Presentación sobre urticaria aguda y angioedema. Definición, fisiopatología, factores que degranulan al mastocito, clasificación, etiología, cuadro clínico con imagenes, exploración física, diagnóstico, diagnosticos diferenciales, tratamiento y pronóstico.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez
R1 de Alergia e Inmunología Clínica
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI

2. Definición
Es una condición caracterizada por ronchas o
habones que son placas eritematosas, edematosas,
pruriginosas y transitorias de centro pálido que
cubren la piel y las membranas
Puede ocurrir con o sin angiodema el cual es un
edema subcutáneo, localizado, que puede ser
doloroso
APF. 2011; 83(9): 1078-1085.

3. 50 % de los casos muestran ambas manifestaciones
40% solo manifiesta habones
10% manifiesta solo angioedema
Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

4. Clasificación
Espontánea Inducible
Se clasifica en:
Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; 14(2): 115-126.
Aguda
<6 semanas
Crónica
>6 semanas
Episódica:
intermitente pero recurrente en meses o años

5. Urticaria
que se
presenta
por primera
vez
Eventos de
urticaria
agudos
recurrentes
Podemos decir que se trata de urticaria aguda
cuando tenemos:
A diferencia del paciente con historia de urticaria de
semanas de evolución o continua
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

6. Epidemiología
Mayor prevalencia
en mujeres
Mayor prevalencia
en niños
Niños británicos
prevalencia entre
4.5 y 15%
Un 10% de la
población la
padecerá en algún
momento
La prevalencia
anual es del 1.8%
20-45% de los
pacientes
desarrollarán
urticaria crónica
Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193. / J Am Acad Dermatol. 2018; 79(4): 599-611.

7. Fisiopatología
• Reacción de hipersensibilidad tipo
1
• El antígeno se une a IgE específica
en mastocitos y basófilos
• Liberación de mediadores
inflamatorios principalmente
histamina
• No se pueden volver a activar
hasta que se vuelven a formar
gránulos North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

8. Enfermedad por
activación de
mastocitos
Cuando se activan
hay liberación de:
Histamina, PAF los
cuales activan
nervios sensoriales
Hay
vasodilatación,
extravasación de
plasma
Se produce la
lesión característica
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

9. El mastocito libera:

10. Estos
mediadores
causan:
Vasodilatación
Extravasación
de plasma
TNF, IL-4, IL-5
se liberan a las
4-8 horas
Lo que ocasiona respuestas
inflamatorias tardías
Allergy, Asthma Clin Immunol. 2018; 14(2): 115-127.

11. Mediadores
químicos en
urticaria
Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

12. Las neuronas aferentes
detectan sustancias
pruritogénicas como
histamina
El estímulo viaja a la
corteza a través del tracto
espinotalácmico
Prurito:
J Am Acad Dermatol. 2018; 79(4): 599-611.

13. Histología
• Edema de la dermis superior y
media
• Dilatación de vénulas
poscapilares
• Vasos linfáticos dilatados
• Cuando hay angioedema los
mismos cambios ocurren en el
tejido subcutáneo
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

14. Moléculas de adhesión endoteliales,
neuropéptidos, factores de crecimiento
Infiltrado perivascular de neutrófilos con o sin
eosinófilos, basófilos, macrófagos y linfocitos T
NO hay necrosis de vasos sanguíneos
Además podemos
encontrar:
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

15. Int. J. Mol. Sci. 2017; 18: 1223.
Mecanismos de
degranulación de mastocitos

16. Etiología
Muchos factores son responsables de la
etiología. Los más comunes son:
Fármacos
(9.2%)
Alimentos
(0.9%)
Alérgenos
respiratorios
Infeccione
s
(40%)
Urticaria de
contacto
Mordedura de
insectos
Factores
psicológicos
Enfermedades
sistémicas
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99 / J Am Acad Dermatol. 2018; 79(4): 599-611.

17. Cualquier medicamento puede causar urticaria
Los más comunes: penicilina, AINES, sulfonamidas,
diuréticos tiazídicos, anticonceptivos orales, IECA,
vitaminas, contraste
Puede manifestarse de 1-2 horas hasta 15 días de la
administración, de forma IV se presenta inmediatamente
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

18. Algunos fármacos como
aspirina o AINES:
Causan urticaria
por mecanismos
no IgE
Daño oxidativo
Se cree que es el
causante de la
aparición de las
lesiones
Clinical and Experimental Immunology. 2008; 153: 151-161.

19. Los más comunes: cacahuate, huevo, pescado, marisco,
chocolate, carne, leche de vaca, comida fermentada
Frutas: cítricos, uvas, piñas, plátano, manzana, frambuesa
Verduras: tomates, ajo, cebolla, zanahorias
Preservativos de alimentos como pigmentos azoicos,
derivados del ácido benzoico, otros colorantes
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

20. La urticaria
aparece 1-2
horas posterior
Es más común
en niños
Mucho más
común en
urticaria aguda
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

21. Fácilmente identificado por el paciente
Puede haber síntomas orales y los
síntomas empeoran con cada ingesta
Plátano, kiwi, aguacate, castaña
asociado a alergia a látex
Clinical and Experimental Immunology. 2008; 153: 151-161.

22. Polen, moho, ácaros, caspa de animales y pelaje son las
principales causas
El tabaco es otro factor de riesgo por la gran cantidad de
químicos, empeora la sintomatología
La urticaria usualmente ocurre inmediatamente después
del contacto
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

23. Infecciones respiratorias como sinusitis, tonsilitis, abscesos
dentales, infecciones de vías urinarias
Infecciones virales como hepatitis, mononucleosis infecciosa
En niños es frecuente que la etiología sean infecciones
parasitarias
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

24. Causa
infecciosa
Infecciones virales las más
frecuentes, sobre todo en niños
Causa hasta del 37% de las
urticarias agudas (57% en niños)
Las más comunes: nasofaringitis
y digestivo
Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2009; 5: 10.

25. Mecanismos Componentes estructurales como ureasas, proteasas,
fosfolipasas, citotoxinas
Son liberadas por los microorganismos
Hay activación del complemento
El complemento puede ocasionar degranulación de
mastocitos
Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2009; 5: 10.

26. Hay conversión de histidina a
histamina por parte de bacterias
Mecanismo en contaminación de
pescado (atún, caballa)
Escombroidosis
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

27. Presión, frío, calor, colinérgica
Presión
Son causa de urticaria pero más frecuentemente
crónica
AFP. 2017; 95(11): 717-723.

28.  Los cambios emocionales, como
el estrés, agravan o
desencadenan urticaria
 A través de la hormona
liberadora de corticotropina
(CRH) que se une a los
receptores CRH-R1 en los
mastocitos
Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

29. Enfermedades relacionadas a
urticaria
1.- Mastocitosis maculopapular cutánea
2.- Vasculitis urticarial
3.- Angioedema mediado por bradicinina
4.- Anafilaxis inducida por ejercicio
5.- Síndrome de Schnitzler
6.- Síndrome de Gleich
7.- Síndrome de Wells
8.- Penfigoide bulloso
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

30. Causas de urticaria de acuerdo a mecanismo
inmunológico:
Inmunológico mediado
por IgE
Inmunológico NO mediado
por IgE
No inmunológico
Aeroalérgenos Aeroalérgenos (proteasas) Alergéno de contacto
Alérgeno de contacto Enfermedad autoinmune Elevación de temperatura
Alérgeno en alimentos Infecciones bacterianas Pseudoalérgenos en comida
Veneno de insecto Crioglobulinemia Luz
Medicamentos Infecciones fúngicas Mastocitosis
Parásitos Linfoma Medicamentos
Vasculitis Estímulos físicos
Infecciones virales Agua
AFP. 2017; 95(11): 717-723.

31. Cuadro clínico
La lesión elemental es la roncha o el habón la cual tiene las
siguientes características:
1.- Edema central de tamaño variable, rodeado de eritema
2.- Purito o a veces sensación de ardor
3.- Fugaz, la piel regresa a su estado normal en 30 minutos a 24 horas
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

32. Habones

33. Habones

34. Otras características:
Repentino
Aparece en
minutos u
horas
Evanescente
Más común en
tronco y
extremidades
Cualquier
parte puede
estar afectada
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

35. Y puede estar acompañado de angioedema el cual tiene las
siguientes características:
1.- Edema de la dermis profunda o de las membranas mucosas súbito,
pronunciado, eritematoso o del color de la piel
2.- A veces hay dolor, más que prurito
3.- Resolución mas lenta que en el habón (hasta 72 horas)
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

36. Angioedema

37. La urticaria aguda con o sin angioedema intermitente
Los episodios duran horas o días, pero recurren meses o años
Se consideran forma de urticaria crónica
Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

38. Exploración física
Piel
Ganglios
linfáticos
Ojos Faringe
Cuello Oídos Pulmones Abdomen
En busca de posibles condiciones asociadas como enfermedad de
tejido conectivo, tiroideo o neoplásico
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

39. Diagnóstico
Es un diagnóstico clínico
¿Se deben realizar abordaje en urticaria
agua?La respuesta en general es NO.
Solo está indicado si:
 Se sospecha urticaria aguda por hipersensibilidad tipo I a
alimentos o AINEs
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

40. Excluir diagnósticos diferenciales
Valorar la actividad de la enfermedad
Identificar desencadenantes
Los objetivos del abordaje son:
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

41. Lo que debemos investigar en cada paciente es:
1.- Tiempo de aparición de la enfermedad
2.- Forma, tamaño, frecuencia/distribución de los habones
3.- Angioedema asociado o no
4.- Síntomas asociados como dolor articular, fiebre
5.- Historia familiar o personal de angioedema
6.- Inducción por agentes físicos o ejercicio
7.- Aparición en el día, noche, ciclo menstrual, viajes
8.- Relación con alimentos o medicamentos
9.- Relación con infecciones o estrés
10.- Alergias previas, infecciones, enfermedades autoinmunes, enfermedad intestinal
11.- Ocupación
12.- Tratamientos previos y respuesta a los mismos
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

42. Estudios complementarios:
Se solicitan en: reacción a fármacos,
alimentos o picadura de insectos
Pruebas cutáneas
Medición de IgE específica
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

43. Biometría hemática con diferencial
Urianálisis
Reactantes de fase aguda
Pruebas de función hepática
Podemos considerar solicitar:
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

44. Diagnósticos diferenciales
Etiología similar
Fiebre, mal estar general
Lesiones en diana
Eritema multiforme menor
Puede estar solo localizada a
la piel o síntomas sistémicos
Lesiones que duran >24 horas
Lesiones petequiales, púrpura
Vasculitis urticarial
Inicialmente lesiones
urticariformes
Posteriormente aparecen
ampollas tensas
Penfigoide bulloso
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

45. Hipersensibilidad por
complejos IgM/IgG
Exposición a fármacos
Artralgias, fiebre,
linfadenopatía
Aparece días a semanas
después de estímulo
Enfermedad del suero
Urticaria pigmentosa,
mastocitoma, mastocitosis
sistémica
Flushing, urticaria,
hormigueo
Datos sistémicos
Signo de Darier
Mastocitocis
Episodios recurrentes de
angioedema sin urticaria
Dolor abdominal
Antecedentes
heredofamiliares
No responde a anti H1
Angioedema hereditario
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

46. Características clínicas Posible etiología
Dolor abdominal, náusea, hipotensión, disnea,
estridor
Anafilaxia
Dermografismo, estímulos físicos Urticaria física
Ingesta de alimentos relacionado a síntomas Alergia alimentaria
Actividad sexual de riesgo, uso de drogas Hepatitis B o C, VIH
Exposición a agente infeccioso, síntomas
respiratorios o urinarios
Infección
Dolor articular, uveítis, fiebre, datos sistémicos Enfermedad autoinmune
Uso de medicamentos o cambio de medicamentos Alergia a medicamentos o
degranulación directa
AFP. 2017; 95(11): 717-723.

47. Características clínicas Posible etiología
Embarazo Pápulas urticariales del
embarazo
Síntomas premenstruales Dermatitis autoinmune
por progesterona
Habones pequeños (2-3 mm), ardor, relacionados al
calor, ejercicio o estrés
Urticaria colinérgica
Bocio, ganancia de peso, intolerancia al frío Hipotiroidismo
Viajes Infecciones especialmente
por parásitos
Pérdida de peso no intencionada, fiebre, sudor nocturno Linfoma
Lesiones que duran >24 horas, no blanquean, fiebre Vasculitis urticarial
AFP. 2017; 95(11): 717-723.

48. Tratamiento
Eliminar
la causa
Fármacos Dieta
Allergy. 2009; 64: 1427-1443. /
Explicar al paciente que es la urticaria y que no
siempre es “una alergia”
Clinical and Experimental Immunology. 2008; 153: 151-161.

49. Fármacos
•Eliminar o
sustituir
•Sobre todo
fármacos que
causan
hipersensibilidad
no alérgica
Estímulos
físicos
•Evitar frío, calor
•Evitar presión
•Uso de protector
solar
Infeccione
s
•Tratamiento
apropiado
•Buscar H. pylori
•Parásitos
Eliminar la causa:
Allergy. 2009; 64: 1427-1443.

50. Dieta
• Evitar alimentos desencadenantes cuando es
mediado por anticuerpos IgE
• Los síntomas desaparecen en 24-48 horas
• Hipersensibilidad no mediada por IgE puede
durar hasta 3 semanas en mejorar
Allergy. 2009; 64: 1427-1443.

51. Fresa
Quesos
Espinaca
Berenjena
Langosta
Tomates
Alimentos que
causan liberación de
histamina o que
tienen gran cantidad
de histamina que
desencadenan
síntomas
Mecanismo NO
inmunológico
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

52. Fármacos:
Tratamiento
sintomático
Los síntomas
dependen de la
acción de la
histamina
A través de los
receptores H1
local
Estos receptores se
encuentran en el
endotelio y nervios
sensoriales
Cuando es crónico
hay infiltrado
celular
Allergy. 2009; 64: 1427-1443.

53. Antihistamínicos
Pueden ser
empleados a doble
dosis o hasta 4
veces la dosis usual
Primera
generación:
efectos sedantes y
anticolinérgicos
que duran 12
horas
Segunda
generación: menos
efectos sedantes.
Ej: Cetirizina,
Desloratadina,
Fexofenadina
Allergy. 2009; 64: 1427-1443.

54. Ha sido
eliminado
de guías
recientes
Puede ser
más
efectivo que
usar solo 1
fármaco
Ejemplo:
ranitidina,
nizatidina,
famotidina
Combinación de antihistamínicos H1 y
H2
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

55.  La mayoría se administra 1 vez al día
 Cetirizina, levocetiricina y loratadina
tienen propiedades antiinflamatorias
 Mizolastina puede causar prolongación
del intervalo QT
 Si hay falla renal se ajusta la dosis
 Se puede emplear un antihistamínico de
primera generación por la noche como
Hidroxicina
Clinical and Experimental Immunology. 2008; 153: 151-161.

56. Antihistamínico de
segunda generación
Dosis estándar en
adultos (mg/día)
Dosis estándar 4 veces
mayor en adultos
(mg/día)
Dosis pediátrica
(formulación para
niños)
Cetirizina 10-20 40 5-10 ml
Desloratadina 5 20 2.5-5 ml
Fexofenadina 120 480 No indicada en niños
Loratadina 10 40 50-10 ml
Bilastina 20 80 No indicada en niños
Rupatadina 10 40 5-10 ml
Dosis de antihistamínicos usados en urticaria
Allergy, Asthma Clin Immunol. 2018; 14(2): 115-127.

57. Glucocorticoides
No impiden la
degranulación de
mastocitos
Suprimen varios
mecanismos
inflamatorios
Se emplean SOLO
cuando hay
angioedema o si los
síntomas persisten
por varios días sin
control con
antihistamínicos
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

58. North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99
Se pueden agregar
a la terapia con
antihistamínicos
Se utilizan por
cortos periodos de
tiempo
Uso por 5-10 días
de prednisona
Dosis de 30 a 60
mg
En niños: 0.5-1
mg/kg, máximo 60
mg al día

59. No se recomiendan para urticaria aguda
Reducida eficacia
Posibles eventos adversos
Corticoesteroides tópicos
X
Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

60. Antagonistas de receptores de leucotrienos
Zafirlukast y
Montelukast
No se han aprobado
en el tratamiento de
urticaria aguda,
algunos estudios
indican que son más
efectivos que placebo
Uso en urticaria
inducida por ácido
acetilsalicílico, se usa
en paso 2 o 3
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

61. 1) Anti
histamínicos
• Dosis estándar
• Cambiar medicamento
• Incrementar dosis
2) Hasta 4veces
la dosis se
incrementa de
antihistamínico
• Bloqueadores H2,
anti leucotrienos,
ansiolíticos
3)
Omalizuma
b
4) Ciclosporina
Tratamiento
por escalones:
EN TODOS:
Ciclo de
esteroide en caso
de exacerbación
Allergy, Asthma Clin Immunol. 2018; 14(2): 115-127.

62. Tolerancia:
En algunos casos el estímulo continuo reduce el nivel de
reacción
Se observa en urticarias con hipersensibilidad tipo
I
Solar, por frío, por calor y
colinérgica
Allergology International. 2012; 61: 517-527.

63. Embarazo:
Se puede aplicar el mismo orden de algoritmo
Fármacos categoría B: clorfenamina, loratadina,
cetiricina, levocetiricina
Los demás antihistamínicos son categoría C
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

64. Niños:
Evitar desencadenantes
Antihistamínicos no sedantes anti H1 (a partir de los 12 años y antes
dependiendo del medicamento)
Desloratadina es el que se indica en niños de 1 a 5 años
En niños <1 año solo están aprobados Clorfenamina e
Hidroxicina
Clinical and Experimental Immunology. 2008; 153: 151-161.

65. Tratamiento de angioedema:
Valorar permeabilidad de
de la vía aérea
Antihistamínicos H1 y H2
H2 + esteroides
sistémicos
Compromiso respiratorio
respiratorio o
hipotensión: epinefrina
intramuscular 0.2-0.5 mg
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

66. Flujograma de tratamiento de urticaria aguda
Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

67. Pronóstico
Urticaria aguda es típicamente
autolimitada
Desaparece si se evita el estímulo
nuevamente
90% de los casos es urticaria aguda, solo
10% urticaria crónicaAFP. 2017; 95(11): 717-723.

68. Gracias por
su atención