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Hemoperfusion en el paciente séptico
- 1. Dra Villagran M J HU La Paz Dra Carmona A HU Princesa Dra Perez C HU Princesa Dr Quecedo L HU Princesa
- 2. Sepsis grave y shock séptico • Alta prevalencia. – 45.000 casos de sepsis grave.97 casos/100.000 hab – 10% shock séptico • Elevada mortalidad – 28% en sepsis grave – 40-50% en shock séptico • Identificación tardía • Variabilidad • Individualización Disminuir la cantidad de endotoxina Disminuir la acción de endotoxina sobre la respuesta inflamatoria Disminuir la liberación de moléculas marcadoras
- 3. Modalidades de Terapia estándar de la Sepsis • Antibióticos • Fluidos • Nutrición • Inotrópicos /vasoactivos • Oxígeno/ventilación mecánica/ILA/ECMO • CRRT • Relaparotomias programadas, STAR • Insulina y Esteroides A pesar de todo la mortalidad supera el 30-40%
- 4. IL-1B IL-6 TNF alfa IL-8 iNOs IL-1 ra IL-4 IL-6 IL-10 Fisiología Cascada Inflamatoria ENDOTOXINAS BACTERIANAS INTERACTUAN CON CELULAS DEL SISTEMA INMUNE GENERANDO UNA TORMENTA DE CITOKINAS QUE OCASIONAN DISFUNCIÓN MULTIORGANICA
- 5. • Anticuerpos antimonoclonales. – Antisuero policlonal humano – Anticuerpo monoclonal murino – Anticuerpomonoclonal HA-1A • Emulsión fosfolípidos • Antagonistas de los TLR4(eritoran tetrasodio) • Sistemas de purificación sanguínea Terapias coadyuvantes en el shock séptico
- 6. ERITORAN HEMOPERFUSION CITOKINES STORMCITOKINES STORM PUNTOS DE BLOQUEO DE CITOKINAS
- 7. Tormenta de Citokinas Produce “confusión inmunologica” y extensión de la inflamación, infiltrando de neutrófilos y dañando organos a distancia Purificación sanguínea
- 8. Anti-LPS Anti-TNF Anti-IL1 Anti-IL10 Otras modalidades de Inmunomodulación Se han ensayado anticuerpos para bloquear la cascada inflamatoria y la tormenta de citokinas sin resultado Objetivo de la hemoadsorción / hemoperfusión: neutralizar las endotoxinas bacterianas antes de activar la tormenta de citokinas inflamatorias
- 9. adsorption Las terapias de Purificación Sanguínea Pretenden modular el sistema inmune y potencialmente prevenir o tratar la Disfunción Multiorgánica 10-20% de las admisiones en UCI es por sepsis El coste medio es de 2000 -3000$ por día La estancia media son 12-18 días
- 10. Purificacion Sanguinea: mecanismo fisiopatológico Los cartuchos simulan la filtración glomerular
- 11. Sistemas de purificación sanguínea Hemofiltración de alto volumen Hemofiltración con alta adsorción Hemofiltración con membranas de alto coeficiente de permeabilidad Sistemas híbridos CPFA (coupled plasmafiltration and adsortion) Hemoperfusión con polimixina LPS Adsorber Alteco® Membrana preheparinizada. Oxiris®
- 12. Aclaramiento mediadores por convección 1010 101022 101033 101044 101055 ionic compoundsionic compounds ureaurea creatininacreatinina sucrosasucrosa Vit BVit B1212 inulininulin IL-8IL-8 IL-6IL-6 TNFTNF albuminaalbumina myoglobinamyoglobina IL-1IL-1 ß2 microglobulinaß2 microglobulina MW (Daltons)MW (Daltons) Filter cutoffFilter cutoff IL-10IL-10 IL-1raIL-1raEndotelinaEndotelina LPSLPS EndotoxinaEndotoxina
- 13. Convective Removal of Mediators MEDIATOR MW (Daltons) SIEVING COEFFICIENT AA metabolites +/- 600 0.5-0.9 Bradykinin +/- 1100 Endothelin +/- 2,500 0.19 C3a/C5a +/- 11,000 0.11-0.77 MDS +/- 600-30,000 Endotoxin > 106 LPS +/- 67,000 TNF monomer +/- 17,000 0-0.2 TNF trimer +/- 54,000 IL-1 +/- 17,500 0.07-0.42 IL-6 +/- 22,000 IL-8 +/- 8,000 0.48 IL-10 +/- 18,000 0 INFγ +/- 20,000 IL-1ra 22-26000 0 Albumina 69,000 0
- 14. hemoperfusión Hemoperfusión + hemofiltración Zouh F 2013 Critical care Med Blood purification techniques including hemoperfusion, plasma exchange, and hemofiltration with hemoperfusion were associated with lower mortality in patients with sepsis. These results were mainly influenced by studies using polymyxin B hemo perfusion from Japan. RS sobre la eficacia diferentes técnicas purificación sanguínea
- 16. Hemoperfusión con cartucho polimixina Aclara el 90% de las endotoxinas Poliestireno modificado CH2CH CH2CH CH2CH CH2NHCOCH2ClCH2NHC OCH2 CH2NHCO CH2Cl NH2 NHNH2 NH2 NH2 Polimixina B Filtro de tejido NH2 1 mm 100μm 10μm • 1996. Cinética y mecanismo de acción de polimixina sobre LPS de la membrana externa bacteriana (endotoxina). • Diseño específico para disminuir la presencia de endotoxina en sangre. • Fibra de poliestireno y polipropileno (9:1) a las que se ha unido polimixina B con enlaces covalentes que impiden la entrada de polimixina B en el torrente circulatorio. • 5 mg de polimixina por gramo de poliestireno.
- 17. Adsorción de la endotoxina Saturable 70% en la 1ª hora 90% en la 2ª hora 3ª hora recomendable en SDRA asociado
- 18. Resumen literatura > 80.000 PACIENTES • 1993. Sakai Y et al: New extracorporeal blood purification devices for critical care medicine under development. Ther Plasmapheresis. Adsorción de 640.000 unidades de endotoxina in vivo. • 1999. Nakamura T et al: Treatment with polymyxin B-inmobilized fiber reduces platelet activation in septic shock patients:decrease in plasma levels of soloble P- selectin, platelet factor 4 and β-thromboglobulin. Inflamm Res. • 2001.Nemoto H et al: Newly developed inmobilized polymyxin B fibers improve the survival of patients with sepsis. Blood Purif. Mortalidad 41% frente a 11%. • 2003.Shoji H et al: Extracorporeal endotoxin removal for the treatment of sepsis:endotoxin adsorption cartridge (toraymixin). Ther Apher Dial. • 2009. Nishibori M et al: Specific removal of monocytes from peripheral blood of septic patients by polymixyn B-inmbilized fiber column. Acta Med Okayama. • 2011. Mitaka C et al: Polymyxin B-inmobilized column hemoperfusion therapy for septic shock. Skock. Hemoperfusión con polimixina
- 19. Hemoperfusión con polimixina • 2 horas de hemoperfusión con cartucho de polimixina • 2 tratamientos con un intervalo de 24 h Mejoría significativa en parámetros hemodinámicos y respiratorios Disminución mortalidad ESCEPTICISMO EN LA COMUNIDAD CIENTIFICA ANGLOSAJONA
- 20. LITERATURA EUROPEA >3000 PACIENTES • 2005. Vincent et al: A pilot-controlled study of polymyxin B- inmobiliced hemoperfusion cartridge in patients with severe sepsis secondary to intra-abdominal infection. Shock 36 pacientes. Mejoría hemodinámica. IC a las 24 h p=0.012 IC a las 48 h p=0.032 Efecto protector renal p=0.043 Sin diferencias significativas en mortalidad y disfunción multiorgánica 1 sesión de hemoperfusión de 2 h SOLO 1 CICLO DE TRATAMIENTO Hemoperfusión con polimixinaHemoperfusión con polimixina
- 21. 28 PUBLICACIONES.1998 – 2006. 9 EC randomizados. 1425 pacientes 978 Pacientes tratados con hemoperfusión polimixina. 447 Pacientes tratados convencionalmente. MEJORIA HEMODINAMICA Incremento TAM 19 mm hg p=0.001 Menor necesidad de aminas 1.8 µg/kg/min p=0.01 MEJORIA OXIGENACION Aumento PaO2/FiO2 32 unidades p<0.01 DISMINUCION MORTALIDAD RR 0.53 HETEROGENEIDAD DE LAS MUESTRAS Hemoperfusión con polimixina
- 22. • 64 pacientes • Shock séptico • Infección intra-abdominal • Prospectivo, randomizado Mejoría significativa hemodinámica Mejoría intercambio gaseoso Mejoría disfunción orgánica Diferencia significativa en mortalidad a los 28 días JAMA 2009;301:2445-2452
- 24. Evaluating Use of Polymyxin Hemoperfusion in a Randomized Controlled Trial for Endotoxemia and Septic Shock. EUPHRATES • Doble ciego, randomizado, controlado. • USA y Canadá. 50 hospitales. • 360 pacientes. • Criterio primario de inclusión: Shock séptico o sospecha de infección con hipotensión que requiere vasopresores. • Muestra sanguínea. Endotoxemia ≥ 0.60 EAA unidades. Endotoxin Activity Assay. • Manejo estandar SSC vs manejo estandar SSC + cartucho polimixina. • 2 sesiones de 90 min-120 min con 24 horas de intervalo. • Seguimiento 3, 6 y 12 meses.
- 25. EUPHAS 2 • Recogida de datos vía WEB • Uso clínico de polimixina • Fase retrospectiva – 306 pacientes • 41.8% infección intra-abdominal • 18.6% infección pulmonar • 22% infección urinaria • 7.5% postoperatorio cirugía cardiaca • 9.8% foco desconocido
- 26. EUPHAS 2 • Resultados en infección intra-abdominal – Disminución SOFA 11.9 ± 4.2 ………9.2 ± 5.4 p < 0.001 – Mortalidad día 28 35% – Mortalidad intrahospitalaria 44% • Resultados en otras localizaciones – No cambios en SOFA a las 72 horas del tratamiento – Mortalidad día 28 49% – Mortalidad intrahospitalaria 55%
- 27. Experiencia en España • Estudio multicéntrico • Septiembre – Diciembre 2006 • 2 sesiones de hemoperfusión separadas por 24 h • Resultados: – Mejoría hemodinámica: • Aumento del IC • Disminución de dosis de vasopresores – Plaquetopenia – Mortalidad 46% . (APACHE II 52%)
- 28. Perfil del Paciente Sepsis severa o shock séptico con las siguientes características : (A) Endotoxemia o Sospecha de infección por gram-negativos (A)(A) (B)(B) EndotoxemiaEndotoxemia oror suspectedsuspected gram-negativegram-negative infectioninfection SIRS with atSIRS with at least 1 organleast 1 organ dysfunctiondysfunction Severe sepsis or Septic Shock • Método coadyuvante del mejor tratamiento posible. • Sepsis grave/shock séptico secundario a foco abdominal. • Disfunción orgánica durante más de 6 h post- intervención quirúrgica: – Lactato ≥ 3 mmol/L o aclaramiento lactato < 10% – Oliguria progresiva < 0.5 ml/kg durante > 2 h – Criterios de lesión pulmonar aguda pO2/FiO2 < 300 – Incremento de vasopresores – Incremento de SOFA ≥ 2 puntos en las 6 primeras horas – Endotoxemia ≥ 0.6 mg/ml • CONTROL DEL FOCO.
- 29. Aspectos técnicos de la Terapia • Acceso venoso de 11 – 14 F • Flujo de sangre 100 – 120 ml/min • Sesión 2 horas • 2 sesiones con intervalo de 24 h • No se necesita líquido de reposición y/o diálisis • No hay extracción • Anticoagulación según protocolo de TCRR – Heparina sódica 0.5 – 20 U/kg/h – Si contraindicación: epoprostenol o no anticoagulación
- 30. Momento del Inicio Uso temprano Dentro de las primeras 24 hrs despues de la cirugía Dentro de las 6 primeras horas del diagnóstico
- 33. Adsorcion citokinas 10- 50kDa 6 hrs al dia 7 dias
- 37. Adsorción citokinas 10-50kDa 6 hrs al día durante 7 dias
- 38. 25-36% de reducción endotoxemia No mejora mortalidad Coste 20000$ Staubach KH, Boehme M, Zimmermann M, Otto V: A new endotoxin adsorption device in Gram-negative sepsis: use of immobilized albumin with the MATISSE adsorber. Transfus Apheresis Sci 29:93–98, 2003. Fresenius Matisse No disponible
- 40. OXIRIS
- 42. LPS Citokinas
- 43. Caso Práctico Paciente varon 67 años intervenido de hemicolectomia izq por neoplasia colon N0 M0. A las 72 hrs postqx: leucocitosis, INR 1,8, hipotensión, oliguria RIFLE I. Abdomen inespecífico, PO2 / FiO2 >300, bilirrubina normal.
- 44. Sepsis por Gram negativos Sepsis por Gram negativos Sospecha de dehiscencia de suturas Abceso intrabdominal Medidas terapeúticas Medidas diagnósticas TAC abdominal con contraste Analitica completa con procalcitonina Antibiotico amplio espectro Resucitación fluidos vasopresores Hemoperfusión ? Tratamiento quirúrgico Gram liquido peritoneal y cultivo Endotoxemia ? Septifast ? Tiempo Diagnóstico diferencial
- 45. Paciente con alta sospecha de Sepsis por Gram - Paciente con alta sospecha de Sepsis por Gram - Eliminacion del Foco Infeccioso + < de 24 hrs del inicio de la Cirugía Eliminacion del Foco Infeccioso + < de 24 hrs del inicio de la Cirugía Caracteristicas del Paciente Cirugía curativa, buen Pronostico? Buena calidad de vida No Comorbilidades No contraindicaciones de anticoagulacion Hemoperfusion Polimixina B Flujo de sangre 110 ml!h Extracción cero Reposición cero Duración 2 horas y repetir a las 24 hrs Anticoagular con heparina Al finalizar: Ajustar AN69 ST u Oxiris a parámetros según afectación renal +
- 46. Caso 2 Paciente 46 años con pancreatitis aguda necrotizante con SDRA, alta dependencia a vasopresores e inotrópicos. PO2 /Fio2 de 200, RIFLE R y coagulación: plaq 50.000, INR 1.7. Leucocitosis de 18.000, procal: 40. Evolución 48 horas. Se realiza laparotomia media y limpieza focos necróticos.
- 47. Consideraciones Paciente en shock séptico Infección intrabdominal probablemente por gram negativos Con fallo Multiorgánico Cirugía probablemente no resolutiva Paciente potencialmente curable Opciones Toray 3 hrs/24 hrs y Continuar con oxiris Toray 3 hrs/24 hrs y Continuar con AN69ST CRRT con AN69ST o con Oxiris hemodiafiltración Flujo sangre 120-160ml/h 35ml/kg/h Fraccion filtracion <21% Prefiltro/postfiltro Heparina?/citrato