La monitorización de la saturación de oxígeno en el bulbo de la yugular (SjO2) permite medir el flujo sanguíneo cerebral y la oxigenación cerebral de forma continua. Se realiza mediante un catéter de fibra óptica colocado de forma retrógrada en el bulbo de la yugular, cuya posición se confirma radiológicamente. Los valores de SjO2 se utilizan para detectar situaciones de isquemia o hiperemia cerebral y ajustar el tratamiento en consecuencia.
1. Resumen:
La monitorización de la saturación de oxígeno a nivel del bulbo de la yugular
(SjO2) es una técnica empleada principalmente en pacientes con traumatismo
craneoencefálico grave (en coma y con hipertensión craneal) que permite
conocer de forma aproximada el flujo sanguíneo cerebral, si éste es
adecuado o no a las necesidades metabólicas, permitiendo así ajustar el
tratamiento y mejorar el pronóstico.
Se realiza a través de un catéter de fibra óptica de doble luz, colocado en el
bulbo de la yugular, de forma retrógrada por técnica de Seldinger,
confirmando su correcta posición radiológicamente, debiendo estar la punta
del catéter a nivel de la apófisis mastoides. A través de él se determinan los
niveles de oxihemoglobina mediante espectrofotometría, y a partir de unos
valores registrados en un monitor, conocer si estamos en situación de
isquemia o hiperemia cerebral, permitiendo ajustar el tratamiento en cada
caso.
Requiere un buen control por parte de enfermería para obtener valores
fiables, debiendo comprobar la correcta situación del catéter y la intensidad de
la luz, evitar su obstrucción con la infusión continua de suero heparinizado y
además precisa recalibrarlo cada 4-8 horas así como controlar la aparición de
complicaciones propias de cualquier catéter invasivo.
Catéter bulbo de la yugular: Consumo de O2
cerebral
1.INTRODUCCIÓN
El cerebro es el órgano princeps del cuerpo humano y precisa un aporte de
oxígeno continuo y adaptado a sus necesidades metabólicas , siendo los
requerimientos de oxígeno mayores en caso de hipoxia o isquemia cerebral,
ya que la falta de oxígeno a nivel neuronal provoca su muerte de forma
irreversible, quedando secuelas permanentes.
En condiciones normales existe una capacidad de autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral según las necesidades del cerebro. Por ejemplo, en caso
de hipotensión, el cuerpo humano es capaz de preservar la circulación en
órganos vitales como el cerebro o el corazón a expensas de disminuir el flujo
sanguíneo de otros órganos menos importantes como riñón, vísceras, etc.…
Poder medir la oxigenación cerebral es fundamental desde el punto de vista
práctico en las unidades de críticos con TCE graves, ya que esto nos permite
saber si el flujo sanguíneo cerebral es el adecuado para las necesidades
metabólicas o no y así ajustar las medidas terapéuticas para optimizarlo y
mejorar el pronóstico.
Existen diferentes métodos para determinar la oxigenación y metabolismo
cerebral:
2. Métodos directos:
Determinar presión parcial de oxigeno en LCR o liquido
intersticial cerebral
Métodos indirectos:
Valorando la extracción cerebral de oxígeno (diferencia
arterioyugular de sat.O2) ya sea por SjO2, medición
transcutánea.
Determinando el metabolismo cerebral por el índice de
lactatos, microdiálisis
Determinar flujo sanguíneo cerebral por eco-doppler
2.DEFINICIÓN
Consiste en la medición de la saturación de hemoglobina (Hb) en la sangre
recogida en el bulbo de una de las venas yugulares internas, de forma
continua o intermitente. El bulbo de la yugular es una dilatación situada en el
origen de la vena yugular interna, por debajo del oído medio, a nivel de la
mastoides.
En las venas yugulares internas se recoge la mayor parte del flujo
sanguíneo cerebral, con la salvedad de la sangre cerebral que drena hacia
venas yugulares externas o venas vertebrales que representan un flujo
mínimo. Dos terceras partes de esta sangre proviene del mismo hemisferio
mientras que el tercio restante proviene del hemisferio contralateral y sólo un
0’6-6% representa sangre extracerebral ( venas faciales, …)
Se realiza a través de un catéter de fibra óptica que mide la saturación de
Hb a través de espectrometría: la absorción de los haces de luz roja e
infrarroja en determinadas longitudes de onda por la hemoglobina oxigenada
o desoxigenada. Cuando la sangre es iluminada, la cantidad de luz reflejada
en cada longitud de onda depende del color de la hemoglobina y, por tanto,
de su nivel de saturación.
Estos catéteres consisten en un sistema de doble fibra óptica (uno emisor y
otro receptor) junto con una vía lateral de infusión y extracción de muestras,
con un calibre global de 4 French y una longitud de 40 cm. También se
pueden utilizar catéteres venosos centrales habituales (sin fibra óptica) para
mediciones de oximetrías discontinuas.
En caso de lesiones difusas debe colocarse el catéter en la vena yugular
derecha, que recoge mayor caudal que la izquierda. En caso de lesiones
focales se debe colocar el catéter homolateral al hemisferio cerebral con
mayor afectación. Otra opción es identificar mediante compresión yugular
alterna el lado de drenaje predominante (el que produce mayor elevación de
PIC) y después colocar el catéter en esta yugular.
La SjO2 permite además calcular otros parámetros: la oxigenación cerebral
y el consumo metabólico cerebral, el flujo sanguíneo cerebral (FSC), el
3. cociente FSC/consumo O2 y la diferencia A-V cerebral de O2. Nos sirve para
detectar de forma precoz isquemia cerebral, valorar la capacidad de
autorregulación del FSC y optimizar el tratamiento.
Los valores de SjO2 normal oscila entre 55%-75% con una diferencia
arterioyugular del 24-40%
Nos podemos encontrar con alteraciones en SjO2 (ver tabla 1):
Una disminución SjO2< 55% indica que los aportes de oxígeno
cerebral son insuficientes para las demandas metabólicas, ya sea por
una disminución del FSC (hipoxia cerebral oligohémica) o por aumento
del metabolismo cerebral: disminución de la PPC, hipoxia,
hiperventilación, falta de sedación, anemia, fiebre, convulsiones, que
se deben tratar.
Una SjO2 elevada > 75% indica que el FSC es elevado para el
consumo cerebral actual (hiperemia cerebral) que nos encontramos en
los casos contrarios: aumento PPC, hiperoxia, infarto cerebral,
hipotermia, muerte cerebral.
Tabla 1.
SjO2 Interpretación Situación clínica Tratamiento
Normal
(55-75%)
Flujo sanguíneo cerebral
adaptado
a su consumo de oxígeno
Compatible con la
normalidad
Mismo
tratamiento
Disminuida
(<55%)
Disminución del flujo
sanguíneo cerebral
Incremento consumo de
oxígeno cerebral
Hipoxia cerebral
oligohémica
Hiperactividad neuronal
Hipoventilar
Tto.vasoespasmo
Tto.convulsiones
Tto.hipertermia
TtodeHTE
Aumentada
(>75%)
Flujo sanguíneo cerebral
aumentado
Consumo oxígeno cerebral
disminuido
Hiperemia cerebral
Zonas de infarto
Muerte cerebral
Hiperventilar
Tto. HTE
3.OBJETIVOS
Las técnicas de monitorización de la oxigenación cerebral como la SjO2 nos
permiten iniciar y optimizar tratamientos en pacientes con grave compromiso
del funcionalismo cerebral como TCE graves, tumores, hemorragias y otras
lesiones ocupantes de espacio, que producen HTE, y así ajustar medidas
terapéuticas como la hiperventilación, los agentes osmóticos y las aminas
vasopresoras.
Además permiten detectar de forma precoz situaciones de isquemia
cerebral y son indicadores pronósticos.
4. 4.TÉCNICA Y PROCEDIMIENTOS
4.1. EQUIPO Y MATERIAL
Catéter venoso central o catéter de fibra óptica para oximetría
Aguja de 21G o 22G
Guía de 0.45 mm
Monitor de SjO2
Aparato de gasometría / oximetría
Propios de punción estéril:
solución antiséptica.
guantes y bata estériles, así como gorro y mascarilla.
Crear un campo estéril para punción yugular.
gasas o compresas.
jeringas.
anestesia local: infiltrada.
suero heparinizado.
material de sutura: seda, kocher, tijera o bisturí.
4.2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
La punción se realiza por técnica de Seldinger.
Consiste en puncionar de forma retrógrada la vena yugular (ver dibujo):
Se coloca el paciente en decúbito supino con leve trendelemburg y la
cabeza con leve giro hacia lado contralateral al lado de punción.
Se localiza el cartílago cricoides y la arteria carótida a esta altura.
Se punciona por fuera del latido carotídeo siguiendo la dirección de la
apófisis mastoides con un ángulo de 30º. Actualmente se puede
realizar guiado por eco-doppler
Una vez localizada la vena se coloca un introductor de 4’5-5F.
A través de éste se introduce el catéter de fibra óptica hasta notar un
tope (pared superior del bulbo). Entonces se retira 0’5 cm. el catéter
para que pueda recibir buena señal de luz.
La localización del catéter se confirma por radiografía o TC,
comprobando que la punta se sitúa a nivel de la apófisis mastoides
(ver imágenes 1 y 2).
Se fija catéter a la piel.
Conectar el catéter al monitor
Realizar una primera calibración in vivo: extraer muestra de sangre
del bulbo yugular y a través de un aparato de oximetría determinar la
sat.Hb de esta sangre. Este valor se introduce en el monitor de SjO2 y
a partir de él se hará una lectura continua.
Mantener infusión de suero heparinizado a través de la vía lateral para
evitar coagulación de la punta del catéter y además permitir
extracciones de sangre para calibrar el sistema in vivo.
5. Recalibraciones cada 4-8 horas.
4.3. PENSAMIENTO CRÍTICO
Este sistema exige un manejo cuidadoso por parte del personal de
enfermería tanto para obtener medidas fiables como para su mantenimiento
prolongado. Cuando se detecten cambios bruscos de las cifras de SjO2 es
preciso la comprobación de la situación e intensidad de la luz del catéter
procediendo incluso a su recolocación y recalibración. Deben descartarse
además situaciones de hipoxemia o hipotensión sistémica y tratar éstas.
Requiere además un manejo estéril por parte de la enfermería encargada
de su manipulación, con curas tópicas y cambio de apósitos para evitar
infecciones, tal y como se realiza con otros catéteres centrales.
4.4. COMPLICACIONES
propias de la técnica de canalización como: punción de la arteria
carótida, hematoma arterial o venoso, lesión del nervio frénico o
recurrente laríngeo, Síndrome de Horner, enrollamiento del catéter,
punción de vena errónea como vena facial o seno venoso transversos.
infección del catéter.
trombosis vascular.
4.5. OBSERVACIONES
Limitaciones:
Da valores globales del estado de oxigenación cerebral, sin reflejar
alteraciones focales
Valores detectados pueden estar falsamente normales o elevados en
caso de contaminación significativa con sangre extracerebral.
Valores falsamente altos en caso de alcalosis respiratoria por
desplazamiento de la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda.
Lecturas erróneas en caso de obstrucción o malposición del catéter
fibra óptica.
Contraindicaciones:
Traumatismo cervical.
Trombosis yugular
Diátesis hemorrágica.
Difícil en niños < 5 años
5. BIBLIOGRAFIA
Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. 1ª edición- Publimed.
López Herce et al.
Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. 3ª edición, Norma-
Capitel. F. Ruza
6. Urgencias y tratamiento del niño grave. Ergon. J. Casado Flores, Ana
Serrano
“Cerebrovenous oxygen saturation monitoring: practical considerations
and clinical relevance”. Intensive care medicine. 2000. Aug;
26(8):1028-36.Review.
“Cerebral venous oxygen saturation monitoring ( SjO2)” – Maquet
6. GLOSARIO Y SIGLAS UTILIZADAS
TCE: Traumatismo craneoencefálico
HTE: Hipertensión endocraneal
PPC: Presión perfusión cerebral
FSC: Flujo sanguíneo cerebral
SjO2: Saturación hemoglobina yugular
LCR: Líquido cefalorraquídeo
Hb: Hemoglobina
TC: Tomografía craneal
Imagen 1 Imagen 2
Tomada de:
www.aic.cuhk.edu.hk/web8/0311_SjO2_catheter.jpg
