reglas basicas para anestesia en embarazadas

1. Reglas Basicas para la
practica de la anestesia
obstetrica
Dra. Denisse Bolaños Carrillo
MR anestesiología III año
Tutora: Dra Ruiz

2. Introducción
 Dentro de las múltiples responsabilidades que tiene el anestesiólogo, está la
administración de un procedimiento anestésico en la paciente gestante, lo
cual representa un reto.
 El anestesiólogo debe estar consciente que al aplicar analgesia o anestesia en
la madre es responsable de dos seres; madre e hijo y del flujo uterino, y que
además se encuentra ante un organismo transformado durante la gestación,
para satisfacer las demandas del feto.

3. Introduccion
 Debe estar consciente, que durante el embarazo, trabajo de parto, periodo
expulsivo y puerperio todos los parámetros fisiológicos en la embarazada han
cambiado, por lo tanto la respuesta a fármacos y procedimientos anestésicos
es diferente, comparada con la que tiene una paciente no gestante.
 El anestesiólogo debe proporcionar sus servicios en forma eficiente y rápida,
además de ser explícito al transmitir la información a la paciente sobre el
procedimiento que aplicará, a fin de inspirar confianza y cooperación de la
embarazada.

4. Introduccion
 Debe ser cuidadoso al seleccionar sus fármacos y técnicas para evitar: alterar de forma
negativa la dinámica del trabajo de parto, no comprometer el flujo útero placentario y
poner en riesgo el bienestar del binomio madre-producto.
 Debe recordar que es indispensable administrar siempre un procedimiento de analgesia o
anestesia para el control del dolor obstétrico, esto para evitar los efectos colaterales
indeseables que la falta de analgesia produce en la madre y el producto.

5. Introducción
 La administración de un procedimiento de analgesia o anestesia obstétrica,
además de controlar el dolor, evita los efectos colaterales que éste produce
como:
 estrés, liberación de catecolaminas, de cortisol, respuesta neuroendocrina,
incremento del gasto cardiaco, hiperventilación, ansiedad, etc., que pueden
modificar la evolución del trabajo de parto y la homeostasis del producto.
 El cumplimiento de estas reglas básicas contribuye de manera parcial al éxito
de las llamadas maniobras de reanimación fetal in utero.

6. Evitar hipotensión supina
 El elemento más importante que mantiene la circulación en la unidad feto-placentaria es la
presión arterial de la madre, por lo que es necesario evitar todo mecanismo, bien sea
farmacológico u obstétrico, que produzca una baja de este parámetro, ya que esto disminuye la
perfusión placentaria, y produce hipoxemia en el feto.
 Al evolucionar el embarazo, el crecimiento del útero se convierte en un factor mecánico
importante que provoca compresión sobre los grandes vasos, vena cava inferior, arterias aorta
abdominal e iliaca, este fenómeno impide que la sangre regrese al corazón en forma adecuada,
por lo que disminuye el flujo uterino y el gasto cardiaco.

7. Evitar hipotensión supina
 Existen otros factores que además de la compresión del útero sobre estas
estructuras vasculares, disminuyen la perfusión placentaria, el efecto que
tiene la posición supina sobre el flujo uterino, ya que el anestesiólogo,
durante la vigilancia y aplicación de sus técnicas, es la persona idónea que
puede establecer las medidas necesarias para evitar y tratar de forma
adecuada este llamado síndrome de hipotensión supina.

8. EVITAR LA HIPOTENSION SUPINA
 La hipotensión supina la presentan en la clínica sólo 10 a 15% de las pacientes
al final del embarazo, ya que existen mecanismos compensatorios en el
organismo materno, para evitar la disminución en la presión arterial materna,
estos son:
 aumento de las resistencias periféricas
 incremento de la frecuencia cardiaca.

9. Evitar la hipotensión supina
 Existen estudios que demuestran la presencia de hipoxemia en el feto,
aunque la madre no presente hipotensión arterial al adoptar la posición de
decúbito supino
 Estos mismos reportes han señalado cómo se recupera la PaO2 del producto
cuando la madre se coloca de nuevo en decúbito lateral izquierdo.

10. Evitar la hipotensión supina
 Por lo tanto, es obligatorio que todas las embarazadas en sala de labor o
quirófano se coloquen con la pelvis basculada hacia su mejor decúbito (el cual
será aquel en el que la presión arterial sea mejor) por lo general es el
decúbito izquierdo, con esta simple maniobra protegeremos el bienestar del
binomio madre-producto y el flujo uterino.
 En la sala de operaciones es importante lateralizar un poco la mesa 30°, o
aplicar una cuña en el lado derecho de la pelvis, con esta maniobra el útero
es desplazado y el retorno venoso no se afecta.

11. AUMENTAR LA FRACCIÓN INSPIRADA
DE OXÍGENO
 Entre los cambios más importantes en la fisiología de la embarazada está el
aumento del consumo de oxígeno, el cual es necesario para cubrir las
demandas metabólicas incrementadas de la madre y el producto de la
concepción, este aumento es mayor durante el trabajo de parto y periodo
expulsivo, sobre todo cuando la paciente no ha recibido un procedimiento de
analgesia.
 Existen, además, otros cambios fisiológicos en la gestante que la hacen más
susceptible de presentar hipoxemia, estos son: capacidad residual funcional
disminuida, y la baja reserva de oxígeno.

12. AUMENTAR LA FIO2
 Es obligatorio que durante el trabajo de parto o en el caso de una operación
cesárea realizada con anestesia regional, se aumente la fracción inspirada de
oxígeno en la embarazada
 Bien sea por la aplicación de un catéter nasal, pero de preferencia por medio
de una mascarilla facial aplicada con cuidado.

13. AUMENTAR LA FRACCIÓN INSPIRADA
DE OXÍGENO
 Durante la operación cesárea con anestesia general, en la inducción y
anterior a la intubación endotraqueal, se deberá:
 oxigenar a la embarazada con mascarilla, aplicándola con gentileza en la cara
para evitar la sensación de sofocación o temor
 solicitando a la paciente, al mismo tiempo, que inspire de manera profunda un
flujo máximo de 3 L por minuto de oxígeno a 100% , tres a cuatro veces durante 30
seg,
 otra alternativa para proteger al binomio es preoxigenar a la embarazada durante
tres minutos en la misma forma.

14. AUMENTAR LA FIO2
 Ambas técnicas generan cifras de PaO2 adecuadas para evitar hipoxemia
materna y fetal, en la práctica clínica podemos corroborar este fenómeno en
la madre mediante el oxímetro de pulso

15. ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
EN CALIDAD Y CANTIDAD
 Es común que a la embarazada durante el trabajo de parto se le disminuya el
aporte de líquidos por vía oral por el temor de que presente una bronco-
aspiración de contenido gástrico o por la vía endovenosa, o por el posible
efecto de inhibición de la actividad uterina cuando se administran líquidos en
grandes cantidades.
 Por lo general, la paciente durante su estancia en la sala de labor, recibe sólo
una infusión endovenosa de solución glucosada, a la que se ha adicionado
oxitocina para la conducción del trabajo de parto.

16. ADMINISTRACION DE LIQUIDOS EN
CALIDAD Y CANTIDAD
 La velocidad de su administración es muy lenta, debido a que el obstetra
trata de regular la dinámica de la actividad uterina y evitar una hipertonía
causada por la sobredosificación de la oxitocina
 Por desgracia, se olvida que la paciente está en ayuno prolongado y es
necesario reponerle las pérdidas insensibles de líquidos y energía

17. ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
EN CALIDAD Y CANTIDAD
 Cuando no se administran líquidos en calidad y cantidad en la embarazada
durante el trabajo de parto, al cabo de unas horas, ésta puede deshidratarse
y tener un desequilibrio electrolítico que afecta al binomio, además de que
puede asumir una actitud poco colaboradora por sentirse desfallecer.
 Si a esto agregamos la aplicación de una analgesia neuroaxial que ocasiona
bloqueo simpático, el resultado puede ser una verdadera catástrofe, ya que
se presentará hipotensión arterial materna, con una baja del flujo uterino,
que genera hipoxemia fetal.

18. ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS
EN CALIDAD Y CANTIDAD
 Las razones que se han señalado justifican la administración de líquidos por
vía parenteral endovenosa en la embarazada, las soluciones que demuestran
ventajas son las de tipo cristaloide, como la solución salina fisiológica en
cantidades de 10 a 20mL/kg, antes del inicio del bloqueo peridural
 continuando después por la misma vía con el esquema tradicional de
reposición de pérdidas insensibles por hora con soluciones cristaloides, en
muy raras ocasiones se aplican coloides al inicio.

19. ADMINISTRACION DE LIQUIDOS EN
CALIDAD Y CANTIDAD
 En algunas instituciones, se acepta que se proporcione a la paciente cubitos
de hielo con líquidos claros azucarados como jugos sin pulpa, bebidas
carbonatadas, te, café negro hasta dos horas antes del inicio de la anestesia,
se recomienda no sobrepasar en cada toma un volumen de 30 mL.

20. Evitar administrar soluciones glucosadas
 Si la embarazada durante el trabajo de parto, recibe por vía endovenosa
soluciones glucosadas a 5 o 10%, y las cantidades de glucosa administrada
exceden a 10 g por hora, el recién nacido puede presentar:
 Un cuadro de hipoglucemia en las primeras horas posteriores a su nacimiento
 De no ser tratado en forma oportuna y adecuada por el neonatólogo, puede
causarle daños severos
 Esta complicación es más frecuente en productos de pretérmino.

21. Evitar administrar soluciones glucosadas
 Durante el trabajo de parto, no deberán administrarse a la embarazada
soluciones glucosadas en grandes cantidades para reponer las pérdidas
insensibles, ya que éstas causan disminución de líquidos.
 Para proporcionar calorías en las pacientes se puede administrar glucosa en
solución, pero en cantidades que no rebasen el límite de 10 g/h, esto evitará
hipoglucemia en el recién nacido e hiperinsulinemia en el feto.

22. Evitar broncoaspiracion
 Debemos recordar que al final del embarazo, el crecimiento del útero y
efecto de ciertas hormonas, modifican la posición del estómago, disminuyen
el tono del esfínter esofagogástrico, producen retardo en el vaciamiento
gástrico y un aumento en la secreción de jugos gástricos y contenido del
estómago.
 Con base en esto, la paciente embarazada ha sido clasificada como de alto
riesgo para presentar broncoaspiración de contenido gástrico.

23. EVITAR BRONCOASPIRACION
 Las condiciones mencionadas favorecen el paso de contenido gástrico al árbol
respiratorio, cuando las pacientes son sometidas a anestesia general o se les
proporciona sedación para complementar una analgesia regional.

24. Evitar bronco aspiración
 El anestesiólogo deberá establecer estrategias para evitar esta complicación,
por ejemplo:
 durante la preanestesia, interrogar a la embarazada para conocer la hora de su
último alimento
 la cantidad y características del mismo,
 el tiempo que transcurre desde la última ingesta y la inducción de la anestesia no
asegura que el estómago esté libre de contenido sólido o líquido, ya que se han
encontrado partículas de alimento en el estómago de la embarazada, después de
12 h de la última ingesta.

25. Evitar la broncoaspiracion
 Es importante recordar que la posibilidad de aspiración de contenido gástrico
a los bronquios es mayor cuando:
 la paciente es obesa
 ha consumido abundantes alimentos
 está bajo efecto de opiáceos o sedación
 se encuentra en posición de decúbito supino, Trendelenburg, o si se emplean
maniobras sobre su abdomen para ayudar a la expulsión del producto.
El anestesiólogo deberá tomar medidas para evitar las complicaciones derivadas de los
factores que hemos mencionado.

26. EVITAR BRONCOASPIRACION
 Si existe la necesidad de administrar a la embarazada anestesia general, el
peligro de bronco-aspiración es mayor en el momento de la intubación
 la paciente se encuentra inconsciente
 los reflejos laríngeos protectores abolidos
 condiciones que favorecen, el paso de contenido gástrico a los pulmones
Este riesgo se incrementa cuando en la paciente se aplican relajantes musculares
despolarizantes que aumentan la presión intragástrica

27. Evitar la broncoaspiracion
 el anestesiólogo deberá aplicar una técnica de anestesia regional para cubrir
las necesidades de analgesia en la operación cesárea, en el caso de existir
contraindicación absoluta para hacerlo y que tenga que recurrir a la anestesia
general, será necesario que aplique previo al inicio del procedimiento
anestésico por vía parenteral endovenosa:
 bloqueadores de los receptores H2
 fármacos procinéticos como la metoclopramida
 antiácidos claros en un volumen menor a 30 mL por vía oral, esto último 30 min
antes de la anestesia general.

28. Evitar la broncoaspiracion
 Para la inducción de la anestesia se recomienda la técnica llamada de
secuencia rápida con la maniobra de Sellick, para esto es importante contar
con la ayuda de otro anestesiólogo, otra alternativa es intubar a la paciente
despierta.
 Asimismo, es importante en la emersión de la anestesia, que el tubo
endotraqueal se retire hasta que la embarazada haya recuperado su reflejos
laríngeos.
 Evitar la ventilación con mascarilla con presión positiva es otra de las
recomendaciones, ya que esta maniobra favorece el paso de aire a la cámara
gástrica, lo que facilitará la regurgitación de contenido del estómago hacia
los bronquios

29. Gracias