2. ASMA EN LA INFANCIA
INTRODUCCIÓN:
 Asma es una de las enfermedades respiratorias
crónicas más frecuentes en la edad pediátrica
a nivel mundial.
 El etiquetar como asmático a un niño, resulta
alarmante para muchos padres de familia.
 Asma es un término que aún genera mucha
ansiedad.

3. ASMA EN LA INFANCIA
PREVALENCIA:
 Desde el 1% hasta más del 30% en las
diferentes poblaciones.
 El aumento de la prevalencia y mortalidad no se
han aclarado
Mayor exposición a los alergenos y patógenos
respiratorios
Contaminación del aire (zona urbana)
Mayor concientización de la enfermedad
Centers for Disease Control and Prevention;1995. DHHS publication No.PHS 95-1782

4. Asma en el Perú y AL
Cuernavaca
6.6% Panamá
17.6%
Costa Rica
23.7%
Colombia
La Prevalencia
14.1%
de Asma en
Lima, es Recife
una de las 19.7%
mas Salvador
importantes Lima
26.0% 27.0%
de la São Paulo 23.3%
región. Asunción
19.4% Curitiba 18.4%
Santiago Central
Mallol et al. 11.7% Rosario Porto Alegre 24.7%
Pediatr
Pulmonol 2000; Santiago Sur 11.8% Montevideo 19.0%
439-444. 11.1%
Buenos Aires
Valdivia 9.9%
11.5%
Punta Arenas
6.8%

5. Definición de ASMA : Instituto
Nacional del Corazón, Pulmón y
Sangre (NHLBI) 1997
 Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas
(mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos,
neutrófilos y células epiteliales).
 Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias,
disnea, opresión torácica y tos, particularmente en
la noche o temprano en la mañana.
 Obstrucción diseminada pero variable de las vías
respiratorias, reversible espontáneamente o con
tratamiento.
 Incremento asociado de hiperreactividad bronquial
a una variedad de estímulos.

6. Definición de Asma
El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de
las vías aéreas caracterizada por la obstrucción de
las vías aéreas y limitación del flujo de aire
Engrosamiento de
membrana basal Hipertrofia del
músculo liso
Hiperplasia de
glándula Vasodilatación
submucosa y de
la célula goblet Edema de la mucosa y
submucosa,
infiltración con
eosinófilos,
Descamación neutrófilos,
del epitelio mastocitos, células
Tapón de mononucleares y
moco células T
Adaptado de Asthma Management and Prevention. A Practical Guide for Public
Health Officials and Health Care Professionals. National Institutes of Health Bethesda,
MD, 1995

7. Patogénesis del Asma
Factores de Riesgo Ambientales
(Causas)
Inflamación
Hiperreactividad Limitación del
de las Vías Aéreas flujo de aire
Desencadenante Síntomas
(s)
De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997

8. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
Normal Inflamación aguda Inflamación Remodelado
Broncoespasmo Broncoespasmo crónica
precoz tardío
•
• •
Susceptibilidad
Genética Cél epitelial y mucosa
Fibroblasto
Leucotrienos Eosinófilos Matriz extracelular
Ejercicio
Ejercicio Prostaglandina Neutrófilo Neutrófilos Mastocitos
Histamina s
Infección
Infección s Monocitos Macrófagos
Irritantes Tromboxanos Otras céls.
Irritantes inflamatorias
Alergenos
Alergenos Célula múscular lisa
Etc.
Etc. Vascularización
Mastocito Citoquinas y quimioquinas
Tos, Sibilancias, Hiperreactividad Disminución de la
Disnea
bronquial capacidad pulmonar

9. Factores de Riesgo en el Desarrollo del
Asma
Genética : no mendeliana
Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo del
Receptor B2
Cromosoma 6 : HLA
Cromosoma 11 : Cadena del receptor B IgE
Cromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-gama
Cromosoma 16 : Receptor IL-4
Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of
Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53

10. Desencadenantes de Ataques de
Asma
Alergenos
ocupacionales Alergenos intra y extra
(ej. agentes domiciliarios (ácaros,
sulfurados) esporas, mascotas,
cucarachas, polen, humo)
Ciertos alimentos,
aditivos (ej.
Contaminantes
sulfitos) y drogas
ambientales (ej.
(ej. aspirina)
ozono, dióxido de
Cambios climatológicos
ASMA azufre)
Infecciones
respiratorias
(ej. temperatura, virales (rinovirus,
humedad) VRS,
parainfluenza)
Expresión emocional
extrema (ej. llanto, Ejercicio e
risa) hiperventilación
Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp
Medicine.
604-635; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp
1047-1053

11. Diagnóstico del Asma: Síntomas
Sibilancias
Opresión Tos
Torácica
ASMA
Dificultad para
Síntomas Respirar
Nocturnos
De Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of
Asthma.
Health, Bethesda, MD, 1997; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill,
Medicine.
New York 1991, pp 1047-1053

12. Diagnóstico del Asma: Pruebas de Función
Pulmonar (FEV1 y PEFR)
Además de la historia y exámen físico, una
medición objetiva de la función pulmonar ayuda a
confirmar un diagnóstico de asma, así como a
establecer la respuesta al tratamiento.
Los índices más comunes e importantes del flujo
espiratorio son :
Volumen espiratorio forzado en 1 seg (VEF o
FEV1)
Flujo espiratorio pico o máximo (PEFR o FEM)
con variaciones AM-PM
American Thoracic Societym. Lung function testing: selection of reference values and interpretive
strategies. Am Rev Respir Dis. 1991;144:1202-18

13. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
Difícil en la infancia
La mayor parte: Asma leve intermitente
Imposibilidad de colaboración en los mas pequeños
Niños
colaboradores
(> 5 años)
Espirometría y PBD:
Patrón obstructivo
Reversibilidad

14. Determinación del
PEF

16. MEDICION DEL PEF
Ejemplo:
Niño de 1.10 metros
PEF (valor promedio según tabla) : 220
Llega con PEF 160
220 100%
160 X
X = 73 %
Su flujometría sería 73%.

17. MEDICION DEL PEF
VALORES
• 70-80 % Leve
• 50-70 % Moderado
• < 50 % Grave

18. Clasificación clínica del
Asma por su severidad
Síntomas
con ejercicio Función
Exacerbaciones pulmonar
Frecuentes.
Persistente Síntomas continuos. Sibilancias FEV1 < 70%
Severa Actividad diaria y frecuentes ante Variabilidad PEF
sueño muy alterados >30%
esfuerzo mínimo
Persistente Frecuentes. Sibilancias >1 vez a la FEV 70-80%
Intercrisis afectan semana tras ejercicio 1
Moderada actividad diaria y mínimo Variabilidad PEF 20-
sueño 30%
Persistente Frecuentes Sibilancias >1 vez a la FEV1 80%
Leve > 1cada 4-6 semanas semana tras ejercicio Variabilidad PEF <20%
moderado Prueba ejercicio positiva
Intermitente Infrecuentes Sibilancias leves FEV1 80%
ocasionales tras
Leve 1cada 4-6 ejercicio intenso Variabilidad PEF <20%
semanas

19. Clasificación del Asma por
Niveles de Control
Controlado Parcialmente No
Controlado Controlado
Síntomás No ( 2 o menos Más de 2 veces Tres o más
diurnos /semana ) /semana Tres o más
Características del
No Alguna Características del
Limitación asma
asma
actividades Parcialmente
Parcialmente
Síntomas No Alguna controlada
controlada
nocturnos /
Despiertan presentes
presentes
paciente
cualquier
cualquier
Necesidad de No ( 2 o menos / Más de 2 veces /
med rescate semana ) semana semana
semana
Función <80% valor
Normal
Pulmonar PEF/ Predictivo o mejor
FEV1 Valor personal
No Una o más / año Una vez / semana
Exacerbaciones

20. HISTORIA NATURAL
Una gran proporción de asmáticos presentan sus
primeros síntomas en los primeros años de la vida
Estudio Tucson: 1246 niños (RN-20 años)
Tucson
34% niños: sibilancias precoces (primeros 3 años)
14% siguió presentándolas a los 6 años.
Sibiladores transitorios: Factor dominante= Infección
Sibiladores persistentes: Factor relevante= Atopia
¿Influencia del tratamiento?
¿FACTORES PREDICTIVOS O DE RIESGO?
Martinez FD.Development of Wheezing disorder and asthma in preschool children. Pediatrics 2002; 109:362-367

21. Fenotipos de Sibilancia en el Niño
Sibilancias Sibilante persistenteAsma: Atópica/HRB
Transitorias No Atópico
Prevalencia
0 3 Años 6 11
Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

23. Fenotipos de Sibilancia en el Niño
Sibilancias Sibilante Asma: Atópica/HRB
Transitorias persistente
No Atópico
Asma de la
Prevalencia
Infancia de
Comienzo
Tardío
0 3 Años 6 11
Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

24. Indice de Predicción de Desarrollo
de Asma futura
 Criterios mayores:
 Antecedentes de asma en los padres
 Dermatitis atópica
 Criterios menores:
 Eosinofilia en muestra de sangre periférica
(>4%)
 Sibilancias fuera de las asociadas a períodos de
gripe
 Rinitis alérgica
 Cualquier niño con antecedentes de 3 episodios de
sibilancias en el último año y, al menos, 1 criterio
mayor o 2 menores, tenía un 66% de posibilidades
de desarrollar asma a largo plazo
Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6

26. Evolución del Asma
Tiempo Metas en el manejo Medicación empleada
1960s Alivio del broncoespasmo Epinefrina
1970s Prevención del broncoespasmo Albuterol, Teofilina
1980s Prevención del broncoespasmo Cromolyna
producido por alergenos
1990s Prevención y resolución de la Glucocorticoides
inflamación inhalados, modificadores
leucotrienos?
2000s Prevenir y revertir la remodelación Modificadores de la
de la vía aérea enfermedad????

27. GUIA DE BOLSILLO DIRIGIDO A ENFERMERAS Y
MÉDICOS
Ultima revisión 2010
BASADO EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL
MANEJO Y PREVENCIÓN DEL ASMA

28. Programa de Manejo y Prevención
del Asma 5 componentes
interrelacionados
1. Desarrollar una relación
Médico/Paciente adecuada
2. Identificar y reducir la exposición
a factores de riesgo
3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al
paciente asmático
4. Manejar las exacerbaciones del
Asma
5. Consideraciones especiales

29. Cuidado del Asma
 La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y
mantener un adecuado control de las manifestaciones
clínicas de la enfermedad por periodos prolongados.
 Cuando el paciente asmático está controlado, el paciente
puede:
 Prevenir la mayoría de los ataques
 Evitar la presencia de sintomatología diurna o
nocturna y
 Lograr mantener una adecuada actividad física sin
problemas
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010

30. C 1 Desarrollar una relación Médico /
Paciente / Familia adecuada
 Evitar factores de riesgo
 Tomar los medicamentos correctamente
 Entender la diferencia entre los medicamentos
controladores y de rescate
 Monitorizar el control del estatus del asma por medio de
los síntomas, y si esta disponible. PEF (> 5 años).
 Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar
acción.
 Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.
 Plan de acción en el asma.
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.

31. C 2 Identificar y reducir la exposición a
factores de riesgo.
 No deben evitar el ejercicio (prevenir con B2 acción
corta).
 Niños > 3 años con asma severa: vacunación V.Influenzae
 Humo de tabaco
 Medicamentos, alimentos y aditivos.
 Ácaros en el polvo casero
 Animales domésticos con pelaje
 Cucarachas.
 Pólenes exteriores y mohos.
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2006.

32. Reducción de la exposición a
los ácaros del polvo doméstico
 Usar forros para colchones y
almohadas
 Lavar la lencería de cama cada
semana
 Evitar los rellenos de plumas
Adquirir solo animales de peluche
que puedan lavarse
 Reducir el nivel de humedad
Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma
Creado y financiado por NIH/NHLBI

33. Reducción de la exposición al humo
del tabaco en el ambiente
Existe evidencia de
una relación causal
entre la exposición
al humo del tabaco
en el ambiente y la
exacerbación del
asma.
www.reeme.arizona.edu

34. Reducción de la exposición a
las cucarachas
Eliminar en lo posible todas las fuentes de
agua y alimentos para evitar atraer las
cucarachas.
Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma
Creado y financiado por NIH/NHLBI

35. Reducción de la exposición a las
mascotas
 Las personas alérgicas a las
mascotas no deberían tener ninguna en
casa.
Como mínimo, no se debe permitir
que las mascotas entren a los
dormitorios.
www.reeme.arizona.edu

36. Provocantes de Asma
Humo de cigarro y
Mascotas Moho
olores fuertes Polvo y Acaros de
Polvo
Ciertas comidas
Ratones y Cucarachas
Pasto, arboles, Gripe,
plantas y maleza Resfriado, o
sinusitis
Contaminacion
Emociones ambiental
Ejercicio Cambio de clima
fuertes

37. C 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo
del control en el paciente asmático.
* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea
adecuado.
† Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa semana
el paciente se clasifique como no controlado.
‡ No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar.
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.

38. C 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo
del control en el paciente asmático.
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.

39. C 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo
del control en el paciente asmático.
PASOS - TRATAMIENTO
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5
RESCATE B 2 AGONISTAS AC PRN
SELECIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O AGREGUE UNO O MÁS
MÁS
ESTEROIDES ESTEROIDES ESTEROIDES GLUCOCORTICOIDES
INHALADOS INHALADOS BAJAS INHALADOS A VO, BAJAS DOSIS
OPCIONES BAJAS DOSIS DOSIS + LABA DOSIS MODERADAS
DE – ALTAS + LABA
CONTROL MODIFICADORES ICS DOSIS MEDIAS O MODIFICADORES ANTI Ig E
DE ALTAS DE LEUCOTRIENOS
LEUCOTRIENOS ICS DOSIS BAJAS +
MODIFICADORES DE TEOFILINA AP
LEOCOTRIENOS
ICS DOSIS BAJAS +
TEOFILINA AP
GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.

40. Asma como Enfermedad Progresiva

41. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Vía de administración
ORAL INHALATORIA PARENTERAL
Dosis menores
Efecto más precoz
Menores efectos secundarios

42. MDI
Precisa coordinación presión-inspiración
Sólo el 10% alcanza vía aérea
Propelentes irritantes

43. CÁMARAS CON
MASCARILLA
No requiere coordinación
Menores de 4 años
Mejora depósito pulmonar
Evaporación propelentes

44. Niños mayores
No requieren coordinación
Mejoran depósito pulmonar
No contienen propelentes irritantes
CÁMARAS INHALADORES
CON BOQUILLA POLVO SECO

45. NEBULIZACIÓN
Requieren aparatos flujo continuo O2
(6-8L/m)
Sólo en asma moderada a grave

46. TRATAMIENTO
de mantenimiento
Asma
Persistente
Severa
Asma
Persistente Cs orales
Asma Moderada
Persistente Teofilina retardada o
Leve Antileucotrienos
Salmeterol/Fluticasona
Cromoglicato/nedocromil Formoterol/Budesonida
o Teofilina retardada o
Antileucotrienos B2- acción prolongada
Asma 400 mcg/12h BUD ≥ 400-800 mcg/12h BUD
Intermitente 200 mcg/12 h FP ≥ 200-400 mcg/12 h FP
Corticoides inhalados
Broncodilatadores B2 de acción corta a demanda
Modificado García-Marcos. An Esp Pediatr, 2000

47. Dosis diaria comparativa por edad para
Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados
Droga Dosis diaria baja (µg) Dosis diaria media (µg) Dosis diaria alta (µg)
>5 Edad <5 >5 Edad <5 >5 Edad <5
Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonida-Neb 250-500 >500-1000 >1000
Suspensión xa
Inhalación
Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320
Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250
Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500
Mometasona furoato 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400
Triamcinolona acetonida 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

48. CASO CLÍNICO
Niño de 10 años de edad quién es
llevado a consulta por ser tosedor
crónico, principalmente cuando
corre.
Al interrogatorio dirigido la madre
niega otros síntomas
respiratorios.
A la exploración física no se
encontraron alteraciones.

49. El diagnóstico clínico más
probable es:
a) Infecciones de vías aéreas de
repetición
b) Rinitis crónica
c) Bronquitis crónica
d) Asma

50. El diagnóstico clínico más
probable es:
a) Infecciones de vías aéreas de
repetición
b) Rinitis crónica
c) Bronquitis crónica
d) Asma

51. En este mismo caso, al no encontrar
alteraciones en el niño, el método
diagnóstico de primera elección es:
a) Rx de tórax
b) Espirometría
c) Pruebas cutáneas
d) Rinomanometría

52. En este mismo caso, al no encontrar
alteraciones en el niño, el método
diagnóstico de primera elección es:
a) Rx de tórax
b) Espirometría
c) Pruebas cutáneas
d) Rinomanometría

53. La espirometría muestra un FEV1
del 72%, por lo que usted confirma
un patrón funcional respiratorio de
tipo:
a) Normal
b) Restrictivo
c) Obstructivo
d) Mixto

54. La espirometría muestra un FEV1
del 72%, por lo que usted confirma
un patrón funcional respiratorio de
tipo:
a) Normal
b) Restrictivo
c) Obstructivo
d) Mixto

55. En base a los datos clínicos y
funcionales, el fármaco de elección
para el control a largo plazo es:
a) Penicilina
b) Salbutamol
c) Fluticasona
d) Ambroxol

56. En base a los datos clínicos y
funcionales, el fármaco de elección
para el control a largo plazo es:
a) Penicilina
b) Salbutamol
c) Fluticasona
d) Ambroxol

57. Meses después el niño se encuentra clínica
y funcionalmente controlado; sin embargo,
dada la edad del paciente y la posibilidad de
recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:
a) Inmunoterapia
b) Cambiar medicamentos a vía oral
c) Educación
d) Ketotifeno

58. Meses después el niño se encuentra clínica
y funcionalmente controlado; sin embargo,
dada la edad del paciente y la posibilidad de
recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:
a) Inmunoterapia
b) Cambiar medicamentos a vía oral
c) Educación
d) Ketotifeno

59. En el mismo caso, el fármaco de
elección para el control rápido de los
síntomas respiratorios es:
a) Salbutamol en jarabe
b) Salbutamol inhalado
c) Prednisona oral
d) Hidrocortisona IV

60. En el mismo caso, el fármaco de
elección para el control rápido de los
síntomas respiratorios es:
a) Salbutamol en jarabe
b) Salbutamol inhalado
c) Prednisona oral
d) Hidrocortisona IV

61. Un año después el niño se encuentra
asintomático. La madre acude al
consultorio porque desea saber si su
hijo ya se ha curado

62. Usted le responde que el asma
es:
a) Curable
b) Incurable e incontrolable
c) Incurable y controlable
d) No se modifica con el tiempo

63. Usted le responde que el asma
es:
a) Curable
b) Incurable e incontrolable
c) Incurable y controlable
d) No se modifica con el tiempo

64. ASMA
MORTALIDAD
 Rackemann FM, Edwards MC. N Engl J Med
1952; 246:815
648 niños, seguimiento durante 20 años
10 muertes por asma: 1.5%
 Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613
267 niños, seguimiento mayor a 20 años
3 muertes por asma: 1.1%

65. Asma
Directivas Futuras
Farmacoterapia:
 Hay una necesidad critica para desarrollar
medicamentos que alteren la progresión del asma.
 Hasta la fecha, un modificador de la enfermedad
verdadera no ha sido identificado.
 Medicación inmunomoduladora, como la anti Ig E, son
potenciales modificadores de la enfermedad.
 Una selección de la medicación podría estar basada en
el genotipo y fenotipo del asma.

66. Conclusión
El asma infantil es una patología compleja
que no sólo involucra los bronquios, sino
que tiene repercusiones sistémicas en el
cuerpo del niño, su mente y en el entorno
familiar.
Por tal motivo quien pretenda controlar el
asma solamente con medicamentos, logrará
un efecto muy limitado en el manejo de la
enfermedad .