1. PARTO PREMATURO
GÁLVEZ ALTAMIRANO NAHÚ
LÓPEZ ZÁRATE MARÍA LORENA
PALACIOS JUSTO AXEL ADRIÁN
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA
OTOÑO 2018
OBSTETRICIA
DRA. MARGARITA E. BÁEZ ARELLANO
2. Amenaza de Parto Pretérmino (González Merlo, 6°ed)
▸ Inicio de contracciones uterinas
regulares, dilatación y
borramiento del cérvix entre las
semanas 23 y 36 de gestación.
2
3. Trabajo de parto prematuro (ACOG, 2016)
Contracciones regulares del
útero que dan lugar a cambios
en el cuello uterino y que
comienzan antes de la
semana 37 del embarazo.
3
Contracciones Borramiento Dilatación
4. Parto prematuro
GPC
Aquel parto que tiene lugar a partir
de la 20.1 a la 36.6 SDG o con un
peso fetal ≥500g y que respira o
manifiesta signos de vida
Williams 24°ed
Producto prematuro se considera
a todo aquel que nazca antes de
las 37 SDG completas
4
5. Nacimiento prematuro
OMS
Se considera prematuro al producto nacido
vivo antes de que se hayan cumplido las 37
SDG.
5
Prematuro extremo (<28SDG)
Muy prematuro (28 – 32 SDG)
Prematuro tardío (32 – 37 SDG)
6. Clasificación del parto prematuro según la GPC
6
Extrema prematuridad
(<28SDG)
Gran prematuridad
(28-32 SDG)
Prematuridad media
(33-36SDG)
Inducido
Espontáneo
Compromiso M-F
Sin causa, + frec
8. 15 millones de RNNACEN ANTES DE LAS 37SDG ANUALMENTE(OMS, 2015)
1 millón de RNMUERE POR COMPLICACIONES DE PREMATUREZ
1 : 10 nacimientosA NIVEL MUNDIAL
8
10. 10
NACIMIENTOS PREMATUROS POR CADA 100 NACIMIENTOS (ALC, 2010)
PAÍS %
Costa Rica
El Salvador
Honduras
Belice
Uruguay
Nicaragua
Brasil
Bolivia
Colombia
Panamá
Venezuela
Argentina
Paraguay
Guatemala
Perú
México
Chile
Cuba
Ecuador
13,6
12,8
12,2
10,4
10,1
9,3
9,2
9,0
8,8
8,1
8,1
8,0
7,8
7,7
7,3
7,3
7,1
6,4
5,1
11. 11
200 mil RN prematuros
(SECRETARÍA DE SALUD, 2017)
DEL 2007 – 2012 EL IMSS REPORTÓ EN PUEBLA
6, 712 prematuros
de 88 113 nacimientos totales
7.6% RNV prematuros
12. 12
12.7% de todos de los nacimientos
20% Factores maternos
30% RPM
20-25% Infecciones IA
20-25% Espontánea
(COMEGO, 2010)
18. Etiología de la APP
Multifactorial
Iatrogénica
Secundario
a RPM
Idiopático
Act. Del eje H-P-A Materno
fetal
Inflamación decidual y
amniocoriónica
Hemorragia decidual
Distensión uterina patológica
19. Etiopatogenia de la APP
19
Modificaciones
en fase 2
Oxitocina
Receptores
para Oxitocina
elevados
Contracción de
musculatura
uterina
Producción de
PG (E2 y F2α)
[A y D]
Actividad
sinérgica de
CRH
Pérdida de la act de la PG
deshidrogenasa en corion
20. Causas del parto prematuro
▸ En EUA se conocen cuatro causas
directas:
1. Parto prematuro espontáneo no
explicado, con membranas
intactas
2. Rotura idiopática de membranas
3. Parto por indicaciones maternas,
fetales o ambas
4. Concepciones multifetales
20
21. Datos científicos del parto prematuro espontáneo
Ω multifetal Infección IU Hemorragia
Infarto
placentario
Dilatación CU
prematura
Polihidramnios
Alteraciones
uterinas
Anomalías
fetales
Lo agravan:
▸ Infecciones
▸ Trastornos AI
▸ HT gestacional
21
Activación
prematura de las
contracciones
HALLAZGOS
22. Causas principales del
Parto espontáneo
1. Distención uterina
2. Sobrecarga materno fetal
3. Cambios prematuros en el cambio uterino
4. Infección
22
23. Distención del útero
23
Gesta multifetal
Polihidramnios
Expresión de proteínas
CAP y otras (*)
Activación de cascada
endócrina placentaria-fetal
(*)
Conexina 43
Receptores para oxitocina
Prostaglandina sintasa
Péptido liberador de gastrina
TRE-1
25. Estrés ( sobrecarga) materno-fetal
“Cuadro o circunstancia adversa
que perturba la fisiología o la
psicología normal de la persona”
Tensión
psíquica
Activación
del EEPS
Parto
prematuro
25
27. Estrés materno fetal
Cuantificación de CRH
Factores
de
confusión:
• Variabilidad étnica
• Penetración de la CRH en
circulación fetal
27
Activación
EEFP
temprano
Estrógenos
↑↑↑
Parto prematuro
Nota: Estrés a largo plazo genera depleción
de la inmunidad celular causando parto
prematuro ligado a infecciones
28. Infección
▸ Infección “subclínica” constante
del aparato reproductor
28
▸ Liberación de PG, citocinas y
PVA por Macrófagos y otros
leucocitos
MO
producen
LPS
29. Infección
▸ Vías de llegada a tejidos IU:
1) Transferencia transplacentaria
de infección sistémica
2) Flujo retrógrado de la infección
(Cavidad peritoneal – trompa
de Falopio)
3) Infección ascendente ( Vagina
– cuello uterino)
29
30. Fases de infección bacteriana Intrauterina
I
Vaginosis
bacteriana
II
Infección
residual
III
Infección
amniótica
IV
Infección
sistémica
30
31. Microorganismos relacionados con el parto prematuro
Gardnerella vaginalis
Fusobacterium
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
31
32. Respuesta inflamatoria intrauterina
32
Receptores
Tipo Toll
(Placenta)
Interacción
con LPS
bacterianos
Reacción
inflamatoria
Liberación de
quimiocinas,
citocinas y PG
IL-1B
Mayor síntesis de IL: 6, 8 y TNFa
Proliferación, activación y migración de Leu
Modificaciones de las proteínas de la
MEC
Efectos mitógenos y citotóxicos como
fiebre y respuesta de fase aguda
IL-1
Induce la formación de
PG de muchos tejidos
(miometrio, decidua,
amnios)
33. Origen de las citocinas
En condiciones “normales” hay una
limitación en la transferencia de
citocinas
33
Inflamación x
infección
Leucocitos
invasores
Principales
productores
de citocinas
Miometrio
[Leucocitos]
• IL-1, 6, 8
• TNFα
Decidua [C’s
estromales y
Leucocitos]
• IL- 6 y 8
• TNFα
Il-1 en Liq. Amn se produce in situ por leucocitos
reclutados.
En el PP hay un incremento significativo de la MCP-1
34. Rotura prematura de membranas
Rotura espontánea de las membranas
fetales antes de las 37 SDG completas
y antes de que comience la primera fase
del parto. (ACOG, 2013)
Infecciones
Edo socioeconómico bajo
IMC <19.8
Deficiencias nutricionales
Tabaquismo
34
35. Cambios moleculares: RPM
▸ ↑Apoptosis de la mb celular (Regulada por IL-1, ET y TNFa)
▸ ↑[MMP]: MMP-1,2,3,9
▸ ↓[TIMP]
Endotoxinas y TNFa liberación de FfnTLR-4PGE2>ACT de MMP
Degradación del colágenoRPM
35
36. Gestación multifetal
▸ La mayor parte de los
casos: Ω gemelar
▸ Mujeres >30 años
▸ Tratamientos de fertilidad
▸ Efecto de la distención
uterina.
36
37. Otras causas de parto prematuro
37
• DPPNI
• Placenta previa
Defecto de placentación (50%)
• 2° Trimestre manifiesta
• Dilatación progresiva e indolora del
cérvix
• Congénita o adquirida
Insuficiencia cervical (16%)
• Defectos en la formación de
inmunocomplejos
• LES
Autoinmunidad (12-30%)
38. Otras causas de parto prematuro
38
• Infecciones sistémicas
• Pielonefritis
• EHE
• Defectos de placentación
• Consumo de drogas
Factores maternos (10%)
• Secreción de A y NA contracciones.
Traumatismos (5-8%)
• Defectos cromosómicos
• Malformaciones fetales (polihidramnios)
• Teratomas
• Isoinmunización
Anomalías fetales (6%)
42. FACTORES DE RIESGO
ESTILO DE VIDA
42
Tabaquismo / drogadicción.
• Sobrepeso y obesidad.
↑ Ponderal inadecuado.
• Depresión, ansiedad y estrés.
Factores psicológicos.
↑ Actividad física.
43. FACTORES DE RIESGO
AMENAZA DE ABORTO
43
• Semanas 6 -13.
• Hemorragia escasa y profusa.
• DPP.
• Pérdida de embarazo <24 SEG.
Metrorragia.
44. FACTORES DE RIESGO
FACTORES GENÉTICOS
44
• Potenciación de corioamnionitis.
Genes inmunorreguladores.
Defectos congénitos.
46. FACTORES DE RIESGO
HISTORIA REPRODUCTIVA
46
• <18 meses y >59 meses.
Intervalo entre embarazos.
• 1er parto: riesgo aumenta 3 veces.
• 2° parto: riesgo incrementa 33%.
• 2 SEG previas a parto prematuro.
Parto prematuro previo.
55. DIAGNÓSTICO
LONGITUD CUELLO
UTERINO
55
• No modificada por obesidad materna,
posición cuello uterino y sombras fetales.
• Longitud media (24 SEG): 35 mm.
• ↓ Longitud - ↑ riesgo de parto prematuro.
Ecografía cervical transvaginal.
56. DIAGNÓSTICO
56
• Producida en amnios fetal.
• Adherencia intercelular - implantación.
• Adherencia placentaria a decidua uterina.
• Presente en secreciones
cervicovaginales: remodelación de
estroma de cuello uterino previo a parto.
• +: >50 ng/ml
Fibronectina fetal.
• Tocodinamómetro-grabadora electrónica.
• Perfil de contracción no anticipa parto
prematuro.
Vigilancia ambulatoria del útero.
58. La conducta a seguir depende de los siguientes factores
• Fase prodrómica
• Fase activa
• Ecografía *>30 mm normal *<25 mm anormal *<15 mm ↑Parto prematuro
Estado del cuello uterino
• 4 cada 20 minutos
Contracciones uterinas
• Límite inferior 22-24 SDG ↓supervivencia fetal y ↑ las secuelas a largo plazo
• 24-28 SDG Un corto período ganado beneficio para el feto
• 34-36 SDG supervivencia 99%
Edad de la gestación
Rotura prematura de membranas
Estado de la gestante
Estado del feto (bienestar fetal)
58
Cultivos
vaginales
Estreptococo
grupo B
59. Amenaza de parto pretérmino en fase prodrómica
Cuello uterino está
borrado en menos
del 70%.
Dilatación menor a 2
cm.
Contracciones de
cada cuatro o más
cada 20-30 minutos.
61. Amenaza de parto pretérmino en fase activa
61
Cuello uterino está
borrado en mas del
80%.
Dilatación mayor a 2
cm.
Contracciones con
frecuencia superior a
cuatro cada 20
minutos.
64. Tratamiento de la rotura prematura de membranas
64
• Corriente ininterrumpida o en forma de chorros.
• Examen del cuello del útero líquido amniótico abundante.
El antecedente de expulsión vaginal de líquido
• Líquido amniótico levemente alcalino (7.1-7.3).
*Cuantificaciones de pH de membranas rotas
Ropa interior húmeda constante
• Vol. amniótico
*Ecografía
66. Hospitalización
66
Hospitalizadas
• Casi ningún beneficio
• ↑ Costos y permanencia (50%)
• Inician el parto en una semana o menos.
Atención en el hogar
• ↓ Permanencia
• ↑ Prolapso del cordón umbilical
67. Parto intencional
67
Inducción del
parto (primera
fase).
Disminución de
la de la cifra de
infecciones en la
madre y neonato.
Acorta la
duración de
hospitalización
materna.
68. Atención expectante
68
Sólo vigilar el embarazo, sin intervenciones.
• Tocolíticos y Cerclaje cervicouterino?
Riesgos
• Varían con la edad gestacional registrada en la fecha
de la rotura de membranas.
• Vol. de líquido amniótico que permanece en el útero
Importancia pronostica en gestaciones <26 semanas
• Oligohidramnios, parto antes de las 25 semanas y
deformidades resultantes por compresión de
extremidades
69. Corioamnionitis clínica
69
Infección del líquido amniótico y las membranas que lo contienen. INDUCCIÓN
INMEDIATA DEL PARTO
Fiebre es el indicador fidedigno (>38°). Membranas rotas
Buscar: taquicardia materna y fetal sostenida, hipersensibilidad del útero y
secreción vaginal fétida.
↑ morbilidad materna y fetal
↑ incidencia de septicemia, sx de insuficiencia respiratoria, hemorragia
interventricular y leucomalacia periventricular
El producto con bajo peso, presentan lesiones neurológicas.
70. 70
Los Esquemas de antibióticos más aceptados según la GPC son:
▸ Ampicilina 1g IV c/6hrs+ Gentamicina 3-5mg/kg/día en 2 dosis.
▸ Clindamicina 600mg- 900mg c/8hrs IV + amikacina 500mg IV
c/12hrs
▸ Penicilina cristalina ( 5 millones c/6hrs IV)+ Gentamicina ( 3-5 mg/
kg/día en 2 dosis)+ Metronidazol.(500mg IV c/hrs)
▸ Metronidazol 500mg c/8hrs+amikacina 500mg IV c/12hrs
▸ Ceftriaxona 1gr c/12hrs + metronidazol 500mg IV c/8 hrs
▸ Eritromicina 500mg- 1gr VO c/ 6 a 8 hrs.
▸ En corioamnionitis subclínica : Ampicilina 2gr IV c/6hrs+
Gentamicina 80mg IV c/8hrs
En caso de alergia a la penicilina y sus derivados se recomienda el uso
de Clindamicina, Gentamicina, Ceftriaxona o metronidazol.
Duración de 7 a 10 días
71. Maduración acelerada de los pulmones fetales
▸ La existencia de situaciones clínicas como:
-Enfermedades renales o cardiovasculares
-Restricción del crecimiento fetal
-Trastornos hipertensivos
-Infarto placentario
-Corioamnionitis y rotura prematura de membranas
▸ Causa para acelerar la producción de sustancias
tensioactivas de los pulmones del feto.
71
Costicoesteroides
72. Antibioticoterapia
72
Administrar
antibióticos,
para tratar de
detener el
parto.
<35 SDG
1) ↓ # mujeres
presentó
corioamnionitis
2) ↓ # RN
desarrollo
sepsis
3) El embarazo
se prolongo 7
días
Un solo ciclo de
7 días de tx
-↓ incidencia de
RN con sx de
IR, enterocolitis
necrosante y
resultados
adversos
mixtos.
Mejores
resultados
Eritromicina que
amoxicila-
clavulanato (↑
incidencia de
enterocolitis
necrosante)
↑ Resistencia a
antibióticos
74. Corticoesteroides para acelerar la maduración del pulmón fetal
▸ Administrar un solo ciclo en mujeres con rotura prematura de
membranas (<32 SDG) y en quienes no hay signos de
corioamnionitis.
▸ Se recomienda tx con una sola dosis entre las semanas 24-32.
▸ No prescribir corticoesteroides antes de la semana 24.
74
78. Tratamiento para Edad gestacional-34 semanas o más
78
Instituir las medidas para el parto, casi siempre
mediante inducción de trabajo de parto.
• Clindamicina
Se recomienda profilaxis contra estreptococos
del grupo B.
79. Tratamiento para Edad gestacional-32 a 33 semanas completas
79
Actitud expectante
salvo que se
confirme la madurez
de los pulmones
fetales.
Se recomienda
profilaxis contra
estreptococos del
grupo B.
Corticoesteroides:
se recomienda su
uso
Antibióticos para
prolongar la latencia
si no existen
contraindicaciones.
80. Tratamiento para Edad gestacional-24 a 31 semanas completas
80
Actitud expectante
Profilaxis contra estreptococos del grupo B
Se recomienda un solo ciclo con corticoesteroides.
Tocolíticos
Antibióticos para prolongar la latencia si no existen contraindicaciones
81. Tratamiento para Edad gestacional-Antes de las 24 semanas
81
Orientación de la paciente
Actitud expectante o inducción del parto
No se recomienda la profilaxia contra estreptococos B
No se recomiendan los corticoestroides
Antibióticos ?
83. 83
Tratarse de manera similar a la
anterior
Es mejor que se postergue el
nacimiento antes de las 34 SDG
Fármacos para suprimir o anular las
contracciones uterinas prematuras
84. Amniocentesis para detectar infección
84
*Tinción de Gram especificidad de 99% para detectar
bacterias en el líquido amniótico.
*↑ Cantidad de IL-6 sensibilidad del 82%
*↑ Cantidad de leucocitos y ↓ cifras de glucosa
Sin embargo, la amniocentesis, no mejora los resultados del
embarazo con rotura prematura de membranas o sin ella.
85. Corticoesteroides para la maduración del pulmón fetal
85
Tratamiento de rescate
• “Administración de una dosis repetida de corticoesteroides cuando el
parto se torna inminente y han transcurrido más de 7 días desde la
primera toma”.
• La American College of Obstetrics and Ginecology “Administrar un
solo ciclo de corticoesteroides < 34 SDG, cuyo ciclo se realizo <7
días”.
Selección del corticoesteroide
• Ambos igual de eficaces
86. Reposo absoluto
86
Ningún beneficio en mujeres con
amenaza de parto prematuro < 34 SDG.
↑ complicaciones tromboembólicas 16
casos por 1000 mujeres.
Pérdidas óseas significativas
87. Pesarios cervicales
87
Anillos de silicona o pesarios
de Arabin.
Para mujeres que tienen un
cuello uterino corto <25 mm.
• Embarazos gemelares
• 6% parto espontáneo <34 SDG
Evitar el parto prematuro.
88. Cerclaje de emergencia o rescate
▸ “Si se identifica la insuficiencia cervicouterina con la
amenaza de parto prematuro, es preciso intentar el
cerclaje de emergencia”, aunque a costa de un riesgo
notorio de causar infecciones y perdida de la gestación.
▸ Mayores números de partos más tardíos.
88
90. Cervicometría
Consiste en la medición de la longitud del
cuello uterino y sus modificaciones a
través de la ecografía
90
Rev Obstet Ginecol Venez 2016; 76(3): 152 – 158
Abdominal* Transperineal Transvaginal*
91. Desventajas de la cervicometría por vía abdominal
1. Mala reproductibilidad
2. Difícil evaluación
3. Examen insatisfactorio del OCI Y
canal endocervical
5. Detección sistemática del funneling
(túnel), que puede pasar inadvertida.
91
MEDISAN 2012; 16(1):84
92. Ecografía transperineal
Condiciones de riesgo
• Infección y sangrado
vaginal.
Imágenes menos
nítidas
Dificultad para ver OCI
y OCE
92
MEDISAN 2012; 16(1):84
93. Ecografía transvaginal
Resulta la ideal, pues no
necesita que la vejiga
esté llena.
Visualiza el cuello uterino,
el funneling y todas las
estructuras cervicales
93
MEDISAN 2012; 16(1):84
94. Técnica de la cervicometría transvaginal
▸ Colocar transductor en el
FSA
▸ Transductor de alta
frecuencia (5 -7 MHz)
▸ 3 movimientos:
▹ A-P: Centrar cuello
▹ Lateral: canal cervical
▹ Rotatorio: conducto
cervical
94
95. Efectuar 3
mediciones
[2-3mm var]
Considerar la más
corta
Cada medición debe
durar 3-5’
Una medición con
estrés
Identificar OCE, OCI
y mucosa
endocervical
Definir la existencia
de funneling
Evaluar cambios
dinámicos del cuello
uterino
95
Técnica de la cervicometría transvaginal
97. 97
El borramiento cervical evoluciona en dirección cráneo-caudal. Hasta que los orificios
cervicales interno y externo se unen, el cuello se va acortando y el canal cervical adopta
diferentes formas.
Anales Sis San Navarra vol.32 supl.1 Pamplona 2009
98. 98 Cuña cervical o funnel:
dilatación del orificio cervical interno cuyo vértice se encuentra en el canal cervical.
Longitud cervical
es la medición del canal cervical entre los orificios
interno y externo, o entre la cuña del funnel y el
orificio externo, es el parámetro ecográfico más
estudiado y utilizado para evaluar riesgo de
incompetencia cervical.
99. INCOMPETENCIA CERVICAL
▸ Abertura cervicoítsmica
▸ Causa del 15 – 25% de las
pérdidas fetales del
primer trimestre.
▸ Causa principal de parto
prematuro
101. Tipos de cerclaje y sus indicaciones
Profiláctico Terapéutico
De urgencia Cervicoístmico
101
Cerclaje indicado por la anamnesis
Indicaciones:
-Px con al menos 3 AAT o PP
-Gestación de feto único
Recomendaciones:
-Ecografíavitalidad fetal (11-13+6 SDG)
-Medir TN y screnning del primer trimestre
-Descartar malformación fetal evidente.
Técnica a emplear: McDonald-Hervet
Cuándo: 13 – 16 SDG
Cerclaje indicado por la ecografía
Indicaciones:
-Px asintomáticas con riesgo intermedio de
PP (Accidentes obstétricos, malformación
uterina, exposición IU al dietilestilbestrol o
conización cervical
Recomendaciones:
-Ecografía cuello acortado [-25mm] (14 - 24
SDG)
Técnica a emplear: McDonald-Hervet
Cuándo: 16 – 23/36 SDG
Cerclaje indicado por la EF
Indicaciones:
-Embarazo único o gemelar
-Px sin antecedentes obstétricos, contexto
actual de AAT
Técnica a emplear: Comentar con la px
Cerclaje cervicoístmico
Indicaciones:
-Px que a pesar del cerclaje profiláctico
presentan AAT o PP
-Gestación de feto único o deseo de
embarazo
Técnica a emplear: Cerclaje cervicoístmico
por laparotomía (previa a la gestación) o por
laparoscopía o vía vaginal (al comienzo de la
gestación.
102. Contraindicaciones
Trabajo de parto activo
• Dx dif: Incompetencia cervica de dx tardío
Anomalías fetales
Hemorragia de origen endouterino inexplicada
Infección local o corioamnionitis
102
107. Técnicas quirúrgicas
Cerclaje urgente (McDonald-Hervet)
107
Sujetar cuello uterino
Pinzas - posición 3 y 9 h
Insuflar balón : dilatación cervical
Rechazo membranas → CU
Cerclaje tipo McDonald-Hervet
alrededor del mandril
Desinflar balón (retiro progresivo)
Apretar hilo del cerclaje
* 2° cerclaje por encima del 1°
** 2° 48h posteriores al 1° Balón insertado rechaza membranasCerclaje alrededor del mandril
108. Nudo en posición a las 12 horasBandeleta Crinoburan bajo puentes
Incisiones longitudinales a nivel
pliegue vaginal del cuello
Instilación de lidocaína+adrenalina
Técnicas quirúrgicas
Técnica de Shirodkar
108
Lidocaína al 1% con adrenalina
diluida en 20 ml suero fisiológico
Valvas vaginales: anterior+posterior
Sujetar cuello con pinzas Babcock
Incisiones longitudinales - pliegue
vaginal del cuello (12, 3, 6 y 9 h).
Disección paracervical con tijeras
Bandeleta Crinoburan bajo puentes
Anudar bandeleta - 12 h
Suturar incisiones (HR 2/0) Disección paracervical con tijeras
109. Técnicas quirúrgicas
Cerclaje cervicoístmico
Técnica de Fernández
109
Sujetar CU con pinzas de Pozzi
Lidocaína 5%+SF Tej. paracervicales
Colpotomía semicircular (ant-post)
Unión cervicovaginal
Incisiones no confluentes: 2-3 cm
CA: Disección vesical- Útero
Unión cervicoístmica expuesta
CP: abertura fondo de saco Douglas
Lig uterosacros e istmo uterino post expuestos
Bandeleta alrededor de unión cervicoístmica
Fijar bandeleta en cara anterior del istmo*
Cierre de colpotomías
*Por encima de la inserción de los ligamentos uterosacros y por debajo del nivel del cayado de la arteria uterina.
CSA: disección vesical
Apretar y fijar bandeleta en istmo anterior
Cierre de colpotomías
113. Indicaciones cerclaje
Cerclaje cervicoístmico vía vaginal
(Al inicio de la gestación)
113
• Deseo de embarazo.
Gestación de feto único.
•Fracaso de cerclaje preventivo o terapéutico previo.
Antecedentes de AT/PP (16-34 SEG).
Ausencia de contexto particular.
116. 116
Interrumpen de modo temporal las
contracciones 24-48 hrs rara vez
impiden el parto prematura
Diferir el parto por un lapso suficiente
para administrar cortico esteroides y
sulfato de magnesio. Prolongan la
gestación
118. Agonistas de los receptores B-adrenérgicos
▸ ↓ [Ca] e impedir la activación de las proteínas contráctiles del
miometrio.
▸ La FDA ha aprobado solo a la Ritodrina para usarse en el parto
prematuro. Por sus ↓ efectos adversos (edema pulmonar).
▸ Terbutalina
-Reacciones adversas graves
-5-20 mg/min
-(5 amp de 5 mg en 1000 de sol glucosada al 5%)
-1 ml / min c/15min hasta alcanzar respuesta
▸ Ritodrina
Vía IV. Dosis inicial de .05 mg x min, hasta una dosis max de .35 mg.
118
120. Sulfato de magnesio
▸ Modifica la contractibilidad del miometrio. A dosis farmacológicas puede inhibir
la 1era fase de parto no eficaz
▸ NEUROPROTECCIÓN: reduce la parálisis cerebral y los trastornos de desarrollo
motor, administrar <28 SDG (Williams) y <32 SDG (GPC).
▸ Dosis inicial 6 g, seguida de goteo intravenoso de 2 g/h durante 12 h (Williams).
120
121. Inhibidores de las prostaglandinas
▸ Los antagonistas actúan al inhibir la síntesis de las
prostaglandinas.
▸ Indometacina
-Interrumpir las contracciones y retrasa el parto Ineficaz.
-Puede producir oligohidramnios, hemorragia intraventricular y
persistencia del conducto arterioso.
121
122. Antagonistas de los conductos de calcio
▸ Capacidad para frenar el parto prematuro.
▸ Nifedipina, el tocolítico más seguro y eficaz, que los
agonistas Beta.
▸ La combinación de nifedipina con magnesio, intensifica
los efectos del bloqueo neuromuscular del magnesio
interfiere en las funciones pulmonar y cardiaca.
122
124. Donadores de óxido nítrico
▸ Potentes relajantes de músculo de fibra lisa de esta categoría
actúan en los vasos, intestinos y útero.
▸ La nitroglicerina administrada por VO, transdérmica o IV, no
demostró ser eficaz.
▸ Hipotensión de la gestante con efecto adverso.
124
125. 125
1° Antibióticos como profilaxis
2° Tocolíticos
3° Costicoesteroides
4° Sulfato de magnesio
*Cerclaje uterino
126. Trabajo de parto
126
Reconocer si hay alteraciones de la FCF y la
presencia de contracciones uterinas.
Taquicardia fetal + membranas rotas
septicemia
Acidemia (pH <7 del cordón umbilical) ↑
complicaciones (enfermedades de las VR).
↑ Infecciones por estreptococos del grupo B
127. Nacimiento
127
Episiotomía (en caso de no estar relajado el
estrecho vaginal).
No usar fórceps.
Contar con personal experto en técnicas de
reanimación, basándose en la SDG y cualquier
problema específico
128. Prevención de la hemorragia intracraneal del RN
128
Nacidos pretérmino tienen a menudo hemorragia
intracraneal de la matriz germinativa hemorragia
interventricular
• Cesárea para evitar hemorragia intracraneal
Sulfato de magnesio para la neuro protección fetal
• ↓ parálisis cerebral y las cifras de muerte
• Dosis inicial es de 6 g durante 20-30 min, seguida de
goteo intravenoso de 2g/h, al menos 12 h.
131. INFECCIONES VAGINALES
131
• No ajustada.
• No de materiales sintéticos.
Usar ropa interior de algodón.
No duchas vaginales.
Higiene de zona genital y anal.
Control de comorbilidades.
Aseo y cambiado de ropa diario.
133. CERCLAJE CERVICOUTERINO
133
• Antecedente de pérdidas repetitivas en el
segundo trimestre / insuficiencia
cervicouterina.
• Cuello corto durante exploración ecográfica
(<25 mm).
Profiláctico.
• Insuficiencia cervical + amenaza de parto
prematuro.
Terapéutico.
• Antecedente de parto pretérmino.
• Embarazos únicos.
• Longitud cervical <25mm.
“Indicaciones”.
134. PROFILAXIA CON COMPUESTOS DE PROGESTÁGENOS
134
•“Privación de progesterona” → Precipita parto.
•Menor acción por ↓receptores.
•Progesterona → inactividad uterina → bloqueo PP.
Mamíferos.
• “Cualquiera que fuera la longitud del
cuello uterino, fue ineficaz la
administración de 17-OHPC”.
135. PROFILAXIA CON COMPUESTOS DE PROGESTÁGENOS
Caproato de 17α-hidroxiprogesterona Progesterona natural micronizada
135
• Dosis: 250 mg IM / semana.
• Iniciar entre 16-20 SEG hasta las 36 SEG.
17-OHPC.
• Producto único.
• Parto prematuro previo.
• EG: 20-36 semanas.
• Longitud cervical < 25 mm (24 SEG).
Indicaciones.
• Gel vaginal: 90 mg día / hasta el parto.
• Supositorios: 200 mg / día hasta la SEG-33.
Progesterona natural micronizada.
• Producto único.
• Sin antecedente de parto prematuro.
• EG: <24 semanas.
• Longitud cervical < 20 mm.
Indicaciones.
136. BIBLIOGRAFÍA
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J., Laílla Vicens, J.M., Fabre González, E. y González Boosquet, E. Obstetricia. Sexta Edición. Barcelona,
España: Elsevier Masson. Pag: 431-446
▸ Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J., Hoffman, B., Casey, B. y Sheffield, J. (2015)
Capítulo 42. Trabajo de Parto Prematuro. En: Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J.,
Hoffman, B., Casey, B. y Sheffield, J. Williams: Obstetricia. 24° edición. D.F., México: Mc Graw Hill Education.
Pag: 829-861.
▸ Mendoza Tascón, L. A., Claros Benítez, D. I., Mendoza Tascón, L. I., Arias Guatibonza, M. D. & Peñaranda
Ospina, C. B. (2016). Epidemiología de la prematuridad, sus determinantes y prevención del parto prematuro.
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▸ Minguet, R., Cruz, P.R., Aguli, R. & Hernández, M. (2014) Incidencia de nacimientos pretérmino en el IMSS
(2007-2012). Ginecología y Obstetricia México; 82(7), julio 2014: 465-471.
▸ Organización Mundial de la Salud. (19 de febrero, 2018) Notas descriptivas. Nacimientos prematuros.
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