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AVANCES EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS Y EL SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE DR. RENATO CASANOVA MENDOZA. NEUMÓLOGO CENTRO MÉDICO NAVAL “CMST” EX CONSULTOR DE LA UT TBC MDR - MINSA MIEMBRO DEL COMITÉ DE TBC DE LA SPN
La infección por Mycobacterium tuberculosis se inicia cuando una persona  susceptible  a la enfermedad inhala gotitas en aerosol que contienen microorganismos viables.
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ACTIVIDAD DEL NEUTRÓFILO Wang Q.  Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 33 – 41  CD54 (ICAM-1), CD106 (VCAM-1) y CD62-E (selectina E)
DURANTE LA FASE TEMPRANA DE LA INFECCIÓN, ALGUNAS QUIMIOCINAS COMO IL-8 ATRAEN A LOS NEUTRÓFILOS, LOS CUALES PUEDEN FAGOCITAR A LA MICOBACTERIA, SIN LA CAPACIDAD SUFICIENTE PARA ELIMINARLA. LA FUNCIÓN DE LOS NEUTRÓFILOS ES CONTENER A LAS MICOBACTERIAS  EVITANDO SU DISEMINACIÓN, MIENTRAS SON SUSTITUIDOS GRADUALMENTE POR MACRÓFAGOS ALVEOLARES ACTIVADOS. ALVEOLO IL8
Fagocitosis Defensinas y Protegrinas antimicobacterianas (PAMs o péptidos antimicrobianos) Yosuke Miyakawa et all. In vitro activity of the Antimicrobial Peptides Human and Rabbit Defensines and Porcine Leukocyte Protegrin against Mycobacterium tuberculosis. Infection and Immunity. Mar. 1996  pp 926-932.
 
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SUSTANCIAS INHIBITORIAS DEL LSVA PARTICIPACIÓN DE MACROFAGOS ALVEOLARES (FAGOCITOSIS Y ACP)  PARTICIPACIÓN DE NEUTROFILOS Y CITOCINAS.  PARTICIPACIÓN DE LINFOCITOS CD4,CD8,NK RECEPTORES TOLL –LIKE RECEPTORES SCAVENGER RECEPTORES MANOSA, CP.  NO, H2O2, MyD88 IRAK TNF α, IFN γ ,IL6,-12- 15 -18, CÉLULAS EPITELIOIDES, CELULAS GIGANTES ACTIVACIÓN TNFα IFNγ ACP
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Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, Araujo Z. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis.  Invest Clin 2005; 46(4):391-412.
T CD4+ T CD8+ Macrófago Célula Dendritica Activación MHC-II MHC-I ACP Th1 Th2 IL-12, TNF-α (linfotoxina) e IFN-γ promoviendo la respuesta inmune celular y la activación de macrófagos IL-4, IL-10 e IL-13 tienen la capacidad de modular negativamente la respuesta Th1 Saposinas, Caspasas. Inducen apoptosis de las células huésped  Tc1 Apoptosis macrófagos
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I ACCIONES MODULADAS POR LOS ANT Í GENOS DE  Mycobacterium tuberculosis   Antígenos  Acción  CPF-10  ESAT-6  27-kDa  Aumenta la secreción de interferón gamma  65-kDa  CPF-10  70-kDa  90-kDa  Incrementan su síntesis ante estímulos estresantes, la disminución de nutrientes y el incremento de temperatura  38-kDa  27-kDa  19-kDa  Induce una respuesta humoral  38-kDa  27-kDa  Induce respuesta TH1  27-kDa  Complejo 30/32-kDa  MPT-64  Son utilizados en inmunización  27-kDa  16-kDa  CPF-10  Aumenta la producción de óxido nítrico  40-kDa  Inhibe a las enzimas lisosomales  16-kDa  Elimina células T CD8 +   19-kDa  Inhibe la expresión del MHC clase II  19-kDa  Inhibe la presentación antigénica  19-kDa  Activa los neutrófilos  CPF-10  ESAT-6  Aumenta la secreción de factor de necrosis tumoral  CPF-10  Aumenta la secreción de IL-10 
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PACIENTE VIH(+), CON CD4+=35, CARGA VIRAL: 1300 000, CON TBC GANGLIONAR CULTIVO (+) SENSIBLE A RIFAMPICINA E ISONIACIDA Y QUE INICIA TARGA CON ESTAVIDUINE, LAMIVUDINE Y EFAVIRENZ. PRESENTO IRIS A PARTIR DE LA 1RA SEMANA DE INICIO DE TARGA Y QUE DURO MÁS DE 6 MESES. RECIBIÓ TTO ESPECIFICO, TARGA Y CORTICOIDES REMITIENDO EL CUADRO. Lancet Infect Dis 2008;  8: 516–23
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[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Mozos A, Garrido M, Carreras J, et al. Redistribution of FOXP3-positive  regulatory T cells from lymphoid tissues to peripheral blood in HIV-infected  patients.  J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46:529–37 Price P, Mathiot N, Krueger R, Stone S, Keane NM, French MA.  Immune  dysfunction and immune restoration disease in HIV patients given highly  active antiretroviral therapy.  J Clin Virol 2001;22:279–87
Paciente de 41 años, VIH (+), CD4+: 10 cel/ml, que inicia TARGA  con Rx de tórax normal pero con tos, dolor torácico inespecífico y febrículas. 10 días de iniciar TARGA se presenta tos, fiebre, disnea y la 2da Rx de tórax. Su BK fue (+). Lancet Infect Dis 2008;  8: 516–23
AIDS Research and Therapy 2007,  4:29
Immune reconstitution inflammatory syndrome in non-HIV immunocompromised patients Hsin-Yun Suna,b and Nina Singh Current Opinion in Infectious Diseases 2009, 22:394–402 IRIS
A brief review of potential mechanisms of immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV following  antiretroviral therapy S Mori MD PhD* and P Levin† International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 447–452. El IRIS es una reacción inflamatoria, inmune, exuberante, histoespecífica  a  antígenos restantes vivos o muertos  asociado a una pérdida de los sistemas de regulación inmunológica para contenerlo.
 
 
 
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Fisiopatología de la Tuberculosis.Dr Casanova. 2010

  • 1. AVANCES EN LA FISIOPATOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS Y EL SÍNDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE DR. RENATO CASANOVA MENDOZA. NEUMÓLOGO CENTRO MÉDICO NAVAL “CMST” EX CONSULTOR DE LA UT TBC MDR - MINSA MIEMBRO DEL COMITÉ DE TBC DE LA SPN
  • 2. La infección por Mycobacterium tuberculosis se inicia cuando una persona susceptible a la enfermedad inhala gotitas en aerosol que contienen microorganismos viables.
  • 3.
  • 4.
  • 5. Alvéolo Macrófago Bacterias TNF-α IL-1, IL-6 , Quimiocinas Sadek MI, Sada E, Toossi Z, Schwander SK, Rich EA. Chemokines induced by infection of mononuclear phagocytes with mycobacteria and present in lung alveoli during active pulmonary tuberculosis. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:513-521 .
  • 6. ACTIVIDAD DEL NEUTRÓFILO Wang Q. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 33 – 41 CD54 (ICAM-1), CD106 (VCAM-1) y CD62-E (selectina E)
  • 7. DURANTE LA FASE TEMPRANA DE LA INFECCIÓN, ALGUNAS QUIMIOCINAS COMO IL-8 ATRAEN A LOS NEUTRÓFILOS, LOS CUALES PUEDEN FAGOCITAR A LA MICOBACTERIA, SIN LA CAPACIDAD SUFICIENTE PARA ELIMINARLA. LA FUNCIÓN DE LOS NEUTRÓFILOS ES CONTENER A LAS MICOBACTERIAS EVITANDO SU DISEMINACIÓN, MIENTRAS SON SUSTITUIDOS GRADUALMENTE POR MACRÓFAGOS ALVEOLARES ACTIVADOS. ALVEOLO IL8
  • 8. Fagocitosis Defensinas y Protegrinas antimicobacterianas (PAMs o péptidos antimicrobianos) Yosuke Miyakawa et all. In vitro activity of the Antimicrobial Peptides Human and Rabbit Defensines and Porcine Leukocyte Protegrin against Mycobacterium tuberculosis. Infection and Immunity. Mar. 1996 pp 926-932.
  • 9.  
  • 10.
  • 11.
  • 12. AL LLEGAR LOS BK A LOS PULMONES ÉSTOS SON INGERIDOS POR MACRÓFAGOS. ALGUNOS MUEREN, OTROS PERSISTEN Y SE MULTIPLICAN
  • 13.
  • 14.
  • 15. Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 – L892
  • 16. Clases de Toll-Like Receptors Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 – L892
  • 17. LA MICOBACTERIA PREVIAMENTE OPSONIZADA PUEDE FIJARSE EN LA APC A TRAVÉS DE RECEPTORES DEL COMPLEMENTO, DE MANOSA (QUE RECONOCEN MANOSA Y FUCOSA EN LA SUPERFICIE DE LA MICOBACTERIA), O POR LOS DENOMINADOS SCAVENGER RECEPTORS , ENCARGADOS DE RECONOCER LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD. Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 – L892
  • 18. LOS LISOSOMAS SON VACUOLAS QUE CONTIENEN POTENTES ENZIMAS HIDROLÍTICAS CUYA ACTIVIDAD ÓPTIMA SE DESARROLLA A PH ÁCIDO(4.5-5) , CONDICIÓN QUE SE DA EN EL INTERIOR DE LOS FAGOLISOSOMAS Y QUE ES MANTENIDA GRACIAS A UNA BOMBA DE PROTONES DEPENDIENTE DE ATP. Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt. 5ta edición pp346-351
  • 19. LA DESTRUCCIÓN DE LA MICOBACTERIA EN SU INTERIOR CONLLEVA LA ACTIVACIÓN DE UNA QUINASA ASOCIADA AL RECEPTOR DE LA INTERLEUQUINA-1 ( IL-1R-ASSOCIATED KINASE- IRAK) QUE ACTIVA EL FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN NF-ΚB (FACTOR NUCLEAR KAPPA B) Y PROVOCA LA LIBERACIÓN DE DIFERENTES CITOQUINAS. Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 – L892
  • 20.
  • 21. Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt. 5ta edición
  • 22.
  • 23. SUSTANCIAS INHIBITORIAS DEL LSVA PARTICIPACIÓN DE MACROFAGOS ALVEOLARES (FAGOCITOSIS Y ACP) PARTICIPACIÓN DE NEUTROFILOS Y CITOCINAS. PARTICIPACIÓN DE LINFOCITOS CD4,CD8,NK RECEPTORES TOLL –LIKE RECEPTORES SCAVENGER RECEPTORES MANOSA, CP. NO, H2O2, MyD88 IRAK TNF α, IFN γ ,IL6,-12- 15 -18, CÉLULAS EPITELIOIDES, CELULAS GIGANTES ACTIVACIÓN TNFα IFNγ ACP
  • 24. Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt. 5ta edición
  • 25. Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt. 5ta edición
  • 26. Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, Araujo Z. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis. Invest Clin 2005; 46(4):391-412.
  • 27. T CD4+ T CD8+ Macrófago Célula Dendritica Activación MHC-II MHC-I ACP Th1 Th2 IL-12, TNF-α (linfotoxina) e IFN-γ promoviendo la respuesta inmune celular y la activación de macrófagos IL-4, IL-10 e IL-13 tienen la capacidad de modular negativamente la respuesta Th1 Saposinas, Caspasas. Inducen apoptosis de las células huésped Tc1 Apoptosis macrófagos
  • 29. Adaptado de Immunol. Rev., 219:167 Fagocitosis, Granulocinas que perforan pared el MT
  • 30.  
  • 31.  
  • 32.  
  • 33.  
  • 34.  
  • 35. Homer L. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 21 – 31
  • 37. GRANULOMA GANGLIOS REGIONALES VÍA LINFÁTICA, HEMATOGENA, BRONCOGENA VÍA HEMATOGENA
  • 38.
  • 39.
  • 40. I ACCIONES MODULADAS POR LOS ANT Í GENOS DE Mycobacterium tuberculosis   Antígenos  Acción  CPF-10  ESAT-6  27-kDa  Aumenta la secreción de interferón gamma  65-kDa  CPF-10  70-kDa  90-kDa  Incrementan su síntesis ante estímulos estresantes, la disminución de nutrientes y el incremento de temperatura  38-kDa  27-kDa  19-kDa  Induce una respuesta humoral  38-kDa  27-kDa  Induce respuesta TH1  27-kDa  Complejo 30/32-kDa  MPT-64  Son utilizados en inmunización  27-kDa  16-kDa  CPF-10  Aumenta la producción de óxido nítrico  40-kDa  Inhibe a las enzimas lisosomales  16-kDa  Elimina células T CD8 +   19-kDa  Inhibe la expresión del MHC clase II  19-kDa  Inhibe la presentación antigénica  19-kDa  Activa los neutrófilos  CPF-10  ESAT-6  Aumenta la secreción de factor de necrosis tumoral  CPF-10  Aumenta la secreción de IL-10 
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45. A brief review of potential mechanisms of immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV following antiretroviral therapy S Mori MD PhD* and P Levin† International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 447–452-
  • 46. CATEGORÍAS DE IRIS Drugs 2008; 68 (2): 191-208
  • 47. SINDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE EN TUBERCULOSIS/VIH Lancet Infect Dis 2008; 8: 516–23
  • 48.
  • 49. Immune reconstitution inflammatory syndrome in non-HIV immunocompromised patients Hsin-Yun Suna,b and Nina Singh Current Opinion in Infectious Diseases 2009, 22:394–402
  • 50.
  • 51. PACIENTE VIH(+), CON CD4+=35, CARGA VIRAL: 1300 000, CON TBC GANGLIONAR CULTIVO (+) SENSIBLE A RIFAMPICINA E ISONIACIDA Y QUE INICIA TARGA CON ESTAVIDUINE, LAMIVUDINE Y EFAVIRENZ. PRESENTO IRIS A PARTIR DE LA 1RA SEMANA DE INICIO DE TARGA Y QUE DURO MÁS DE 6 MESES. RECIBIÓ TTO ESPECIFICO, TARGA Y CORTICOIDES REMITIENDO EL CUADRO. Lancet Infect Dis 2008; 8: 516–23
  • 52.
  • 53.
  • 54. Paciente de 41 años, VIH (+), CD4+: 10 cel/ml, que inicia TARGA con Rx de tórax normal pero con tos, dolor torácico inespecífico y febrículas. 10 días de iniciar TARGA se presenta tos, fiebre, disnea y la 2da Rx de tórax. Su BK fue (+). Lancet Infect Dis 2008; 8: 516–23
  • 55. AIDS Research and Therapy 2007, 4:29
  • 56. Immune reconstitution inflammatory syndrome in non-HIV immunocompromised patients Hsin-Yun Suna,b and Nina Singh Current Opinion in Infectious Diseases 2009, 22:394–402 IRIS
  • 57. A brief review of potential mechanisms of immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV following antiretroviral therapy S Mori MD PhD* and P Levin† International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 447–452. El IRIS es una reacción inflamatoria, inmune, exuberante, histoespecífica a antígenos restantes vivos o muertos asociado a una pérdida de los sistemas de regulación inmunológica para contenerlo.
  • 58.  
  • 59.  
  • 60.  

Notas del editor

  1. Foto de las capas del moco Capa Mucosa: Presenta una enmarañada red de polimeros (moleculas de gran peso) que le dan la propiedad gelatinosa Las particulas inhaladas quedan aquí atrapadas por la gran diversidad de cadenas laterales de carbohidratos de las MM Capa periciliar: Anteriormente denominada capa sol Brinda un medio de baja fricción para un rápido batido ciliar y protege a la superficie epitelial Figura 1
  2. Muchos de ellos tienen capacidad antimicrobiana Proteins of the complement cascade Lysozyme (an inflammatory or epithelial cell enzyme that breaks down bacterial cell walls [primarily of gram-positive organisms]) Lactoferrin (a protein that sequesters iron required for bacterial growth) Defensins (proteins produced by various cell types that disrupt microbial cell integrity by increasing membrane permeability) . Hay 3 tipos las alfa, beta y tetha. La alfa y la teta son producidas por PMN y la beta por las células epitelliales. La alfa pueden inducir a la quimiotaxis de monocitos y células t. Las beta son de 2 tipo la uno es estructural y la dos es inducible por citoquinas. Las defensinas en general estimulan a macrófagos, células B, células epiteliales, neutrófilos para la produccion de IL-8, IL-6, LTB4, IL-10, IFNg Secretory leukoprotease inhibitor (a protein that inhibits neutrophil elastase, which also demonstrates antimicrobial activity) Cathelicidins and bacterial permeability-inducing protein (neutrophil peptides that display inhibitory activity against gram-negative bacteria)
  3. Alveolo
  4. TNF es una CK de membrana que es liberada luego de activación del TACE (por acción de LPS y ROS) entonces deja de ser una proteina de superficie. El TNFa puede actuar en 2 receptores TNFR1 y TNFR2. Ambos receptores pueden estimular NFkB. El TNFR1 interacciona con el TNF disuelto, mientras que el TNFR2 solo reacciona con el estructural. Las IL-1a e IL-1b son proteinas que se encuentran sintetizadas en el citoplasma y pueden ser liberadas gracias a la calpaina y caspasa-1 respectivamente. Pueden interactuar con sus receptores específicos IL1RI e IL1RII. El IL1RI puede interactuar con ambas IL-1s, pero solo este receptor estima al NFkB. IL1RII es una proteina de membrana que no produce trransducción ya que no tiene sección citoplasmatica, por lo que es un distractor que hace que se una las IL-1s disminuyendo la actividad que podrian tener al vincularse con la IL1RI. El neutrófilo que abandona la MOR normalmente muere a las 24 hrs y es aclarado de la circulación por la MOR, hígado y bazo, pero gracias a las sustancias quimiotáxicas prolosga su vida (incluir LTB4). Una vez dentro del alveolo se encarga de la destrucción de gérmenes inhalados. El neutrófilo se une al endotelio por CD11/CD18 – ICAM-1. Al momento que se produce esta union a nivel de las Células Endoteliales (CE) se estimula las xantino oxidasa, se incrementa la produccion de ROS, se estimula el p38 MAPK y el endotelio se pone rígido, facilitando el paso del neutrófilo a traves de él. El neutrófilo se mete al alveolo entre el neumocito tipo I y el tipo II en vez de entrar entre tipo I y tipo I MIP-2 proteina inflamatoria del macrófago TACE ( TNF -alpha converting enzyme ) HNE elastasa de neutrófilo humano Wang Q. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 33 – 41
  5. El TLR2 interviene en el control del aspergilus fumigatus permitiendo la expresión de IL-18 y su control evitando el ABPA. Se une a lipoproteinas, acído lipoteicoico y lipoarabino manam En la Infección por VSR la TLR4 interviene en la unión de la proteina F a dicho receptor en el macrófago permite la expresión de IL-12, IL-6 e IL-1beta, ademas facilita la actividad de la NK que depuran al virus. LPS estimula al TLR4, si es a dosis bajas se manifiesta una respuesta predominante Th2 pero si es a dosis altas permite una respuesta Th1 POLI IC acido poliriboinosínico y ac poliribocitidínico
  6. El germen viaja por la vía aérea y el macrófago cumple la función de fagocitarlo y llevar al nódulo linfático para presentarlo a las células T y B, luego de esto las células ingresan a la circulación sistémica para para llegar a la zona donde se ha presentado la infección e incrementar la respuesta inmune El MA interviene directamente en el destrucción de los Ag cuando llegan a nivel alveolar como parte de su actividad en la inmunidad innata y suprimiendo la actividad de otras células del sistema inmunológico, pero cuando la cantidad de Ag es sobrepasada a su capacidad de destrucción colabora en la estimulación de la inmunidad adquirida DTH hipersensibilidad tipo retardado