neumonia

1. Neumonía complicada

2. Caso clínico
Pcte. Femenina de 1ª 7m de edad, nacida y residente en Quito, familia
católica.
Motivo consulta: transferencia
Enfermedad actual: pcte transferido de caa, con antecedentes que hace
10dias inicia con rinorrea y hace 5 días se acompaña de fiebre mas
deposiciones diarreicas 10v/d por lo que acude al centro de salud donde
prescriben sultamicilina, sin mejoría, por lo que el día de hoy presenta
dificultad respiratoria mas deshidratación y acude al caa del batan, donde
evidencian a pcte critica y transfieren por la necesidad de tratamiento y
manejo por especialidad

3. Caso clinico
Al examen físico:
Pcte con palidez generalizada, aspecto toxico, decaída, somnolienta,
taquicardica y taquipneica con cianosis perioral
inestable hemodinamicamente con TA 70/35 sat o2 76% (ambiente)
torax: restracciones subcostales, intercostales y xifoideas
pulmonar: mv disminuido mas crepitantes en campo pulmonar
derecho. consevados en campo izquierdo
corazón: taquicardico FC 160 x min
abdomen: simétrico, suave, dperesible. no doloroso en apariencia

5. Caso clinico
GASOMETRIA - QUIMICA
2015/09/18 VALOR REFERENCIAL
BE..............................: -9.2
HCO3............................: 13.0 21 - 29
O2SAT...........................: 81.2 70 - 100
PCO2............................: 21.0 35 - 45
PH.............................: 7.408 7.3 - 7.4
PO2.............................: 46.3
TCO2............................: 30.5 21 - 30

6. BIOMETRIA HEMATICA
• 2015/09/18 VALOR REFERENCIAL
• Leucocitos (WBC)................: 4.78 4.5 - 10
• Hemoglobina (HGB)...............: 10.9 10.5 - 14.4
• Hematocrito (HCT)...............: 32.4 32 - 43
• Volumen corp. medio (MCV).......: 70.40 72 - 90
• Conc.media hemog.(MCH)..........: 23.7 24 - 32
• Conc.corp.media (MCHC) de hemo..: 33.6 28 - 36
• Volumen Medio Plaquetario(MPV)..: 10.3 7.4 - 10.4
• Monocitos.......................: 0.29 0 - 1
• Eosinófilos.....................: 0.00 0 - 7
• Linfocitos......................: 1.83 1 - 7
• Neutrofilos.....................: 2.61 1.1 - 6.6
• Basófilos.......................: 0.05
• Plaquetas.......................: 38.000 130 - 400
• Recuento de globulos rojos......: 4.60 3.8 - 5.3
• Monocitos %.....................: 6.1 0 - 10
• Eosinófilos %...................: 0 0.5 - 2.9
• Linfocitos %....................: 38.3 30 - 42
• Neutrofilos %...................: 54.6 30 - 51
• Basófilos %.....................: 1.0 0 - 2
• Ancho distribución G.R.C.V%.....: 16.1 11.5 - 15.5

7. ELECTROLITOS NA- K CL EN SUE - QUIMICA
• CLORO...........................: 111 98 - 106
• POTASIO.........................: 2.7 3.5 - 5.5
• SODIO...........................: 147 135 - 155
• CREATININA......................: 0.4 0.5 - 1.4
• GLUCOSA.........................: 83 70 - 100

8. UCIP EN URGENCIAS
A nuestra valoración nos encontramos con una paciente en mal estado
general con Palidez generalizada, aspecto toxico, decaida, somolienta-
letargica,Taquicardica y taquipneica con cianosis perioral, inestable
hemodinamicamente
Se evidencia en torax retracciones subsostales, intercostales y xifoideas
en Se ausculta mv disminuido + crepitantes en campo derecho.
Conservado en campo Pulmonar izquierdo con de saturación 76% por
lo que se da apoyo y se logra Entubación al primer intento con tubo 4
fijado en 12 con balón previa sedación

9. Neurologico: bajo sedo analgesia con midazolam a 4ug/kg/min y fentanyl a 4ug/kg/h con ecg de
8t/15 (o2, v1, m5), pupilas isocoricas 3mm reactivas, rems normorreflectica
Cardiovascular: hemodinamicamente inestable con tensiones arteriales en limite inferior para la
edad, al momento ta de 95/45 tam 66, llenado capilar de 3 segundos, taquicardia 150lpm, corazon
rítmico no se auscultan soplos. Sin apoyo de inotrópicos. Se cuenta con vía central femoral
izquierda 4fr. Y acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo.
Control ingreso: hb 10,9 hcto 32.4% plaquetas 38 000
Respiratorio: oro intubado con tet n4 con bag fijado en 12, con apoyo de ventilación mecánica
saturaciones sobre 90% en forma permanente, paciente presenta accesos de tos que provocan
desaturaciones con recuperación importante, mismos que ceden al incrementar sedo analgesia, a la
auscultación mala regular entrada de aire en campo pulmonar derecho Se auscultan sibilancias, en
campo pulmonar izquierdo presencia de estertores de predominio basal. Rx de ingreso opacidad
total de campo pulmonar derecho,
Digestivo. Con sng n.10 abierta con producción de 10cc de liquido bilioso. En npo. El abdomen es
suave depresible, con rha aumentados, no visceromegalias. Realiza deposición al ingreso de
características melenicas.
Renal: con diuresis por sonda vesical, orina clara, sin apoyo de diurético
hidroelectrolítico: mucosas orles semihumedas, se administra volumen por tres ocasiones a
20cc/kg.
Infeccioso: resultados de bh de ingreso pct 24.35 pcr 36,2 leu 4,078 neut 54.6
Metabólico: glicemia 107mg/dl

10. Us torácico
Presencia de derrame pleural no tabicado
Toracocentesis
Se obtiene 20 cc de liquido cetrino que se envía a cqb
Glucosa 7
Ldh 1.4
Mononucleares 20
Pmn 80
Proteinas 3.3
Eritrocitos 150
Leucocitos 9500
Gram negativo
Color xantocromico
Aspecto turbio

11. Se coloca tubo torácico

12. • Ct torax

13. Con los hallazgos se procede a toracotomia, con los siguientes
hallazgos:
1- PAQUIPLEURA DE LOBULO MEDIO E INFERIOR
2- ABUNDANTES GLERAS FIBRINOPURULENTAS A NIVEL DE CISURAS
INTERLOBARES
3- HEPATIZACION ROJA DE LOBULO SUPERIOR PULMONAR DERECHO

15. RX CONTROL POST QX

16. Actualmente
Pcte bajo esquema antibiótico de vancomicina meropenen
Sin vaso activos
Mejora de parámetros infecciosos (BH, PCT, PCR)
Mejora parámetros ventilatorios

17. Neumonia complicada: empiema
• Acumulación de liquido purulento en la cavidad pleural.
• Complicación de neumonía en 1:150 niños afectados.
• También secundario a traumas, procesos neoplásicos, perforación
esofágica intratorácica y complicación de cirugía intratorácicas

18. Fisiopatología
RECORDAR QUE:
• Los pulmones están recubiertos por la pleura parietal y la pleura
visceral
• Cavidad pleural contiene una fina capa de liquido pleural, el cual
minimiza la fricción durante la respiración.
• Cuando el pulmón es saludable, la cavidad pleural es generalmente
resistente a las infecciones.

20. En condiciones normales:
Volumen: (5 a 15 mL).

21. Estadios:
• Temprano o exudativo: liquido pleural es acuoso y bajo contenido
celular
• Intermedio o fibrinopurulento: gran numero de PMN y fibrina se
depositan en el espacio pleural, alterando progresivamente la
expansión pulmonar y llevando a la formación de loculaciones.
• Finalización o de organización: proliferación de fibroblastos dentro del
exudado y se produce una membrana inelástica como una caparazón
que atrapa el pulmón

22. EXUDADO SIMPLE producido por la liberación de mediadores
inflamatorios desde las pleuras, que determinan un aumento de la
permeabilidad vascular y un bloqueo de los linfáticos de la pleura
parietal, con la consiguiente acumulación de líquido en el espacio
pleural.
En esta etapa es muy difícil aislar gérmenes, los cuales se encontrarían
en un foco contiguo, como por ejemplo en los derrames
paraneumónicos
Normas de Manejo del Empiema Pleural
Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011

24. EXUDADO FIBRINOPURULENTO en el cual existe pus macro o
microscópica y depósitos de fibrina en las superficies pleurales que
puede producir tabiques finos de fácil desbridamiento.
Esta etapa según la definición clásica correspondería a un empiema
propiamente tal.
Normas de Manejo del Empiema Pleural
Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011

26. EXUDADO ORGANIZADO en el cual la fibrina sobre las pleuras se fibrosa
y se engruesa pudiendo envolver parcial o totalmente al pulmón
impidiendo su correcta expansión y generando lo que se conoce como
“peel pleural” o pleura acartonada.
El tiempo que demora en transcurrir este proceso es muy variable y en
promedio se aceptan tres semanas.
Normas de Manejo del Empiema Pleural
Dr. Carlos Álvarez Zepeda julio del 2011

28. Diagnostico:
Toracocentesis:
Derrame pleural complicado:
Pus
pH < 7.0
LDH >1000UI/mL.
Glucosa <40mg/dL.
Bacterias visibles en Gram

30. tratamiento
El tratamiento puede incluir:
Administración de altas dosis de antibiótico intravenoso.
Toracocentesis
Drenaje del espacio pleural con tubo de drenaje.
Terapia Fibrinolítica.
Cirugía toracoscópica asistida por video (VATS)
Decorticación abierta

34. Tratamiento
Algoritmo de St. Peter:
• Presencia de loculaciones en ultrasonografia o leucos > 10.000 dar
activador del plasminógeno tisular recombinante 4mg en 40ml SSN
0.9% tres dosis diarias después de la inserción de tubo de drenaje.
• Antibióticos solo en la ausencia de enfermedad pleural
• Disminución de drenaje sin mejora clínica: TAC o ecografía
• Persistencia de loculaciones: VATS
• VATS no exitosos: Decorticación por toracotomía

35. Asociación Americana de Cirugía Pediátrica (APSA):
• Tubo de drenaje por < 5 días
• Síntomas >5 días: fibrinólisis o VATS
• Síntomas > 7 días post intervención: TAC para determinar la presencia
de enfermedades pleurales
• Antibióticos solo en la ausencia de enfermedad pleural

37. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1,
Febrero 2012; pág. 32-39

38. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1,
Febrero 2012; pág. 32-39

39. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1,
Febrero 2012; pág. 32-39

40. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1,
Febrero 2012; pág. 32-39

41. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 64 - Nº 1,
Febrero 2012; pág. 32-39

42. La administración diaria de estos agentes, por un período de 1 a 6
días, es como sigue:
FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES
Estreptoquinasa 250.000
UI
Alteplasa 10 mg
Uroquinasa 100.000 UI
Estos medicamentos se diluyeron en 50
ml de solución salina estéril .
Se infundió a través del tubo , el cual se sujeta inmediatamente durante
dos horas antes de volver al drenaje normal

43. Fibrinoliticos vs vats
Clinical trials comparing intrapleural urokinase with VATS in children
and found no differences between these two interventions. A recent
multicentre clinical trial conducted in Spain compared the usefulness of
urokinase and VATS in 103 children with fibrinopurulent pleural
effusion.The results showed that urokinase is as effective as VATS in the
treatment of septated pleural empyema, while no differences were
found in the length of stay from the time treatment was initiated
C. Marhuenda, C. Barceló, I. Fuentes, G. Guillén, I. Cano, M. López, et al.
Urokinase versus VATS for treatment of empyema: a randomized multicenter
clinical trial
Pediatrics, 134 (2014), pp. e1301–e1307

44. Fibrinoliticos vs vats
These results support the current recommendation of the American Pediatric Surgical Association of using fibrinolytics as the first-line
treatment of these patients, given its lower cost and easier implementation, as it does not require surgical intervention.
The urokinase doses used in different studies range between 10 000 and 100 000 IU.37 The recommendation in this consensus is the
following:
Infants age < 1 year: 10 000 IU in 10 mL of 0.9% saline solution.
Children age ≥ 1 year: 40 000 IU in 40 mL of 0.9% saline solution.
It is administered through the intrapleural catheter (which is subsequently clamped for 4 h), twice a day for 3 days. and Additional
doses can be used if the patient has not fully responded after the initial six.
The administration of fibrinolytics through a chest tube may cause discomfort, so it must be accompanied by appropriate analgesia. It
may also cause light bleeding and, on rare occasions, immediate hypersensitivity reactions.
Fibrinolytic therapy should be discontinued if it is ineffective, which can happen in highly organised effusions, and should not be
considered in patients with bronchopleural fistula when bubbling is observed in the chest tube, as it is suggestive of an air leak. In the
latter case, clamping the tube could cause tension pneumothorax. Chest drains should be unclamped immediately if the child
develops signs of clinical worsening, such as increased breathing difficulty or chest pain
S.D. St Peter, K. Tsao, C. Harrison, M.A. Jackson, T.L. Spilde, S.J. Keckler, et al.
Thoracoscopic decortication versus tube thoracostomy with fibrinolysis for
empyema in children: a prospective, randomized trial
J Pediatr Surg, 44 (2009), pp. 106–111

45. vats
Video-assisted thoracoscopic surgery can be used to determine the stage of the effusion,
break the septations, drain the fibrinopurulent material, reduce the bacterial load in the
initial stages, and place the chest drain correctly. Furthermore, it allows the visualisation of
the underlying lung, its expansion capacity, and the location of bronchopleural fistulae.
At present, there are two accepted indications for VATS:
• Persistent moderate to massive effusion with respiratory compromise despite treatment
with drainage and fibrinolytics for 2–3 days,which usually happens in 15% of cases. and
• Complications such as bronchopleural fistula.
It is also an option for the initial treatment of highly fibrinopurulent and organised
effusions in which a thick fibrous peel has developed, or when treatment with fibrinolytics
cannot be implemented. and Its use as initial treatment must be considered on a case-to-
case basis, taking into account the duration and characteristics of the effusion, as well as
the availability and surgical experience of the centre for performing VATS. Decortication is
not usually necessary in children.
M. Bishay, M. Short, K. Shah, S. Nagraj, S. Arul, D. Parikh, et al.
Efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery in managing childhood
empyema: a large single-centre study
J Pediatr Surg, 44 (2009), pp. 337–342

46. The efficacy of VATS for the treatment of empyema is quite high. Compared
to plain drainage without fibrinolysis, VATS significantly reduces the duration
of symptoms (fever usually resolves in 24–72 h), the length of stay (reduced
to 6–7 days) and the cost of healthcare. and On the other hand, its efficacy
seems to be similar to that of treatment with drainage and fibrinolytics. and
It is estimated that the cost of VATS is higher than that of fibrinolytic
treatment, and although some authors believe that performing VATS early on
could be more efficacious and reduce healthcare costs.
• The rate of complications is low (6–7%), including air leaks of persistent
pneumothorax, pneumatocele, or bleeding.