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TRAUMA
PÉLVICCO
La mayoría de los traumatismos de pelvis ocurren por:
-Accidentes de Tránsito
-Atropellos
-Motociclistas
-Pacientes proyectados
fuera del vehículo
-Accidentes de trabajo
-Caídas de altura
-Derrumbe
-Maquinaria pesada
Este tipo de traumatismo destaca entre las causas más comunes e importantes de
complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado.
Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas.
Frecuentemente son pacientes politraumatizados y
se asocian a:
Traumatismo encéfalo craneano. 10 %.
Otras fracturas. 7 %.
Traumatismo urológico. 7 %.
Lesión del plexo lumbosacro. 3 %.
Politraumatizado en general. 9 %.
Los traumatismos de pelvis cerrados tienen una
mortalidad entre 10- 20%. En traumatismos de pelvis
abiertos la mortalidad excede 50%
ANATOMÍA
•Une el miembro inferior
y al tronco
•Soporte de carga
•Protección de órganos
pélvicos
•Canal del parto en la
mujer
LA PELVIS O
CADERA
ANATOMIA
ESRUCTURA ANULAR
COMPLEJO SACROILIACO
POSTERIOR
Ligamento SI anterior y
posterior
Ligamento sacrotuberoso
Ligamento sacroespinoso
Ligamento ileolumbar
ESQUELETO DE LA PELVIS ESTA
FORMADO POR LOS DOS HUESOS
COXALES (ILÍACOS) POR DELANTE
Y POR LOS LADOS.
Y POR EL SACRO Y POR EL
COCCIX POR DETRAS
HUESOS
LIGAMENTOS
Sacrotuberosos (ligamento sacrociatico mayor)
Sacroespinosos (ligamento sacrociatico menor)
Relacionados con las articulaciones de la pelvis
Ligamentos iliolumbares forman una conección
importante entre la columna vertebral y la pélvis
ARTICULACIONES
• Lumbosacra
• Sacrococcígea
• Sacroíliacas
• Sínfisis del pubis.
• Membrana obturatriz
ARTICULACIONES
• Lumbosacra
• Sacrococcígea
• Sacroíliacas
• Sínfisis del pubis.
• Membrana obturatriz
IRRIGACIÓN
INERVACION
LA INERVACION DE LA
PÉLVIS SE DERIVA
PRINCIPALMENTE DE LOS
NERVIOS ESPINALES
SACROS Y COXIGEOS
Y DE LA PORCION
PELVICA DEL SISTEMA
NERVIOSO AUTONOMO
Elementos nobles
Vasculares
Urogenital
Digestivos
Neurológicos
Es un conducto cilíndrico, de 26 a 30 cm
largo, 5-6 mm de diámetro que se
extiende desde la pelvis renal a la vejiga.
Se divide en 4 porciones abdominal o
lumbar, iliaca, pélvica y vesical
CAPACIDAD DE 150 A 500 cm3
•EN EL HOMBRE: se sitúa
superiormente al suelo de la pelvis y
de la próstata y anterior superior al
recto y a las vesículas seminales.
•EN LA MUJER: se sitúa superiormente
al suelo de la pelvis y anteriormente
al útero y a la vagina.
ES EL CONDUCTO EXCRETOR DE LA VEJIGA URINARIA.ES EL CONDUCTO EXCRETOR DE LA VEJIGA URINARIA.
Es el órgano destinado a
contener el óvulo fecundado
durante su evolución y a
expulsarlo cuando alcanza su
desarrollo completo.
sitio de la producción de la
menstruación
Empieza en el cuello de la
vejiga y termina en el
extremo del pene 16 cm de
longitud.
De la vejiga hasta la vulva 3
cm de longitud
TRAUMATISMO EN
REGIÓN PÉLVICA
MECANISMO
DE LESIÓN
FRACTURAS:
•EXPUESTAS
•CERRADAS
La fractura de pelvis se debe sospechar en todas las victimas de
accidentes graves y especialmente en aquellas con multiples
lesiones.
CAUSASCAUSAS
 ADULTOS:
1.-Accidente vehicular : 50-60%
2.-Accidente motocicleta : 10-20%
3.-Atropellamiento : 10-20%
4.-Caídas de altura : 8-10%
5.-Otros : 3-6%
 NIÑOS:
1.-Atropellamiento : 60-80%
2.-Accidente vehicular : 20-30%
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURASCLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
PELVICASPELVICAS
Fracturas que NO COMPROMETEN EL
ANILLO PELVIANO.
Fracturas que NO COMPROMETEN EL
ANILLO PELVIANO.
Fracturas del ANILLO PELVIANO EN UN
SOLO SEGMENTO.
Fracturas que comprometen el
ANILLO PELVIANO EN DOS O MÁS
SEGMENTOS.
Fracturas del ANILLO PELVIANO EN UN
SOLO SEGMENTO.
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ANILLO PELVIANO EN DOS O MÁS
SEGMENTOS.
UNILATERAL ejm Fractura del ileon.
Disyunción sacroilíaca. Fractura
del sacro.
BILATERAL ,Asociado a fracturas del
coxis
TIPO A
TIPO B
TIPO C
ORGANOS
/
GRADOS
URETERESURETERES VEJIGAVEJIGA UTERO NOUTERO NO
GRAVIDOGRAVIDO
UTEROUTERO
GRAVIDOGRAVIDO
URETRAURETRA
I
HEMATOMA O
CONTUSION: sin
desvascularizacion
HEMATOMA O
CONTUSION:
intramural
LACERACION:
espesor parcial
CONTUSION O
HEMATOMA
CONTUSION O
HEMATOMA SIN
ABRUPTIO
PLACENTARIO
CONTUSION:
sangre en el
meato uretral
II
LACERACION: - 50%
transecion
LACERACION:
pared
extraperitoneal –
2 cm
LASERACION
SUPERFICIAL – 1
cm
SUPERFICIAL – 1 cm
O abruptio
placentario - 25%
LESION:
estiramiento de
la uretra sin
extravasacion
III
LACERACION:+ 50%
transeccion
LACERACION:
EXTRAPERITONEA
L +2cm
INTRAPERITONEA
L: - 2 CM
LACERACION
PROFUNDA +
1cm
LACERACION
PROFUNDA + 1cm
QUE OCURRE EN EL
1º O 3º TRIMESTRE
DE EMBARAZO O
ABRUPTIO
PLACENTARIO +
25/50%
DISRUPCION
PARCIAL
IV
LACERACION:
transeccion
completa con 2
cm de
desvascularizacion
LACERACION :
INTRAPERITONEA
L + 2 cm
LACERACION
CON
COMPROMISO
DE LA ARTERIA
UTERINA
LACERACIO
PROFUNDA +1cm
CON
COMPROMISO DE
ABRUPTIO
PLACENTARIO +50%
DISRUPCION
COMPLETA -2cm
DE SEPARACION
URETRAL
V
LACERACION:
avulcion + a 2 cm
de
desvascularizacion
LACERACION
INTRA-
EXTRAPERITONEA
L hasta el
trigono
AVULSION O
DESVASCULARIZ
ACION
RUPTURA UTERINA DISRUPCION
COMPLETA + A 2
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TRAUMA. Chapter 52 Pelvic Trauma Stephen B. Choi and A. Adam Cwinn. pag 604-617
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INMOVILIZACION DE LAINMOVILIZACION DE LA
PELVISPELVIS
 Reducir la hemorragia, dolor
y el movimiento durante los
traslados.
 Proporcionar integridad a la
pelvis.
 Estabilización temporal.
TRAUMA. Chapter 52 Pelvic Trauma Stephen B. Choi and A. Adam Cwinn. pag 604-617
Absolutas:
Hemodinámicamente inestable, con una pelvis
mecánicamente inestable.
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QUE HACERQUE HACER
 Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la
fractura y de las posibles complicaciones creadas
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 a. Shock.
 b. Lesión vesico-uretral.
 c. Síndrome de abdomen agudo.
 Diagnosticada la fractura y corregidas las
complicaciones, se debe proceder a la evacuación
del enfermo a un servicio de la especialidad.
1. SHOCK
 Es producido por la magnitud del
traumatismo, el dolor y la hemorragia
pelviana, que puede ser apreciable.
 Por esta circunstancia, el fracturado
pelviano debe ser considerado dentro
de la categoría del politraumatizado.
2. LESIÓN VÉSICO-URETRAL
 Diagnóstico:
 Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última
vez.
 Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente
y es limpia, es casi seguro que no hay lesión uretro-
vesical.
EL ENFERMO NO ORINA:
No hay orina en la vejigaNo hay orina en la vejiga
 Recién había orinado
 Puede haber un espasmo
esfinteriano por dolor
 Puede haber realmente una
lesión vesicouretral.
SE PASA UNA SONDA SEMI-RIGIDASE PASA UNA SONDA SEMI-RIGIDA
La sonda pasa fácilmente y extrae orina normal.
No hay lesión vésico-uretral.
La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a
dos causas:
 No hay orina en la vejiga porque recién había
orinado.
 Ruptura vesical.
3. SÍNDROME DE PSEUDO-ABDOMEN AGUDO
 En el enfermo con una grave fractura pelviana,
se genera casi sin excepción una hemorragia
que puede ser de gran magnitud, originada por
la lesión ósea misma o por ruptura de vasos
arteriales y venosos importantes.
MANEJO DELMANEJO DEL
PACIENTE:PACIENTE:
 Resucitación
Temprana
 Historia
 Examen:
1.- General
2.- Local
 Investigaciones:
1.- Estudios
Radiológicos
2.-Estudios Urológicos
3.-Examenes de
Laboratorio
 Tratamiento
I.- RESUCITACION TEMPRANAI.- RESUCITACION TEMPRANA
EMERGENCIA:
 Mantener Vía Aérea
 Obtener 2 vías y administrar fluidos:
-Sangre
-Lactato de Ringer
 Monitorear signos vitales
 Investigar lesiones asociadas
 Evitar excesivo movimiento de la pelvis
 Considerar PSAG(Pneumatic anti-shock garment)o
fijación externa.
RESUCITACION
 Reemplazo masivo
de líquidos
 Uso de torniquete con
la prenda de vestir
 Embolización de
vasos pélvicos
 Intervención
quirúrgica radical
 Reducción y Fijador
Externo
EN CASO DE SHOCK.
Debemos empezar de inmediato
con administración de
soluciones I.V para reponer
líquidos.
 INSPECCIÓN.-lesiones que presenta
 PALPACIÓN.- Dolor Y Defensa
 PERCUSIÓN.- Reacción Peritoneal
 AUSCULTACIÓN.- Fracturas Importantes
 TACTO RECTAL.- Disrupción De Las Paredes Rectales
 TACTO VAGINAL.- Disrupción De Las Paredes
vaginales.
 INMOVILIZACIÓN.- de forma cuidadosa y precisa la
pelvis.
II.-HISTORIAII.-HISTORIA
En caso de que se observe una fractura
pélvica expuesta con sangrado activo, se
debe realizar una hemostasia con gasas en
el sitio sangrante.
Si se observa un objeto incrustado (cuchillo,
palo Etc) Éste debe ser fijado con tela
adhesiva o vendas evitando toda
posibilidad de se mueva o se salga.
III.-EXAMENIII.-EXAMEN
 Sensibilidad sobre la pelvis
puede ser apreciada.
 Inestabilidad palpable por
compresión bimanual o
distracción de las alas
ilíacas.
 Signos epónimos
 Buscar por signos de lesión
uretral
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vaginal
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miembros inferiores
IV.-INVESTIGACIONESIV.-INVESTIGACIONES
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
 Hemoglobina y
Hematócrito seriado
 Urianálisis
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 CT Scan
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 Cistograma
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
HOSPITALARIOHOSPITALARIO
TAC
LAPAROTOMÍA
LABORATORIOLABORATORIO
Biometría Hemática
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PELVIS
ÚTERO
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ECOGRAFÍA
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Punción abdominal
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA INMOVILIZACIÓN INTERNAINMOVILIZACIÓN INTERNA
YESOYESO
TRAUMA. Chapter 52 Pelvic Trauma Stephen B. Choi and A. Adam Cwinn. pag 604-617 ATLS 7 ed.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
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Trauma pélvico

  • 2. La mayoría de los traumatismos de pelvis ocurren por: -Accidentes de Tránsito -Atropellos -Motociclistas -Pacientes proyectados fuera del vehículo -Accidentes de trabajo -Caídas de altura -Derrumbe -Maquinaria pesada Este tipo de traumatismo destaca entre las causas más comunes e importantes de complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado. Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas.
  • 3. Frecuentemente son pacientes politraumatizados y se asocian a: Traumatismo encéfalo craneano. 10 %. Otras fracturas. 7 %. Traumatismo urológico. 7 %. Lesión del plexo lumbosacro. 3 %. Politraumatizado en general. 9 %. Los traumatismos de pelvis cerrados tienen una mortalidad entre 10- 20%. En traumatismos de pelvis abiertos la mortalidad excede 50%
  • 4. ANATOMÍA •Une el miembro inferior y al tronco •Soporte de carga •Protección de órganos pélvicos •Canal del parto en la mujer LA PELVIS O CADERA
  • 5. ANATOMIA ESRUCTURA ANULAR COMPLEJO SACROILIACO POSTERIOR Ligamento SI anterior y posterior Ligamento sacrotuberoso Ligamento sacroespinoso Ligamento ileolumbar
  • 6. ESQUELETO DE LA PELVIS ESTA FORMADO POR LOS DOS HUESOS COXALES (ILÍACOS) POR DELANTE Y POR LOS LADOS. Y POR EL SACRO Y POR EL COCCIX POR DETRAS HUESOS
  • 7. LIGAMENTOS Sacrotuberosos (ligamento sacrociatico mayor) Sacroespinosos (ligamento sacrociatico menor) Relacionados con las articulaciones de la pelvis Ligamentos iliolumbares forman una conección importante entre la columna vertebral y la pélvis ARTICULACIONES • Lumbosacra • Sacrococcígea • Sacroíliacas • Sínfisis del pubis. • Membrana obturatriz ARTICULACIONES • Lumbosacra • Sacrococcígea • Sacroíliacas • Sínfisis del pubis. • Membrana obturatriz
  • 8. IRRIGACIÓN INERVACION LA INERVACION DE LA PÉLVIS SE DERIVA PRINCIPALMENTE DE LOS NERVIOS ESPINALES SACROS Y COXIGEOS Y DE LA PORCION PELVICA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
  • 10. Es un conducto cilíndrico, de 26 a 30 cm largo, 5-6 mm de diámetro que se extiende desde la pelvis renal a la vejiga. Se divide en 4 porciones abdominal o lumbar, iliaca, pélvica y vesical CAPACIDAD DE 150 A 500 cm3 •EN EL HOMBRE: se sitúa superiormente al suelo de la pelvis y de la próstata y anterior superior al recto y a las vesículas seminales. •EN LA MUJER: se sitúa superiormente al suelo de la pelvis y anteriormente al útero y a la vagina. ES EL CONDUCTO EXCRETOR DE LA VEJIGA URINARIA.ES EL CONDUCTO EXCRETOR DE LA VEJIGA URINARIA. Es el órgano destinado a contener el óvulo fecundado durante su evolución y a expulsarlo cuando alcanza su desarrollo completo. sitio de la producción de la menstruación Empieza en el cuello de la vejiga y termina en el extremo del pene 16 cm de longitud. De la vejiga hasta la vulva 3 cm de longitud
  • 12. FRACTURAS: •EXPUESTAS •CERRADAS La fractura de pelvis se debe sospechar en todas las victimas de accidentes graves y especialmente en aquellas con multiples lesiones.
  • 13. CAUSASCAUSAS  ADULTOS: 1.-Accidente vehicular : 50-60% 2.-Accidente motocicleta : 10-20% 3.-Atropellamiento : 10-20% 4.-Caídas de altura : 8-10% 5.-Otros : 3-6%  NIÑOS: 1.-Atropellamiento : 60-80% 2.-Accidente vehicular : 20-30%
  • 14. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURASCLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS PELVICASPELVICAS
  • 15. Fracturas que NO COMPROMETEN EL ANILLO PELVIANO. Fracturas que NO COMPROMETEN EL ANILLO PELVIANO. Fracturas del ANILLO PELVIANO EN UN SOLO SEGMENTO. Fracturas que comprometen el ANILLO PELVIANO EN DOS O MÁS SEGMENTOS. Fracturas del ANILLO PELVIANO EN UN SOLO SEGMENTO. Fracturas que comprometen el ANILLO PELVIANO EN DOS O MÁS SEGMENTOS. UNILATERAL ejm Fractura del ileon. Disyunción sacroilíaca. Fractura del sacro. BILATERAL ,Asociado a fracturas del coxis TIPO A TIPO B TIPO C
  • 16. ORGANOS / GRADOS URETERESURETERES VEJIGAVEJIGA UTERO NOUTERO NO GRAVIDOGRAVIDO UTEROUTERO GRAVIDOGRAVIDO URETRAURETRA I HEMATOMA O CONTUSION: sin desvascularizacion HEMATOMA O CONTUSION: intramural LACERACION: espesor parcial CONTUSION O HEMATOMA CONTUSION O HEMATOMA SIN ABRUPTIO PLACENTARIO CONTUSION: sangre en el meato uretral II LACERACION: - 50% transecion LACERACION: pared extraperitoneal – 2 cm LASERACION SUPERFICIAL – 1 cm SUPERFICIAL – 1 cm O abruptio placentario - 25% LESION: estiramiento de la uretra sin extravasacion III LACERACION:+ 50% transeccion LACERACION: EXTRAPERITONEA L +2cm INTRAPERITONEA L: - 2 CM LACERACION PROFUNDA + 1cm LACERACION PROFUNDA + 1cm QUE OCURRE EN EL 1º O 3º TRIMESTRE DE EMBARAZO O ABRUPTIO PLACENTARIO + 25/50% DISRUPCION PARCIAL IV LACERACION: transeccion completa con 2 cm de desvascularizacion LACERACION : INTRAPERITONEA L + 2 cm LACERACION CON COMPROMISO DE LA ARTERIA UTERINA LACERACIO PROFUNDA +1cm CON COMPROMISO DE ABRUPTIO PLACENTARIO +50% DISRUPCION COMPLETA -2cm DE SEPARACION URETRAL V LACERACION: avulcion + a 2 cm de desvascularizacion LACERACION INTRA- EXTRAPERITONEA L hasta el trigono AVULSION O DESVASCULARIZ ACION RUPTURA UTERINA DISRUPCION COMPLETA + A 2 cm DE SEPARACION URETRAL
  • 17.
  • 18. TRAUMA. Chapter 52 Pelvic Trauma Stephen B. Choi and A. Adam Cwinn. pag 604-617
  • 19. TRAUMA. Chapter 52 Pelvic Trauma Stephen B. Choi and A. Adam Cwinn. pag 604-617
  • 20. INMOVILIZACION DE LAINMOVILIZACION DE LA PELVISPELVIS  Reducir la hemorragia, dolor y el movimiento durante los traslados.  Proporcionar integridad a la pelvis.  Estabilización temporal. TRAUMA. Chapter 52 Pelvic Trauma Stephen B. Choi and A. Adam Cwinn. pag 604-617 Absolutas: Hemodinámicamente inestable, con una pelvis mecánicamente inestable. Hemodinámicamente inestable con una sospecha de fractura de pelvis. Indicaciones:
  • 21. QUE HACERQUE HACER  Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo:  a. Shock.  b. Lesión vesico-uretral.  c. Síndrome de abdomen agudo.  Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones, se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad.
  • 22. 1. SHOCK  Es producido por la magnitud del traumatismo, el dolor y la hemorragia pelviana, que puede ser apreciable.  Por esta circunstancia, el fracturado pelviano debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado. 2. LESIÓN VÉSICO-URETRAL  Diagnóstico:  Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez.  Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es limpia, es casi seguro que no hay lesión uretro- vesical.
  • 23. EL ENFERMO NO ORINA: No hay orina en la vejigaNo hay orina en la vejiga  Recién había orinado  Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor  Puede haber realmente una lesión vesicouretral. SE PASA UNA SONDA SEMI-RIGIDASE PASA UNA SONDA SEMI-RIGIDA La sonda pasa fácilmente y extrae orina normal. No hay lesión vésico-uretral. La sonda no extrae orina; ello puede ser debido a dos causas:  No hay orina en la vejiga porque recién había orinado.  Ruptura vesical. 3. SÍNDROME DE PSEUDO-ABDOMEN AGUDO  En el enfermo con una grave fractura pelviana, se genera casi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud, originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes.
  • 24. MANEJO DELMANEJO DEL PACIENTE:PACIENTE:  Resucitación Temprana  Historia  Examen: 1.- General 2.- Local  Investigaciones: 1.- Estudios Radiológicos 2.-Estudios Urológicos 3.-Examenes de Laboratorio  Tratamiento
  • 25. I.- RESUCITACION TEMPRANAI.- RESUCITACION TEMPRANA EMERGENCIA:  Mantener Vía Aérea  Obtener 2 vías y administrar fluidos: -Sangre -Lactato de Ringer  Monitorear signos vitales  Investigar lesiones asociadas  Evitar excesivo movimiento de la pelvis  Considerar PSAG(Pneumatic anti-shock garment)o fijación externa.
  • 26. RESUCITACION  Reemplazo masivo de líquidos  Uso de torniquete con la prenda de vestir  Embolización de vasos pélvicos  Intervención quirúrgica radical  Reducción y Fijador Externo EN CASO DE SHOCK. Debemos empezar de inmediato con administración de soluciones I.V para reponer líquidos.
  • 27.  INSPECCIÓN.-lesiones que presenta  PALPACIÓN.- Dolor Y Defensa  PERCUSIÓN.- Reacción Peritoneal  AUSCULTACIÓN.- Fracturas Importantes  TACTO RECTAL.- Disrupción De Las Paredes Rectales  TACTO VAGINAL.- Disrupción De Las Paredes vaginales.  INMOVILIZACIÓN.- de forma cuidadosa y precisa la pelvis. II.-HISTORIAII.-HISTORIA En caso de que se observe una fractura pélvica expuesta con sangrado activo, se debe realizar una hemostasia con gasas en el sitio sangrante. Si se observa un objeto incrustado (cuchillo, palo Etc) Éste debe ser fijado con tela adhesiva o vendas evitando toda posibilidad de se mueva o se salga.
  • 28. III.-EXAMENIII.-EXAMEN  Sensibilidad sobre la pelvis puede ser apreciada.  Inestabilidad palpable por compresión bimanual o distracción de las alas ilíacas.  Signos epónimos  Buscar por signos de lesión uretral  Buscar por sangrado vaginal  Hematuria  Déficit neurovascular de miembros inferiores IV.-INVESTIGACIONESIV.-INVESTIGACIONES ESTUDIOS DE LABORATORIO:  Hemoglobina y Hematócrito seriado  Urianálisis ESTUDIOS DE IMAGENES:  Radiografías  CT Scan  Uretrograma  Cistograma  Arteriograma
  • 30. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA INMOVILIZACIÓN INTERNAINMOVILIZACIÓN INTERNA YESOYESO
  • 31. TRAUMA. Chapter 52 Pelvic Trauma Stephen B. Choi and A. Adam Cwinn. pag 604-617 ATLS 7 ed.
  • 32.
  • 33. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES TEMPRANASTEMPRANAS .- Hemorragia Embolia Grasa ( 5-10% ) Lesiones neurologicas Lesiones del Tracto Genitourinario Lesiones Ginecologicas Lesiones del Aparato digestivo