El documento describe el manejo de la hemorragia obstétrica. Se define la hemorragia obstétrica como una pérdida de sangre que causa inestabilidad hemodinámica e hipovolemia aguda en una gestante o puérpera. Se explican los pasos para reconocer y tratar una hemorragia obstétrica, incluyendo la activación del protocolo de clave roja, la estabilización hemodinámica, el diagnóstico de la causa y el tratamiento avanzado.

1. MANEJO DE LA HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
Dr EDWIN ROJAS APAZA
CMP: 072370///RNE: 040688
Gineco-Obstetra del Departamento de
Emergencias y Cuidados Críticos del INMP
Mayo 2022

2. OBJETIVOS
1. Reconocer cuándo un evento de sangrado por vía
vaginal en una gestante o puérpera, es una emergencia.
2. Activar el protocolo de clave roja de forma eficaz e
inmediata.
3. Conocer el manejo diferenciado en hemorragia en
gestante y la puérpera.
4. Conocer las principales entidades de hemorragia
obstétrica.

3. SANGRADO POR VÍA VAGINAL
Se refiere a cualquier emisión de sangrado (evidente o
sospechoso) por vía vaginal, en mujeres gestantes o no
gestantes

4. HEMORRAGIA
Cambios hemodinámicos Alteración de las funciones vitales
(presión arterial, frecuencia card.)
Pérdida, salida (extravasación) de sangre, fuera de los
vasos sanguíneos, que se visualiza o no) que causa:
Pueden causar DISFUNCIÓN ORGÁNICA (FALLO DE ÓRGANOS
VITALES), los que podrían hacerse IRREVERSIBLES; Y/O LA MUERTE,
SI NO SE DETECTA Y CONTROLA A TIEMPO

5. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
“PÉRDIDA HEMÁTICA QUE OCASIONA SIGNOS DE
INESTABILIDAD HEMODINÁMICA E HIPOVOLEMIA
AGUDA, EN UNA GESTANTE O PUÉRPERA, QUE
AMENAZA LA INTEGRIDAD MATERNA Y/O FETAL”
1ER SIMPOSIO INTERNACIONAL DE OBSTETRICIA CRÍTICA MARZO 2021

6. Principales razones de la mortalidad y
morbilidad materna por hemorragia obstetrica
❖Dificultad para reconocer los factores de riesgo.
❖Dificultad de reconocer la presencia del sangrado.
❖Dificultad en el diagnóstico precoz
❖Dificultad en la estimación exacta del volumen de
pérdida.
Todas estas causan un retraso en la reanimación
de la paciente con HO
GPO 2017. Diagnostico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia

7. Cambios hemodinámicos en la gestante
4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 42
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SEMANAS DE GESTACIÓN
Porcentaje
de
Incremento
Volumen Sanguíneo
Masa Eritrocitaria
Eritrocito ➔ hemoglobina
Cantidad Concentración
(%) (g/dL)
Transporte de oxigeno a
todos los tejidos
Volumen Plasmático
Anemia
Dilucional
Edwin Rojas Apaza - CMP O72370 - RNE 040688

8. SHOCK HIPOVOLÉMICO
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. Medicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
“CONDICIÓN MÉDICA Y/O QUIRÚRGICA EN LA
CUAL UNA PÉRDIDA RÁPIDA DE FLUIDOS (SANGRE)
CAUSA HIPOPERFUSIÓN TISULAR QUE CULMINA EN
DISFUNCIÓN ORGÁNICA”
DE NO DETECTARSE NI TRATARSE A TIEMPO, ESTOS
DAÑOS SE HACEN IRREVERSIBLE Y PODRIAN CAUSAR LA
MUERTE O DEJAR ALGUNA INCAPACIDAD

9. GRADOS DE SHOCK HIPOVOLÉMICO
Perdida
de volumen
(%) y ml para
una mujer entre
50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
Presión
Arterial sistólica
(mm/Hg)
Grado del
choque
Trasfusión
10-15%
500-1000 mL
Normal Normal 60-90 >90
Compensado
(Estadio I)
Usualmente
no requerida
16-25%
1000-1500 mL
Normal y/o
agitada
Palidez, frialdad 91-100 80-90
Leve
(Estadio II)
Posible
26-35%
1500-2000 mL
Agitada
Palidez, frialdad,
más sudoración
llenado capilar >
2segundos
101-120 70-79
Moderado
(Estadio III)
Usualmente
requerida
36% - 45%
>2000mL
Letárgica o
inconciente
Palidez, frialdad,
más sudoración y
llenado capilar >
3segundos
>120 <70
Severo
(Estadio IV)
Transfusión
Masiva
probable
Evaluación
del grado de
choque
hemorrágico
utilizando
para la
clasificación
el parámetro
mas alterado
Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of hypovolemic choque. BMJ. 1990; 300:1453-7.

10. Gunasegaran Rajan, Tang Boon Nee. Handbook of obstetric Emergencies. 2018

11. HIPOTENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA MENOR DE 90 mmHg EN DECUBITO
DORSAL ASOCIADA A SANGRADO REPRESENTA EL SIGNO DE ALARMA
MÁS RELEVANTE PARA ACTIVAR EL PROTOCOLO DE ATENCIÓN ANTE LA
POSIBILIDAD DE UNA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MASIVA
Las pérdidas agudas del volumen sanguíneo <
30%, la disponibilidad de oxígeno celular se
ve severamente afectada.
Las células, en estado de hipoxia (bajas
concentraciones de oxígeno en sangre)
cambian el ciclo de Krebs al ciclo del lactato
para obtener energía.
Biblioteca de Obstetricia Crítica. Tomo II: Hemorragias Obstétricas Graves. Eduardo Malvino, Bs Aires, Argentina 2017

12. ÍNDICE DE SHOCK
Frecuencia
Cardiaca
Presión arterial
sistólica
FC: 60
PA 120/70
FC: 100
PA 90/60
FC: 100
PA 80/55
FC: 130
PA 80/45

13. ÍNDICE DE SHOCK
Pulso Presion sistolica Indice Shock
80 120 0,7
76 110 0,7
80 100 0,8
80 90 0,9
90 90 1,0
90 80 1,1
100 90 1,1
110 80 1,4
120 70 1,7
INDICE DE SHOCK
Pulso materno
Presión sistólica
Normal: 0.5 – 0.8
> 1.3 = SANGRE
Indice de choque ANORMAL en embarazo
Mayor o igual a 0.9

14. Signos y síntomas de compromiso agudo de
Shock hemorragico
ISQUEMIA MIOCARDICA: Dolor
precordial, alteraciones en el EKG
ISQUEMIA CEREBRAL: Alteración
del estado de conciencia
(obnubilación ➔ coma)
HIPOPERFUSIÓN RENAL:
Oliguria, aumento de creatinina.
Fin: insuficiencia renal (A➔C)
HIPOPERFUSIÓN HEPÁTICA:
Incremento de TGO, TGP,
bilirrubina y fosfatasa alcalina.
AFECTACIÓN PULMONAR:
Disnea, taquipnea superficial, crépitos. Debido principalmente a reposición
exvesiva de líquidos
Biblioteca de Obstetricia Crítica. Tomo II: Hemorragias Obstétricas Graves. Eduardo Malvino, Bs Aires, Argentina 2017

15. Fluidoterapia
CRISTALOIDES COLOIDES HEMODERIVADOS
Solución de HARTMAN
Suero fisiológico (NaCl 0.9%)
DEXTROSA
ALBUMINA
COLOIDE DEXTRAN
Haemaccel (Poligelina)
Paquetes globulares
Plasma fresco congelado
Plaquetas, etc

16. Comparación coloide VS cristaloide
Aboal, J. (2015). Reposición de volumen: ¿cristaloides o coloides? Revista Española de Cardiología Suplementos, 15, 15–19.
Pérdida
sanguínea de
500 mL
Reponer con 500 mL de coloide
(Relación 1:1)
Reponer con
1500mL de crist
(relación 3:1)

17. ¿Qué debes monitorizar en una gestante con
Shock Hipovolémico?
CARDIOVASCULAR
◦PA, FC
RESPIRATORIA
◦Frecuencia respiratoria y saturación de óxígeno
URINARIO
◦FLUJO URINARIO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
◦Evaluar estado de conciencia

18. HEMORRAGIA OBSTETRICA
HEMORRAGIA POST-PARTO
HPP
HEMORRAGIA DURANTE EL
EMBARAZO
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO
ABORTO
ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA
EMBARAZO ECTÓPICO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREATURO
DE PLACENTA
ROTURA UTERINA

19. SANGRADO POR VÍA VAGINAL
Segunda mitad del embarazo
Gestante de 22 años, con 33
semanas de gestación y
antecedente de parto por
histerotomía de 26 semanas
(RN fallecido a las horas).
Ingresa 3am por dolor
abdominal intenso y sangrado
por vía vaginal. Funciones
vitales conservados.
Dr. Edwin Rojas Apaza – Instituto Nacional Materno Perinatal

20. ¿CÓMO ACTUAMOS ANTE UNA EMERGENCIA
OBSTÉTRICA POR HEMORRAGIA?
➢Identificación de inestabilidad hemodinámica (PAS< 90
mmHg y PAD < 60 mmHg)
➢Activar sistema de respuesta rápida (CLAVE ROJA).
➢Monitorización hemodinámica no invasiva (índice de SHOCK)
➢Oxígeno suplementario a demanda
➢Valoración inmediata del bienestar fetal.
➢Administración de cristaloides intravenosos

22. IDENTIFICACIÓN INMEDIATA (NO EXCLUSIVAMENTE POR EL PERSONAL DEL
ÁREA GINECO-OBSTETRICIA)
ACTIVACIÓN DE LA CLAVE ROJA Y DIRIGIR EL TRABAJO POR EL PERSONAL
MÁS CAPACITADO
INICIAR ESTABILIZACIÓN HEMODINAMICA DE MANERA PRECOZ Y EFICAZ
(EVITAR MÁS PÉRDIDA SANGUÍNEA)
COORDINAR LA REFERENCIA A LA INSITITUCIÓN DEL SIGUIENTE NIVEL

23. MANEJO DE LA HEMORRAGIA
SEVERA EN GESTANTES

24. A
B
C
VÍA AÉREA: Verificar que la vía aérea esté permeabilizada y
que el oxígeno (espontáneo o administrado) pase
libremente por la nasofaringe, sin interrupciones.
VENTILACIÓN: Asegurar que los pulmones se ventilen
adecuadamente (espontáneo o administrado), verificar que
el tórax se expanda y se comprima adecuadamente.
CIRCULACIÓN: Asegurar una que la circulación sanguínea
sea la adecuada y evitar la pérdida hemática (detener el
sangrado).

25. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
La pérdida de todo el volumen sanguíneo en
un período de 24 horas
HEMORRAGIA SEVERA EN
GESTANTES
Sangrado que ocurre a una velocidad superior
a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la
pérdida del 50% del volumen).
Todas las instituciones que atienden
pacientes obstétricas deben tener una guía
de atención del choque hipovolémico y
realizar simulacros periódicamente.

26. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
Principios Fundamentales
PRIORIZAR SIEMPRE LA CONDICIÓN MATERNA
SOBRE LA FETAL
Trabajar siempre en equipo previamente
capacitado y sensibilizado.
Entender: el organismo tolera la hipoxia que la
hipovolemia. Por esta razón, se debe
reemplazar el volumen perdido calculado para
la reanimación en Shock hipovolémico.
En Shock severo, iniciar transfusión sanguínea
dentro de los primeros 15 minutos.

27. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
Principios Fundamentales
Iniciar la reposición con
CRISTALOIDES (suero
fisiológico o Hartman). No
se recomienda los coloides
(de inicio)
Relación 3:1
(300mL de SF por
100mL de pérdida
sanguínea)

28. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
Secuencia temporal
MINUTO CERO:
“ACTIVACIÓN”
MINUTOS DE 1 A 20:
“REANIMACION Y DIAGNÓSTICO”
MINUTO DE 20 A 60:
“ESTABILIZACIÓN”
MINUTO 60:
“MANEJO AVANZADO”

29. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
MINUTO CERO:
“ACTIVACIÓN”
Activación del Código Rojo
ante los signos de SHOCK
HIPOVOLÉMICO y/o
pérdidas > 1000 mL
La activación la realizará el
primer personal del equipo
que establece contacto con
la paciente con hemorragia
obstétrica.

30. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
MINUTOS DE 1 A 20:
“REANIMACION Y DIAGNÓSTICO”
Colocar 2 vías endovenosa para reponer líquidos
✓ Catéter #14 ➔ 330 mL/min
✓ Catéter #16 ➔ 225 mL/min
Inicial administración de bolo de 2000mL de
“CRISTALOIDE” (SUERO FISIOLÓGICO)
Tomar muestras sanguíneas en 3 tubos (tapas
roja, morada y gris)

31. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
Clasificar el grado del SHOCK HIPOVOLÉMICO
Identificar la causa de la hemorragia obstétrica
Evacuar la vejiga urinaria con sonda Foley
permeable, el cual debe permanecer para
medir la diuresis.
Transfundir paquete globulares en caso de
shock severo
MINUTOS DE 1 A 20:
“REANIMACION Y DIAGNÓSTICO”
Hacer referencia en caso
de no poder manejarla
CIRUGIA¡¡¡

32. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
Controlada la hemorragia, mantener
cristaloides a dosis de 300mL/hora
Auscultar los pulmones… crépitos indica edema
alveolar ➔ sobrecarga de volumen.
Vigilar las funciones vitales, constantemente…
puede volver a aparecer el Shock.
Evaluar la situación para hacer referencia
MINUTO DE 20 A 60:
“ESTABILIZACIÓN”

33. Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010
MINUTO 60:
“MANEJO AVANZADO”
VIGILAR LA COAGULACIÓN
INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
FIBRINÓGENO < 150 mg/Dl
Plaquetas < 150 000
TTPa > 20 segundos
Tratamiento con plasma fresco
congelado y crioprecipitados

34. MANEJO DE LA HEMORRAGIA
SEVERA EN PUÉRPERAS

35. A
B
C
VÍA AÉREA: Verificar que la vía aérea esté permeabilizada y
que el oxígeno (espontáneo o administrado) pase
libremente por la nasofaringe, sin interrupciones.
VENTILACIÓN: Asegurar que los pulmones se ventilen
adecuadamente (espontáneo o administrado), verificar que
el tórax se expanda y se comprima adecuadamente.
CIRCULACIÓN: Asegurar una que la circulación sanguínea
sea la adecuada y evitar la pérdida hemática (detener el
sangrado).

37. Hemorragia postparto. Postpartum haemorrhage H. Karlsson, C. Pérez Sanz. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 159-167

38. HPP por ATONÍA – Manejo no Quirúrgico
Masaje uterino externo
Instalar vía endovenosa con NaCl 0,9% 1000 ml con
Oxitocina (2 a 4 ampollas de 10 UI) e infundir a 5 ml/min
(100mU por minuto)
Ergometrina 0,2 mg intramuscular, repetir a
las 2 a 4 horas
Misoprostol 800ug intrarrectal
No dejar de realizar masaje uterino externo (mejor
bimanual) en ningún momento.
Hemorragia Postparto. Guia de Práctica Clinica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatologia. INMP 2018.
Pedir ayuda

40. Procedimientos en HPP
TECNICA TASA DE EXITO
Taponamiento uterino con gasas >87%
Taponamiento uterino con balón 70-100%
Sutura compresiva (B-Lynch) 91.7%
Ligadura de arterias hipogástricas 85%
Ligadura de arterias uterinas 85%
Embolización de arterias uterinas 90.7%
Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. 19: 5. 2012.
Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine. 19: 5. 2009.

44. BALON INTRAUTERINO
BALON DE BACRY

45. BALON INTRAUTERINO

46. PINZAMIENTO VAGINAL DE ARTERIAS
UTERINAS
TÉCNICA ZEA

47. Conclusiones
1. Identificar de manera inmediata y eficaz a una
gestante con hemorragia obstétrica.
2. Activar y manejar el protocolo de clave roja o
código rojo de la institución
3. Usar cristaloides como primera medida del shock
hemorrágico
4. Conseguir transfusión de hemoderivados cuando se
requiera.

48. PREVENCIÓN¡¡