Soporte nutricional

1. SOPORTE NUTRICIONAL
De la teoría a la práctica

2. cnino@ffavaloro.org
lic_carolinanino@hotmail.com
@docencia_y_soportenutricional

3. • Desnutrición en la
enfermedad: causas,
consecuencias, tasas de
prevalencias nacionales y
regionales.
• Screening y evaluación
nutricional: métodos
más utilizados en la
práctica diaria, métodos
subjetivos y objetivos.
• La importancia de la
evaluación de la
composición corporal en
la práctica diaria.

4. Desnutrición
en la
enfermedad

5. El problema
de la
desnutrición
empieza en
su definición

6. Paciente femenina de 59 años que comenzó hace 3 días con dolor
abdominal por lo que consultó a la guardia y se realizó internación
en área de clínica médica para diagnóstico y tratamiento.
Se realizó diagnóstico de pancreatitis aguda leve, de origen biliar. A
las 48hs y por buena evolución comienza con dieta líquida por vía
oral.
PU 65 kg hace 3 meses
PA 57 kg
Talla 1,63m
IMC 21,45kg/m2
Pérdida de peso : 12,3%.
PPU: 87,7%
Paciente masculino que concurre al consultorio derivado por su
oncólogo por reciente diagnóstico de cáncer de esófago.
Presenta disfagia leve a alimentos sólidos duros.
PU 74kg hasta hace 3 meses
PA 65kg
Talla 1,75m
IMC 21,22kg/m2
Pérdida de peso 12,1%
PPU: 87,9%
¿Podemos decir que ambos tienen el mismo
diagnóstico nutricional?

10. Definiendo palabras claves
Malnutrición por deficiencia de
macronutrientes: DESNUTRICION
Malnutrición por exceso calórico:
SOBREPESO/OBESIDAD
Malnutrición por déficit de
micronutrientes: DESNUTRICIÓN OCULTA

11. Estado resultante de la falta
de ingesta o absorción de
nutrición que conduce a una
composición corporal
alterada (disminución de la
masa libre de grasa) y masa
celular corporal que conduce
a una función física y mental
disminuida y un resultado
clínico deteriorado de la
enfermedad.
Clinical Nutrition 2017

12. De una evaluación centrada en el PESO a una
evaluación centrada en la COMPOSICION CORPORAL

13. PROTEINA CORPORAL: un rol fundamental
Respuesta
inmunológica
Cicatrización de
heridas
Músculo
cardíaco
Músculos
respiratorios
Estructura y función
gastrointestinal
CALIDAD DE VIDA

15. Clinical Nutrition 2017
¿Por qué es importante identificar el tipo de desnutrición
tiene nuestro paciente?

17. Paciente de 77 años con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado
con compromiso peritoneal. Se encuentra realizando
quimioterapia paliativa, pero tuvo que suspender el último ciclo
por toxicidad severa.
Derivado a la consulta nutricional por pérdida de peso e
hiporexia.
PU 75kg hasta hace 5 meses
PA 58kg
Talla 1.70m
Hiporexia.
Ingesta limitada por saciedad precoz y náuseas persistentes.
Depleción severa de masa muscular
Capacidad funcional disminuida: ingresa al consultorio en silla de
ruedas.

18. CAQUEXIA
Síndrome metabólico complejo asociado con una enfermedad subyacente y caracterizado
por la pérdida de masa muscular con o sin pérdida de masa grasa. La característica
destacada de la caquexia es la pérdida de peso.
El fenotipo caquéctico se caracteriza por la pérdida de peso, la reducción del IMC y la
reducción de la masa y función muscular en combinación con una enfermedad
subyacente que muestra índices bioquímicos de aumento continuo de actividad
inflamatoria.
Clinical Nutrition 2008
Clinical Nutrition 2010
SARCOPENIA
Síndrome caracterizado por la progresión y pérdida generalizada de masa, fuerza y
función del músculo esquelético con el consiguiente riesgo de resultados adversos .
Aunque a menudo es un fenómeno de los procesos de envejecimiento (sarcopenia
primaria) que precede al inicio de la fragilidad, también puede ser consecuencia de
mecanismos patogénicos (sarcopenia secundaria) que están relacionados con la
enfermedad.
Clinical Nutrition 2017

21. Desnutrición hospitalaria
Desnutrición iatrogénica
Trastorno en la composición corporal
del paciente hospitalizado
ocasionados por las acciones (u
omisiones) del equipo médico de
atención (desnutrición inducida por
el médico). Nutrition Today 1974; 9: 4-8
Nutr. Hosp. 2005: 4: 297-307
Un viejo problema sin resolver
El esqueleto en el closet del hospital

22. Prevalence of Hospital Malnutrition
in Argentina: Preliminary Results of
a Population-Based Study
n 1000
Desnutrición 47.3%
Desnutrición severa 11.2%
Mayor prevalencia :
Patologías quirúrgicas (55.9%), oncológicas (69.1%), infecciosas
(62.57%);
> 70 años (52.56% a 72.23%)
Hospitalización (35.8% en los primeros 3 días /70.4 %
hospitalización > 15 días).
Nutrition 2003;19:115–119

23. DESNUTRICION HOSPITALARIA
El esqueleto en el closet del hospital
Prácticas atentatorias del estado nutricional durante la hospitalización
Falla en registrar peso y talla del paciente
Uso prolongado de soluciones parenterales salinas y glucosadas como única
fuente de aporte energético.
Ayunos repetidos debido a la realización de pruebas diagnósticas.
Falla en reconocer las necesidades nutricionales incrementadas debido a la la
enfermedad de base.
Conducción de procedimientos quirúrgicos sin antes establecer que el paciente
está nutricionalmente óptimo, y falla en aportar el apoyo nutricional necesario
en el postoperatorio.
Falta de comunicación e interacción entre el médico y el licenciado en
nutrición.
Demora en el inicio del apoyo nutricional hasta que el paciente se encuentra
en un estado avanzado de desnutrición. Nutrition Today 1974; 9: 4-8

24. n 9348
Desnutrición 50.2%
Desnutrición severa 11.2%
< 23% de las HC contenía información sobre
temas relacionados con la nutrición.
8,8% de los pacientes recibió SN
(6,3% nutrición por vía enteral y 2,5% por vía
parenteral).
Nutrition. 2003 Oct; 19(10):823-825.
Prevalence of hospital malnutrition in Latin
America: the multicenter ELAN study.
Desnutrición hospitalaria

25. Desnutrición hospitalaria
Nutritional assessment of hospitalized
patients in Latin America: association with
prognostic variables. The ENHOLA study
Nutr Hosp 2016;33(3):655-662

26. Desnutrición hospitalaria: consecuencias
COMPLICACIONES TIEMPO DE
INTERNACIÓN
MORTALIDAD COSTOS

28. IDENTIFICAR!
Al paciente
desnutrido o
con riesgo de estarlo
Screening
nutricional dentro
de las 24-48hs de
ingreso

29. INTERVENIR!
Suplementación oral
Nutrición enteral
Nutrición parenteral

30. Proceso de cuidado nutricional

31. Screening Nutricional
Proceso rápido que se realiza para identificar a los
sujetos con riesgo nutricional. Se debe realizar con una
herramienta validada adecuada en todos los sujetos que
entran en contacto con la atención médica.
Dependiendo de la configuración de la atención, la detección
debe realizarse dentro de las primeras 24 a 48 h después del
primer contacto y posteriormente a intervalos regulares.
Los sujetos identificados como en riesgo deben someterse
evaluación nutricional.

32. Screening Nutricional
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;43:32–40

33. Screening Nutricional: NRS 2002

34. Screening Nutricional: NRS 2002
Clin Nutr. 2006;25:409-417
Clin Nutr. 2008;27:340-349
Clin Nutr. 2008;27:565-570.
J Hum Nutr Diet. 2008;21:575-583.
Nutr Clin Pract. 2009;24:274-280.

35. Screening Nutricional:MUST

36. Screening Nutricional:MUST

37. Screening Nutricional: MUST
Clin Nutr. 2006;25:409-417
J Hum Nutr Diet. 2008;21:575-583.
Br J Nutr. 2006;95: 325-330.
BMC Geriatr. 2008;10:26.

38. Herramienta recomendada y validada para > 65 años.
Características: 18 ítems: Medidas antropométricas
Evaluación global de estilo de vida, medicación,
movilidad
Cuestionario sobre ingesta Evaluación subjetiva
Permite realizar diagnóstico de desnutrición
Screening Nutricional: MNA

39. MNA
(Mini Nutritional Assesment)

40. MNA
(Mini Nutritional Assesment)

41. Screening Nutricional
Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST)
Nutritional Risk Screening 2002
(NRS 2002)
Mini nutritional Assesment (MNA)
E
S
P
E
N
• Valoración global
subjetiva (VGS)

42. Caso Clínico
Paciente femenino de 63 años que ingresa en sala
general por cuadro de reagudización de su
enfermedad obstructiva crónica (EPOC).
Requiere O2 permanente.
Antecedentes: Hipertensión arterial, diabetes tipo
2. Ambas en tratamiento farmacológico.
Peso de ingreso 63kg.
Refiere peso usual 64-65kg. Talla 1.58m.
Apetito conservado. Ingesta limitada últimas 48hs
por disnea mayor a lo habitual.

43. Screening Nutricional:MUST
TOTAL 0 PUNTOS: RIESGO SIN RIESGO DE DN
25,2kg/m2

44. Proceso de cuidado nutricional

45. Caso Clínico
Paciente masculino de 55 años que ingresa en el postoperatorio
inmediato de esofaguectomía total por adenocarcinoma de esófago.
El familiar refiere que el peso previo (hace 3 meses) era 78kg, pero
luego comenzó con disfagia y bajó de peso (70kg).
Comenzó con tratamiento de QT/RT neoadyuvante, durante el cual
continuó bajando de peso hasta estabilizarse en 65kg.
Peso precx 64kg.
Talla 1.74m
Apetito recuperado luego de comenzado el tratamiento oncológico.
Ausencia de disfagia.
Astenia. Realizaba tareas livianas durante el día sin complicaciones,
aunque dejó de realizar ejercicio físico debido al cansancio. Utilizaba
la cama solo para dormir por la noche.
El examen físico demuestra depleción de masa magra. La masa grasa impresiona
conservada.

46. Screening Nutricional: NRS 2002
TOTAL 5 PUNTOS: RIESGO DE DN

47. Proceso de cuidado nutricional
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

48. EVALUACION NUTRICIONAL
NO HAY GOLD STANDAR

49. Evaluación nutricional
Valoración Global
Subjetiva
• Desarrollada inicialmente por Detsky en el año 80 para
valorar nutricionalmente a pacientes sometidos a
cirugías gastrointestinales
• Diseñado para detectar pacientes ya desnutridos y
aquellos en riesgo de desarrollar desnutrición.
• Es un método que con la interpretación de un
interrogatorio simple y un examen físico permite emitir
un diagnóstico del estado nutricional del paciente.

50. Evaluación nutricional
Cambio
de peso
Cambio
en
ingesta
Síntomas
gastro-
Intestina-
les
Capacidad
funcional
Examen
físico
Demanda
metabólica

51. Evaluación nutricional
Valoración Global
Subjetiva
A: Bien nutrido
B: Sospecha de DN/Moderadamente DN
C: Severamente DN
N Engl J Med 1982;306:969e72.

52. Evaluación nutricional: VGS
World J Surg. 2006;30:378-390.
Clin Nutr. 2006;25:409-417
Nutr Clin Pract. 2009;24:274-280
Clin Nutr. 2005;24:1073-1077.
Nutrition. 2007;23:634-639
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32:454-459
Nutr Clin Pract. 2008/2009;23:635- 641.
Ren Fail. 2007;29:997-1001.

53. Evaluación nutricional: Criterios GLIM

55. Caso Clínico
Paciente masculino de 55 años que ingresa en el postoperatorio inmediato
de esofaguectomía total por adenocarcinoma de esófago.
El familiar refiere que el peso previo (hace 3 meses) era 78kg, pero luego
comenzó con disfagia y bajó de peso (70kg).
Comenzó con tratamiento de QT/RT neoadyuvante, durante el cual continuó
bajando de peso hasta estabilizarse en 65kg.
Peso precx 64kg.
Talla 1.74m
Apetito recuperado luego de comenzado el tratamiento oncológico.
Ausencia de disfagia.
Astenia. Realizaba tareas livianas durante el día sin complicaciones, aunque
dejó de realizar ejercicio físico debido al cansancio. Utilizaba la cama solo
para dormir por la noche.
El examen físico demuestra depleción de masa magra. La masa grasa
impresiona conservada.

56. Evaluación nutricional
Cambio
de peso
Cambio
en
ingesta
Síntomas
gastro-
Intestina-
les
Capacidad
funcional
Examen
físico
Demanda
metabólica
18% SI NO
Afectada Depleción
MM
Aumentada
B DESNUTRICION MODERADA

57. Evaluación nutricional
PARAMETROS
CLASICOS
Parámetros
antropométricos
Evaluación
bioquímica
Evaluación de la
ingesta
NUEVO
ENFOQUE
Composición
corporal
Test funcionales
Mediadores
inflamatorios

58. Evaluación nutricional
Antropometría
Sencillo. Rápido. Económico.
Poco entrenamiento.
Poca posibilidad de error.
Baja sensibilidad
No discrimina composición
corporal
Interferencias por edemas,
ascitis, etc
PESO, TALLA, IMC

59. Evaluación nutricional
Antropometría
Permite estimar los depósitos de
grasa y el compartimiento proteico
Variabilidad interobservador.
Reproducibilidad. Entrenamiento.
Interferencias por edemas.
Dificultad de medida en
obesidad.
Seguimiento a corto plazo
PLIEGUES Y CIRCUNFERENCIAS

60. Evaluación nutricional
Bioquímica ALBUMINA, LINFOCITOS, COLESTEROL
• Muy interferidos por los procesos
inflamatorios (reactantes de fase
aguda).
• Imposible diferenciar el componente
nutricional del inflamatorio
Diagnóstico
• Estratificación de riesgos
globales del paciente,
mortalidad y complicaciones
Pronóstico

61. Evaluación nutricional
Estado resultante de la falta
de ingesta o absorción de
nutrientes que conduce a una
alteración de la
composición corporal y de la
masa celular corporal que
conduce a la disminución
función física y mental y
altera el resultado clínico de
la enfermedad.
Clin Nutr 2017 Feb;36(1):49-64

63. Sarcopenia:
relevancia
clínica
• Aumento del tiempo de internación
• Mayor toxicidad en tratamiento
oncológicos
• Mayores complicaciones
postoperatorias
• Recuperación postoperatoria mas lenta
• Mayor tasa de reingreso
• Mayor tasa de mortalidad
• Mayores costos
• Clinical nutrition 2013
• European Journal of Clinical Nutrition 2016
• Annals of Surgical Oncology 2016
• J Surg Oncol. 2015
• British Journal of Surgery 2015.
• Prado CM et al. Clin Cancer Res, 2009
• Antoun S et al. Ann Oncol, 2010
• Clin Endocrinol Metabol 2013
• Inv New Drugs 2013

64. Proceedings of the Nutrition Society 2016
Sarcopenia en la era de la obesidad

65. Evaluación de la
sarcopenia
Age Ageing 2019

67. Evaluaciónde la
sarcopenia
Buena reproducibilidad,
alta sensibilidad y
especificidad para
predicción de
complicaciones pop,
mayor estancia
hospitalaria, mayor tasa
de reingresos y una
disminución del estado
físico.
Potencial predictivo de
mortalidad y morbilidad
Nutrición y enfermedad 2017
Clinical Nutrition 2011

68. Confirmación de la sarcopenia
✓ ABSORCIOMETRIA DUAL DE RAYOS X
(DEXA)
✓ BIOIMPEDANCIA (BIA)
✓ TOMOGRAFIA COMPUTADA (TAC)
✓ RESONANCIA MAGNÉTICA
✓ ECOGRAFIA

69. Sarcopenia
IMC 32kg/m2
SMI 50cm2/m2
IMC 32kg/m2
SMI 71cm2/m2
IMC 28kg/m2
SMI 47cm2/m2
IMC 28kg/m2
SMI 59cm2/m2

70. Evaluación de la severidad
Predictores de sarcopenia y fragilidad

71. Paciente de sexo masculino de 58 años de edad que
concurre al consultorio a los 30 días de recibir un
trasplante pulmonar por EPOC.
PU 68kg has 10 meses
PA 59kg
Talla 1,65m
Apetito en recuperación
Ingesta en recuperación
Ausencia de SIG
Capacidad funcional disminuida. Comenzó con RH
motora.
Examen físico: depleción de masa muscular
Se realiza intervención nutricional para repleción del
estado nutricional
Licenciada, ¿a que peso debo llegar?

72. En resumen:
DN es una situación recurrente y altamente prevalente
en nuestros pacientes (enfermedad y hospital)
Política de screening y evaluación nutricional a
nivel institucional
Evaluación diagnóstica orientada a la evaluación
de la masa muscular
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

73. Lic. Carolina Niño
lic_carolinanino@hotmail.com
@docencia_y_soportenutricional