.
22. • Hiperkalemia: Ruptura de tejidos,
transfusiones, acidosis, Lactato de Ringer
• Hipokalemia: casi siempre concomitante a la
hipomagnesemia.
• Acidemia: Incrementa el riesgo de
hiperkalemia, depresion cardiaca, arritmias.
23. • Hipocalcemia e hiperfosfatemia causada por
rabdomiolisis.
• Hiponatremia. Por soluciones hipotónicas y
secreción inadecuada de HAD
25. • Presión Arterial • Tendencia a
• Presencia de Anemia sangrado
• Exposición a • Alergias
Radiocontraste • Nefrotoxicos
• Cirugías previas • Estado volémico
• Historia de ECV
• Otras
comorbilidades
26. • Reducción de CC de 16
ml/min (95% IC 5 a 28)
• Reducción excreción de
Potasio 38 mmol/dia
(95% IC 19 a 56)
• No es estadísticamente
significativa respecto a
placebo Con FR normal
• Sin diferencia entre
Ketorolaco, diclofenaco e
indometacina
28. • Consumo usual de fluidos
• Flujo urinario
• Régimen de diálisis (KT/V)
• TFG actual
• Concentración actual de Na, K, Ph y HCO3
• Lugar del acceso vascular
29. • La hemodiálisis debería realizarse 12 a 24
horas antes de una cirugía electiva
- Depleción del EIC
- Disturbios electrolíticos: Hipokalemia
- Anticoagulación residual
• La Diálisis peritoneal no tiene contraindicación
temporal
• Medición de medio interno: 2 a 4h post
diálisis
30.
31. • Optimización
hemodinámica reduce
riesgo de IRA post
operatoria: (OR 0.64; CI
0.50–0.83; p 0.0007).
• Disminuye la necesidad
de TRR: (OR 0.66; CI 0.50–
0.88; p 0.004)
• Disminuye mortalidad:
(OR 0.50; CI 0.31– 0.80; p
0.004)
32. 1. Mantener normo volemia y estabilidad hemodinámica.
2. Optimizar aporte/consumo de O2
3. Restaurar homeostasis de compartimentos.
4. Mejorar perfusión micro circulatoria.
5. Asegurar respuesta inflamatoria adecuada
33. • Terapia temprana en
diferentes patologías
que requieren UCI
mejora resultados vs.
Terapia estándar.
• Se modula
componentes
inflamatorias que se
traducen en mejora
de función de órganos
34.
35. • Comparado con
cristaloides los coloides
fueron asociados a un
aumento de mortalidad
del 4%
• No hubo diferencias de
acuerdo al tipo de injuria
que requería resucitación
36. • 6997 en UCI
• Albúmina 4% vs. Solución
Salina
• No se encontró diferencia
a los 28 días
37. • Para pacientes con hipovolemia, no hay evidencia de que
la Albúmina reduce mortalidad cuando se compara con
solución salina. RR 1.02 (95% IC 0.92 a 1.13).
• Mortalidad en pacientes con quemaduras RR: 2.93 (95%
IC 1.28 a 6.72) . Quemaduras e hipovolemia tampoco
hay beneficios RR :1.26 (95% IC 0.84 a1.88)
38. • Restricción hídrica
reduce complicaciones
postoperatorias (33%
versus 51%, P 0.013)
39. • Restricción produjo
aumento de estancia
operatoria (12.3 vs. 8.3
days; p = 0.049)
• Mayor numero de
complicaciones
mayores RR 0.24
[95%CI: 0.03 to 0.46
40.
41. • Basados en la actual evidencia las moléculas de alto peso
molecular como el Hidroxietil deben ser evitadas en pacientes
con sépsis severa debido al riesgo de IRA (Evidencia 1b)
• Soluciones electrolíticas que contengan potasio pueden ser
usadas con precaución en pacientes con IRA cuando se
prefiera a la solución salina. Si se requiere agua libre se puede
usar Dext al 5%. Los pacientes que desarrollan hiperkalemia
pueden cambiar a soluciones que no contengan K como
solucion al 0.45% o solucion Dext salina a 4%/0.18 (Evidencia
1b)
42. • En pacientes con IRA el BH debe desarrollarse
minuciosamente para evitar sobrecarga hídrica. En pacientes
que muestran signos de sobrecarga refractaria, se puede
proponer TRR ( Evidencia 5)
• Pacientes con riesgo de rabdomiolisis puede recibir agresiva
resucitación de fluidos con soluciones isotónicas cristaloide
para manejar hipovolemia. Hay evidencia insuficiente para
recomendar composición (Evidencia 5)
46. Fenoldopam reduces the need for renal replacement
therapy and in-hospital death in cardiovascular
surgery: a meta-analysis
• 1059 pacientes de 13 RCT
• En cirugías cardiovasculares Fenoldopan reduce la
necesidad de TRR post quirúrgicas(OR: 0.37 . IC 0.23 a
0.59 p < 0.001)
• Reduce mortalidad (OR: 0.46 IC: 0.29 a0.75 p = 0.01)
47. • Pobre relación entre
unos de Ptxf y función
renal post quirúrgica
48. • Los estudios con:
Dopamina, diuréticos,
IECA, Bloqueadores de
canales de calcio,
hidratación no han
demostrado mejora en
la IRA postperatoria
• Estudios muy
heterogeneos
49. • Estrategias con posible
beneficio: Agentes
dopaminergicos,
antiinflamatorios,
estrategias de
Pump/perfusion.
• En analisis separados ni
Dopamina ni N
acetilcisteina reducen
riesgo de IRA
• Estudios de baja calidad
50. • Todo médico que maneja pacientes críticos
debe saber manejar emergencias
• Considerar no retrasar la cirugía cuando el
cuadro quirúrgico lo amerita
• El nefrólogo no opera, así que el no decide
quien se opera o no.
51. • Las recomendaciones peri operatorias sólo
disminuyen riesgo de eventos no los elimina
• En cirugía de emergencia no existe el paciente
ideal, trabajamos con lo que tenemos
52. • Con Potasio mayor de 6.0 meq/L
a) Insulina: 10 UI. Con Glicemia > 360 Insulina sola, en
caso contrario se puede adicionar Dextrosa al 50% 1
a 2 ampollas o Dextrosa al 33% 4 a 5 ampollas cada 4
a 6 horas
b) B agonistas: Albuterol: 10 a 20 mg en 4 ml de suero
fisiológico en nebulización o 0.5 mg en infusión
intravenosa. Fenoterol: 8 gotas en 5 cc de Suero
Fisiológico cada 2 horas.
53. c) Bicarbonato de sodio: 50 a 100 meq si el
Bicarbonato sérico es menor a 10 meq/L o si
el PH es menor a 7.0.
d) Gluconato de calcio: 10 meq en infusión lenta
solo si existe evidencia de cambios
electrocardiográfico sugestivos de
Hiperkalemia
54. • Insulina y Glucosa ó
Salbutamol inhalado o
nebulizado son el
tratamiento de primera
línea.
• La combinación puede
ser mas efectivo que
alguno de ellos solos
55. • Hidratación siempre es necesaria asegurando
una adecuada diuresis
• Tratar la causa desencadenante
• En ERC tomaremos en cuenta el Bicarbonato
56. • H CO3 > 18 meq/l
- Medidas generales
• H CO3 > 10 < 18 meq/l
- Medidas generales
- Requerimientos diarios: 1 meq/ kg/ dia
• H CO3 < 10 meq/l
- Llevar el Bicarbonato a 10 según en VDB +
requerimientos diarios
57.
58. • Monitoreo del volumen urinario: Idealmente
> 0.5 cc/kg/h
• Monitoreo de la PA
• Continuar con monitoreo volémico: B. H.
• Idealmente monitoreo del medio interno:
Manejo
59.
60. • Evaluación del medio interno para corregir
alteraciones
• Evaluación de la función renal puede ser 12 a
24 h post cirugía
• Continuar con el manejo volémico
• Evitar Nefrotoxicos
61. • Eliminar Toxinas urémicas: Diálisis
• Retirada de fármacos: AAS, Clopidogrel, etc
• Medidas especificas:
• - Desmopresina: 0,3 mcg/ kg iv/sc en 15-30
minutos
- Crioprecipitados: 10 U iv
- Estrógenos: 0,6 mg/kg/día EV
- Fibrinolíticos (?)