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Retroperitoneo 2
- 1. Elaborado por: Dra. Josselyn Romero Aguilera Residente de segundo año de cirugía general Tutor: Dra. Cindy Nohelia Blandino Cirujana vascular Hematoma retroperitoneal Y trauma vascular HOSPITAL DR. FERNANDO VÉLEZ PÁIZ CIRUGÍA GENERAL
- 2. El retroperitoneo es un mar sin mapa de navegación.
- 3. OBJETIVOS 1. DEFINIR HEMATOMA RETROPERITONEAL 2. DESCRIBIR LA ANATOMIA DEL RETROPERITONEO 3. MENCIONAR ALGUNOS MÉTODOS DIAGNOSTICO 4. MANEJO DEL HEMATOMA RETROPERITONEAL 5. TECNICAS UTILIZADAS PARA REVISIÓN DEL HEMATOMA RETROPERITONEAL
- 7. Causas • Traumatismos • Iatrogenia • Tumorales • Anticoagulación
- 8. Zona 1 epidemiologia 1. El traumatismo contuso en esta región afecta en mayor medida al duodeno y al páncreas 2. Las lesiones pancreáticas presentan una incidencia que oscila entre el 1% y el 12% de los traumatismos penetrantes, y el 5% de los contusos 3. Dentro de las lesiones vasculares destaca la lesión de la vena cava inferior, constituyendo del 30 al 40% de las lesiones vasculares abdominales
- 9. Zona 2 epidemiologia • Destaca en esta región anató mica la incidencia de lesiones renales de aproximadamente 1,2% • La mortalidad asociada al traumatismo renal se situ´ a entre el 5% y el 11% • Las lesiones vasculares renales, por otro lado, ocurren en menos de un 5% de los traumatismos cerrados.
- 10. Zona 3 epidemiologia • La incidencia de lesiones de los vasos ilíacos es menor del 1%. • Presenta una mortalidad que oscila entre el 25% y el 42% aunque en algunas series esta cifra puede alcanzar el 62%
- 12. • El síndrome de Wünderlich es una hemorragia retroperitoneal espontánea, caracterizada por dolor lumbar de inicio brusco, tumoración lumbar palpable y signos de shock hipovolémico
- 17. El objetivo inicial del manejo quirúrgico se basa en 3 puntos: 1- el control del foco hemorrágico 2- el control de la contaminación gastrointestinal 3- la revisión de la cavidad abdominal con fines diagnósticos.
- 19. • consiste en el despegamiento de derecha a izquierda mediante la sección del peritoneo parietocólico derecho, seguido de la liberación del ángulo ileocecal y de la sección de la hoja peritoneal izquierda de la raíz del mesenterio, así quedan elevados el colon derecho y el intestino delgado, junto con los vasos mesentéricos superiores Trauma vascular, Dr. Roberto Castañeda Gaxiola, FACS, Cirujano general y vascular
- 20. MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDOS
- 21. Trauma vascular, Dr. Roberto Castañeda Gaxiola, FACS, Cirujano general y vascular • Esta maniobra fue descrita originalmente por DeBakey y modificada por Mattox
- 22. Zona 1 - La mayor mortalidad se relaciona con la lesión de grandes vasos - La lesión aórtica más frecuente es de localización infrarrenal, mientras que la lesión de la vena cava ocurre predominantemente a nivel suprarrenal. - Ante estabilidad hemodinámica y ausencia de contraindicación se debe plantear inicialmente un manejo conservador, incluyendo la angioembolización. Grandes vasos Pancreas y duodeno
- 23. • Arterorrafia con polipropileno 3-0, 4-0 • Angioplastia Aorta suprarrenal • Si la lesión es a nivel de sus ramas esta indicado la ligadura de estos Tronco celiaco Arteria mesentérica
- 24. • Zona 2 • - El tratamiento conservador es el más ampliamente aceptado, • - Es necesario un alto índice de sospecha de lesiones ureterales. • - La reconstrucción vascular se reserva para anomalías del riñón contralateral.
- 25. • Zona 3 • - Prevalecen las lesiones de los vasos ilíacos por su elevada mortalidad asociada. • - Destaca la realización de arteriorrafia y ligadura venosa, junto a un aumento del empleo de técnicas intravasculares. • - El manejo de la lesión ósea se basa en el abordaje multidisciplinar e individualizado en cada caso.
- 26. Abordaje y manejo de las lesiones retroperitoneales traumáticas
- 27. Abordaje y manejo de las lesiones retroperitoneales traumáticas
- 28. Oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación (REBOA) • La oclusión de la aorta con balón endovascular de reanimación (REBOA) es una pinza cruzada aórtica mínimamente invasiva que se puede utilizar para controlar el torso no compresible y la hemorragia pélvica.
- 32. BIBLIOGRAFÍA 1. Trauma de mattox. 9na edicion. 2. Abordaje y manejo de las lesiones retroperitoneales traumáticas Patrizio Petrone Cristina Magadan Alvarez a, D’Andrea Joseph a, Lee Cartagena a, Fahd Ali a y Collin E.M. Brathwaite a a Department of Surgery, NYU Winthrop Hospital, Mineola, Long Island, Nueva York, EE. UU. b Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Islas Canarias, Espña 3. The management of retroperitoneal haematoma discovered at laparotomy for trauma§ N. Manzini, T.E. Madiba * Department of Surgery, University of KwaZulu-Natal, King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa 4. Trauma vascular, Dr. Roberto Castañeda Gaxiola, FACS, Cirujano general y vascular. 5. Murai Y, Adachi K, Yoshida Y, Takei M, Teramoto A. Retroperitoneal hematoma as a serious complication of endovascular aneurysmal coiling. J Korean Neurosurg Soc. 2010;48(1):88-90.
Notas del editor
- La zona 1 o central, se encuentra delimitada superiormente por el diafragma, e inferiormente alcanza la bifurcacio´n ao´ rtica. Incluye la aorta, el origen de los grandes vasos, el duodeno y el pa´ ncreas.
- La zona 1 o central, se encuentra delimitada superiormente por el diafragma, e inferiormente alcanza la bifurcacio´n ao´ rtica. Incluye la aorta, el origen de los grandes vasos, el duodeno y el pa´ ncreas. La mortalidad oscila entre el 10% al 46%, siendo el dan˜ o ductal un importante predictor de morbimortalidad10 En cuanto a la mortalidad por lesio´n duodenal, algunas series refieren rangos que oscilan entre el 15% al 47%, aumentando este porcentaje hasta el 67% con siete o ma´s o´rganos asociados lesionados4. La complicacio´n ma´s frecuente es la fı´stula o dehiscencia duodenal. Las lesiones ao´ rticas abdominales se situ´ an alrededor del 0,2%13, siendo su elevada mortalidad inmediata la segunda causa ma´ s comu´ n de muerte en traumatismos cerrados. El traumatismo penetrante es el ma´s frecuentemente asociado a las lesiones ao´ rticas segu´ n los datos obtenidos de la revisio´n de la literatura. Las lesiones vasculares asociadas ma´s frecuentes afectan a la vena cava inferior, y u´ nicamente un 2% de los casos presentan lesio´n vascular aislada15. La lesio´n ao´ rtica ma´ s frecuente es la disrupcio´n de la ı´ntima que puede ser parcial o involucrar la totalidad de la circunferencia ao´ rtica, pudiendo asociar trombosis y/o diseccio´ n. De la misma manera las lesiones de vena cava se presentan en ma´s de un 80% de los casos en el traumatismo penetrante, destacando las heridas por arma de fuego como mecanismo Principa La segunda porcio´n duodenal es la ma´s frecuentemente afectada con una incidencia variable del 35% al 62,5%, seguido por la 3. a y 4. a porcio´n (12-28%), siendo la primera porcio´n duodenal la ma´s respetada5–8,25,28,30,31. La lesio´n pancrea´ tica ma´s encontrada es la que afecta al cuerpo y la cola, frente a la cabeza y el cuello de la gla´ndula. La
- En Estados Unidos entre el 80% y el 95% de los traumatismos renales se producen por accidentes de tra´ fico, caı´das o asaltos18. El traumatismo penetrante constituye la principal causa de lesio´ n, siendo ma´s frecuente la lesio´n venosa aislada (41%)22, seguida por la lesio´n arterial aislada (33%) frente a la combinacio´n de ambas (25,5%).
- El traumatismo penetrante constituye la principal causa de lesio´ n, siendo ma´s frecuente la lesio´n venosa aislada (41%)22, seguida por la lesio´n arterial aislada (33%) frente a la combinacio´n de ambas (25,5%).
- son el dolor y la distensio´n abdominal, aunque hasta un 8% de pacientes permanecen asintomaticos
- In one study in 2007, contrast-enhanced CT alone had a 94% sensitivity and 89%
- Para el abordaje de la regio´n supramesoco´ lica se emplea la maniobra de Mattox que implica la movilizacio´n medial del rin˜ o´n y colon izquierdo junto al bazo y la cola de pa´ncreas. Como alternativa se utiliza la maniobra de Kocher, aunque es posible su evaluacio´n a trave´s del omento menor
- Esta maniobra fue descrita originalmente por DeBakey et al, 64 aplicada por Elkins et al, 65 y modificada por Mattox et al66 (fig. 38-1). La ventaja de esta técnica es que proporciona una visualización extensa de toda la aorta abdominal desde el hiato aórtico del diafragma hasta la bifurcación aórtica. Las desventajas incluyen el tiempo necesario para completar la maniobra (5-7 minutos); riesgo de lesión del bazo, riñón izquierdo o arteria renal izquierda posterior durante la maniobra;
- En las lesiones venosas se recomienda la realizacio´n de una venorrafia lateral independientemente de su localizacio´n y cuando sea posible, incluyendo las lesiones de las venas mesente´ricas y cava inferior siempre que al realizarla no ponga en riesgo la vida del paciente, si bien la ligadura de la cava inferior en la zona 1 ha sido descrita como u´ ltimo recurso131. La te´cnica ma´s empleada en la reparacio´n de las lesiones de arteria ilı´aca es la arteriorrafia primaria, seguida por el bypass. Mientras que en las lesiones venosas prevalece la ligadura frente a la venorrafia2 Se han empleado mu´ ltiples te´cnicas quiru´ rgicas que incluyen desde el cierre primario hasta la te´cnica de Whipple. Todos los autores coinciden en la recomendacio´n del cierre primario como te´cnica de eleccio´n inicial con e´xito hasta en un 85% de los pacientes, preferiblemente en sentido transversal y sin tensio´ n, reservando procedimientos ma´s complejos para las lesiones ma´s severas5 En las lesiones pancrea´ ticas grado I o II se recomienda inicialmente optar por un tratamiento conservador, incluso cuando el hallazgo es intraoperatorio. En aquellas lesiones de grado III o IV es conveniente el abordaje quiru´ rgico, para lo cual se han planteado varias alternativas, desde la rafia simple hasta la reseccio´n segmentaria, siendo una decisio´n individualizada en cada caso teniendo en cuenta tanto el alcance de la lesio´n como la experiencia del cirujano. La hemostasia y el desbridamiento del tejido necro´ tico constituyen la primera maniobra, pudiendo necesitarse la realizacio´n de pancreaticoyeyunostomı ´a o pancreaticogastrostomı´a para evitar la insuficiencia pancrea´ tica. Se reserva la te´cnica de Whipple para lesiones irreconstruibles, con grandes pe´rdidas de tejido o con lesiones severas duodenales o de la cabeza pancrea´ tica, o en los casos de transeccio´n del conducto de Wirsung proximal en el cuello del pa´ncreas, evitando resecar el bazo y la cola pancre´atica y preservar su funcio´n endocrina y exocrina9,25,26,31,1
- Indicaciones actuales de uso de REBOA en el trauma incluye74: 1. Hemorragia potencialmente mortal debajo del diafragma en pacientes que no responden o responden transitoriamente a resucitación 2. Hemorragia potencialmente mortal debajo del diafragma y arresto traumático (no existe evidencia por la duración de arresto y uso de REBOA, pero debe usarse dentro de el mismo período de tiempo que la toracotomía de reanimación ser usado) 3. Hemorragia intraabdominal o retroperitoneal grave, o aquellos con detención traumática e inflado del globo catéter en la aorta torácica distal (zona 1) 4. Extremidad inferior pélvica, de unión o proximal grave hemorragia e inflado del catéter con balón en el aorta abdominal distal (zona 3)
- we conclude that stable, non-pulsatile, nonexpanding, retroperitoneal hematomas can be observed, even in the face of other injuries, as evidenced by the good outcome in our case.