LESIONES CRONICAS EN LA PIEL

1. CASO
CLINICO
MD JUAN CARLOS SINCHI
POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL R1

2. DATOS DE FILIACION:
 Edad: 68 años
 Sexo: femenino
 Etnia: mestiza
 Estado civil: casado
 Ocupación: comerciante
 Instrucción: secundaria
 Procedencia: Quito
 Residencia: Conocoto
 Religión: Cristiano
 Lateralidad: diestro
 Tipo de sangre: O Rh+
 Transfusiones: No
 Alergias: SI:
paracetamol, naproxeno,
anestésicos locales

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Clínicos:
- Hipotiroidismo 10 años de evolución con tratamiento actual Levotiroxina 50 mcg
cada día
- Varios episodios de ECV isquémico transitorio con tratamiento Mantixa
(apixaban) 2,5 mg cada día
- CODIV 19 en marzo de 2021, permanece en UCI 17 días oro intubada, no
traqueostomía con secuelas post intubación disfonía, disfagia, dificultad
respiratoria.
- Constipación
- Colon irritable
Quirúrgicos:
- Diagnóstico post COVID de granuloma esofágico en junio 2021 con exéresis del
mismo con resultado de histopatología de masa benigna.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y HABITOS
Patológicos familiares:
Ninguno
Hábitos: niega consumo de alcohol, tabaco, drogas
Actividad física: actualmente ninguna
RAS: no refiere

5. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor
Eritema
Calor
Edema
Secreción por herida

6. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con antecedente de infección por SARS CoV-2 hace un año
aproximadamente, cuyo tratamiento implicó estadía por 17 días en la
UCI oro intubada; posteriormente en la recuperación presentó,
disfonía, sensación de cuerpo extraño, tos, carraspera filiado a
granuloma esofágico recibiendo tratamiento quirúrgico exéresis hace
10 meses; además refiere que, síntomas digestivos e intestinales
relacionados a antecedentes de constipación y colon irritable
exacerban e intensifican; presentando sobre todo, dispepsia con
sensación de masa en hemiabdomen superior y dolor abdominal post
ingesta de alimentos con sensación de llenura.

7. ENFERMEDAD ACTUAL:
Por tales razones realizan estudios complementarios entre ellos
ecografía de abdomen superior donde incidentalmente evidencia masa
en la región subcostal derecha línea medio clavicular y según la
paciente le manifestaron que se trata de un “quiste sebáceo”; no
realizan biopsia previa del mismo y proceden a exéresis del quiste hace
7 meses. Paciente manifiesta que al realizar la excisión de la masa
“llegan hasta el hueso” realizando curetaje del mismo y cierran herida
con drenaje de tipo tubular a presión negativa que sale por sitio de
incisión. En el post operatorio inmediato se genera tracción accidental
del dren con salida del mismo, procediendo al retiro.

8. ENFERMEDAD ACTUAL:
Al tercer día del posoperatorio paciente presentó síntomas de infección
local con salida de material purulento, por tal razón acude a facultativo
quién realiza curación de herida sin abrir la misma y envía a domicilio
con tratamiento antibiótico, síntomas mejoran por algunos días pero
luego exacerba y proceden a nueva curación con apertura parcial del
sitio quirúrgico realizan cultivo de secreción y posterior tratamiento
dirigido (no recuerda el germen aislado ni tratamiento enviado).
Paciente va de profesional en profesional con varios tratamientos
“antibióticos”, pero herida no cicatriza con salida continua de secreción
que al momento es de tipo serosa; por tales razones acude a nuestra
consulta.

9. EXAMEN FISICO
• SIGNOS VITALES:
TA: 130/70
FR: 20x`
FC: 65x`
T: 36,5° C
Apariencia General: buena
Actividad Psicomotora:
conservada
Actitud: Decúbito dorsal Activo.

10. EXAMEN FISICO
• Piel: normo térmica, normo elástica con regular cantidad de panículo adiposo.
• Uñas: En buen estado de conservación e higiene, llenado capilar 2seg
• Cabeza: Normo cefálica con cabello de implantación y distribución normal, no
desprendible a la tracción.
• Ojos: Isocoria, normoreactivas, conjuntivas rosadas.
• Nariz: Fosas nasales permeables.
• Oído: Conducto auditivo externo permeable.
• Boca: Mucosa orales húmedas, piezas dentales en buen estado de
conservación e higiene.
• Cuello: Simétrico, sin alteración, no se palpan adenopatías

11. EXAMEN FISICO:
 TORAX:
Simétrico, elasticidad y
expansibilidad conservado.
Campos pulmonares:
Frémito conservado.
Claro Pulmonar.
MV conservado
• Corazón: R1 y R2 de tono e
intensidad normal, sincrónicos
con el pulso.

12. EXAMEN FISICO:
ABDOMEN:
HIPOCONDRIO DERECHO - EPIGASTRIO
REGION SUBCOSTAL DERECHA:
Piel eritematosa, tumefacta, sensible al tacto alrededor de herida quirúrgica
abierta de 3-4 cm de longitud con bordes hipertróficos evidenciando salida
de líquido de tipo seroso en mínima cantidad más tejido de granulación y
zonas con fibrina
RHA presente, blando, timpánico.

13. EXAMEN FISICO:
Región lumbar: Sin alteración.
Región inguino genital: No
valorada
Región ano perineal: No
valorada.
Extremidades: Simétricas,
móviles, no edema. Pulsos
pedios conservados.
• EXAMEN NEUROLOGICO:
paciente alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona
• Pares craneales: sin alteración.
Tono muscular normal, fuerza
muscular 5/5, normoreflexia.
• Sensibilidad superficial y
profunda sin alteración.
• Glasgow 15/15.

14. ANALISIS
Paciente adulto mayor de 68 años de edad, hipotiroidea, con uso de
anticoagulantes; que realizan procedimiento quirúrgico limpio
(exéresis) por lesión de tipo quística hace 7 meses; realizan además
aparentemente curetaje de cartílago costal; incisión tratada con cierre
primario con drenaje por sitio de incisión el cuál es retirado por salida
del mismo de forma accidental. Se suma infección de sitio quirúrgico a
los tres días, tratada desde entonces con curaciones locales y varios
fármacos dirigidos a cultivos no especificados (paciente no posee
informes de los mismos). Actualmente con herida abierta parcialmente
de tipo crónica productiva serosa que no cicatriza con signos de
inflamación local persistente.

15. INFORME HISTOPATOLOGICO 23/09/2021
MACROSCOPICA:
• Fragmento irregular ovoide de 5.5x4x2cm
• Superficie externa cubierta por tejido de aspecto lipomatoso
• Cara opuesta rodeada por tejido blanquecino de aspecto fibroso
• Área central que forma una cavidad de 1.5x1.5cm con tejido amarillento que dista del sitio
quirúrgico mas cercano a 8mm }
MICROSCOPICA:
• Cortes muestran tejido conectivo denso y adiposo con denso infiltrado inflamatorio mono-
pilimorfonuclear que forma microabscesos, se acompaña de congestión vascular y focal
• Necrosis grasa
DIAGNOSTICO:
MASA DE PARRILA COSTAL ANTERIOR DERECHA
PROCESO INFLAMATORIO MIXTO, ABSCEDADO CON FOCAL NECROSIS GRASA

16. ULTRASONIDO DE PARTES BLANDAS 25/10/2021

17. ULTRASONIDO DE PARTES BLANDAS 25/10/2021
• A nivel de apéndice xifoides de identifican dos imágenes de bordes
definidos con contenido líquido anecoide predominantemente, en
relación con colecciones que se encuentran conectadas entre sí,
miden 35x12x12mm con un volumen aproximado de 8cc. Tras
doppler color no se identifica vascularidad evidente.
• Lesiones localizadas superficialmente.
Impresión diagnóstica: colección de la pared abdominal

18. TCM DE TORAX ABDOMEN
SIMPLE Y CONTRASTADA
21/01/2022

19. TCM DE TORAX SIMPLE Y
CONTRASTADA
21/01/2022

20. TCM DE TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA 21/01/2022

21. TCM DE TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA 21/01/2022

22. TCM DE TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA 21/01/2022

23. TCM DE TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA 21/01/2022

24. TCM DE TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA 21/01/2022

25. TCM DE TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA 21/01/2022
En el espesor del tejido celular subcutáneo abdomino-pélvico a nivel de la línea medio
clavicular se observa la presencia de:
Imagen espontáneamente hiperdensa, irregular, estelar, rodeada de alteración de la
densidad de la grasa perilesional.
Mide 4.7x1.8x4cm
Tiene captación de contraste
Se relaciona con el plano muscular profundo con el cual tiene un adecuado plano de
clivaje
Podría estar relacionado con colección; sin embargo, conviene que se correlacione con
los antecedentes

26. TCM DE TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA 21/01/2022

27. TCM DE TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA 21/01/2022

28. TCM DE TORAX SIMPLE Y CONTRASTADA 21/01/2022
Disminución de la mineralización de las estructuras óseas visualizadas. Discreta actitud
escoliótica convexa dorsal media. Picos osteofíticos anteriores y bilaterales dorsales
medios y bajos
No se observa patología en pleura ni en espacio pleural. Parénquima pulmonar conservado
Segmento basal posterior del lóbulo inferior del pulmón derecho se observa una imagen
nodular 0.1cm, de alta densidad (314UH) en relación con granuloma calcificado, otra de
similares características se observa en el segmento latero basal de este mismo campo
pulmonar.
Pulmón izquierdo: granuloma calcificado 0.5cm en el segmento anterior le lóbulo superior
y otra mas de 0.4 cm en el segmento latero basal del lóbulo inferior.
Llama la atención la presencia de una imagen nodular de 0.6cm, inespecífica (-44UH) en el
segmento antero basal del lóbulo inferior del pulmón izquierdo, la misma que debe ser
evaluada en relación con los antecedentes, según mejor criterio se sugiere vigilancia

29. ¿DIAGNOSTICO ?
Colección de
la pared
abdominal
Herida crónica
infectada

30. CICATRIZACION

31. BIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA

32. FASES DE LA
CICATRIZACION
• Se caracteriza por eventos moleculares y
celulares clave
• Coordinada por una gran cantidad de
factores secretados que son reconocidos y
liberados por las células de la respuesta
hiriente.
• Se representa un subconjunto
representativo de los principales factores.

33. NEUTRÓFILOS
Máxima concentración a las 24 a 48 h.
• El incremento de la permeabilidad vascular
• Liberación local de prostaglandinas
• Presencia de sustancias quimiotácticas (IL-1),
(TNF-α), TGF-β, factor plaquetario 4, o
productos bacterianos estimulan la migración
de neutrófilos.
FUNCIÓN
Fagocitosis de bacterias y desechos de tejidos.
Los PMN también son una fuente importante de
citocinas en etapas iniciales de la inflamación,
en especial TNF-α3 (ANGIOGENESIS)

34. ACTIVIDAD DE LOS
MACRÓFAGOS
Esenciales para la cicatrización
satisfactoria.
Alcanzan concentraciones importantes
a las 48 a 96 h después de la lesión
Permanecen en la misma hasta que la
cicatrización de la herida termina.
Participan en el desbridamiento
de la herida por medio de fagocitosis y
contribuyen a estasis microbiana
mediante la síntesis del radical oxígeno
y óxido nítrico

35. HERIDA CRONICA
Heridas que no prosiguieron a través del
proceso ordenado que produce la integridad
anatómica y funcional satisfactoria o que
continuaron por el proceso de reparación sin
producir resultados anatómicos y funcionales
adecuados.
Traumatismos repetidos
Una inflamación excesiva
Falta de respuesta a las señales reguladoras
normales
Oxigenación deficiente

36. HERIDA CRONICA
Fracaso de la síntesis normal de factores
Incremento del catabolismo de factores de crecimiento en el ambiente de una
herida que es notablemente proteolítico a causa de la presión excesiva de actividad
de proteasa o una falla de los mecanismos inhibidores antiproteasa normales.
Potencial de proliferación se reduce en los fibroblastos de heridas crónicas, tal vez
por envejecimiento o disminución de la expresión de receptores de factor de
crecimiento

37. HERIDA CRONICA
La inervación o la migración celular
Un deterioro de la angiogénesis
Interrupción del ciclo de
cicatrización de la herida
Presenta un deterioro fisiológico
(Factores neutrófilos )
Falta de una reducción semanal de aproximadamente el 15
% o una reducción de aproximadamente el 50 % del área
superficial de la herida durante un período de un mes
indica un estado crónico
 Mayor 3 semanas ?
 No existe un marco de tiempo específico
FALLA PARA LOGRAR LA FUERZA MECÁNICA
EQUIVALENTE A LA DE HERIDAS QUE
CICATRIZAN NORMALMENTE

38. FACTORES QUE AFECTAN LA
CICATRIZACION DE HERIDAS

39. CUIDADO LOCAL DE HERIDAS CRÓNICAS
Olor:
Desbridamiento mecánico a intervalos para disminuir la carga biológica
microbiana en la superficie de la herida.
Terapia antimicrobiana tópica (p. Ej., Metronidazol )
Apósitos que absorben olores, como los que tienen carbón absorbente
dentro del apósito (p. Ej., Actisorb, carboflex).
Los baños de ácido acético o solución dakin también pueden ayudar a
minimizar el olor.

40. CUIDADO LOCAL DE HERIDAS CRÓNICAS
Sangrado:
Colocar un apósito no adherente directamente sobre la herida friable para reducir
el sangrado y el dolor asociado con los cambios de apósito.
Una segunda capa de apósitos de alginato que contienen coagulantes también
puede ayudar a minimizar el sangrado
Las heridas crónicas que son propensas a supurar del lecho,se pueden controlar
con:
• Agentes hemostáticos tópicos o sucralfato
• Presión suave en forma de vendajes elásticos
• Puntos focales de sangrado manejados con nitrato de plata
• Cauterización manual o anestesia local con epinefrina

41. CUIDADO LOCAL DE HERIDAS CRÓNICAS
Prurito:
Mantener la piel hidratada y protegida ayudará a reducir el picor y, si es
necesario, se pueden aplicar cremas tópicas con corticoides.
Exudado:
Colocar un apósito absorbente sobre el apósito no adherente para controlar
el drenaje y reducir la maceración alrededor de la herida y adaptarlo a la
ubicación anatómica específica y la profundidad de la herida
Dolor:
Asociado con la herida, y específicamente con los cambios de vendaje

42. ENFOQUE QUIRÚRGICO
Requiere procedimientos quirúrgicos en etapas múltiples.
* Preparar primero el lecho de la herida
- Manejo de la infección (Cultivos)
- Manejo de cualquier factor subyacente que contribuya a la cronicidad de la herida (p. ej.,
deformidades óseas, cuerpo extraño, inestabilidad biomecánica, malignidad= biopsia)
* Cobertura de la herida
- Puede requerir revascularización quirúrgica.
Si estos logran convertir la herida crónica en una herida aguda, se puede realizar una
cobertura provisional o definitiva de la herida

43. ANATOMÍA VASCULAR: ZONAS DE HUGER
Zona 1
 Epigástricos inferiores
 Epigástricos superiores.
Zona 3
 Arteria musculofrénica
 Intercostales bajas
 Lumbares.
Zona 2
 Perforantes de la circunfleja profunda.
 Circunfleja superficial
 Arteria epigástrica inferior.
Yuri W. Novitsky. Hernia Surgery Current Principles 2016

44. QUISTE
EPIDERMOIDES
 Son los más comunes.
 Están en cualquier parte del cuerpo
 Se presentan como nódulos dérmicos
 Asintomáticos
 Color de la piel
 Tamaño variable de milímetros hasta
varios centímetros de diámetro.
 La pared consta de epitelio escamoso
estratificado normal derivado del
infundíbulo folicular.

45. QUISTE
EPIDERMOIDES
Ubicación inusuales
Extremidades en lugar de cara
Base de las orejas y tronco
Pueden verse en el contexto del
síndrome de Gardner, una afección
hereditaria rara caracterizada por
poliposis adenomatosa familiar del
colon asociada con una serie de
anomalías extra colónicas.

46. QUISTE EPIDERMOIDES
• Puede ocurrir inflamación espontánea y ruptura,
con compromiso significativo del tejido
circundante
• Pueden infectarse secundariamente por la flora
normal de la piel
• Quistes fluctuantes infectados tienden a ser más
grandes, más eritematosos y más dolorosos
• Puede ocurrir una respuesta inflamatoria intensa
a la ruptura del quiste en ausencia de infección.

47. LIPOMA
Nódulos subcutáneos blandos e indoloros
Tamaño de 1 a >10 cm.
Más frecuente en el tronco y las extremidades superiores
Pueden ser redondos, ovalados o multilobulados.
Pueden tener más de un lipoma
Pueden tener una condición genética (lipomatosis múltiple
familiar) caracterizada por el desarrollo de múltiples lipomas en
varios miembros de la familia)
La transformación maligna de un lipoma a un liposarcoma es
rara.

48. LIPOMA
Diagnóstico:
Es clínico
Ultrasonido puede ser útil para distinguir: quiste epidermoide o un quiste ganglionar.
Si se sospecha que un lipoma causa síntomas (dolor o restricción de movimiento), crece
rápidamente o es firme en lugar de blando, está indicada una biopsia.
Tratamiento: si es necesario debido al dolor, la estética o la preocupación por el
diagnóstico, es la extirpación quirúrgica de las células grasas y la cápsula fibrosa.
La recu
rrencia de un lipoma extirpado no es común.
Los efectos secundarios de la cirugía incluyen formación de cicatrices, seroma y
hematoma.

49. ¿Qué hacer?
Cultivo
Biopsia
Excisión GRACIAS
?
?
?

50. CICATRIZACION DIRIGIDA
INJERTOS
CIERRE DIFERIDO (tercera
intención) APROXIMACION
COLGAJO DISTAL
COLGAJO LIBRE

51. • INJERTO: NO PEDICULO
• COLGAJO: PEDICULO