El documento resume la epidemiología, clasificación y mecanismos de las reacciones de hipersensibilidad a medicamentos. Las reacciones adversas a medicamentos ocurren entre el 15-25% de los pacientes y las graves entre el 7-13%. Se clasifican según el tiempo de aparición (inmediatas o retardadas), mecanismo inmunológico y modo de acción. Los antibióticos y AINEs son los fármacos más involucrados. La prevalencia de hipersensibilidad es de 1-6% en adultos y menor en niños.

1. Dra. Ana Karen Chávez Ruiz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
Profesor Asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez
Reacciones de hipersensibilidad
a medicamentos

2. Introducción
• Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) se definen como cualquier reacción perjudicial o no
deseada a un fármaco que se produce a dosis utilizadas para la prevención, el diagnóstico o el
tratamiento.
Son comunes en la práctica clínica diaria y
afectan entre 15-25% de los pacientes.
Warrington, Richard, et al. “Drug Allergy.” Allergy, Asthma & Clinical Immunology, vol. 14, no. S2, Springer Science and Business Media LLC, Sept. 2018. doi:10.1186/s13223-018-0289-y.
Gomes, Eva Rebelo, and Semanur Kuyucu. “Epidemiology and Risk Factors in Drug Hypersensitivity Reactions.” Current Treatment Options in Allergy, vol. 4, no. 2, Springer Science and Business Media LLC, 9 May 2017, pp. 239–257. Crossref,
doi:10.1007/s40521-017-0128-2.
Las reacciones graves se producen en 7-13% de
los pacientes.
• Causan importante morbilidad y mortalidad, aumentan la duración de las hospitalizaciones y los costos
sanitarios.
Se consideran un problema de salud pública.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

3. Introducción
Clasificación de las reacciones adversas a medicamentos
Tipo A
Común y predecible, individuos sanos
Sobredosis Efectos secundarios Efectos adversos
Interacciones
medicamentosas
Tipo B
Impredecibles, individuos susceptibles, dosis independiente
Hipersensibilidad a
medicamentos
Pseudoalérgica (no
alérgica)
Intolerancia al
fármaco
Idiosincrasia del
fármaco
Warrington, Richard, et al. “Drug Allergy.” Allergy, Asthma & Clinical Immunology, vol. 14, no. S2, Springer Science and Business Media LLC, Sept. 2018. doi:10.1186/s13223-018-0289-y.
20-25% de los pacientes
51% pediátricos
Más comunes
Dra. Chávez
CRAIC Mty

4. Introducción
Warrington, Richard, et al. “Drug Allergy.” Allergy, Asthma & Clinical Immunology, vol. 14, no. S2, Springer Science and Business Media LLC, Sept. 2018. doi:10.1186/s13223-018-0289-y.
Hipersensibildad a medicamentos
• Una reacción adversa mediada por el sistema inmunológico
Pseudoalérgica (no alérgica)
• Reacción con las mismas manifestaciones clínicas que una reacción alérgica, pero que carece de
especificidad inmunológica
Intolerancia al fármaco
• Efecto farmacológico indeseable que se produce a dosis bajas y a veces subterapéuticas que no
está causado por anomalías subyacentes del metabolismo o de la excreción del medicamento
Idiosincrasia del fármaco
• Efecto anormal/inesperado, generalmente causado por anomalías subyacentes del
metabolismo, la excreción o biodisponibilidad
Dra. Chávez
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5. Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos
Demoly, P., et al. “International Consensus on Drug Allergy.” Allergy, vol. 69, no. 4, Wiley, 21 Feb. 2014, pp. 420–437. , doi:10.1111/all.12350.
• Se demuestra que hay cierta dependencia de la dosis de manera repetida en las RHS a medicamentos (AINEs y
antiepilépticos).
• Y algunas veces son predecibles debido una enfermedad existente (infección por VIH, SIDA o VEB) o una reacción
previa similar al mismo fármaco o clase de fármacos.
Son los efectos adversos de las formulaciones farmacéuticas (incluidos los
fármacos activos y excipientes) que se asemejan clínicamente a la alergia.
A pesar de ser reacciones independientes de la dosis …
Representan ~5-10% de
todas las RAM
Sólo cuando un mecanismo inmunológico haya sido definido → estas reacciones deben
clasificarse como alergia al medicamento.
RAM: reacción adversa a medicamento
Dra. Chávez
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6. Epidemiología
Wilkerson, R. Gentry. “Drug Hypersensitivity Reactions.” Emergency Medicine Clinics of North America, vol. 40, no. 1, Elsevier BV, Feb. 2022, pp. 39–55. doi:10.1016/j.emc.2021.09.001.
Pagani, Silvia, et al. “Drug-Related Hypersensitivity Reactions Leading to Emergency Department: Original Data and Systematic Review.” Journal of Clinical Medicine, vol. 11, no. 10, MDPI AG, 16 May 2022, p. 2811. doi:10.3390/jcm11102811
Gomes, Eva Rebelo, and Semanur Kuyucu. “Epidemiology and Risk Factors in Drug Hypersensitivity Reactions.” Current Treatment Options in Allergy, vol. 4, no. 2, Springer Science and Business Media LLC, 9 May 2017, pp. 239–257. doi:10.1007/s40521-017-0128-2.
• La verdadera carga de enfermedad debida a las reacciones alérgicas es difícil de determinar debido a que los datos
epidemiológicos son de calidad limitada:
• las variaciones en la terminología utilizada
• la metodología utilizada para determinar la prevalencia de la enfermedad
• los diferentes resultados utilizados para determinar la presencia de alergia
• Las principales manifestaciones clínicas son las cutáneas (exantemas
maculopapulares y urticaria/angioedema).
• Los antibióticos y los AINEs los grupos farmacológicos más implicados.
De 2001 a 2012, se produjo un aumento en el porcentaje de visitas al servicio de urgencias
debido a “reacciones alérgicas a los medicamentos” → 0.49% a 0.94%.
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7. Epidemiología
Gomes, Eva Rebelo, and Semanur Kuyucu. “Epidemiology and Risk Factors in Drug Hypersensitivity Reactions.” Current Treatment Options in Allergy, vol. 4, no. 2, Springer Science and Business Media LLC, 9 May 2017, pp. 239–257. doi:10.1007/s40521-017-0128-2.
• Un estudio de E.U.A. demostró que 35.5% de los pacientes tenían un registro de
de alergia a medicamentos en sus expedientes electrónicos, siendo a:
• penicilinas (12.8%)
• antibióticos sulfonamidas (7.4%)
• opiáceos (6.8%)
• AINEs (3.5%)
Sin embargo, un estudio pediátrico demostró que 5% de las sospechas podían atribuirse a la HS
(posterior a un abordaje completo).
En un estudio sólo 1.4% de los casos evaluados se confirmaron como RHS a medicamentos.
• Estudios en diferentes países demuestran que entre 2.8-7.8% de los padres
consideran que sus hijos son alérgicos a los medicamentos.
Dra. Chávez
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8. Epidemiología
Teniendo en cuenta los datos disponibles y asumiendo que entre 10 y 30% de los adultos
declaran tener al menos una alergia a un medicamento y que la sospecha de RHS a
medicamentos sólo se confirma en un 10 a 20% de los casos, se puede hipotetizar….
La prevalencia de HS en la edad adulta
es de 1-6% y es menor en niños.
Gomes, Eva Rebelo, and Semanur Kuyucu. “Epidemiology and Risk Factors in Drug Hypersensitivity Reactions.” Current Treatment Options in Allergy, vol. 4, no. 2, Springer Science and Business Media LLC, 9 May 2017, pp. 239–257. doi:10.1007/s40521-017-0128-2.
RHS: reacción de hipersensibilidad
Dra. Chávez
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9. Epidemiología
Pagani, Silvia, et al. “Drug-Related Hypersensitivity Reactions Leading to Emergency Department: Original Data and Systematic Review.” Journal of Clinical Medicine, vol. 11, no. 10, MDPI AG, 16 May 2022, p. 2811. doi:10.3390/jcm11102811.
Dra. Chávez
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10. Clases de
fármacos
asociados con
anafilaxia
Pagani, Silvia, et al. “Drug-Related Hypersensitivity Reactions Leading to Emergency Department: Original Data and Systematic Review.” Journal of Clinical Medicine, vol. 11, no. 10, MDPI AG, 16 May 2022, p. 2811. doi:10.3390/jcm11102811.
Dra. Chávez
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11. Gomes, Eva Rebelo, and Semanur Kuyucu.
“Epidemiology and Risk Factors in Drug Hypersensitivity
Reactions.” Current Treatment Options in Allergy, vol.
4, no. 2, Springer Science and Business Media LLC, 9
May 2017, pp. 239–257. doi:10.1007/s40521-017-0128-
2.
Factores de
riesgo
Dra. Chávez
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12. Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical
Guidance for the Evaluation and
Management of Drug Hypersensitivity:
General Concepts.” The Journal of
Allergy and Clinical Immunology: In
Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct.
2020, pp. S3–S15.
doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Factores
de riesgo
Mujeres:
• Los cambios hormonales cíclicos son la base de los síndromes de RHS a los progestágenos, en los que las
hormonas similares a la progesterona (endógenas o exógenas) utilizadas durante fertilización in vitro o los
estrógenos son alérgenos sensibilizantes.
• Los químicos que contienen amonio cuaternario (cosméticos y detergentes) pueden tener una reacción
cruzada con los bloqueadores neuromusculares y opioides.
Compuestos de peso molecular alto y los fármacos formadores de haptenos: son más inmunogénicos.
Mujeres + cáncer de ovario se producen reacciones de hipersensibilidad mediada por IgE al carboplatino en hasta
un 27% de los casos después de 6 o más tratamientos y antes en pacientes con mutaciones BRCA.
Paciente oncológico + atopia → factor de riesgo para el desarrollo de HS en pacientes con exposición a taxanos.
RHS: reacción de hipersensibilidad
Dra. Chávez
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13. Clasificación de las RHS a medicamentos
Pichler, Werner J., and Oliver Hausmann. “Classification of Drug Hypersensitivity into Allergic, p-i, and Pseudo-Allergic Forms.” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 171, no. 3–4, S. Karger AG, 2016, pp. 166–179. doi:10.1159/000453265.
Pichler, Werner J. “Immune Pathomechanism and Classification of Drug Hypersensitivity.” Allergy, Wiley, 29 Apr. 2019. doi:10.1111/all.13765.
• Se han llevado a cabo diferentes intentos de subclasificar las RHS a medicamentos, con el objetivo de diagnosticarlas
mejor, manejarlas y, si es possible, evitarlas.
En la práctica
clínica, estos
enfoques se
combinan a
menudo para
definirlas
RHS: reacción de hipersensibilidad
Dra. Chávez
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14. Subclasificación de las RHS a medicamentos
Pichler, Werner J., and Oliver Hausmann. “Classification of Drug Hypersensitivity into Allergic, p-i, and Pseudo-Allergic Forms.” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 171, no. 3–4, S. Karger AG, 2016, pp. 166–179. doi:10.1159/000453265.
P-i: interacción farmacológica
Dra. Chávez
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15. Clasificación de las RHS a medicamentos - Tiempo
Pichler, Werner J., and Oliver Hausmann. “Classification of Drug Hypersensitivity into Allergic, p-i, and Pseudo-Allergic Forms.” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 171, no. 3–4, S. Karger AG, 2016, pp. 166–179. doi:10.1159/000453265.
El tiempo entre el inicio del medicamento y la aparición de los síntomas es el siguiente:
• Las reacciones inmediatas aparecen sobre
todo en el plazo de 1 hora, ocasionalmente
más tarde (<6 horas).
• Las reacciones retardadas aparecen sobre
todo después de varios días (>3->12 días),
pero los síntomas pueden aparecer el día 1,
por ejemplo en las reexposiciones.
Enfoque sencillo y muy útil, ya que distingue las reacciones inmediatas con
degranulación de mastocitos vs. reacciones de IgG y de células T.
AGEP: pustulosis exantemática generalizada aguda
MPE: exantema maculopapular
Dra. Chávez
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16. Fármacos involucrados en reacciones inmediatas
Wong, Adrian, et al. “Drug Hypersensitivity Reactions Documented in Electronic Health Records within a Large Health System.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 7, no. 4, Elsevier BV, Apr. 2019, pp. 1253-1260.e3.
doi:10.1016/j.jaip.2018.11.023.
Dra. Chávez
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17. Fármacos involucrados en reacciones tardías
Wong, Adrian, et al. “Drug Hypersensitivity Reactions Documented in Electronic Health Records within a Large Health System.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 7, no. 4, Elsevier BV, Apr. 2019, pp. 1253-1260.e3. doi:10.1016/j.jaip.2018.11.023.
Dra. Chávez
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18. Demoly, P., et al. “International Consensus on Drug Allergy.” Allergy, vol. 69, no. 4, Wiley, 21 Feb. 2014, pp. 420–437. doi:10.1111/all.12350.
Clasificación de
las RHS a
medicamentos
basado en el
mecanismo
inmunológico
Gell & Coombs
Dra. Chávez
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19. Clasificación de
las RHS a
medicamentos
basado en el
modo de acción
Pichler, Werner J. “Immune Pathomechanism and Classification of Drug Hypersensitivity.” Allergy, Wiley, 29 Apr. 2019. doi:10.1111/all.13765.
Existen dos teorías para explicar cómo un compuesto de peso molecular bajo, como un fármaco, es
capaz de estimular una respuesta inmunitaria.
Dra. Chávez
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20. Torres, Maria J., and Tahia D. Fernández. “Highlights of the 8th Drug Hypersensitivity Meeting: Amsterdam, April 19–21, 2018.” Allergy, vol. 73, no. 10, Wiley, Oct. 2018, pp. 1941–1943. doi:10.1111/all.13574.
Warrington, Richard, et al. “Drug Allergy.” Allergy, Asthma &amp; Clinical Immunology, vol. 14, no. S2, Springer Science and Business Media LLC, Sept. 2018. Crossref, doi:10.1186/s13223-018-0289-y.
Pichler, Werner J., and Oliver Hausmann. “Classification of Drug Hypersensitivity into Allergic, p-i, and Pseudo-Allergic Forms.” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 171, no. 3–4, S. Karger AG, 2016, pp. 166–179. doi:10.1159/000453265.
Estimulación alérgica/inmunólogica
Célula T
Célula presentadora de antígeno
Hipótesis del hapteno
• Los fármacos o sus metabolitos son demasiado pequeños para provocar
una respuesta inmunitaria específica por sí solos → sólo si se unen
covalentemente a las proteínas se genera un nuevo antígeno.
• Algunos fármacos son prohaptenos y adquieren la capacidad de unirse
covalentemente a proteínas sólo después de ser metabolizados.
El fármaco se une a una macromolécula (por ej. albúmina) que luego es
procesada por las CPA y presentado a las células T que reconocen la
proteína modificada.
Complejo hapteno-
proteína
Capacidad de provocar cualquier tipo de respuesta inmunitaria
(todos los tipos de la clasificación de Gell y Coombs).
CPA: células presentadoras de antígeno
Dra. Chávez
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21. Pichler, Werner J., and Oliver Hausmann. “Classification of Drug Hypersensitivity into Allergic, p-i, and Pseudo-Allergic Forms.” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 171, no. 3–4, S. Karger AG, 2016, pp. 166–179. Crossref, doi:10.1159/000453265.
Estimulación alérgica/inmunólogica
Hipótesis del hapteno
Si un fármaco provoca respuestas de células T y B, se puede
concluir que lo más probable es que el fármaco actúe como
hapteno.
Dra. Chávez
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22. Estimulación farmacológica de los receptores inmunitarios
Célula T
Célula presentadora de antígeno
Concepto de interacción farmacológica
(p-i)
Torres, Maria J., and Tahia D. Fernández. “Highlights of the 8th Drug Hypersensitivity Meeting: Amsterdam, April 19–21, 2018.” Allergy, vol. 73, no. 10, Wiley, Oct. 2018, pp. 1941–1943. doi:10.1111/all.13574.
Warrington, Richard, et al. “Drug Allergy.” Allergy, Asthma &amp; Clinical Immunology, vol. 14, no. S2, Springer Science and Business Media LLC, Sept. 2018. Crossref, doi:10.1186/s13223-018-0289-y.
Pichler, Werner J., and Oliver Hausmann. “Classification of Drug Hypersensitivity into Allergic, p-i, and Pseudo-Allergic Forms.” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 171, no. 3–4, S. Karger AG, 2016, pp. 166–179. doi:10.1159/000453265.
• Los fármacos pueden unirse directamente a receptores inmunitarios como las
proteínas HLA o TCR.
• Esta unión del fármaco a los receptores inmunitarios es un efecto típico fuera del
objetivo del fármaco y se basa en enlaces no covalentes.
El fármaco se une a MHC o TCR y modifica su estructura de modo que otras
células del sistema inmunitario adaptativo lo reconozcan como algo
extraño, estimulando una respuesta inmunitaria.
Activación de las células T
Dra. Chávez
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23. RHS a medicamentos no inmunomediada
Pseudoalergia
• Estas reacciones no están asociadas a la producción de
anticuerpos o células T sensibilizadas, pero a menudo son
clínicamente indistinguibles de las RHS.
• El fármaco tiene la capacidad, a través de su química o
farmacología de estimular directamente la liberación o
activación de mediadores inflamatorios.
Pichler, Werner J., and Oliver Hausmann. “Classification of Drug Hypersensitivity into Allergic, p-i, and Pseudo-Allergic Forms.” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 171, no. 3–4, S. Karger AG, 2016, pp. 166–179. doi:10.1159/000453265.
Mayorga, Cristobalina, et al. “New Insights of Biomarkers in IgE and Non-IgE-Mediated Drug Hypersensitivity.” Current Treatment Options in Allergy, vol. 6, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 1 Feb. 2019, pp. 42–55. doi:10.1007/s40521-019-0201-0.
RHS: reacciones de hipersensibilidad
Dra. Chávez
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24. Fármacos que provocan hipersensibilidad por los diferentes mecanismos
Pichler, Werner J. “Immune Pathomechanism and Classification of Drug Hypersensitivity.” Allergy, Wiley, 29 Apr. 2019. doi:10.1111/all.13765.
Dra. Chávez
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25. Manifestaciones
clínicas y
fármacos
causantes
Dra. Chávez
CRAIC Mty

26. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
¿Cómo clasificar los RHS cutáneas?
• La piel es el órgano más frecuentemente implicado, con un amplio espectro de reacciones.
• El diagnóstico de las RHS cutáneas puede ser difícil debido a la variedad de diagnósticos
diferenciales.
Fenotipos clínicos
I. Urticaria, angioedema y anafilaxia
II. Exantemas diseminados y generalizados
a. Pustulosis exantemática generalizada aguda
b. Vasculitits
c. DRESS
d. Exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con el fármaco
e. Exantema maculopapular
III. Reacciones localizadas
a. Eritema fijo pigmentado
b. Reacciones fotoalérgicas sistémicas
c. Reacciones en el sitio de la inyección
Una clasificación correcta de las
entidades depende de un
examen clínico exhaustivo y de
la descripción correcta de las
características morfológicas de
la piel.
Dra. Chávez
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27. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
Urticaria, angioedema y anafilaxia
• Suele comenzar en la hora siguiente a la administración del fármaco.
• Sin embargo, el angioedema solo (sin urticaria) inducido como efecto 2° de los
IECAS puede comenzar después de meses o años de tratamiento, aunque no es
una verdadera RHS.
Fármacos más comunes
• Penicilina
• Cefaloporinas
• AINEs
Lesión primaria y
caracteristicas
típicas
Distribución Otros hallazgos importantes/
complicaciones
Urticaria Ronchas únicas o generalizadas Angioedema concomitante/anafilaxia
Angioedema Edema Generalmente cara
(párpados, labios), menos
frecuente extremidades y
genitales
A menudo asimétrico
Urticaria concomitante/anafilaxia
Afectación de la laringe, epiglotis →
obstrucción de las vías respiratorias
superiores (estridor)
RHS: reacción de hipersensibilidad
Dra. Chávez
CRAIC Mty

28. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
Exantemas diseminados y generalizados
¿Que es un exantema?
• Múltiples máculas y/o pápulas pequeñas, redondas u ovaladas, con
diferentes grados de confluencia con una distribución generalizada.
• Las lesiones individuales persisten durante varios días.
• Antes de hacer el diagnóstico de un exantema maculopapular, hay que
descartar otras entidades en las que los exantemas se asocian con
ampollas, pústulas o una distribución especial.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

29. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
Exantemas bullosos graves
SSJ y NET
• Diferenciar del eritema multiforme.
• Las lesiones bullosas se desarrollan rápidamente (12 horas), en piel y mucosas.
• El tiempo de latencia típico entre la 1° dosis y la aparición es de 4 días- 4
semanas → hasta 8 semanas (fármacos con una VM larga).
Lesión primaria y
caracteristicas típicas
Distribución Otros hallazgos importantes/ complicaciones
Máculas rojas oscuras y
lesiones atípicas planas
con ampollas en la parte
superior Nikolsky (+)
Lesiones
aisladas/confluentes
Fiebre prodrómica, síntomas del tracto
respiratorio superior
Afección de las mucosas (erosiones
hemorrágicas)
Generalmente síntomas sistémicos
Fármacos más comunes
• Alopurinol y sulfonamidas
• Antiepilépticos (carbamazepina,
lamotrigina, fenobarbital,
fenitoína)
• Nevirapina
• AINES
SSJ: síndrome de Steven-Johnson
NET: necrólisis epidérmica tóxica
VM: vida media
Dra. Chávez
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30. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
Erupciones bullosas fijas generalizadas
• Erupciones fijas multiloculares y bullosas.
• El fármaco culpable suele haberse tomado y tolerado con anterioridad y suelen
notificarse episodios leves → se presentan 30 min-8 h después de la administración.
• Los episodios recurrentes pueden aumentar su gravedad y provocar una tasa de
mortalidad considerable en pacientes de edad avanzada →22%
• Sulfonamidas
• AINEs
• Barbitúricos
• Tetraciclinas
• Carbamazepina
• Metamizol
Lesión primaria y
caracteristicas típicas
Distribución Otros hallazgos importantes/ complicaciones
Parches/placas
eritematosas bien
delimitadas con
ampollas
Generalizadas con
grandes áreas de piel
no afectadas
Las membranas mucosas pueden estar
afectadas
No hay síntomas sistémicos
Fármacos más
comunes
Exantemas bullosos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

31. Betalactámicos
Macrólidos
Diltiazem
Terbinafina
Hidroxicloroquina
Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
Exantema generalizado
Pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP)
• Las pústulas pueden confluir y formar grandes desprendimientos muy superficiales →
diagnostico erróneo de progresión a SSJ/NET.
• Se desarolla tras 1-2 días de la ingesta sistémica en el caso de los ATB, > tiempo en el
caso de otros fármacos (hasta 11 días → diltiazem).
• La resolución se asocia con la típica descamación pospustular y, a veces, con una
extensa descamación.
Lesión primaria y
caracteristicas típicas
Distribución Otros hallazgos importantes/
complicaciones
Pústulas estériles no
foliculares sobre
eritema/exantema
confluente
Comienza típicamente en la cara o en el
área intertriginosa, diseminándose en
horas
Fiebre, leucocitosis, neutrofilia,
insuficiencia renal transitoria.
La afección de orgánica suele estar
ausente (>pacientes de edad avanzada).
Fármacos más comunes
SSJ: síndrome de Steven-Johnson
NET: necrólisis epidérmica tóxica
ATB: antibióticos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

32. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
• Sulfonamidas
• Betalactámicos
• AINES
Vasculitis
• Vasculitis leucocitoclástica inducida por fármacos (+ común).
• Presentación: 7-21 días después del inicio del del fármaco.
• Cuando se acompaña de fiebre, artralgia, hematuria o proteinuria, así como de
linfadenopatía → sospechar una reacción de enfermedad del suero.
Lesión primaria y
caracteristicas típicas
Distribución Otros hallazgos importantes/ complicaciones
Púrpura palpable,
petequias, bullas que
pueden conducir a la
necrosis
Extremidades inferiores Puede haber afectación de órganos sistémicos,
lesiones hemorrágicas y/o necróticas
Fármacos más comunes
Dra. Chávez
CRAIC Mty

33. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
DRESS
Lesión primaria y
caracteristicas típicas
Distribución Otros hallazgos importantes/ complicaciones
Variable: máculas, pápulas,
pequeñas pústulas
superficiales o vesículas,
lesiones tipo eccema,
lesiones en diana, púrpura
Cara, tronco
superior,
extremidades,
generalizada
Fiebre, eosinofilia, linfadenopatía, hepatitis
(+), miocarditis, neumonitis intersticial y
nefritis, tiroiditis, artritis
Fármacos más comunes
• Algunos antiepilépticos
(carbamazepina, lamortigina,
fenobarbital y fenitoína)
• Alopurinol, dapsona
• Sulfonamidas
• Afección grave, inicia con un exantema maculopapular con afección orgánica
→ mortalidad 2%
• Presentación: tardía tras la 1° dosis de medicación (2-12 semanas).
• Al igual que en el SSJ/NET y en la mayoría de los casos de AGEP, el DRESS
suele aparecer durante el primer uso continuo del fármaco culpable.
AGEP: pustulosis exantemática generalizada aguda
DRESS: reacción de sensibilidad a medicamentos
con eosinofilia y síntomas sistémicos
Dra. Chávez
CRAIC Mty

34. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
Exantema intertriginoso y flexural simétrico relacionado con el
fármaco
Lesión primaria y
caracteristicas típicas
Distribución Otros hallazgos importantes/ complicaciones
Eritema bien delimitado Zonas flexurales e
intertriginosas
Generalmente sin afectación sistémica
• Patrón de distribución característico.
• Aparición de hasta 7 días después de su consumo.
• Hombres > mujeres
• Pueden observarse pocas pústulas y puede haber una superposición con la
AGEP. A menudo se observa una descamación postexantemática.
Aminopenicilinas
Fármacos más comunes
Dra. Chávez
CRAIC Mty

35. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
Exantema maculopapular
Lesión primaria y
caracteristicas típicas
Distribución Otros hallazgos importantes/complicaciones
Máculas, pápulas
Muy pruriginoso
Tronco>extremidades
Simétrico
Tendencia a generalizarse
(convertir en eritrodermia)
Puede ir acompañado de fiebre baja, prurito y
eosinofilia
• RHS cutánea más frecuente.
• Tiempo de presentación: 4-14 días después de empezar a tomar un nuevo
medicamento.
• Sin embargo, en un individuo sensibilizado, los síntomas iniciales pueden aparecer a las
pocas horas y convertirse en un exantema típico al cabo de 1-2 días.
• La descamación es común en la fases posteriores.
• Antibióticos
• Antiepilépticos
• Alopurinol
• AINEs
Fármacos más comunes
Dra. Chávez
CRAIC Mty

36. Brockow, Knut, et al. “EAACI Position Paper on How to Classify Cutaneous Manifestations of Drug Hypersensitivity.” Allergy, vol. 74, no. 1, Wiley, 5 Dec. 2018, pp. 14–27. doi:10.1111/all.13562.
Reacciones localizadas
Placa eritematosa violácea característica, a veces
edematosa, que puede volverse bullosa a nivel
central.
Esta lesión siempre surge en el mismo lugar <2 días
después de la reexposición al fármaco culpable.
La lesión suele resolverse con una
hiperpigmentación residual.
Dermatitis con afección a zonas expuestas al sol
(también puede extenderse a las zonas cubiertas).
Aparición varía desde unos pocos días -3 años
después de la ingesta diaria del fármaco.
Patrón de "crescendo" que dura unos días tras la
interrupción de las exposiciones.
Máculas o placas pruriginosas induradas no
inmediatas, a veces edematosas, que se desarrollan
entre unas horas y unos días después de la inyección
IM o SC.
Puede desarrollarse EMP, si la aplicación es
continua.
Reacciones más graves: vesículas o bullas, necrosis o
ulceración
Eritema fijo
pigmentado
Reacciones fotoalérgicas
sistémicas
Reacciones en el sitio de
la inyección
EMP: exantema maculopapular
Dra. Chávez
CRAIC Mty

37. Diagnósticos diferenciales
Warrington, Richard, et al. “Drug Allergy.” Allergy, Asthma &amp; Clinical Immunology, vol. 14, no. S2, Springer Science and Business Media LLC, Sept. 2018. Crossref, doi:10.1186/s13223-018-0289-y.
Dra. Chávez
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38. Hipersensibilidad a múltiples fármacos
• La HMF es un síndrome que se desarolla a consecuencia de la estimulación masiva de las células T y se caracteriza
por RHS de larga duración a diferentes fármacos.
Los síntomas iniciales son
exantemas graves o DRESS.
Los síntomas posteriores
debidos a otro fármaco
suelen aparecer en las
semanas siguientes,
superponiéndose a la primera
RHS, o meses o años después
de la resolución de la
presentación inicial.
La segunda RHS incluye
exantema, eritrodermia,
DRESS, SSJ/NET, hepatitis y
agranulocitosis.
Los fármacos desencadenantes pueden identificarse mediante
pruebas cutáneas o in vitro positivas.
Pichler, Werner J., et al. “Multiple Drug Hypersensitivity.” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 172, no. 3, S. Karger AG, 2017, pp. 129–138. Cdoi:10.1159/000458725. HMF: hipersensibildad a multiples fármacos
Dra. Chávez
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39. Hipersensibilidad a multiples fármacos
Pichler, Werner J., et al. “Multiple Drug Hypersensitivity.” International Archives of Allergy and Immunology, vol. 172, no. 3, S. Karger AG, 2017, pp. 129–138. Cdoi:10.1159/000458725.
• Los fármacos implicados en el inicio de la HMF son los mismos que para el DRESS, y suelen
administrarse en dosis bastante elevadas.
• Las terapias de combinadas de fármacos fijos como TMP/SMX o piperacilina/tazobactam están
implicados de manera frecuente.
• El 30-40% de los pacientes con de los pacientes con RHS grave a la terapia combinada muestran
reacciones de las células T a ambos componentes.
• La estimulación de las células T inducida por el fármaco parece deberse al mecanismo p-i.
HMF: hipersensibildad a multiples fármacos
Dra. Chávez
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40. Abordaje diagnóstico
• El diagnóstico de las RHS a los medicamentos requiere:
• una historia clínica completa
• la identificación de hallazgos físicos y síntomas
que sean compatibles con las características y el
tiempo de las reacciones inducidas por
medicamentos.
• En función de la de la historia y la exploración física,
puede ser necesario apoyarse de una variedad de
estudios.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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41. Historia clínica
Una historia completa es esencial para la evaluación de los pacientes con sospecha de RHS a medicamentos.
Algunas preguntas importantes que hay que realizar al obtener el historial son:
¿Cuáles son los nombres de cada
uno de los medicamentos
sospechosos y hace cuánto tiempo
se produjo la reacción?
¿Era la 1a vez que el paciente se
exponía al fármaco?
¿Cuál era la enfermedad
subyacente para la que se recetó el
medicamento(s)?
¿Cuáles fueron los síntomas y
signos de la reacción y cuál fue el
momento en que el paciente
recibió la medicación?
Si se administraron otros
medicamentos de forma
concomitante, ¿cuál fue el
momento de cada síntoma y/o
signo en relación con la
administración de cada
medicamento?
¿Ha recibido el paciente alguno de
los medicamentos o una
combinación de medicamentos
desde la reacción inicial, y ¿hubo
alguna reacción asociada a la
exposición más reciente?
¿Ha experimentado el paciente
síntomas/signos similares sin la
medicación culpable?
¿Cuánto tiempo después de
suspender el medicamento se
resolvió la reacción?, y ¿pareció la
reacción responder a otros
factores distintos a la interrupción
del fármaco?
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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42. Examen físico
Si se consulta al paciente durante la reacción, el examen físico es de vital
importancia.
• De especial relevancia si hay una erupción cutánea, y se debe prestar
atención a las lesiones, así como otros signos concomitantes.
• Considerar la presencia de signo de Nikolsky (+) en las SCARs.
• Además de la distribución y el fenotipo de la afectación de la piel se debe
investigar la presencia de:
• fiebre, la afección de las mucosas, la fotofobia, eritema conjuntival,
dificultad respiratoria, linfadenopatía, hepatomegalia o
esplenomegalia, compromiso articular.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
SCARs: Reacciones adversas cutáneas graves
Dra. Chávez
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43. Examen físico
Lo más habitual es que los pacientes consulten en las últimas fases de una
reacción o después de que ésta se haya resuelto.
• En este caso, la revisión de las imágenes de la reacción es muy valiosa.
• Recordar preguntar a los pacientes sobre la documentación objetiva (es
decir, fotos), ya que los pacientes no siempre piensan en ofrecer esta
información.
• Dicha documentación puede incorporarse a la historia clínica con el
consentimiento y la protección de la identidad.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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44. Abordaje diagnóstico
Cuando evaluar…
1. Cuando hay una historia previa de RHS y se requiere el
fármaco sin una alternativa igual de eficaz y
estructuralmente no relacionada, y si la relación
riesgo/beneficio es positiva.
1. Cuando hay antecedente de RHS graves previas por otros
fármacos (la mejor manera de proteger al paciente es
encontrar los agentes culpables).
Cuando no evaluar…
1. Casos sin causalidad de alergia a medicamentos:
a. Sintomatología no compatible
b. Cronología no compatible
c. Fármaco tomado desde entonces sin reacción
d. Reacción sin haber tomado el fármaco
e. Diagnóstico alternativo (por ejemplo, rash por
herpes, urticaria crónica)
2. Para el reto con medicamentos, reacciones muy graves:
reacción no controlable y reacciones que ponen en
peligro la vida.
Demoly, P., et al. “International Consensus on Drug Allergy.” Allergy, vol. 69, no. 4, Wiley, 21 Feb. 2014, pp. 420–437. doi:10.1111/all.12350.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

45. Pruebas de laboratorio: in vitro
• Los síntomas clínicos pueden estar enmascarados en pacientes premedicados con
antihistamínicos y/o esteroides.
• En estos casos, un nivel elevado de triptasa es una herramienta para identificar los
fármacos que provocan reacciones, predecir futuras reacciones proteger a los
pacientes de la reexposición y proporcionar una base para desensibilización.
Biometría hemática completa con diferencial (eosinófilos) y pruebas de función hepática
Niveles de triptasa sérica
>11.4 ng/mL
• Obtener niveles basales posterior a la reacción (la anafilaxia puede ocurrir con una
triptasa aguda normal).
• Esto también ayudará a identificar pacientes con mastocitosis sistémica con riesgo de
sufrir reacciones con AINEs y opioides.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Asociación lineal
entre los niveles de
triptasa y la
gravedad de la
reacción
(hipotensión)
Dra. Chávez
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46. Pruebas de laboratorio: in vitro
• Coombs directo e indirecto → reacciones de tipo II.
• Complejos inmunes circulantes y niveles de complemento → reacciones de tipo III.
• Alteraciones en VSG, PCR, EGO → sugiere una reacción de tipo III.
• VSG y PCR elevada → pueden observarse en reacciones con características sistémicas.
• En los casos complejos en los que están implicados múltiples fármacos sin una relación
temporal clara, o en casos con lesiones cutáneas atípicas → una biopsia de piel podría
resultar útil.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Los signos y síntomas de la reacción dictarán pruebas más específicas:
Dra. Chávez
CRAIC Mty

47. Pruebas de laboratorio específicas: in vitro
Demoly, P., et al. “International Consensus on Drug Allergy.” Allergy, vol. 69, no. 4, Wiley, 21 Feb. 2014, pp. 420–437. doi:10.1111/all.12350.
• Detecta marcadores de activación específicos que se expresan en la
superficie de los basófilos de la sangre periférica tras su incubación
con el fármaco responsable.
• Puede identificar a los pacientes con cáncer con alergia al
carboplatino sin necesidad de realizar pruebas cutáneas.
• Ventajas → puede realizarse poco después de la reacción del
paciente y no implica riesgo de las PC en los casos de reacciones
anafilácticas graves.
• Especificidad y sensibilidad desconocida.
Test de activación de basófilos
No disponible en el mercado, sin embargo es una herramienta de
diagnóstico potencial.
Marcadores:
CD63 y CD203c
PC: pruebas cutáneas
Dra. Chávez
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48. Pruebas de laboratorio específicas: in vitro
Demoly, P., et al. “International Consensus on Drug Allergy.” Allergy, vol. 69, no. 4, Wiley, 21 Feb. 2014, pp. 420–437. doi:10.1111/all.12350.
• Se basa en la activación de células T cultivadas en
presencia de alérgenos (fármacos).
• La reactividad se mide mediante la incorporación de
timidina 3 H después de varios días de cultivo o por
inmunoabsorción ligada a enzimas o tinción con éster
succinimidílico de diacetato de 5,6-
carboxifluoresceína.
• Estas pruebas pueden ser valiosas en las reacciones
de tipo IV, pero no han sido estandarizadas para ser
útiles en el campo de la alergia a lo medicamentos.
Prueba de transformación de linfocitos
No están disponibles de manera comercial.
Dra. Chávez
CRAIC Mty

49. Pruebas de laboratorio específicas: in vitro
Demoly, P., et al. “International Consensus on Drug Allergy.” Allergy, vol. 69, no. 4, Wiley, 21 Feb. 2014, pp. 420–437. doi:10.1111/all.12350.
• Está disponible para el cribado de pacientes con riesgo de padecer
SCARs, incluido el SSJ/NET.
• HLA B-5701 para pacientes de tratamiento con abacavir
• HLA-B*1502 para los pacientes expuestos a la carbamazepina
Genotipificación
Análisis de la vía metabólica para isoformas del citocromo de la vía P450
• Puede ayudar a identificar pacientes con intolerancia a los opiáceos,
debido a deficiencias del CYP2D6 y otros defectos metabólicos, que
pueden ponerlos en riesgo durante la anestesia y procedimientos
quirúrgicos.
Dra. Chávez
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50. Pruebas cutáneas para la evaluación de hipersensibilidad mediada por IgE
Se recomienda no realizar las PC durante
las primeras 4 -6 semanas después de la
anafilaxia debido a potencial depeleción
de los mediadores de los mastocitos →
puede conducir temporalmente a
reacciones con falsos (-)
Se demuestra un periodo refractario para
las PC en pacientes con anafilaxia
perioperatoria.
La desensibilización de los mastocitos de
la piel humana in vitro demuestra que se
necesitan al menos de 4- 7 días para
restaurar las respuestas activadoras
completas
En los pacientes con afecciones graves
(cáncer, FQ u otros trastornos en los que
que el retraso del tratamiento afectaría
negativamente a la supervivencia) las PC
pueden realizarse entre 2- 3 semanas
después de la reacción inicial de HS,
teniendo en cuenta que es posible que se
produzcan falsos (-)
Cuando los antecedentes sugieran
la posibilidad de mecanismo
mediado por IgE debe
considerarse realizar pruebas
cutáneas (prick e intradérmica)
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
PC: pruebas cutáneas
Dra. Chávez
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51. Pruebas cutáneas para la evaluación de hipersensibilidad mediada por IgE
✓ Actualmente sólo se dispone de un protocolo validado de pruebas cutáneas para penicilina y
betalactámicos.
✓ Las concentraciones no irritantes están disponibles para otros antibióticos, así mismo se describen
protocolos de PC para una variedad de fármacos.
✓ Si la concentración no irritante no está descrita en la literatura o si el medicamento es nuevo:
✓ las PC (prick) comienzan con la concentración estándar (sin diluir, en medicamentos no
vesicantes y no mayor a 100 mg/mL)
✓ 1/100 y 1/10 de esa concentración para para las pruebas intradérmicas.
✓ En casos de anafilaxia se puede considerar una dilución adicional de 1/1000
Aunque este es un enfoque no estandarizado con una especificidad y sensibilidad desconocidas, si
las concentraciones resultan ser no irritantes en los sujetos de control, pueden ser útiles.
PC: pruebas cutáneas
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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52. Lecturas de la prueba cutánea retardada para la evaluación de la
hipersensibilidad de tipo retardado
✓ Las lecturas tardías de pruebas intradérmicas a fármacos pueden utilizarse
para determinar la sensibilización de tipo IV y ayudar a predecir reacciones
como el exantema maculopapular.
✓ Útil en el diagnóstico de reacciones retardadas no graves inducidas por:
✓ antibióticos betalactámicos
✓ medios de radiocontraste
✓ heparina
✓ agentes biológicos
Sensibilidad y especificidad desconocida.
Pueden inducir inflamación local y
eritema en el lugar de inyección a las
24 horas y hasta 96 horas después)
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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53. Prueba de parche para la evaluación de la hipersensibilidad de
tipo retardado
✓ La prueba del parche puede utilizarse para determinar los fármacos responsables de
la dermatitis de contacto y otras reacciones de tipo IV.
✓ Las pruebas de parche se han utilizado para las MPE y las RAM cutáneas graves con
síntomas sistémicos (SCARs).
✓ Posibilidad de reactivación de las SCARs y/o de las reacciones localizadas
significativas con esta prueba → sólo debe considerarse si se trata de varios
fármacos y/o el fármaco es la opción de primera línea o no hay medicamentos
alternativos disponibles.
Sensibilidad indeterminada.
MPE: exantema maculopapular
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
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54. Prueba de reto
¡La estratificación del riesgo determina los pasos a seguir!
Es importante comprender la historia clínica y los riesgos potenciales de la
reexposición al fármaco es una parte importante del manejo estos pacientes.
Exantema papular no
prurigino y ningún
otro síntoma clínico
Recibe tto.
amoxicilina en el
escenario de una
infección viral
Es probable que la
infección viral haya
inducido el exantema
Si se vuelve a exponer
a la amoxicilina, es
poco probable que el
paciente experimente
una erupción.
Síntomas de anafilaxia durante
una infusión de carboplatino con
necesidad manejo con epinefrina
Es probable que sea alérgico al
carboplatino
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
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55. Prueba de reto
Los criterios de anafilaxia de Brown son útiles para la estratificación del riesgo.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
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56. Prueba de reto
Estándar de oro Consiste en la readministración de un fármaco, en dosis que se
incrementan de manera porgresiva.
• Lo ideal es realizar 1° las PC siempre que sea
posible, especialmente en los casos en los que se
evalúan las reacciones inmediatas y/o cuando se
conoce la concentración máxima no irritante
para la PC del fármaco.
• Por lo general, se realiza una prueba de reto en
los pacientes con PC (-).
• Suele excluir la hipersensibilidad inmediata en pacientes con
un historial de riesgo bajo y permite la evaluación de la
reactividad cruzada de compuestos estructuralmente
relacionados entre diferentes clases de fármacos.
• No se recomiendan en: pacientes c/antecedente de
reacción grave no mediada por IgE, SCARs, nefritis
intersticial, hepatitis o anemia hemolítica.
*Deben realizarse en un entorno clínico monitorizado con
lo necesario disponible en caso de reacción.
PC: pruebas cutáneas
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
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57. Protocolos de prueba de reto
Se describe que las dosis de los protocolos de prueba de reto de 1 o 2 pasos son seguras en pacientes seleccionados y
de bajo riesgo.
La mayoría de las dosis de reto no dan lugar a reacciones adversas.
Cuando éstas se producen, son leves y, a menudo, no requieren tratamiento.
Las pruebas “multistep” no confieren mayor seguridad, pero pueden realizarse en función de los de los antecedentes
del paciente o cuando se requiera precaución (ansiedad o múltiples enfermedades comórbidas).
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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58. Protocolos de prueba de reto
▪ Los protocolos para los anestésicos locales y los AINEs implican más pasos.
▪ Deben considerarse otros protocolos para evaluar las reacciones retardadas, que pueden requerir períodos de observación
más largos y/o intervalos de de 24 a 48 horas o de 7 a 14 días.
Dosis inicial
• Más alta que la utilizada en la
desensibilización
Dosis posteriores
• Suelen administrarse en
incrementos de 10 veces vs. los
incrementos de 2 veces
utilizados en la
desensibilización.
Intervalos de tiempo entre dosis
• Varían en función del tipo de de
reacción potencial (inmediata o
retardada)
• 30- 60 minutos
1/10 de la
dosis total
del
tratamiento
objetivo
9/10 de la
dosis total
del
tratamiento
objetivo
Vía de administración: oral, IV, SC o IM.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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59. Desensibilización
Procedimiento que modifica la respuesta inmunitaria de un paciente a un fármaco, permitiendo tolerancia
temporal que puede mantenerse, siempre y cuando se mantengan los niveles séricos del fármaco.
La dosis inicial es aproximadamente
1/10.000 de la dosis final
las dosis se duplican en cada
incremento hasta que se alcanza la
dosis objetivo
Este estado se pierde tan pronto como
el fármaco se elimina (de 2 a 3 vidas
medias).
Los protocolos son específicos para cada
fármaco y cada paciente, suelen incluir más de
3 pasos.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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60. Desensibilización
• La desensibilización da lugar a una reducción transitoria de la sensibilidad cutánea a los alérgenos de los
medicamentos en la mayoría de los pacientes con reacciones mediadas por IgE, y algunos se negativizan en las
pruebas cutáneas al final del protocolo.
• El mecanismo por el cual induce la tolerancia temporal de los mastocitos/basófilos no están del todo claros.
Dosis subumbrales de antígeno que no
son internalizadas y reorganizadas en la
membrana y que desacoplan respuestas
de calcio específicas.
La activación de moléculas inhibidoras
que impiden la transducción de señales
y protegen contra la activación celular y
la liberación de mediadores implicados
en la anafilaxia (demostrado en
mastocitos in vitro)
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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61. Principios de la desensibilizaición
• La desensibilización a un fármaco con PC validadas debe considerarse si el paciente tiene una reacción positiva en
la PC y cuando no se disponga de otra opción de tratamiento, o cuando el fármaco es un tratamiento de primera
línea y la desensibilización no está contraindicada.
• En el caso de los fármacos para para los que no se dispone de pruebas cutáneas validadas, la desensibilización
puede considerarse independientemente del resultado de la prueba cutánea o incluso en pacientes con prueba
cutánea positiva, dependiendo del patrón de su reacción inicial asociada al fármaco.
• También es posible realizar la desensibilización en el caso de reacciones inmediatas a fármacos no mediadas por
IgE, incluyendo algunas reacciones de tipo IV.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
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62. Principios de la desensibilizaición
• Dado que los quimioterapéuticos y los anticuerpos monoclonales pueden administrarse con premedicación
(antihistamínicos y esteroides), las reacciones agudas pueden producirse más tarde (>1 hr después de la
exposición.
• No hay que olvidar que los síntomas atípicos incluyen dolor de espalda, torácico o abdominal, escalofríos y fiebre
(como los observados con taxanos, oxaliplatino, monoclonales como rituximab y preparados de hierro
intravenoso).
• Estas reacciones son el resultado de la activación repentina de mastocitos y/o basófilos por medio de
mecanismos IgE y no IgE, que responden a los protocolos de desensibilización.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
Dra. Chávez
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63. Algoritmo
de
abordaje
Contraindicaciones absolutas: reacciones adversas cutáneas
graves, incluido el síndrome de Stevens-Johnson y otras dermatitis
bullosas, necrólisis epidérmica tóxica, reacciones medicamentosas
con eosinofilia y síndrome con síntomas sistémicos y pustulosis
exantemática aguda generalizada.
Clasificación: basada en los criterios de anafilaxia de Brown.
Broyles, Ana Dioun, et al. “Practical Guidance for the Evaluation and Management of Drug Hypersensitivity: General Concepts.” The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, vol. 8, no. 9, Elsevier BV, Oct. 2020, pp. S3–S15. doi:10.1016/j.jaip.2020.08.002.
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64. En resumen…
Pichler, Werner J., and Daniel Yerly. “Drug Hypersensitivity: We Need to Do More.” Journal of Allergy and Clinical Immunology, vol. 141, no. 1, Elsevier BV, Jan. 2018, pp. 89–91. doi:10.1016/j.jaci.2017.11.002.
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65. Conclusiones
El diagnóstico de las RHS a medicamentos es un reto y requiere de un enfoque cuidadoso, independiente del fármaco implicado.
En la práctica clínica diaria, las subformas de RHS pueden ser distinguirse utilizando un enfoque combinado (tiempo, el fenotipo clínico/posibles
mecanismos de inmunitarios, las propiedades y la experiencia previa con el fármaco).
A pesar de que el dignóstico muchas veces se realiza por la clínica, sigue siendo de gran valor el uso de evaluaciones in vivo e in vitro
Las pruebas de provocación son el estándar de oro para determinar la de la tolerancia actual, pero requieren experiencia, conllevan un cierto de
riesgo, y se limitan a centros altamente especializados.
Recordemos que esta última, no pueden ser aplicarse en caso de reacciones cutáneas graves.
La desensibilización es un procedimiento que modifica la respuesta inmunitaria al fármaco y da lugar a una tolerancia temporal, lo que permite al
paciente con RHS al fármaco recibir un curso ininterrumpido de la medicación de forma segura.
Dra. Chávez
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