Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 21 años que sufrió un accidente de tránsito y fue llevado al hospital con un traumatismo craneoencefálico grave. Al llegar presentaba múltiples heridas en la cabeza, inconsciencia y signos de hipertensión intracraneal. Fue evaluado siguiendo el protocolo para traumatismos graves, que incluye una evaluación primaria, secundaria y tratamiento definitivo.

1. HOSPITAL BÁSICO DE SAN
GABRIEL
DRA. NANCY POTOSÍ
DRA. MÓNICA FLORES
TRAUMATISMO CRANEO-
ENCEFALICO

2. CASO CLÍNICO
MASCULINO 21 AÑOS MESTIZO SOLTERO ECUATORIANO
PRESENTACIÓN DEL PACIENTE
NNXX
Reside en El Izal Agricultor IESS Campesino
04……96
Contacto de
emergencia: Celia
Guachagmira

3. PACIENTE PRODUCTO DE ACCIDENTE DE
TRÁNSITO
• Descripción inicial del accidente:
Paciente acude a la unidad referido por el sistema ECU-911.
Llega a la unidad en Ambulancia en compañía del personal de APH sin
familiares.
Personal de APH indica que paciente fue rescatado por el equipo de
bomberos con escasa información sin saber hora del accidente, ni
cinemática del mismo.
Por la gravedad del paciente el personal se desplaza del sitio del
accidente sin indagar mayo información., llegan a la unidad con
paciente a las 02:00 am.

4. SIGNOS VITALES AL LLEGAR:
TA: 84/64
FC:59
FR:26
T: 36,7°C
Peso y Talla
se desconoce
ALERGIAS
APP
AQX
APF
ALIENTO
ETÍLICO

6. EXÁMEN FÍSICO:
Número Descripción
1 VA Paciente inconsciente con autonomía respiratoria, presencia de
cánula de Guedel presencia de secreciones mucosas
2 Cabeza Cabeza con presencia de múltiples hematomas, herida cortante
importante en la región parietal izquierda de 8 cm aprox.; herida
cortante en región supra-ciliar de izquierda de 3cm; además se
observa signo de mapache con edema orbitario, con ello una
aparente afectación de la base del cráneo. Trismus.
3 Cuello Cuello presencia de collarín cervical no se observan heridas, pulso
carotideo presente
4 Torax Tórax sin aparente afectación no se observa impronta de cinturón
ni presencia de heridas, se ausculta campos pulmonares con
murmullo vesicular conservado no ruidos sobreañadidos; corazón
bradi-cardico no soplos ni ruidos concomitantes.
5 Abdomen Pared abdominal si heridas importantes se observan múltiples
escoriaciones ubicadas predominantemente a nivel de flancos
bilateralmente, a la palpación abdomen suave reprensible no se

7. 6 Columna Región dorso lumbar apoyada en de tabla, se realiza movimiento en
bloque si encontrar aparente deformidad ni afectación, no se evidencia
heridas, si hay presencia de escoriaciones superficiales.
7 Pelvis Pelvis sin ningún tipo de herida, ni escoriaciones, se evidencia
relajación de esfínter anal, se procede inmediatamente con la
colocación de sonda vesical encontrándose un volumen urinario de 5
ml espontáneamente; se realiza flexo-extensión de las extremidades
para valorar posible luxación sin encontrar ningún signo positivo.
8
Extremidades
En brazo derecho se evidencia una herida de a nivel de humero en cara
externa producto de una fractura desplazada abierta. En antebrazo
izquierdo se evidencia una herida de 10 cm aprox. con compromiso de
músculos y vasos; Herida en pierna derecha cara externa de 10 cm
aprox. Con compromiso vascular y de músculos
EXÁMEN FÍSICO:

8. IDENTIFICACIÓN DE LAS HERIDAS Y
POSIBLES SITIOS DE LESIÓN

9. Atención inicial al
paciente con
traumatismo grave
Trauma Craneo-
encefálico
Un paciente con TG es
todo aquel que presenta
una o varias lesiones de
origen traumático, delas
que al menos una puede
comprometer su vida de
forma mas o menos
inmediata.
Se denomina TCE a todo
impacto violento recibido
en la región craneal o
facial
Los términos poli-contusionado o poli-fracturado se
refiere a aquel paciente que no presenta lesiones con
compromiso vital inmediato

10. ÍNDICES DE GRAVEDAD Y FACTORES
ASOCIADOS AL TRAUMATISMO GRAVE
Criterios
Fisiológicos
Criterios Anatómicos Mecanismo Lesional Factores agravantes
Revised Trauma
Score (FR, PAS,
SCG)
Lesiones penetrantes en cabeza, cuello,
tronco y parte proximal de los miembros.
Caída desde mas de 3 metros de
altura
Mayores de 55 años o
menores a 5 a.
Injuru Severity
Score
https://www.sami
uc.es/revised-
trauma-score-
rts2/
Amputación proximal a muñecas o fémur Accidente de automóvil ( fallecido
dentro de la cabina, mas de 20
minutos de rescate, velocidad mas
45km/h, Deformidad del vehículo
50cm frontal, accidente con vuelco)
Comorbilidad grave
Dos o mas fracturas de húmero o fémur Atropello de peatón o ciclista Condiciones ambientales
extremas
Fracturas abiertas o deprimidas de la
bóveda craneal
Accidente de moto (Ocurre a una
velocidad mas de 35kn/h; si sale
eyectado
Fracturas con sospecha de afectación
vascular
Exposición a onda expansiva
Fractura de pelvis
Parálisis de un miembro
Quemadura de más 10% de SC
Marcas de cinturón de seguridad

11. PERIODOS DE MORTALIDAD TRAUMÁTICA
Mortalidad inmediata
• Comprende los primeros
segundos o minutos
después del
traumatismo
• Puede evitarse con
medidas preventivas
sanitarias de la
educación en la
población
Mortalidad Precoz
• Desde pocos minutos
hasta algunas horas del
accidente
• 50 % de la mortalidad
global
Mortalidad Tardía
• Abarca semanas
siguientes al
traumatismo
• Asistencia de este
paciente en UCI

12. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
3 Fases principales
Evaluación Primaria
y soporte vital
Evaluación
Secundaria
Tratamiento
definitivo

13. TCE
CLASIFICACIÓN
Según su gravedad Desde el punto
de vista clínico
Según la
Naturaleza de la
lesión
Desde el punto de
vista Patológico
Leve SCG (14- 15) TCE sin fractura
craneal asociada
Fracturas del
cráneo (Bóveda,
base, huesos de
la cara)
Concusión o
Conmosión
cerebral
Moderado SCG (9-
13)
TCE con fractura
craneal asociada
Contusión cerebral
Grave SCG (menor 8
)
Lineal Lesión
Intracraneal
(Conmosión,
laceración,
hemorragias
Lesión cerebral
difusa
Hundimineto

14. ACTITUD DIAGNÓSTICA
• Perdida de conciencia transitoria inicial y su duración.
• Amnesia o cefalea
• Alteración del estado de conciencia SCG.
• Signos de hipertensión intracraneal y déficit neurológicofocal.
• Fracturas craneales, contusiones o heridas en el cuello
cabelludo y hemorragias externas.

15. ANAMNESIS
?Cuál fue el tipo
de accidente?
Fue un
mecanismo de
alta energía?
Hubo perdida de
la conciencia?
Ha vomitado?
Tiene cefalea?
Tiene Dolor o
contractura
cervical?
Tiene parestesias
o déficits
locales?
Ha tomado algún
medicamento,
droga o alcohol?
Tiene Amnesia?
Antecedentes del
paciente

16. EXPLORACIÓN FÍSICA:
Lo primero a examinarse es la cabeza del paciente con
el fin de detectar signos de lesiones, como laceraciones
o fracturas craneales con hundimiento.
Constant
es vitales

17. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

18. REFLEJO NAUSEOSO
•Debe evaluarse independientemente del estado de conciencia
•Su presencia no implica proteger la vía aérea
Presencia de Hipertensión Intracraneal
•Su presencia indica la presencia de un hematoma intracraneal o edema cerebral difuso
•CEFALEA, VOMITOS, EDEMA DE PAPILA, PARESTESIA DEL SEXTO PAR, DISMINUCION DEL
ESTADO DE CONCIENCIA, ALTERACIONES CARDIOVASCULARES, ALTERACIONES
RESPIRATORIAS, HERNIACIONES CEREBRALES
Presencia de déficit focales
Examen de fondo de ojo