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ESTRATEGIA ECUADOR CRECE SIN DESNUTRICIÓN
INFANTIL - MSP
PROYECTO ECUADOR LIBRE DESNUTRICIÓN INFANTIL
(PELDI)
Paquete priorizado de
bienes y servicios
Prestaciones del Paquete Priorizado de la mujer gestante
Control
prenatal
Planificación del parto
y transporte
Valoración de
hemoglobina
Diagnóstico y tratamiento
de anemia
Prescripción de hierro +
ácido fólico
Exámenes de VIH,
VDRL y EMO
Pruebas rápidas de
TORCHs, proteinuria Ecos
obstétricos
Educación y consejería en nutrición
y planificación familiar durante el
período prenatal
Vacuna a adulta
gestante
Control Prenatal
Actividades y procedimientos que el equipo de salud
ofrece a la embarazada con la finalidad de
identificar factores de riesgo en la gestante y
enfermedades que puedan afectar el curso normal
del embarazo y la salud del recién nacido/a.
Control prenatal mensual
FUENTE:
• MSP (2014). “GPC Alimentación y nutrición de la mujer gestante y de la madre en período de lactancia”. Pág. 17,47
• MSP (2016). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas”. Pág.
13.
Se recomienda que el primer control sea realizado lo más pronto posible
trimestre del embarazo) y debe enfocarse a identificar y descartar patologías
especiales.
R-A
Se recomienda evaluar el estado nutricional en toda consulta prenatal. En el
primer control prenatal se debe:
- Pesar a la embarazada (en kilogramos)
- Medir la talla (en centímetros)
- Registrar los valores de la gestación actual en el formulario de curvas de la
ganancia de peso de la mujer gestante SNS-MSP/HCU – Form. 051A-2011
R
Promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud
materna y neonatal con enfoque de interculturalidad, género y
generacional
Nomenclatura:
R: Recomendación
A: Directamente basada en evidencia categoría I
COMPONENTES
Toda mujer embarazada de
BAJO RIESGO deberá completar
mínimo 5 controles prenatales
(uno de diagnóstico y cuatro de
seguimiento)
Planificación del parto y transporte
Se recomienda establecer un plan para la atención del parto y para las condiciones de
urgencias/emergencias que se puedan presentar durante el embarazo: Plan de Parto
y Plan de Transporte
FUENTE:
• MSP (2016). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas”. Pág.
13.
Valoración de hemoglobina
La medición de las concentraciones séricas de hemoglobina y hematocrito
son la prueba primaria para identificar anemia, pero no es específica para
la identificación de la deficiencia de hierro.
Independientemente de la edad gestacional, en la primera
consulta, se recomienda que el profesional de la salud, realice las
siguientes acciones:
-Descartar anemia***
R-A
Hb
Recomendado en cada embarazo en el primer control
R-B
MSP (2015). “GPC Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo –Historia natural de la enfermedad y pronóstico” Pág. 12
MSP (2015). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca de del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas.”. Pág.
14
MSP (2015). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca de exámenes de laboratorio.”. Pág. 21
Nomenclatura:
R: Recomendación
A: Directamente basada en evidencia categoría I
B: Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de
evidencia I
Diagnóstico y tratamiento de anemia
La anemia en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de resultados maternos, fetales y perinatales adversos.
Clasificación de la anemia según la severidad clínica
Clasificación por severidad Descripción del problema por parámetros de
reducción de hemoglobina
Anemia severa < 7,0 g/dL
Anemia moderada 7,1 –10,0 g/dL
Anemia leve 10,1- 10,9 g/dL
Fuente: World Health Organization
Elaboración: autores
Anemia en el embarazo
Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en el primer y tercer
trimestre, o hemoglobina (Hb) con valores menores <10,5 g/L (Hcto < 32%) en el
segundo trimestre.
E-1b
Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb <11g/dL) a
toda mujer embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría
suficiente tiempo para tratar la anemia si es detectada.
R-B
FUENTE:
• MSP (2015). “GPC Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo –Historia natural
de la enfermedad y pronóstico” Pág. 12,13,15
Nomenclatura:
E: Evidencia
R: Recomendación
1b: Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio
B: Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
Para conocer el nivel de hemoglobina de referencia, restar la
cantidad siguiente al valor medido.
Ajustes de las concentraciones de hemoglobina medidas en
función de la altitud sobre el nivel del mar
Metros sobre el
nivel del mar
Cantidad a restar a la
concentración medida de Hg
<1000 0
1000-1499 0,2
1500-1999 0,5
2000-2499 0,8
2500-2999 1,3
3000-3499 1,9
3500-3999 2,7
4000-4499 3,5
4500-4999 4,5
Fuente:
• MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 31, 32, 43
• AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 11, 12 y 28.
Prescripción de hierro + ácido fólico
FUENTE:
• MSP (2011). Normas, protocolos y consejería para la suplementación con micronutrientes – Pág. 36
• MSP (2014). “GPC Diagnóstico tratamiento de la anemia en el embarazo”. Pág. 17
• MSP (2016). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas”. Pág. 23.
Composición de la
suplementación
Hierro: 60 mg de hierro elemental
Ácido fólico : 400 μg (0,4 mg)
Frecuencia Un suplemento diario
Duración
Durante todo el embarazo la
suplementación con hierro más ácido fólico
debería iniciar lo más temprano posible.
Grupo objetivo
Todas las embarazadas: adolescentes y
adultas
Exámenes de VIH, VDRL y EMO
FUENTE:
• MSP (2015). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de
consultas”. Pág. 13-15.
• MSP (2013). “Infección de Vías Urinarias en el embarazo. Diagnóstico de IVU en el embarazo, Bacteriuria asintomática”. Pág. 16
VIH
Recomendado en cada embarazo en el primer control y a las 24 a 34
semanas.
R-A
VDRL Prueba
confirmatoria
FTA-abs
Recomendar la detección de Sífilis en cada embarazo en el primer
control.
Repetir la prueba si la paciente o su pareja refieren conducta de
riesgo. Toda embarazada en la que se reporte VDRL positivo debe
ser referida a especialista en Gineco-obstetricia para tratamiento.
R-A
Urocultivo
Recomendado para bacteriuria asintomática en etapas temprana del
embarazo y en cada trimestre en mujeres con historia conocida de
ITU recurrente.
R-A
Durante las visitas prenatales, es necesario el tamizaje de IVU, ya que la
mayoría de las mujeres estarán asintomáticas inicialmente. Siendo el
diagnóstico preciso de infección de vías urinarias la base del tratamiento
Nomenclatura:
R: Recomendación
A: Directamente basada en evidencia categoría I
Pruebas rápidas de TORCHs, proteinuria
FUENTE:
• MSP (2015). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal Recomendaciones acerca de
exámenes de laboratorio”. Págs. 20-21
• MSP (2016). “GPC – Trastornos Hipertensivos del embarazo” Págs. 15, 29-31.
Toxoplasmosis
Se recomiendan las pruebas de detección de toxoplasmosis en la atención prenatal en embarazadas de
riesgo por exposición, debido a la alta prevalencia en nuestro medio.
R-B
Anticuerpos de
rubéola
Recomendado si no se conoce historia de la enfermedad o inmunización. R-B
Citomegalovirus
MCV
Recomendado en cada embarazo en el primer control R-B
Herpes simple
El riesgo de transmitir el herpes al recién nacido es mayor cuando la mujer contrae la infección inicial por el
VHS en la última etapa del embarazo.
VIH
Recomendado en cada embarazo en el primer control y a las 24 a 34 semanas
Realizar tamizaje de VIH en usuarias embarazadas:
• Primer control prenatal (independientemente de la edad gestacional)
• Segundo trimestre de gestación
• Tercer trimestre de gestación
R-A
A
1a
Proteinuria
Se recomienda realizar proteinuria en los controles prenatales normales dentro de las semanas 12 y 24,
junto a valoración de TA.
Se recomienda repetir la prueba de proteinuria en control subsecuente en mujeres nulíparas o con
antecedentes de hipertensión o preeclampsia /eclampsia.
C
Nomenclatura:
R: Recomendación
1ª: Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatorios
A: Directamente basada en evidencia categoría I
B: Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
C: Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías I o II
Ecos obstétricos
FUENTE:
• MSP (2015). “Control Prenatal – Guía de Práctica Clínica”.
Se recomienda que la ecografía deba realizarse entre la 11 y 14 semanas. R-D
El mejor momento para realizar el estudio morfológico del feto por ecografía es
durante las 18 y 24 semanas de gestación, óptima a las 22 semanas.
En caso de que la primera ecografía del embarazo sea realizada durante este periodo,
periodo, el diámetro biparietal es el parámetro que mejor estima edad gestacional.
R-A
La ecografía en el tercer trimestre (30-36 semanas) valora alteraciones del
crecimiento fetal, permitiendo identificar aquellos fetos pequeños o grandes para la
edad gestacional.
En caso de que durante este periodo de gestación se realice recién el primer control
prenatal, el mejor parámetro para estimar edad gestacional es la longitud femoral.
E-Ia
Se debe realizar ecografía abdominal en toda mujer embarazada a las 36 semanas de
gestación para confirmar presentación y descartar placenta previa asintomática.
R-D Nomenclatura:
R: Recomendación
E: Evidencia
1ª: Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatorios
A: Directamente basada en evidencia categoría I
D: Directamente basadas en evidencia categoría 4 o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categorías II y III
Al menos 3 ecografías
Educación y consejería en nutrición y planificación familiar
durante el período prenatal
FUENTE:
MSP (2015). “Guía Control Prenatal – Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas Pág. 14,15.
• MSP (2015). “Educación Prenatal – Norma Técnica”.
• MSP (2016). “Normativa sanitaria para la certificación como amigos de la Madre y del niño, a los establecimientos de salud del sistema Nacional de salud, que atiendan partos”. Págs. 31-36
Primer control prenatal:
• Cambios fisiológicos del embarazo
• Higiene personal
• Actividad física durante el embarazo.
• Cambios en estilos de vida: suspender el tabaco, drogas ilícitas y el
consumo de alcohol.
• Educación nutricional, educación prenatal y planificación familiar.
• Signos de alarma
• Signos de alarma para preeclampsia, infección obstétrica, parto
pretérmino.
R-D
Se recomienda que en todos los controles prenatales se debe:
Dar recomendaciones respecto a estilos de vida saludable, ejercicio,
reposo, nutrición, sexualidad, recreación y planificación familiar.
R-D
Vacuna a adulta gestante
FUENTE:
• MSP (2015). “Guía Control Prenatal – Recomendaciones acerca de vacunas durante el embarazo.” Pág 24.
• MSP (2019). “Esquema de Nacional de Vacunación-Ecuador 2019”.
La única vacuna que se recomienda utilizar durante el embarazo es la del tétanos (Antitoxina tetánica)
aplicando la primera dosis antes de las 20 semanas y la segunda dosis entre las semanas 27 y 29.
R-A
En las embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización contra el virus de la varicela se
recomienda administrar la primera dosis de la vacuna tan pronto termine el embarazo y, siempre que
sea posible, antes de ser dada de alta del hospital. La segunda dosis de la vacuna debe administrarse
entre las 4 y las 8 semanas después de la primera dosis
E-Ia
Se recomienda la vacuna de la influenza inactivada a todas las embarazadas en cualquier trimestre de
gestación.
R-A
dTa
Completar esquema según historia vacunal; si no existiera antecedente
vacunal proceder a iniciar el esquema:
1° dosis: al primer contacto;
2° dosis: al mes de la 1° dosis;
3° dosis: a los 6 meses de la 2° dosis;
4° dosis al año de la º dosis;
5° dosis al años de la 4º dosis.
Influenza
Estacional
Triv. Adulto
Primer contacto
CONTROL DEL NIÑO
SANO
Estrategia para realizar un seguimiento de la salud
al niño, tomando en cuenta la perspectiva del ciclo
vital en salud, el cual reconoce los períodos críticos
de crecimiento, las fases sensibles del desarrollo
así como los riesgos físicos, sociales, la posibilidad
de sufrir enfermedades y el resultado en salud en
fases posteriores de la vida.
Prestaciones del Paquete Priorizado de menores de 2 años
Prácticas integrales del
parto
Tamizaje
metabólico
Valoración de
hemoglobina
Controles de
crecimiento
Suplementación de
hierro en polvo
Suplementación
con vitamina A
Sesiones de educación nutricional
infantil y consejería cuidados del RN
durante el posparto
Esquema de
vacunación
Prácticas integrales del parto
Fuente:
• MSP (2018). “Manual de atención Integral a la niñez”. Págs.15-17.
Contacto piel a piel
con la madre:
Beneficios: Existe una mayor frecuencia y duración de la lactancia materna,
menor tiempo de llanto, beneficia el proceso de vinculación y en el
cuidado del recién nacido.
Pinzamiento y corte
del cordón
umbilical:
Beneficios: Mayor concentración de hemoglobina y en las reservas de
hierro hasta los seis meses de edad.
No es recomendable el pinzamiento del cordón umbilical antes del primer
minuto de vida en recién nacidos sanos.
El pinzamiento de cordón se realizará inmediatamente en caso de que el
recién nacido requiere reanimación.
Alimentación inicial
– lactancia materna:
Se debe iniciar la lactancia materna dentro de la primera hora luego del
nacimiento.
El calostro, la primera leche postparto tiene un alto contenido de
inmunoglobulinas y los nutrientes necesarios para la alimentación del
recién nacido.
Tamizaje metabólico
Fuente:
• MSP (2014). “Reglamento para establecer el procedimiento para el desarrollo de las pruebas de tamizaje metabólico neonatal en el Ecuador”. Págs.: 3-5.
• MSP (2013, 2015). “GPC. Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Pediátrico con fenilcetonuria, galactosemia, Hipotiroidismo, Hiperplasia suprarrenal”.
Hipotiroidismo
Neonatal
El principal objetivo del tamizaje neonatal es la erradicación del
del retardo mental debido a esta enfermedad
Fenilcetonuria
El diagnóstico precoz es importante; el tratamiento oportuno
puede evitar el retraso mental y del crecimiento.
Galactosemia
Las complicaciones a largo plazo incluyen retraso mental,
dispraxia verbal, transtornos motores e insuficiência ovárica
Hiperplasia
Suprarrenal
Congénita
En niños de ambos sexos se puede observar una pubarquia
prematura, así como una velocidad de crecimiento y una
maduración esquelética aceleradas (estatura baja en la edad
adulta)
Obligatorio
Muestra sanguínea que será tornada a los
neonatos al cuarto (4) día de su nacimiento y
hasta el día número 28 de vida.
Controles de crecimiento
Fuente:
• MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 31, 32, 43
• AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 11, 12 y 28.
Los controles de niño sano durante los dos primeros años de vida deben representar una rutina periódica
Objetivo:
Realizar un acompañamiento al niño y a la familia, promocionando situaciones benéficas para la salud, previniendo
situaciones adversas, detectando y corrigiendo problemas de salud a tiempo.
Esta etapa de oportunidad permite al niño alcanzar todo su potencial en salud y se refleje en una adultez sana y
productiva.
Controles de los
primeros doce
meses de edad:
Meses de
Vida
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Frecuencia
de
controles
X X X X X X X X R X R X
Controles de los
trece meses a los
veinte y cuatro
meses
Meses de
Vida
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
20
2
1
22 23 24
Frecuencia
de
controles
X X X X
X: controles R: Riesgo
Registro del control del niño sano
DIAGNÓSTICO DE Z001 EN EL
REGISTRO DEL PRAS
REGISTRO RDACAA DIAGNÓSTICO Z000
Y Z001
Valoración de hemoglobina
EDAD DE VALORACIONES:
6 a 9 meses
10 a 12 meses
15 a 18 meses
21 a 24 meses
Fuente:
• MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 31, 32, 43
• AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 11, 12 y 28.
b) Si la niña/o tiene desnutrición aguda severa y recibe ATLU, no ofrecer hierro liquido o en forma de micronutriente en polvo porque ATLU ya contiene suficiente hierro
(c) El esquema preventivo (1 sobre pasando un día, por 6 meses consecutivos o hasta completar 90 sobres) es suficiente para corregir la anemia leve.
ANEMIA
GRAVE
ANEMIA
MODERADA
ANEMIA LEVE
SIN ANEMIA
• Palidez palmar intensa
• Hb < 7 g/dL
• Palidez palmar leve
• Hb de 7 a 9.9 g./dL
Hb de 10 a 10,9 g/dL
No tiene palidez palmar
Hb >= 11 g/dL
REFERIR urgente al hospital aplicando
recomendaciones para el transporte "'REFIERA“’
Evaluar alimentación y dar consejería nutricional.
Dar tratamiento con hierro (b)
Entregar cantidad necesaria de sobres y suplemento de
hierro para 14 días
Citar a los 14 días para verificar la adherencia al
tratamiento en el establecimiento de
salud o en visita domiciliaria y luego cada mes.
Evaluar alimentación y dar consejería nutricional
Dar suplemento de hierro (b)
Felicitar a la madre o a los cuidadores porque la niña/o
está sana/o.
Administrar suplementos nutricionales de acuerdo ala
edad (ver punto “9” a continuación)
Suplementación de hierro en polvo
Fuente:
• MSP (2011). Normas, protocolos y consejería para la suplementación con micronutrientes – Pág. 26
• OMS (2016) “Directriz de la OMS: Uso de polvos de micronutrientes múltiples para la fortificación en el lugar de uso de los alimentos consumidos por lactantes y niños pequeños de 6 a
23 meses y niños de 2 a 12 años.” Págs. 3, 4
• MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 31, 32, 43
• AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 27.
Se trata de sobres individuales con una combinación de micronutrientes (hierro encapsulado, zinc, vitaminas A,
C y D, y ácido fólico), que se añaden al alimento para prevenir las anemias por deficiencia de hierro.
Esquema de
fortificación
Grupo destinatario: niños de 6 a 23 meses de
edad
Composición por
sobre
• Hierro: 10 a 12,5 mg
• Vitamina A: 300 µg de retinol
• Zinc: 5 mg de zinc elemental
• Con o sin otros micronutrientes para alcanzar
el 100% del RNI
Régimen
Objetivo del programa de 90 sobres / dosis
durante un período de 6 meses
Ajustes
Áreas donde la prevalencia de anemia en niños
menores de 5 años es del 20% o más
Edad
Micronutrientes en
polvo
6 a 23 meses 1 sobre pasando un
día por 6 meses
consecutivos
(90 Sobres en total)
FUENTE: OMS 2016
FUENTE: AIEPI 2017
Suplementación con vitamina A
La suplementación con vitamina A se hace mediante dos vías:
a) a través de los micronutrientes en polvo que contienen 300 ug de Equivalentes de Retinol (RE) equivale a
999 Unidades Internacionales (U.I).
b) a través de megadosis semestrales, en dosis específicas para la edad.
Fuente:
• MSP (2011). Normas, protocolos y consejería para la suplementación con micronutrientes – Pág. 26
• OMS (2016) “OMS (2011) Directriz: Administración de suplementos de vitamina A a lactantes y niños de 6 a 59 meses de edad..” Págs. 5
• MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 55, 66, 78, 91, 104, 117.
• AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 28.
ESQUEMA UNIVERSAL (Preventivo)
Esquema
Vitamina A-
MEGADOSIS
Nota
2 meses a < 6 meses 50.000 UI
Dosis única a los menores de 6 meses no
lactantes, que no hayan recibido lactancia
materna ni sucedáneos de leche materna con
vitamina A.
6 meses a < 12
meses
100.000 UI
Vía oral cada seis meses a niños/niñas de 6 a 11
meses 100.000 UI.
12 meses a < 59
meses
200.000 UI
Vía oral cada seis meses a niños/niñas de 12 a 59
meses 200.000 UI.
Si la niña o niño tiene desnutrición severa, diarrea persistente o sospecha de sarampión,
administrar Vitamina A, excepto si ha recibido una megadosis de vitamina A en el último
mes.
Sesiones de educación nutricional infantil y consejería
cuidados del RN durante el posparto
Fuente.
• AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia; Recomendaciones a los padres o cuidadores”.
• MSP (2011). “Manual de consejería nutricional para el crecimiento y alimentación de niños y niñas menores de cinco años y de cinco a nueve años.
• MSP (2015). “Paso a Paso por una Infancia Plena”.
La finalidad de toda consejería es ganar la confianza de los padres
y lograr una buena comunicación, de manera que, ellos puedan
ayudar a su hijo o hija.
En el caso de que exista algún problema, se debe mantener una
conversación positiva y evitar cualquier insinuación de juicio o
acusación contra los padres.
Si un niño o niña está creciendo bien, es fundamental felicitar a
los padres y motivarlos a continuar con el cuidado.
Lactancia materna exclusiva
Alimentación complementaria y
Lactancia materna continuada
Fuente:
• AIEPI- MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades
prevalentes de la infancia” Pág. 15.
• MSP (2019). “Esquema de Nacional de Vacunación-Ecuador
2019”.
• MSP (2018). “Atención integral a la niñez”.
Esquema de vacunación
GRUPOS
PROGAMÁTICOS
TIPOS DE VACUNA
TOTAL
DOSIS
FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN
NÚMERO DE DOSIS REFUERZOS
1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS 4TA DOSIS (1 REFUERZO)
5ta DOSIS (2
REFUERZO)
Menores de un
año
BCG* 1
Dosis única R.N dentro de
las primeras 24 horas de
nacidos
HB 1
R.N dentro de las primeras
24 horas de nacido
ROTAVIRUS 2 2 m 4 m
fipV 2 2 m 4 m
bOPV 1 6 m
Pentavalente (DPT + HB +
Hib)^
3 2 m 4 m 6 m
Neumococo conjugada 3 2 m 4 m 6 m
Influenza Estac. (HN) Triv.
Pediátrica (desde los 6 a
12 meses
2 1 er. contacto
al mes de la primera
dosis
12 a 23 meses
Difteria, Tétamos,
Tosferina (DPT)
1
1 año después de la 3ra.
dosis de Pentavalente
(primer refuerzo DPT)
Vacuna bivalente oral
contra la Polio (bOPV)
1
1 año después de la
3ra.dosis de antipolio
(primer refuerzo OPV)
Sarampión, Rubéola,
Parotiditis (SRP)
2 12 meses 18 meses
Fiebre Amarilla (FA) 1 12 meses
Varicela 1 15 meses
Influenza Estacional Triv.
Pediátrica
1 1 er contacto
24 a 25 meses
Influenza Estacional Triv.
Pediátrica
1 1 er contacto
36 a 59 meses
Influenza Estacional Triv.
Pediátrica
1 1 er contacto
5 años
DPT 1
Segundo
refuerzo DPT
bOPV 1
Segundo
refuerzo OPV
9 años HPV 2 1 er contacto
6 meses después
de la 1 dosis
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  • 1. ESTRATEGIA ECUADOR CRECE SIN DESNUTRICIÓN INFANTIL - MSP PROYECTO ECUADOR LIBRE DESNUTRICIÓN INFANTIL (PELDI)
  • 3. Prestaciones del Paquete Priorizado de la mujer gestante Control prenatal Planificación del parto y transporte Valoración de hemoglobina Diagnóstico y tratamiento de anemia Prescripción de hierro + ácido fólico Exámenes de VIH, VDRL y EMO Pruebas rápidas de TORCHs, proteinuria Ecos obstétricos Educación y consejería en nutrición y planificación familiar durante el período prenatal Vacuna a adulta gestante
  • 4. Control Prenatal Actividades y procedimientos que el equipo de salud ofrece a la embarazada con la finalidad de identificar factores de riesgo en la gestante y enfermedades que puedan afectar el curso normal del embarazo y la salud del recién nacido/a.
  • 5. Control prenatal mensual FUENTE: • MSP (2014). “GPC Alimentación y nutrición de la mujer gestante y de la madre en período de lactancia”. Pág. 17,47 • MSP (2016). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas”. Pág. 13. Se recomienda que el primer control sea realizado lo más pronto posible trimestre del embarazo) y debe enfocarse a identificar y descartar patologías especiales. R-A Se recomienda evaluar el estado nutricional en toda consulta prenatal. En el primer control prenatal se debe: - Pesar a la embarazada (en kilogramos) - Medir la talla (en centímetros) - Registrar los valores de la gestación actual en el formulario de curvas de la ganancia de peso de la mujer gestante SNS-MSP/HCU – Form. 051A-2011 R Promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud materna y neonatal con enfoque de interculturalidad, género y generacional Nomenclatura: R: Recomendación A: Directamente basada en evidencia categoría I COMPONENTES Toda mujer embarazada de BAJO RIESGO deberá completar mínimo 5 controles prenatales (uno de diagnóstico y cuatro de seguimiento)
  • 6. Planificación del parto y transporte Se recomienda establecer un plan para la atención del parto y para las condiciones de urgencias/emergencias que se puedan presentar durante el embarazo: Plan de Parto y Plan de Transporte FUENTE: • MSP (2016). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas”. Pág. 13.
  • 7. Valoración de hemoglobina La medición de las concentraciones séricas de hemoglobina y hematocrito son la prueba primaria para identificar anemia, pero no es específica para la identificación de la deficiencia de hierro. Independientemente de la edad gestacional, en la primera consulta, se recomienda que el profesional de la salud, realice las siguientes acciones: -Descartar anemia*** R-A Hb Recomendado en cada embarazo en el primer control R-B MSP (2015). “GPC Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo –Historia natural de la enfermedad y pronóstico” Pág. 12 MSP (2015). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca de del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas.”. Pág. 14 MSP (2015). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca de exámenes de laboratorio.”. Pág. 21 Nomenclatura: R: Recomendación A: Directamente basada en evidencia categoría I B: Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
  • 8. Diagnóstico y tratamiento de anemia La anemia en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de resultados maternos, fetales y perinatales adversos. Clasificación de la anemia según la severidad clínica Clasificación por severidad Descripción del problema por parámetros de reducción de hemoglobina Anemia severa < 7,0 g/dL Anemia moderada 7,1 –10,0 g/dL Anemia leve 10,1- 10,9 g/dL Fuente: World Health Organization Elaboración: autores Anemia en el embarazo Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en el primer y tercer trimestre, o hemoglobina (Hb) con valores menores <10,5 g/L (Hcto < 32%) en el segundo trimestre. E-1b Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb <11g/dL) a toda mujer embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente tiempo para tratar la anemia si es detectada. R-B FUENTE: • MSP (2015). “GPC Diagnóstico y tratamiento de la anemia en el embarazo –Historia natural de la enfermedad y pronóstico” Pág. 12,13,15 Nomenclatura: E: Evidencia R: Recomendación 1b: Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio B: Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
  • 9. Para conocer el nivel de hemoglobina de referencia, restar la cantidad siguiente al valor medido. Ajustes de las concentraciones de hemoglobina medidas en función de la altitud sobre el nivel del mar Metros sobre el nivel del mar Cantidad a restar a la concentración medida de Hg <1000 0 1000-1499 0,2 1500-1999 0,5 2000-2499 0,8 2500-2999 1,3 3000-3499 1,9 3500-3999 2,7 4000-4499 3,5 4500-4999 4,5 Fuente: • MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 31, 32, 43 • AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 11, 12 y 28.
  • 10. Prescripción de hierro + ácido fólico FUENTE: • MSP (2011). Normas, protocolos y consejería para la suplementación con micronutrientes – Pág. 36 • MSP (2014). “GPC Diagnóstico tratamiento de la anemia en el embarazo”. Pág. 17 • MSP (2016). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas”. Pág. 23. Composición de la suplementación Hierro: 60 mg de hierro elemental Ácido fólico : 400 μg (0,4 mg) Frecuencia Un suplemento diario Duración Durante todo el embarazo la suplementación con hierro más ácido fólico debería iniciar lo más temprano posible. Grupo objetivo Todas las embarazadas: adolescentes y adultas
  • 11. Exámenes de VIH, VDRL y EMO FUENTE: • MSP (2015). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas”. Pág. 13-15. • MSP (2013). “Infección de Vías Urinarias en el embarazo. Diagnóstico de IVU en el embarazo, Bacteriuria asintomática”. Pág. 16 VIH Recomendado en cada embarazo en el primer control y a las 24 a 34 semanas. R-A VDRL Prueba confirmatoria FTA-abs Recomendar la detección de Sífilis en cada embarazo en el primer control. Repetir la prueba si la paciente o su pareja refieren conducta de riesgo. Toda embarazada en la que se reporte VDRL positivo debe ser referida a especialista en Gineco-obstetricia para tratamiento. R-A Urocultivo Recomendado para bacteriuria asintomática en etapas temprana del embarazo y en cada trimestre en mujeres con historia conocida de ITU recurrente. R-A Durante las visitas prenatales, es necesario el tamizaje de IVU, ya que la mayoría de las mujeres estarán asintomáticas inicialmente. Siendo el diagnóstico preciso de infección de vías urinarias la base del tratamiento Nomenclatura: R: Recomendación A: Directamente basada en evidencia categoría I
  • 12. Pruebas rápidas de TORCHs, proteinuria FUENTE: • MSP (2015). “Guía Control Prenatal. Recomendaciones acerca del primer control prenatal Recomendaciones acerca de exámenes de laboratorio”. Págs. 20-21 • MSP (2016). “GPC – Trastornos Hipertensivos del embarazo” Págs. 15, 29-31. Toxoplasmosis Se recomiendan las pruebas de detección de toxoplasmosis en la atención prenatal en embarazadas de riesgo por exposición, debido a la alta prevalencia en nuestro medio. R-B Anticuerpos de rubéola Recomendado si no se conoce historia de la enfermedad o inmunización. R-B Citomegalovirus MCV Recomendado en cada embarazo en el primer control R-B Herpes simple El riesgo de transmitir el herpes al recién nacido es mayor cuando la mujer contrae la infección inicial por el VHS en la última etapa del embarazo. VIH Recomendado en cada embarazo en el primer control y a las 24 a 34 semanas Realizar tamizaje de VIH en usuarias embarazadas: • Primer control prenatal (independientemente de la edad gestacional) • Segundo trimestre de gestación • Tercer trimestre de gestación R-A A 1a Proteinuria Se recomienda realizar proteinuria en los controles prenatales normales dentro de las semanas 12 y 24, junto a valoración de TA. Se recomienda repetir la prueba de proteinuria en control subsecuente en mujeres nulíparas o con antecedentes de hipertensión o preeclampsia /eclampsia. C Nomenclatura: R: Recomendación 1ª: Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatorios A: Directamente basada en evidencia categoría I B: Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I C: Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías I o II
  • 13. Ecos obstétricos FUENTE: • MSP (2015). “Control Prenatal – Guía de Práctica Clínica”. Se recomienda que la ecografía deba realizarse entre la 11 y 14 semanas. R-D El mejor momento para realizar el estudio morfológico del feto por ecografía es durante las 18 y 24 semanas de gestación, óptima a las 22 semanas. En caso de que la primera ecografía del embarazo sea realizada durante este periodo, periodo, el diámetro biparietal es el parámetro que mejor estima edad gestacional. R-A La ecografía en el tercer trimestre (30-36 semanas) valora alteraciones del crecimiento fetal, permitiendo identificar aquellos fetos pequeños o grandes para la edad gestacional. En caso de que durante este periodo de gestación se realice recién el primer control prenatal, el mejor parámetro para estimar edad gestacional es la longitud femoral. E-Ia Se debe realizar ecografía abdominal en toda mujer embarazada a las 36 semanas de gestación para confirmar presentación y descartar placenta previa asintomática. R-D Nomenclatura: R: Recomendación E: Evidencia 1ª: Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos aleatorios A: Directamente basada en evidencia categoría I D: Directamente basadas en evidencia categoría 4 o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II y III Al menos 3 ecografías
  • 14. Educación y consejería en nutrición y planificación familiar durante el período prenatal FUENTE: MSP (2015). “Guía Control Prenatal – Recomendaciones acerca del primer control prenatal, controles subsecuentes y el número de consultas Pág. 14,15. • MSP (2015). “Educación Prenatal – Norma Técnica”. • MSP (2016). “Normativa sanitaria para la certificación como amigos de la Madre y del niño, a los establecimientos de salud del sistema Nacional de salud, que atiendan partos”. Págs. 31-36 Primer control prenatal: • Cambios fisiológicos del embarazo • Higiene personal • Actividad física durante el embarazo. • Cambios en estilos de vida: suspender el tabaco, drogas ilícitas y el consumo de alcohol. • Educación nutricional, educación prenatal y planificación familiar. • Signos de alarma • Signos de alarma para preeclampsia, infección obstétrica, parto pretérmino. R-D Se recomienda que en todos los controles prenatales se debe: Dar recomendaciones respecto a estilos de vida saludable, ejercicio, reposo, nutrición, sexualidad, recreación y planificación familiar. R-D
  • 15. Vacuna a adulta gestante FUENTE: • MSP (2015). “Guía Control Prenatal – Recomendaciones acerca de vacunas durante el embarazo.” Pág 24. • MSP (2019). “Esquema de Nacional de Vacunación-Ecuador 2019”. La única vacuna que se recomienda utilizar durante el embarazo es la del tétanos (Antitoxina tetánica) aplicando la primera dosis antes de las 20 semanas y la segunda dosis entre las semanas 27 y 29. R-A En las embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización contra el virus de la varicela se recomienda administrar la primera dosis de la vacuna tan pronto termine el embarazo y, siempre que sea posible, antes de ser dada de alta del hospital. La segunda dosis de la vacuna debe administrarse entre las 4 y las 8 semanas después de la primera dosis E-Ia Se recomienda la vacuna de la influenza inactivada a todas las embarazadas en cualquier trimestre de gestación. R-A dTa Completar esquema según historia vacunal; si no existiera antecedente vacunal proceder a iniciar el esquema: 1° dosis: al primer contacto; 2° dosis: al mes de la 1° dosis; 3° dosis: a los 6 meses de la 2° dosis; 4° dosis al año de la º dosis; 5° dosis al años de la 4º dosis. Influenza Estacional Triv. Adulto Primer contacto
  • 16. CONTROL DEL NIÑO SANO Estrategia para realizar un seguimiento de la salud al niño, tomando en cuenta la perspectiva del ciclo vital en salud, el cual reconoce los períodos críticos de crecimiento, las fases sensibles del desarrollo así como los riesgos físicos, sociales, la posibilidad de sufrir enfermedades y el resultado en salud en fases posteriores de la vida.
  • 17. Prestaciones del Paquete Priorizado de menores de 2 años Prácticas integrales del parto Tamizaje metabólico Valoración de hemoglobina Controles de crecimiento Suplementación de hierro en polvo Suplementación con vitamina A Sesiones de educación nutricional infantil y consejería cuidados del RN durante el posparto Esquema de vacunación
  • 18. Prácticas integrales del parto Fuente: • MSP (2018). “Manual de atención Integral a la niñez”. Págs.15-17. Contacto piel a piel con la madre: Beneficios: Existe una mayor frecuencia y duración de la lactancia materna, menor tiempo de llanto, beneficia el proceso de vinculación y en el cuidado del recién nacido. Pinzamiento y corte del cordón umbilical: Beneficios: Mayor concentración de hemoglobina y en las reservas de hierro hasta los seis meses de edad. No es recomendable el pinzamiento del cordón umbilical antes del primer minuto de vida en recién nacidos sanos. El pinzamiento de cordón se realizará inmediatamente en caso de que el recién nacido requiere reanimación. Alimentación inicial – lactancia materna: Se debe iniciar la lactancia materna dentro de la primera hora luego del nacimiento. El calostro, la primera leche postparto tiene un alto contenido de inmunoglobulinas y los nutrientes necesarios para la alimentación del recién nacido.
  • 19. Tamizaje metabólico Fuente: • MSP (2014). “Reglamento para establecer el procedimiento para el desarrollo de las pruebas de tamizaje metabólico neonatal en el Ecuador”. Págs.: 3-5. • MSP (2013, 2015). “GPC. Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Pediátrico con fenilcetonuria, galactosemia, Hipotiroidismo, Hiperplasia suprarrenal”. Hipotiroidismo Neonatal El principal objetivo del tamizaje neonatal es la erradicación del del retardo mental debido a esta enfermedad Fenilcetonuria El diagnóstico precoz es importante; el tratamiento oportuno puede evitar el retraso mental y del crecimiento. Galactosemia Las complicaciones a largo plazo incluyen retraso mental, dispraxia verbal, transtornos motores e insuficiência ovárica Hiperplasia Suprarrenal Congénita En niños de ambos sexos se puede observar una pubarquia prematura, así como una velocidad de crecimiento y una maduración esquelética aceleradas (estatura baja en la edad adulta) Obligatorio Muestra sanguínea que será tornada a los neonatos al cuarto (4) día de su nacimiento y hasta el día número 28 de vida.
  • 20. Controles de crecimiento Fuente: • MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 31, 32, 43 • AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 11, 12 y 28. Los controles de niño sano durante los dos primeros años de vida deben representar una rutina periódica Objetivo: Realizar un acompañamiento al niño y a la familia, promocionando situaciones benéficas para la salud, previniendo situaciones adversas, detectando y corrigiendo problemas de salud a tiempo. Esta etapa de oportunidad permite al niño alcanzar todo su potencial en salud y se refleje en una adultez sana y productiva. Controles de los primeros doce meses de edad: Meses de Vida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frecuencia de controles X X X X X X X X R X R X Controles de los trece meses a los veinte y cuatro meses Meses de Vida 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 20 2 1 22 23 24 Frecuencia de controles X X X X X: controles R: Riesgo
  • 21. Registro del control del niño sano DIAGNÓSTICO DE Z001 EN EL REGISTRO DEL PRAS REGISTRO RDACAA DIAGNÓSTICO Z000 Y Z001
  • 22. Valoración de hemoglobina EDAD DE VALORACIONES: 6 a 9 meses 10 a 12 meses 15 a 18 meses 21 a 24 meses Fuente: • MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 31, 32, 43 • AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 11, 12 y 28. b) Si la niña/o tiene desnutrición aguda severa y recibe ATLU, no ofrecer hierro liquido o en forma de micronutriente en polvo porque ATLU ya contiene suficiente hierro (c) El esquema preventivo (1 sobre pasando un día, por 6 meses consecutivos o hasta completar 90 sobres) es suficiente para corregir la anemia leve. ANEMIA GRAVE ANEMIA MODERADA ANEMIA LEVE SIN ANEMIA • Palidez palmar intensa • Hb < 7 g/dL • Palidez palmar leve • Hb de 7 a 9.9 g./dL Hb de 10 a 10,9 g/dL No tiene palidez palmar Hb >= 11 g/dL REFERIR urgente al hospital aplicando recomendaciones para el transporte "'REFIERA“’ Evaluar alimentación y dar consejería nutricional. Dar tratamiento con hierro (b) Entregar cantidad necesaria de sobres y suplemento de hierro para 14 días Citar a los 14 días para verificar la adherencia al tratamiento en el establecimiento de salud o en visita domiciliaria y luego cada mes. Evaluar alimentación y dar consejería nutricional Dar suplemento de hierro (b) Felicitar a la madre o a los cuidadores porque la niña/o está sana/o. Administrar suplementos nutricionales de acuerdo ala edad (ver punto “9” a continuación)
  • 23. Suplementación de hierro en polvo Fuente: • MSP (2011). Normas, protocolos y consejería para la suplementación con micronutrientes – Pág. 26 • OMS (2016) “Directriz de la OMS: Uso de polvos de micronutrientes múltiples para la fortificación en el lugar de uso de los alimentos consumidos por lactantes y niños pequeños de 6 a 23 meses y niños de 2 a 12 años.” Págs. 3, 4 • MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 31, 32, 43 • AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 27. Se trata de sobres individuales con una combinación de micronutrientes (hierro encapsulado, zinc, vitaminas A, C y D, y ácido fólico), que se añaden al alimento para prevenir las anemias por deficiencia de hierro. Esquema de fortificación Grupo destinatario: niños de 6 a 23 meses de edad Composición por sobre • Hierro: 10 a 12,5 mg • Vitamina A: 300 µg de retinol • Zinc: 5 mg de zinc elemental • Con o sin otros micronutrientes para alcanzar el 100% del RNI Régimen Objetivo del programa de 90 sobres / dosis durante un período de 6 meses Ajustes Áreas donde la prevalencia de anemia en niños menores de 5 años es del 20% o más Edad Micronutrientes en polvo 6 a 23 meses 1 sobre pasando un día por 6 meses consecutivos (90 Sobres en total) FUENTE: OMS 2016 FUENTE: AIEPI 2017
  • 24. Suplementación con vitamina A La suplementación con vitamina A se hace mediante dos vías: a) a través de los micronutrientes en polvo que contienen 300 ug de Equivalentes de Retinol (RE) equivale a 999 Unidades Internacionales (U.I). b) a través de megadosis semestrales, en dosis específicas para la edad. Fuente: • MSP (2011). Normas, protocolos y consejería para la suplementación con micronutrientes – Pág. 26 • OMS (2016) “OMS (2011) Directriz: Administración de suplementos de vitamina A a lactantes y niños de 6 a 59 meses de edad..” Págs. 5 • MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Pág. 55, 66, 78, 91, 104, 117. • AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia”. Pág. 28. ESQUEMA UNIVERSAL (Preventivo) Esquema Vitamina A- MEGADOSIS Nota 2 meses a < 6 meses 50.000 UI Dosis única a los menores de 6 meses no lactantes, que no hayan recibido lactancia materna ni sucedáneos de leche materna con vitamina A. 6 meses a < 12 meses 100.000 UI Vía oral cada seis meses a niños/niñas de 6 a 11 meses 100.000 UI. 12 meses a < 59 meses 200.000 UI Vía oral cada seis meses a niños/niñas de 12 a 59 meses 200.000 UI. Si la niña o niño tiene desnutrición severa, diarrea persistente o sospecha de sarampión, administrar Vitamina A, excepto si ha recibido una megadosis de vitamina A en el último mes.
  • 25. Sesiones de educación nutricional infantil y consejería cuidados del RN durante el posparto Fuente. • AIEPI-MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia; Recomendaciones a los padres o cuidadores”. • MSP (2011). “Manual de consejería nutricional para el crecimiento y alimentación de niños y niñas menores de cinco años y de cinco a nueve años. • MSP (2015). “Paso a Paso por una Infancia Plena”. La finalidad de toda consejería es ganar la confianza de los padres y lograr una buena comunicación, de manera que, ellos puedan ayudar a su hijo o hija. En el caso de que exista algún problema, se debe mantener una conversación positiva y evitar cualquier insinuación de juicio o acusación contra los padres. Si un niño o niña está creciendo bien, es fundamental felicitar a los padres y motivarlos a continuar con el cuidado. Lactancia materna exclusiva Alimentación complementaria y Lactancia materna continuada
  • 26. Fuente: • AIEPI- MSP (2017). “Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia” Pág. 15. • MSP (2019). “Esquema de Nacional de Vacunación-Ecuador 2019”. • MSP (2018). “Atención integral a la niñez”. Esquema de vacunación GRUPOS PROGAMÁTICOS TIPOS DE VACUNA TOTAL DOSIS FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN NÚMERO DE DOSIS REFUERZOS 1 DOSIS 2 DOSIS 3 DOSIS 4TA DOSIS (1 REFUERZO) 5ta DOSIS (2 REFUERZO) Menores de un año BCG* 1 Dosis única R.N dentro de las primeras 24 horas de nacidos HB 1 R.N dentro de las primeras 24 horas de nacido ROTAVIRUS 2 2 m 4 m fipV 2 2 m 4 m bOPV 1 6 m Pentavalente (DPT + HB + Hib)^ 3 2 m 4 m 6 m Neumococo conjugada 3 2 m 4 m 6 m Influenza Estac. (HN) Triv. Pediátrica (desde los 6 a 12 meses 2 1 er. contacto al mes de la primera dosis 12 a 23 meses Difteria, Tétamos, Tosferina (DPT) 1 1 año después de la 3ra. dosis de Pentavalente (primer refuerzo DPT) Vacuna bivalente oral contra la Polio (bOPV) 1 1 año después de la 3ra.dosis de antipolio (primer refuerzo OPV) Sarampión, Rubéola, Parotiditis (SRP) 2 12 meses 18 meses Fiebre Amarilla (FA) 1 12 meses Varicela 1 15 meses Influenza Estacional Triv. Pediátrica 1 1 er contacto 24 a 25 meses Influenza Estacional Triv. Pediátrica 1 1 er contacto 36 a 59 meses Influenza Estacional Triv. Pediátrica 1 1 er contacto 5 años DPT 1 Segundo refuerzo DPT bOPV 1 Segundo refuerzo OPV 9 años HPV 2 1 er contacto 6 meses después de la 1 dosis