sm

1. SINDROME DE ASPIRACION
DE LIQUIDO MECONIAL
Ciro Juan Atauje Trillo

2. Criterios Clínicos
• Di
fi
cultad respiratoria (taquipnea, retracciones o quejidos) en un neonato
nacido teñido con meconio.
• Necesidad de oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno al
92% o más.
• Requerimiento de oxígeno que comienzan durante las primeras 2 h de vida y
que duran por lo menos 12 h.
• Ausencia de malformaciones congénitas de las vías respiratorias, pulmón o
corazón.

3. • La incidencia del Síndrome de Aspiración de Liquido
Amniotico Meconial en todos los nacimientos se estimó en la
década de 1990 en un amplio rango del 7 al 22% según lo
revisado por Katz y Bowes.
• En el 2000-2007 en 132.884 recién nacidos franceses
(37-43 semanas de edad gestacional) fue del 8%.

4. Meconio
Se compone de numerosas sustancias; derivadas del tracto
digestivo, que incluyen jugos salivales, gástricos, pancreáticos
e intestinales, moco, bilis, ácidos biliares, desechos celulares,
pelos lanugo, cera fetal y sangre.
En particular, dado que el meconio se encuentra
"extracorpóreamente", al igual que todo el contenido del tracto
gastrointestinal, sus componentes están ocultos y normalmente
no son reconocidos por el sistema inmune del feto.
Normalmente, el meconio es estéril ya que el colon se coloniza
con bacterias después del parto.

5. Fisiopatología
La compleja composición del meconio, que ha di
fi
cultado
la identi
fi
cación de un único agente responsable de la
fi
siopatología.
Puede considerarse una enfermedad multifactorial con
diversos procesos
fi
siopatológicos.
Tradicionalmente, existe un enfoque que incluye el
bloqueo mecánico de las vías respiratorias, la inactivación
del surfactante y la hipertensión arterial pulmonar

6. Fisiopatología
Aunque todavía se debate en qué medida el meconio
per se en comparación con la hipoxia causa MAS.
La mayor parte de la evidencia disponible implica
que el meconio es un potente activador de las
cascadas in
fl
amatorias

7. Fissiopatología
En particular, la evidencia sugiere que varios de los
diversos componentes químicos que constituyen el meconio
pueden ser tóxicos e inducir in
fl
amación y apoptosis.
Tomados en conjunto, los procesos
fi
siopatológicos en
MAS son multifactoriales y no se comprenden por
completo, lo que puede explicar la naturaleza basada en
la experiencia de la terapia clínica. Recientemente, el
estado del arte en el tratamiento de MAS fue revisado por
Wiswell

8. Fisiopatología
La supuesta neumonitis química causada por
el meconio se documentó por primera vez en
1978 cuando se demostró la in
fi
ltración de
leucocitos en pulmones de conejos después de
la aspiración de meconio.
Estudios Experimentales

9. La apoptosis, la in
fi
ltración celular, el aumento de la
capacidad de respuesta de las vías respiratorias o el aumento
de las concentraciones de citoquinas en el lavado broncoalveolar
de los pulmones de los animales instilados con meconio se han
demostrado posteriormente en numerosos estudios.
Fisiopatología
Estudios Experimentales

10. El aumento de la biosíntesis de prostaglandinas y
óxido nítrico se muestra en los pulmones de conejos
después de la aspiración de meconio, pero en los
pulmones neonatales humanos, el impacto del
óxido nítrico en la in
fl
amación aun no esta claro.
Fisiopatología
Estudios Experimentales

11. Los mecanismos celulares que inician las reacciones
in
fl
amatorias aún no se han aclarado. Además, tanto los datos
clínicos como los experimentales respaldan la noción de que el
MAS, además, debe interpretarse en un contexto de in
fl
amación
sistémica paralela a la in
fl
amación en la sepsis neonatal, y la
proteína C reactiva (PCR) como mediador in
fl
amatorio se ha
demostrado en recién nacidos infecciosos con MAS

12. Los mediadores que han sido más estudiados en
el MAS experimental son las citocinas, el sistema
del complemento, las especies reactivas del oxígeno
(ROS), el óxido nítrico, los metabolitos del ácido
araquidónico y los factores de transcripción.

13. Citokinas
Las citoquinas son moléculas de señalización para la
comunicación intercelular que inducen el crecimiento,
la diferenciación, la quimiotaxis, la activación y la
citotoxicidad potenciada en las células diana

14. la interleucina 8 (IL-8), comprenden un
grupo separado de citoquinas principalmente
involucradas en la quimioatracción de
leucocitos en el sitio del daño tisular

15. Las citoquinas se producen en gran medida en
respuesta al reconocimiento de patrones por parte
de la familia de receptores Toll-like (TLR)

16. In vitro, se ha demostrado que el meconio induce la
quimiotaxis de neutró
fi
los mediada por la IL-8
presente en el meconio.
Sin embargo, datos implican una síntesis de novo de
IL-8 (líquido de lavado pulmonar) en experimentos
con animales

17. En MSAF, se han detectado altos niveles de factor de necrosis
tumoral (TNF), IL-1β, IL-6 e IL-8, todos con actividad
quimiotáctica sobre los leucocitos.

18. Además, los niveles de TNF, IL-1β, IL-6 e IL-8 se
han comparado en meconio estéril y meconio
contaminado con bacterias, donde a pesar de la
variación entre las muestras, las concentraciones
medias no di
fi
eren

19. Por lo tanto, el meconio que era estéril en
el momento del nacimiento puede estar
contaminado con bacterias nosocomiales
al menos 72 horas después del nacimiento

20. Los autores especularon que las sustancias
proin
fl
amatorias en el meconio, como el hemo,
podrían inducir principalmente la in
fl
amación
pulmonar directamente y, además,
indirectamente al inducir la liberación de
citoquinas de las células alveolares.

21. Pero se a demostrado in vitro la inhibición de la
liberación de citocinas inducidas por meconio y el
factor de crecimiento por la inhibición del
complemento, lo que subraya que el complemento
actúa mas arriba de la red de citoquinas

22. Es conocido que la hipoxia debida al MAS, el baro- /
volutrauma inducido por el ventilador y la oxigenoterapia
puedan desencadenar una in
fl
amación in vivo. La ventilación
oscilatoria de alta frecuencia puede ser bene
fi
ciosa en el SAM
clínico complicado por el en
fi
sema intersticial pulmonar

23. Zagariya A, Sierzputovska M, Navale S, Vidyasagar D: Role of
meconium and hypoxia in meconium aspiration-induced lung injury in
neonatal rabbits. Mediators In
fl
amm 2010;2010:204831.
Zagariya et al. utilizaron un modelo animal y
compararon los efectos de la instilación de solución
salina, leche y meconio en los pulmones de conejo.
Además, utilizaron un modelo celular in vitro con
células tratadas con hipoxia, hiperoxia y meconio

24. Sus resultados dan razones para argumentar en contra de la opinión
de que cualquier otra cosa que no sea el meconio podría causar
MAS. Recientemente, se documentó un aumento signi
fi
cativo de las
citoquinas proin
fl
amatorias y de la IL-10 antiin
fl
amatoria en 6
horas en el suero de neonatos humanos que padecen MAS.
El tema de la expresión de citoquinas y la apoptosis en la
fi
siopatología del MAS ha sido revisado recientemente por varios
autores

25. El tema de la expresión de citoquinas y la apoptosis en la
fi
siopatología del MAS esta siendo revisado actualmente.

26. El Sistema de
Complemento
Importante sistema de defensa humoral de la inmunidad
innata que interactúa estrechamente con el sistema inmune
adaptativo.
La visión actual del complemento es que es mucho más que
un simple sistema de defensa contra los microbios, ya que
participa ampliamente en la homeostasis tisular con
limpieza de desechos y regeneración de tejidos

27. Hay tres vías de activación del complemento inicial (vías de
reconocimiento):
La clásica.
La lectina.
La vía alternativa.
Las tres vías de activación convergen en el componente principal C3,
procediendo más allá de la vía terminal, con C5a y el complejo del
complemento terminal como productos
fi
nales

28. C5a se coloca en la parte superior de la lista de
mediadores in
fl
amatorios potencialmente dañinos. Estudios
previos de nuestro grupo demostraron que el meconio activa
los neutró
fi
los a través de C5a in vitro. Más tarde
documentamos que el meconio tiene el potencial de activar
las vías iniciales del complemento en una base más amplia

29. Un enfoque novedoso para la inhibición de la in
fl
amación logrado al dirigirse a las moléculas
de complemento clave C3 o C5 y la molécula de CD14 de la familia de TLR. Publicado por
primera vez por Barratt-Due et al.

30. Otros Mediadores
In
fl
amadorios en SAM
Hemos documentado que el meconio indujo fuertemente el estallido
oxidativo dependiente del complemento en neutró
fi
los humanos. No
obstante, el papel del estallido oxidativo en MAS es controvertido

31. La vía del ácido araquidónico es un importante sistema
mediador proin
fl
amatorio. Comienza cuando la fosfolipasa
A2 libera ácido araquidónico de los fosfolípidos en la
membrana celular. Se ha demostrado que el meconio
humano contiene fosfolipasa A2 y, por lo tanto, es capaz
de dañar directamente las células alveolares

32. La familia del factor nuclear κB (NF-κB) es un ejemplo de
proteínas reguladoras de genes con sitios de unión en los genes de
citoquinas proin
fl
amatorias como TNF, IL-6, IL-8, moléculas de
adhesión y otros moduladores inmunes (por ejemplo, ciclooxigenasa-2
y óxido nítrico sintasa). Se ha demostrado que el meconio activa la
expresión de NF-κB en macrófagos alveolares de rata.

33. Reconocimiento de patrones y detección
de peligros por el sistema inmune innato
Responde en minutos con baja especi
fi
cidad y sin memoria en un intento de
matar y eliminar microbios. Los principales tipos de células de este sistema
son los fagocitos (neutró
fi
los y monocitos / macrófagos), mientras que las
principales moléculas efectoras incluyen citoquinas, complemento y proteínas
de fase aguda que contribuyen a la reacción in
fl
amatoria. La reacción
in
fl
amatoria incluye una red compleja de moléculas que se pueden dividir en
inductores, sensores, mediadores, traductores, efectores y reguladores

34. La visión actual de la función del sistema inmune innato es reconocer el "peligro".
Peligro en este sentido signi
fi
ca estructuras que normalmente no están expuestas al
sistema inmune innato. Tales estructuras son reconocidas por los llamados receptores de
reconocimiento de patrones (PRR). Estos están presentes en las membranas celulares
típicamente como TLR (
fi
gura) o, en la fase
fl
uida, como componentes del complemento.
Los PRR reconocen tanto ligandos exógenos como los presentes en los microbios,
llamados "patrones moleculares asociados a patógenos" (PAMP), o ligandos endógenos
("alarmins") expuestos cuando se daña el tejido, los denominados "patrones moleculares
asociados al daño" ( HÚMEDO)

35. Los TLR y el complemento son los dos principales
sistemas de reconocimiento de peligros (
fi
gura). La
activación de estos sistemas inicia la respuesta
in
fl
amatoria secundaria, que es la activación de
leucocitos y la liberación de citocinas, ROS, expresión de
moléculas de adhesión, etc.

36. Se demostró una concentración elevada de IL-6 en
MSAF como un signo de in
fl
amación intraamniótica.

37. Es de destacar que el meconio normal es estéril y consiste
únicamente en autoestructuras. Sin embargo, al estar almacenados
en el tracto intestinal, están ocultos para el sistema inmune.
Existen numerosos ligandos de peligro endógeno en el meconio que
está compuesto de restos celulares. Estos ligandos de peligro tienen
el potencial de activar el sistema inmune innato cuando las vías
respiratorias están expuestas a ellos.

38. Por lo tanto, se investigo el efecto del meconio en el sistema
inmune humano in vitro in vitro y en un modelo de cochinillo de
MAS in vivo. El meconio que se uso se obtuvo estéril y se
documentó libre de bacterias y endotoxinas (<20 pg de
lipopolisacárido / mg de meconio). Los efectos observados
podrían, por lo tanto, solo ser explicados por ligandos endógenos.

39. Se demostró que el meconio era un potente activador del
complemento humano y porcino in vitro y, además, que
el grado de activación del complemento re
fl
ejaba la
respuesta in
fl
amatoria sistémica y la actividad de la
enfermedad en el MAS en lechones in vivo

40. Además, la activación de neutró
fi
los inducida por el
meconio, medida por los marcadores de activación de
la super
fi
cie y el estallido oxidativo, se demostró que
era inducida por el complemento ana
fi
latoxina C5a

41. Los estudios adicionales revelaron
mecanismos de atenuación de la in
fl
amación
cuando se utilizó un inhibidor de C1

42. Bastante interesante con respecto a la terapia, se ha
observado en el modelo de lechones de MAS que el
lavado pulmonar de hecho aumentó la activación
sistémica del complemento en comparación con los
animales no tratados, lo que sugiere que el lavado puede
aumentar la in
fl
amación sistémica en el SAM

43. Estos estudios respaldaron la opinión de que el reconocimiento del peligro y la
iniciación de la in
fl
amación por el sistema inmune innato es similar
independientemente de que los ligandos sean endógenos o exógenos.
Colectivamente, los datos sobre el meconio como un potente activador del
complemento y los TLR, re
fl
ejado por el aumento de los productos de
activación del complemento y una serie de citocinas tanto in vitro como en
experimentos con lechones in vivo, respaldan las hipótesis, y se pretende probar
el efecto de el complemento combinado y el régimen inhibidor de CD14.

44. Tanto la etiología como la
fi
siopatología del SAM son complejas, lo que implica que los enfoques
terapéuticos todavía están dirigidos al tratamiento sintomático y la medicina de emergencia que
apoya la vida, con mejoras limitadas del pronóstico en los últimos años.
En este sentido, MAS es bastante similar a la sepsis, donde existe una necesidad urgente de
comprender la
fi
siopatología para mejorar la terapia y el pronóstico.
En conclusión, el conocimiento actual sobre MAS sugiere que el meconio es una señal de peligro
para el sistema inmune innato y un potente activador tanto del complemento como de los TLR. En
consecuencia, los futuros estudios experimentales de terapia MAS deben estar dirigidos a las PRR
que reconocen el meconio.
La inhibición combinada de complemento y CD14 debe considerarse como un posible régimen
terapéutico en MAS.

45. Los bebés con líquido amniótico teñido de meconio, independientemente de si
son vigorosos o no, ya no deben recibir succión intraparto de forma rutinaria.
Sin embargo, el líquido amniótico teñido de meconio es una condición que
requiere la noti
fi
cación y la disponibilidad de un equipo debidamente acreditado
con habilidades completas de reanimación, incluida la intubación endotraqueal.
La reanimación debe seguir los mismos principios para bebés con líquido teñido
de meconio que para aquellos con líquido claro.

46. CRITERIOS DE SEVERIDAD
(cl
í
nicos y para cl
í
nicos)
La lesi
ó
n pulmonar llevar
á
a hipoxemia e hipertensi
ó
n pulmonar en menor o
mayor grado. Criterios como gases arteriales con PaO2 menor de 50,
PaCO2 mayor de 50 con FIO2 mayor de 60%, asociados a cl
í
nica de
SDR moderado a severo con Silverman de 4-7 o m
á
s de 7 indican
requerimiento de ventilaci
ó
n mec
á
nica por falla ventilatoria. Un
í
ndice de
oxigenaci
ó
n de 15 o m
á
s, indicar
á
requerimiento de alta frecuencia . si
é
ste
es de 25 o m
á
s, se indicar
á
uso de Oxido N
í
trico y si llega a 40 o m
á
s ser
á
criterio de ECMO, con mortalidad elevada. Generalmente
é
ste tipo de
pacientes requerir
á
manejo inotr
ó
pico asociado y monitor
í
a invasiva en UCI

47. COMPLICACIONES Y
PRON
Ó
STICO INICIAL
1. Falla Ventilatoria
2. Hipertensi
ó
n Pulmonar e hipoxemia severa
3. Neumotorax, Neumomediastino por mecanismo de v
á
lvula en el
caso de aspiraci
ó
n de meconio. 4. Consumo de Surfactante
pulmonar
5. Falla a la ventilaci
ó
n convencional, requiriendo Alta frecuencia
y Oxido N
í
trico
6. Neumon
í
a y Sepsis

48. EXAMENES
PARACL
Í
NICOS
Incluir los ex
á
menes con mejor rendimiento desde el punto de vista de
sensibilidad, especi
fi
cidad y valores predictivos
Procedimientos diagn
ó
sticos
RX de torax que mostrar
á
á
reas de hiperinsu
fl
aci
ó
n y atelectasias en el caso de
aspiraci
ó
n de meconio o tambi
é
n opacidades de ocupaci
ó
n alveolar diseminadas .
Estudios adicionales como gases arteriales, hemograma con PCR y v
í
as
digestivas, con el
fi
n de aclarar el diagn
ó
stico ser
á
n guiados por la historia cl
í
nica
del paciente.

49. PLAN DE MANEJO
Evaluaci
ó
n inicial y manejo de urgencias Aspiraci
ó
n de meconio
• Fundamental,aspiraci
ó
nensaladepartoscuandohayevidenciademeconioespeso o
sufrimiento fetal agudo: se aspira el reci
é
n nacido al salir la cabeza, antes del
parto de hombros, primero orofaringe y posteriormente, nasofaringe, con sonda
10F o 12F.
• M
í
nima manipulaci
ó
n; diferir secado para disminuir riesgo de aspiraci
ó
n, en
el reci
é
n nacido deprimido y proceder a intubaci
ó
n orotraqueal para aspirar
directamente a una presi
ó
n de 100 a 120 mmHg. La aspiraci
ó
n no debe durar
m
á
s de cinco segundos. Si al completarlos persiste con abundante meconio, se
puede realizar otro intervalo de cinco segundos de aspiraci
ó
n directa. Si
contin
ú
a saliendo meconio a pesar de una segunda aspiraci
ó
n, se debe
comprobar que el tubo est
é
en tr
á
quea. Posteriormente, continuar con ox
í
geno
libre o ventilaci
ó
n a presi
ó
n positiva, seg
ú
n los pasos de reanimaci
ó
n neonatal.

50. • Maniobras como compresi
ó
n tor
á
cica para evitar aspiraci
ó
n o lavado
bronquial con SSN, est
á
n contraindicadas.
• Si el reci
é
n nacido est
á
vigoroso, no es necesaria la aspiraci
ó
n con tubo
orotraqueal, ya que no se ha encontrado ning
ú
n bene
fi
cio. Se deben seguir
entonces los pasos de reanimaci
ó
n neonatal convencional.
• Generalmente se procede a realizar lavado g
á
strico con SSN, hasta obtener
l
í
quido claro, para minimizar el riesgo de mayor aspiraci
ó
n por re
fl
ujo, sin
embargo, este procedimiento nunca ha sido evaluado mediante estudios cl
í
nicos.