Temas sobre trabajo de parto prematuro y ruptura prematura de membrana oval basado en Nelson

1. Trabajo de parto prematuro
y RPMO
Diego Francisco García Morales 201700023
Diego José Vásquez Amaya 201700271
Berenice Dalila Monroy Sunun 201600122

2. Tabla de contenidos
01
02
03
Caso clínico
Parto pretérmino
RPMO

3. Caso clínico
01

4. MC: Pérdida de líquido transvaginal de 4 días de evolución
HEA: Paciente femenina de 44 años refiere presentar pérdida de
líquido transvaginal de forma espontánea, desde las 9 am de 4 días
atrás en moderada cantidad, pensó que era incontinencia urinaria, al
ver que la pérdida era más abundante en la deambulación con ligero
dolor lumbar, acude por emergencia a este centro.

5. Antecedentes ginecológicos: cesarea previa por
Preeclampsia y pelvis estrecha, donde obtuvo un recién
nacido de sexo femenino con peso fetal 3200 grs. G:1 P:0
C:1 :Ab:0 Hv:1 Hm:0
Examen físico: Temperatura: 37 °C Pulso: 78 x min
Presión arterial: 100/60 mmhg Respiración: 18 x min.
Abdomen grávido, AU: 28cm maniobras de Leopold feto:
Longitudinal Cefálico Derecha. FCF 142 x min, movimientos
fetales presentes. Genitales externos: se evidencia pérdida
de líquido amniótico en poca cantidad.

6. Laboratorios de ingreso:
● Tiempo de protrombina: 11.7 segundos
● TPT: 28.6 segundos
● Glucosa: 94 mg/dl
● Dosaje de creatinina: 0.38mg/dl
● Grupo sanguíneo O y Rh (+)
● Nitrógeno ureico: 15 mg/dl
● Hemoglobina: 10.0g/dl
● Leucocitos: 9.31 mil/mm3
● Eritrocitos: 3.25 mil/mm3
● PCR: 0.235 mg/dl

7. Diagnósticos:
● Gestación de 31 semanas
● Ruptura prematura de membranas prolongada
● Cesarea anterior
Tratamiento:
● Dexametasona 6 mg IM (1° Dosis de maduración pulmonar)
● Cefazolina 1g IV y diclofenaco de 75 mg IM ampolla stat.
● Ampicilina 1gr IV cada 8 horas

8. Parto Pretérmino
02

9. Definición de parto pretérmino
El parto pretérmino o prematuro describe a los neonatos que nacen demasiado
temprano.
OMS: Parto que ocurre antes de las 37 semanas completas, es decir, <36 6/7
Subdivisión de los nacimientos pretérmino:
- Previa:
- Antes de las 33 6/7 semanas pretérmino temprano
- Entre 34 y 36 semanas completas pretérmino tardío
- Actual
- Entre 37 y 38 6/7 semanas término temprano
- Desde 39 hasta 40 6/7 semanas a término
- Antes de las 39 semanas gestación corta

10. Morbilidad del recién nacido pretérmino
Los recién nacidos antes de las 37 semanas sufren varias morbilidades, mayormente debido
a inmadurez del sistema de órganos.
Umbral de viabilidad: límite inferior de la maduración fetal compatible con la supervivencia
extrauterina. Se encuentra entre las 20 y 26 semanas de gestación.
- Los neonatos nacidos en este periodo periviable han sido descritos como frágiles y
vulnerables por su inmadurez del sistema de órganos.
- Morbilidades asociadas: discapacidad intelectual, paralisis cerebral, ceguera,
convulsiones y cuadriplejía espástica.
- Debido a que el desarrollo activo del cerebro normalmente ocurre durante el segundo
y tercer trimestre, los nacidos antes de 25 semanas se cree que son especialmente
vulnerables al daño cerebral.
Supervivencia neonatal perivariable: el parto antes de las 23 semanas comúnmente termina
en muerte y las tasas de supervivencia se aproximan a 5%.

11. Nacimientos pretérmino-tardío
Los neonatos nacidos entre las 34 y las 36 semanas son responsables del 70% de los
nacimientos pretérmino.
- Alrededor del 80% de estos son consecuencia de trabajo de parto pretérmino
espontáneo idiopático por ruptura prematura de membrana pretérmino.

12. Causas del parto pretérmino
Cuatro causas directas para los partos pretérmino:
1) Trabajo de parto espontáneo inexplicado con las membranas intactas
2) Ruptura prematura de las membranas pretérmino idiopático
3) Parto por indicaciones materna o fetal
4) Gemelos y nacimientos múltiples de alto orden.
De todos los nacimientos pretérmino, de 30 a 35% son indicados, de 40 a 45% son debido a
trabajo de parto espontáneo, de 30 a 35% sigue a la ruptura de las membranas pretérmino

13. Trabajo de parto pretérmino espontáneo
Hallazgos asociados: embarazo múltiple, la infección intrauterina, sangrado, infartos
placentarios, dilatación prematura del cuello del útero, insuficiencia del cuello del útero,
hidramnios, anomalías del fondo del útero y anomalías fetales.
Las enfermedades maternas graves como las infecciones, las enfermedades autoinmunes y
la hipertensión gestacional también elevan los riesgos de trabajo de parto pretérmino.
- Punto común: dilatación y acortamiento prematuro del cuello del útero y prematura
activación de las contracciones uterinas.
Cuatro causas principales incluyen: distensión uterina, estrés materno-fetal, cambios
cervicales prematuros e infección.

14. Distensión uterina:
- Inicia la expresión de proteínas asociadas a las contracciones en el miometrio.
Estrés materno-fetal:
- Activación prematura del eje endocrino placentario suprarrenal produciendo niveles
aumentados en suero materno de la hormona liberadora de corticotropina, esto eleva
la producción de hormonas esteroideas suprarrenales en el feto y la madre y
promueve la temprana pérdida de inactividad uterina.
Cambios cervicales
- La remodelación cervical prematura precede al comienzo del trabajo de parto
prematuro. La disfunción cervical del epitelio o de la matriz extracelular del estroma es
la causa subyacente

15. Infección
- Las bacterias pueden ganar acceso a los tejidos intrauterinos a través de: 1)
transferencia transplacentaria de infección sistémica materna, 2) flujo en retroceso de
infección en la cavidad peritoneal vía las trompas de Falopio, o 3) infección
ascendente con bacterias de la vagina y del cuello del útero.
- La infección ascendente se considera la ruta de entrada más común. Los
microorganismos que ascienden colonizan el cuello del útero, la decidua, y
posiblemente las membranas, de donde ellos pueden entrar al saco amniótico.
- La infección intraamniótica como una causa primaria de trabajo de parto pretérmino,
en embarazos con membranas íntegras, es responsable del 25 al 40% de los partos
pretérmino.

16. Ruptura prematura de las membranas pretérmino
Se define como la ruptura espontánea de las membranas fetales antes de las 37 semanas
completas y antes del comienzo del trabajo de parto.
- La infección intrauterina, el daño al ADN inducido por estrés oxidante y la senectud
celular prematura son los eventos principales predisponentes.
Factores de riesgo: bajo estatus socioeconómico, índice de masa corporal <19.8,
deficiencias nutricionales y fumar cigarrillos.
Las mujeres con PPROM conllevan un riesgo aumentado de recurrencia durante un
embarazo posterior.

17. Embarazo múltiple
Los gemelos y los partos multifetales de más alto orden son los responsables por
aproximadamente 3% de neonatos nacidos.
El parto pretérmino continúa siendo la causa principal de la excesiva morbilidad perinatal con
los embarazos múltiples.
Efecto de sobredistensión uterina.

18. Factores que contribuyen
Factores del embarazo
- La amenaza de aborto a principios del embarazo se asocia con tasas más altas de
resultados adversos.
- Los defectos de nacimiento en el feto pueden también predisponer al parto pretérmino.
Factores del estilo de vida
- Fumar cigarrillos, aumento inadecuado de peso materno y adicción a drogas ilícitas.
- Los extremos de peso materno, tanto las de peso más bajo de lo normal como las
obesas, tienen un riesgo aumentado de partos pretérmino.
- La joven o avanzada edad materna, la pobreza, la corta estatura y la deficiencia de
vitamina C.
- Factores psicológicos como la depresión, la ansiedad y el estrés crónico.

19. Factores que contribuyen
Factores genéticos
- La naturaleza recurrente, racial y familiar del parto pretérmino su- giere que la
genética tiene un papel causal.
Enfermedad periodóntica
- La inflamación de las encías es una inflamación anaeróbica crónica que afecta 50%
de mujeres embarazadas.
Intervalo entre embarazos
- Los intervalos de <18 meses y <59 meses estuvieron asociados con mayores riesgos
para el parto pretérmino y para los recién nacidos pequeños para su edad gestacional

20. Factores que contribuyen
Parto pretermino anterior
- Factor de riesgo más importante para el trabajo de parto pretérmino es un parto
pretérmino previo.
- Riesgo 3 veces mayor que en mujeres cuyo primer neonato nació a término.
- Las mujeres con partos pretérmino anteriores representan sólo 10% del total de
nacimientos pretérmino.
- El riesgo de parto pretérmino recurrente está influenciado por tres factores: la
frecuencia de previos partos pretérmino, la gravedad medida por la edad gestacional y
el orden en que el parto pretérmino anterior ocurrió
Infección
- En la vaginosis bacteriana la microbiota vaginal normal, predominante de lactobacilo,
productora de peróxido de hidrógeno es reemplazada con anaerobios.
- La exposición a estrés crónico, diferencias étnicas y la irrigación vaginal frecuente o
reciente están asociados con tasas más altas de la afección

21. Diagnóstico
Síntomas: Diferenciar las contracciones Braxton Hicks del trabajo de parto verdadero.
○ Contracciones regulares antes de las 37 sem + cambios cervicales
○ Presión pelvica, dolor en la parte baja de la espalda. Dolores como la menstruación, flujo
vaginal aguado.
Cambio cervical: Dilatación cervical, borramiento del cuello del útero
Monitoreo uterino ambulatorio.
Fibronectina fetal Interviene en la adherencia de la placenta a la decidua uterina, por lo que
refleja la remodelación de estroma del cuello del útero antes del trabajo de parto.
Medición de la longitud cervical. Un canal de parto más corto incrementa la tasa de partos
pretérmino.
Medición de la longitud cervical

22. Prevención
Cerclaje cervical
1. Mujeres con historia de pérdidas recurrentes.
2. Mujeres con cuello del útero corto.
3. Incompetencia cervical en mujeres con amenaza de trabajo de
parto
Profilaxis con
compuestos de
progestágenos
la administración de progesterona puede bloquear el trabajo de parto
pretérmino
Parto pretermino anterior
17-OHP-C es una progesterona sintética y el primer y único fármaco
aprobado por la FDA para la prevención del parto pretérmino
recurrente.

23. Manejo de la ruptura prematura de las membranas
pretérmino
Antes el trabajo de parto era usualmente
inducido en mujeres con ruptura de membranas
por miedo a sepsis. El riesgo de infección
materna y el riesgo de prematuridad del feto
varían de acuerdo con la edad gestacional
en el momento de la ruptura de las membranas
y las decisiones de manipulación giran en este
balance.
La mayoría de los médicos hospitalizan a
las mujeres con ruptura de membranas,
sin embargo no se encontro beneficio.
Parto intencional
Hospitalización

24. Un ciclo sólo de corticoesteroides, sin
embargo, ahora se recomienda para las
mujeres embarazadas con ruptura de las
membranas entre 240/7 y 340/7 semanas
de gestación
Corticosteroides para acelerar la
madurez pulmonar del feto
Corioamniolitis
Si la corioamnionitis se diagnostica, se
inician esfuerzos rápidos para efectuar el
parto, preferentemente vaginal.

26. Manejo del trabajo de parto pretérmino con las
membranas intactas
Antes el trabajo de parto era usualmente inducido
en mujeres con ruptura de membranas por miedo a
sepsis. El riesgo de infección materna y el
riesgo de prematuridad del feto varían de
acuerdo con la edad gestacional en el momento
de la ruptura de las membranas y las decisiones de
manipulación giran en este balance.
Un ciclo único de corticosteroides se
recomienda en la actualidad para mujeres
entre las 24 y 34 semanas que están en
riesgo de parto dentro de 7 días
Sulfato de magnesio para
neuroprotección
Corticosteroides para la
maduración del pulmón del feto

27. Los agentes tocolíticos no prolongan
marcadamente la gestación pero logran
retardar el parto en algunas mujeres hasta
48 horas
● Agonistas de receptor β-adrenérgico
● Sulfato de magnesio
● Inhibidores de la prostaglandina
Tocolisis para tratar el trabajo
de parto pretérmino
Antimicrobianos: la profilaxis antimicrobiana
dada a las mujeres con membranas intactas no
redujo las tasas de partos pretérmino, ni afectó
otros resultados a corto plazo clínicamente
importante.
Reposo en cama: el reposo absoluto es sólo
raramente indicado y la ambulación debe
considerarse en la mayoría de los casos.
Cerclaje de rescate: las mujeres que enfrentan
un mal pronóstico de embarazo debido a la
dilatación cervical a mediados de la gestación,
parece razonable ofrecerles el cerclaje.

28. Ruptura prematura de
membranas
03

29. ● Es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas
producida antes del inicio del trabajo de parto, en una gestación
posterior a las 22 semanas
● La rotura de la membrana a término sin contracciones uterinas
espontáneas complica aproximadamente el 8% de los embarazos.
● En el pasado, se iniciaba la estimulación del parto si las
contracciones no comenzaban después de 6 a 12 horas.

30. Clasificación
● Rotura prematura de membranas a término: > 37 semanas de gestación
● Rotura prematura de membranas pretérmino: < 37 semanas de gestación
● Rotura Prolongada. Cuando el período de latencia es mayor a 24 horas

31. Etiología
● Traumatismo y complicaciones de procedimiento invasivo
● Estiramiento de las membranas, incompetencia cervical,
polihidramnios, embarazo múltiple.
● Infección local por trichomonas, estreptococo grupo B, Chlamydia.
● Alteraciones de las propiedades físicas de las membranas por
déficit de vitamina C, cobre o Zinc

32. Factores de riesgo
● Embarazo múltiple y polihidramnios
● Antecedente de rotura prematura de membranas y parto pretérmino
● Infecciones del tracto genital inferior causados por trichomonas, vaginitis, que son
causantes también de contracciones uterinas.
● Hemorragia de la primera y segunda mitad del embarazo
● Sustancias tóxicas como tabaquismo
● Traumatismo abdominal Cirugía cervicouterina
● Infección intraamiótica
● Presentación: podalica y transversa Infección del tracto urinario
● Pruebas auxiliares invasivas
● Defecto local de Membranas; Déficit de Cu, Zinc y vitamina C
● Tacto vaginal a repetición
● Tabaquismo

33. ● La oxitocina se utiliza en aquellos con contracciones hipotónicas o con
dilatación cervical avanzada, para disminuir el riesgo potencial de
hiperestimulación.
● En aquellos con un cuello uterino desfavorable y poca o ninguna contracción,
la prostaglandina E1 (misoprostol) se elige para promover la maduración y las
contracciones cervicales.
● El beneficio de los antibióticos profilácticos en mujeres con rotura de
membranas antes del parto a término no está claro, pero cuando las
membranas permanecen rotas por más de 18 horas se utilizan antibióticos
como profilaxis.
Tratamiento

34. La rotura prematura de membranas es un fenómeno multifactorial.
Infección: Se estima que 25% de todos los partos pretérmino ocurren a madres que
han tenido invasión microbiana en la cavidad amniótica, aun cuando estas
infecciones son en su mayoría subclínicas en naturaleza.
La vía más común es la ascendente, a través del paso de microorganismos
patógenos desde la vagina o cérvix,espacio coriodecidual activa monocitos
aumentando así los factores proinflamatorios, liberando prostaglandinas que inician
la secuencia de inflamación, donde hay secreción de metaloproteínasas,
promoviendo la degradación de colágeno y debilitando la membrana corioamniótica.
Fisiopatología

35. Distensión de las membranas: produce elevación de IL-8 y de la citosina,
las cuales activarán las metaloproteinasas, facilitando la rotura de
membranas.
Tabaquismo: produce quimiotaxis de leucocitos, liberación de elastasa,
inactivación de inhibidores de proteasas, generación de radicales libres y
consumo de antioxidantes. Además, disminuye las concentraciones de ácido
ascórbico, Zinc y Cobre lo que disminuye el colágeno tipo III y elastina.
Fisiopatología

36. Diagnóstico
Este es mayormente clínico, se evidenciará salida de líquido
amniótico por el orificio cervical al pujar la paciente o al rechazar
polo de presentación fetal. Los tactos vaginales están
restringidos, y solo se deben realizar si es necesario

37. Manejo de rotura prematura de membranas
- Iniciar terapia antimicrobiana si han pasado más de 18 horas de la RPMO,
según cuadro de siguiente diapositiva.
- Terminar la gestación dentro de las 24 horas siguientes: Si el test de Bishop
es mayor o igual a 7, Inducción del trabajo de parto y atención de parto vaginal
monitorizado. Si el test de Bishop es menor de 7, Maduración Cervical con 2
UI de Oxitocina por 10 horas y luego Inducción del parto. Si la inducción no
responde luego de 6 horas, considerar como inducción fallida y proceder a
cesárea
RPMO a termino

39. Manejo de rotura prematura de membranas
-Hospitalización y reposo en cama en decúbito lateral
-Restringir tactos vaginales
-Control de signos vitales maternos
-Iniciar terapia antibiótica según
-Iniciar antibioticoterapia después de 6 horas de RPM
● Ampicilina o Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs) o Eritromicina (250500 mg EV c/6
horas) por 24 – 48 horas,
● luego pasar a la vía oral con Amoxicilina o Cefalosporina 1G (500 mg VO c/6 horas)
o Eritromicina (250 mg VO c/6 horas) hasta completar 7 días (1).
RPMO pretermino

40. Si no hay madurez pulmonar…
● Manejo expectante mediante control estricto de funciones vitales, hemograma y
Proteína C reactiva seriada.
● Proceder a maduración pulmonar mediante administración de corticoides
Betametasona 12 mg intramuscular c/24 horas por 2 dosis o Dexametasona 6
mg intramuscular c/12 horas por 4 dosis.
● Terminar gestación cuando se demuestre maduración pulmonar
● Tocolíticos: controversial su uso.
● Dar por lo menos 48 horas para favorecer el efecto del corticoide