Este documento ofrece recomendaciones sobre el manejo de pacientes con problemas de salud mental y elevaciones agudas de la presión arterial. En primer lugar, se enfatiza la importancia de realizar un examen médico completo para descartar causas orgánicas antes de diagnosticar un problema de salud mental. Luego, se discute la evaluación de pacientes con crisis hipertensivas, haciendo hincapié en la historia clínica, exploración física y pruebas complementarias para diagnosticar daños en órganos y tratar la presión arterial de forma seg

1. Noviembre 2023.

2. 1
INDICE
INDICE......................................................................................................................1
1. No diagnosticar un problema de salud mental sin haber descartado previamente
las causas orgánicas ......................................................................................................... 2
2. No tratar un signo, tratar al paciente. Manejo de una crisis hipertensiva. No
disminuir de forma brusca la TA....................................................................................... 6
3. No hacer radiografía simple de abdomen en caso de dolor abdominal agudo. .... 10
4. No realizar radiografía de tórax sistemática en las agudizaciones asmáticas....... 12
5. No realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de tobillo. .................. 14
6. No usar la vía intramuscular para la administración de fármacos en urgencias de
manera sistemática ........................................................................................................ 16
7. Otras recomendaciones de no hacer ...................................................................... 17
8. Bibliografía. ............................................................................................................ 18

3. 2
1. NO DIAGNOSTICAR UN PROBLEMA DE SALUD MENTAL SIN HABER
DESCARTADO PREVIAMENTE LAS CAUSAS ORGÁNICAS
Un amplio espectro de enfermedades orgánicas, que abarca desde las afecciones más
comunes hasta las extremadamente raras, puede manifestarse con síntomas
psiquiátricos. Estos síntomas, que pueden variar en naturaleza y severidad, abarcan
desde la confusión y el delirio hasta las alucinaciones, alteraciones cognitivas, y un
abanico de trastornos del estado de ánimo, como la depresión, la ansiedad, la euforia y
la manía 1.
Lo intrigante de estas enfermedades es que los síntomas psiquiátricos pueden surgir de
manera aislada, sin presentar ningún otro signo aparente de la enfermedad subyacente,
lo que a menudo dificulta el diagnóstico temprano. En otros casos, estos síntomas
psiquiátricos pueden ser dominantes y definir el cuadro clínico inicial de la enfermedad,
eclipsando las manifestaciones orgánicas más evidentes 1.
Esta intersección de síntomas psiquiátricos con enfermedades orgánicas plantea un
desafío significativo para los profesionales de la salud, ya que requiere una evaluación
minuciosa y un enfoque integral para determinar la causa subyacente y proporcionar el
tratamiento adecuado. La comprensión de esta relación es fundamental para abordar de
manera efectiva no solo los síntomas psiquiátricos, sino también las condiciones médicas
subyacentes que pueden estar en juego 1.
El número de pacientes que atendemos en las unidades de urgencias está aumentando,
y sigue una tendencia ascendente. Debido en gran medida al aumento de consumo de
tóxicos.
La atención medica de estos pacientes es controvertida y no existe una evaluación
médica establecida que merque unos estándares de actuación. El paciente psiquiátrico
se ha descrito que es más vulnerable a sufrir negligencias en el diagnóstico 1,2.
Los centros de urgencias han adquirido un papel importante en la atención médica para
enfermedades agudas, incluyendo las afecciones psiquiátricas. Los pacientes con
trastornos psiquiátricos buscan atención en servicios de emergencia por diversas
razones, entre ellas 2:
1. Pueden tener problemas médicos que son la causa principal por la que acuden y
requieren atención exclusivamente en un entorno médico 2.

4. 3
2. Presentan un problema médico que pueden complicar o contribuir
significativamente a un problema psiquiátrico, de modo que la atención médica
tiene prioridad y puede evitar la necesidad de atención psiquiátrica 2.
3. Los problemas médicos pueden ser completamente incidentales, pero requieren
atención simultánea durante la evaluación y tratamiento del trastorno
psiquiátrico 2.
4. Puede haber problemas médicos que, en otras circunstancias, podrían ser
aplazados indefinidamente, pero que no pueden ser descuidados por el centro
de salud mental al que se transfiere el paciente 2.
El paciente psiquiátrico presenta con frecuencia problemas médicos que requieren
atención sin deber tener en cuenta su condición mental. Así mismo se debe prestar
especial atención a aquellas condiciones que pueden imitar conductas psiquiátricas y
tienen una causa tratable como el delirium y la demencia. Se desconoce el porcentaje
exacto de diagnóstico incorrecto en pacientes con alteraciones orgánicas que se
diagnostican de patología psiquiátrica, sin tener en cuenta la condición médica que les
atañe. Autores como Hoffman en 2010 afirmaron que más del 60% de pacientes
ingresados por demencia presentaban una afección tratable y así mismo que aquellos
ancianos con delirum ingresados en unidades de psiquiatría tenían menos posibilidades
de ser sometidos a anamnesis más completas que permitan diagnósticos completos que
aquellos ingresados en servicios médicos. Esto en los últimos años ha ido evolucionando
de manera que se presta especial atención a estas condiciones y las cifras de pacientes
mal diagnosticados y por lo tanto con un tratamiento deficiente son cada vez menos.
Entonces, ¿Qué examen médico debo realizar? 1,2
Se debe enfocar al paciente como una esfera biopsicosocial, sin embargo debemos dejar
al margen toda aquella información que no sea relevante para el momento agudo actual
con el fin de enfocar de manera correcta el problema de salud que requiera atención en
ese momento, por ello de manera general se debe realizar una adecuada historia clínica,
y si es relevante se puede investigar la historia psiquiátrica completa, se deben tomar las
constantes, realizar una exploración neurológica, y como pruebas complementarias
básicas un análisis de sangre con bioquímica y hemograma, una analítica de sangre y
tóxicos, un electrocardiograma. En todas las situaciones se debe individualizar el motivo
de consulta del paciente y adecuar los recursos. No se debe realizar pruebas
innecesarias, por lo que los exámenes solicitados deberán estar justificados por la
evaluación clínica 1,2.
Entre el amplio diagnostico diferencial que se puede plantear abarca una amplia gama
de posibles causas de los síntomas psiquiátricos, y es esencial realizar una evaluación
completa para determinar la causa subyacente y brindar el tratamiento adecuado en
función de la etiología específica 1.

5. 4
El diagnóstico diferencial en este contexto es una tarea desafiante y requiere considerar
una amplia variedad de posibles causas subyacentes de los síntomas psiquiátricos. Entre
las numerosas etiologías a explorar, se incluyen 1:
- Enfermedades Neurológicas: Estas pueden abarcar desde afecciones progresivas
como la demencia, que afectan la función cognitiva y conductual, hasta tumores
que pueden ejercer presión sobre el sistema nervioso central y alterar el
funcionamiento mental, y producir alteración del comportamiento, síntomas
psicóticos, síntomas afectivos.
- Trastornos Endocrinos: Desajustes en el sistema endocrino, como las alteraciones
tiroideas, feocromocitoma, el síndrome de Cushing, la enfermedad de Addison y
el hipopituitarismo, tienen el potencial de perturbar el equilibrio psicológico y
emocional del individuo.
- Enfermedades Infecciosas: Infecciones como el VIH, la sífilis (cambios de
personalidad, deterioro del juicio e irritabilidad) y la encefalitis pueden afectar el
sistema nervioso central, lo que a su vez puede dar lugar a síntomas psiquiátricos
y del comportamiento.
- Enfermedades Autoinmunes: Afecciones autoinmunes como el lupus
eritematoso sistémico y la esclerosis múltiple pueden tener manifestaciones
neuropsiquiátricas que impactan en la función mental y emocional.
- Déficits Vitamínicos: Deficiencias vitamínicas, en particular el síndrome de
Wernicke, el síndrome de Korsakoff y el déficit de vitamina B12, pueden llevar a
síntomas neuropsiquiátricos graves.
- Metabolopatías: Enfermedades metabólicas como la porfiria aguda intermitente
y la enfermedad de Wilson pueden generar síntomas psiquiátricos como
resultado de los desequilibrios bioquímicos que producen.
- Alteraciones Electrolíticas: Los desequilibrios electrolíticos, como los
relacionados con niveles anormales de sodio, potasio y calcio en el cuerpo,
también pueden influir en la función cerebral y desencadenar manifestaciones
psiquiátricas.

6. 5
Neuro sífilis
terciaria y latente
Cambios de personalidad, deterioro del juicio e irritabilidad.
Feocromocitoma
Neurosis de ansiedad e incluso puede ser causa de muerte
súbita
Hipertiroidismo
Ansiedad, depresión, comportamiento grandioso o
hiperactivo ocasional.
Hipotiroidismo
Letargo, ansiedad, irritabilidad, trastornos del pensamiento,
delirios somáticos, alucinaciones, comportamiento
paranoide.
Hiperparatiroidismo Anorexia y astenia semejante a depresión involutiva.
Hipoparatiroidismo
Ansiedad, hiperactividad, irritabilidad, depresión, apatía y
retraimiento.
Hiperadrenalismo
Depresión, ansiedad, trastornos del pensamiento con
síntomas somáticos. En raras ocasiones comportamiento
aberrante.
Insuficiencia
corticosuprarrenal
Depresión, negativismo, apatía, trastorno del pensamiento,
desconfianza, psicosis.
Hipoglucemia Temor y terror, depresión con astenia, agitación y confusión.
Tumor cerebral
Alteración del comportamiento, sintomas psicóticos,
síntomas afectivos.
Sd de Cushing Labilidad emocional, euforia, depresión, psicosis
Es importante subrayar que estos son solo algunos ejemplos de las diversas condiciones
médicas que pueden manifestarse con síntomas psiquiátricos. Además, los efectos
secundarios de ciertos medicamentos y el abuso de sustancias recreativas también
pueden contribuir a la presentación de síntomas psiquiátricos. La evaluación cuidadosa,
la historia clínica detallada y las pruebas médicas son esenciales para determinar la causa
subyacente 1.
En resumen, debemos enfocar la situación clínica como la de cualquier otro paciente en
cuanto a la valoración, diagnóstico y manejo y adecuar el tratamiento a la condición de
salud del paciente 1.
Una vez hayamos descartado patología orgánica como cualquier otro paciente, se
contactará con psiquiatría para que valoren al paciente 1.

7. 6
2. NO TRATAR UN SIGNO, TRATAR AL PACIENTE. MANEJO DE UNA
CRISIS HIPERTENSIVA. NO DISMINUIR DE FORMA BRUSCA LA TA.
El enfoque diagnóstico en el caso de un paciente que presenta una repentina elevación
de la presión arterial (PA) se centra en dos objetivos primordiales. En primer lugar,
confirmar la elevación aguda de la PA, y en segundo lugar, descartar o confirmar la
presencia de daño en los órganos fundamentales del paciente, conocido como "lesión
de órgano diana"3.
ANAMNESIS
La anamnesis del paciente desempeña un papel crucial en este proceso. Se orienta a
recopilar información relacionada con el diagnóstico previo de hipertensión arterial
(HTA) y el grado de control de esta condición, así como a explorar otros factores de riesgo
cardiovascular o antecedentes de enfermedades cardiovasculares. Además, se presta
atención a la identificación de factores desencadenantes (Tabla 1) que podrían haber
contribuido a la elevación aguda de la presión arterial y a la detección de síntomas que
podrían indicar la presencia de daño en los órganos diana 3.
Tabla 1. Factores desencadenantes crisis hipertensivas3.

8. 7
EXPLORACION FISICA
La exploración física, por otro lado, tiene como propósito tanto la confirmación de la
elevación aguda de la PA como la detección de signos que puedan señalar la existencia
de daño en órganos vitales.
Tanto la anamnesis como la exploración física son elementos fundamentales en este
proceso de diagnóstico y pueden proporcionar valiosa información para la toma de
decisiones médicas adecuadas 3.
En la evaluación clínica de estos pacientes, se deben registrar la frecuencia cardíaca, la
saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria 3. Exploración cardiovascular: se
centra en la detección de posibles signos de insuficiencia cardíaca, como son la
auscultación de soplos cardíacos, abdominales o masas en la región abdominal y la
evaluación de la simetría de los pulsos. Para llevar a cabo esta tarea, se debe medir la
presión arterial en los miembros superiores e inferiores. Esto es especialmente
importante para descartar asimetrías que podrían sugerir la posibilidad de una disección
aórtica. Estas mediciones se realizan en reposo, diversos estudios han demostrado que
un porcentaje significativo de pacientes puede experimentar un descenso sustancial de
la presión arterial después de un período de reposo de 20-30 minutos 3.
Adicionalmente, se realiza una minuciosa revisión del fondo de ojo para descartar
cualquier indicio de retinopatías, ya que estas pueden proporcionar valiosa información
sobre el estado de los vasos sanguíneos en el paciente 3.
Es fundamental valorar el estado de consciencia del paciente y la búsqueda de
focalidades neurológicas. El bajo nivel de consciencia podría orientar el diagnóstico
hacia condiciones como la encefalopatía hipertensiva, la hipertensión arterial acelerada-
maligna o la hemorragia intraparenquimatosa, eventos cerebrovasculares agudos, que
puede manifestarse en forma de un accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
3.
En resumen, la evaluación de estos pacientes abarca la medición y el análisis de
parámetros cardiorrespiratorios esenciales, la búsqueda de signos de insuficiencia
cardíaca, la exploración de los vasos sanguíneos y tejidos oculares, y la observación del
estado de consciencia y la presencia de posibles alteraciones neurológicas. Esta
evaluación integral es fundamental para determinar el diagnóstico preciso y dirigir el
tratamiento adecuado en situaciones de elevación aguda de la presión arterial 3.

9. 8
La decisión de llevar a cabo pruebas adicionales se basará en la necesidad de confirmar
o descartar la presencia de una emergencia hipertensiva, de acuerdo con los hallazgos
obtenidos durante la anamnesis y la evaluación física del paciente 3.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El panel de pruebas complementarias recomendadas debe incluir 3:
- Hemograma y un frotis de sangre periférica (si existe sospecha de anemia
microangiopática).
- Perfil de bioquímica con glucosa, función renal (urea y creatinina), ionograma.
- Análisis de orina
- Electrocardiograma
- Radiografía de tórax.
En función de la sospecha diagnóstica específica, se considerará la necesidad de realizar
una tomografía computarizada (TC) craneal en casos de posible afectación neurológica
3.
Para casos en los que se sospeche una afectación cardíaca o una patología del arco
aórtico, es recomendable la evaluación adicional mediante la medición de troponinas,
un ecocardiograma o una angiotomografía torácica 3.
TRATAMIENTO DE URGENCIA HIPERTENSIVA
La urgencia hipertensiva exige una intervención terapéutica que, aunque no requiere
una respuesta inmediata lo cual permite la utilización de medidas farmacológicos
administrados por vía oral y no requiere de inicio la hospitalización del paciente 3,4.
Como se ha indicado previamente, el enfoque en el tratamiento de las urgencias
hipertensivas es inicialmente de carácter prudente y se administra por vía oral. El
objetivo principal es reducir gradualmente la presión arterial (PA) a valores por debajo
de 160/100 mmHg.
Se deberán tratar cualquier factor desencadenante que haya contribuido a la elevación
súbita de la PA, tales como el dolor, el estrés o la ansiedad, y esto, si es necesario,
mediante el uso de medicamentos.
En estos casos, se emplean fármacos antihipertensivos con una vida media corta que
se administran por vía oral. Entre los medicamentos más comúnmente utilizados se
encuentran el Captopril 25-50mg, el Atenolol 50-200mg, el Labetalol 50-200mg, la
Furosemida 40mg, el Nifedipino 10-20mg y, en algunos casos, el Amlodipino 5mg. Sin
embargo, es importante destacar que la vía sublingual no se recomienda a menos que

10. 9
exista una disfagia grave. Esto se debe a que se han documentado episodios de abruptas
caídas en la presión arterial, en especial con el uso de Nifedipino, lo que podría dar lugar
a la isquemia en órganos vitales. El manejo se explica en la Figura 1.
Figura 1. Manejo de actuación de una urgencia hipertensiva
3.

11. 10
3. NO HACER RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN EN CASO DE
DOLOR ABDOMINAL AGUDO.
El dolor abdominal agudo es una presentación frecuente en los servicios de urgencias y
representa un síntoma que puede indicar una amplia variedad de condiciones, que van
desde problemas leves hasta situaciones potencialmente mortales. El diagnóstico
diferencial es muy amplio, y un porcentaje significativo de casos, no se logra alcanzar un
diagnóstico definitivo y se informa sobre dolor abdominal inespecífico 4,5.
La obtención de una historia clínica detallada y una exploración física minuciosa son
componentes esenciales para guiar el proceso de diagnóstico. Las pruebas de laboratorio
y las imágenes desempeñan un papel crucial para descartar o confirmar diagnósticos. En
situaciones donde existe una sospecha de patología grave, suele ser más apropiado
recurrir a técnicas de imagen más precisas, como la ecografía o la tomografía
computarizada, en lugar de depender exclusivamente de radiografías simples de
abdomen 4,5.
Históricamente, en nuestras prácticas médicas, se ha tendido a utilizar radiografías
simples de abdomen en la mayoría de los pacientes con síntomas de dolor abdominal
agudo. Sin embargo, el valor añadido de esta práctica rutinaria es limitado, ya que rara
vez proporciona información clínicamente relevante y, en consecuencia, rara vez influye
en la toma de decisiones médicas. Además, la omisión de radiografías ayuda a minimizar
la exposición a radiación innecesaria, a reducir los costos y a aumentar la eficiencia de
los servicios de urgencias 4,5.
La decisión de no realizar una radiografía simple de abdomen en casos de dolor
abdominal agudo se basa en varias consideraciones 5:
1. Baja utilidad clínica: En la mayoría de los casos de dolor abdominal agudo, la
radiografía simple de abdomen no proporciona información diagnóstica específica que
influya en el tratamiento. Muchas de las condiciones asociadas con el dolor abdominal
agudo, como apendicitis, obstrucción intestinal o pancreatitis, se diagnostican con
mayor precisión a través de otras pruebas de imagen, como la tomografía computarizada
(TC) o la ecografía.
2. Exposición a radiación: Las radiografías conllevan exposición a radiación ionizante, lo
que puede aumentar el riesgo de efectos adversos a largo plazo, como el cáncer. En
situaciones en las que la radiografía no aporta un beneficio clínico significativo, es
preferible evitar la exposición innecesaria a la radiación.

12. 11
3. Costos y eficiencia: Realizar radiografías de manera rutinaria en todos los pacientes
con dolor abdominal agudo puede resultar costoso y poco eficiente. Los recursos y el
tiempo invertidos en la realización y evaluación de radiografías podrían destinarse de
manera más efectiva a pruebas de imagen más específicas o a otros aspectos de la
atención médica de urgencia.
4. Mejores alternativas: En la actualidad, existen alternativas más avanzadas y precisas,
como la tomografía computarizada (TC) y la ecografía, que ofrecen una visión detallada
de los órganos abdominales y son más efectivas para diagnosticar las condiciones
asociadas al dolor abdominal agudo. Estas pruebas suelen ser preferibles en términos
de diagnóstico.
La radiografía simple de abdomen es especialmente indicada cuando se sospecha
obstrucción o perforación intestinal, así como en casos de ingestión de objetos
radiopacos. Algunos expertos pueden considerar su uso en situaciones de cólicos renales
(por litiasis) aunque no se realiza de manera sistemática 4.
Merece especial atención el diagnóstico de cólicos renales, la radiografía de abdomen es
la prueba más rápida en la detención de litiasis, sin embargo, la sensibilidad y
especificidad es muy baja. La mayoría de las guías de clínicas y pautas médicas existentes
sugieren la realización inmediata de un estudio de imágenes. En casos en los que se
requiere una imagen, generalmente se comienza con una ecografía en pacientes
jóvenes, aunque la tomografía computarizada (TC) es capaz de detectar casi todas las
piedras en el tracto urinario y proporciona información adicional necesaria. La
recomendación de realizar una radiografía se limitaría a hacer un seguimiento de las
piedras en el uréter que han sido diagnosticadas previamente mediante TC o ecografía
6.
En resumen, la decisión de no realizar una radiografía simple de abdomen en casos de
dolor abdominal agudo se basa en la falta de beneficio clínico significativo, la
preocupación por la exposición a la radiación y la disponibilidad de pruebas de imagen
más precisas. La elección de realizar o no una radiografía debe basarse en la evaluación
clínica individual y la sospecha de diagnósticos específicos que puedan requerir este tipo
de prueba 4,5.

13. 12
4. NO REALIZAR RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SISTEMÁTICA EN LAS
AGUDIZACIONES ASMÁTICAS.
El asma es una patología de alta prevalencia en España, con datos recientes que indican
que afecta a aproximadamente el 10% de los niños y al 5% de los adultos en este país.
En el ámbito de la medicina, se ha observado que en ciertos servicios de salud se ha
establecido la costumbre de realizar radiografías de tórax de manera sistemática en los
episodios de agudización asmática, no obstante, esta práctica podría requerir una
revisión crítica 4,7.
En términos generales, es importante destacar que, por lo general, la obtención de una
radiografía de tórax no suele influir de manera significativa en la gestión clínica de una
agudización asmática. En su lugar, la toma de decisiones médicas se basa en la revisión
de la historia clínica del paciente y en la realización de una exploración física minuciosa.
Estos elementos son fundamentales para determinar si la realización de una radiografía
de tórax es realmente necesaria 4,7.
Se contempla la consideración de llevar a cabo una radiografía de tórax en situaciones
específicas. Esto incluye casos de exacerbación asmática grave que no responde al
tratamiento estándar, situaciones en las que se plantea un diagnóstico diferencial que
podría incluir neumonías o disneas de origen cardiaco (crepitantes bibasales), o si existe
sospecha de la presencia de un cuerpo extraño en el sistema respiratorio (estridor,
ahogamiento o atragantamiento cuando el objeto se inhala, sibilancias). Además, se
puede contemplar la realización de una radiografía cuando se sospecha la presencia de
complicaciones pulmonares como neumotórax (hipoventilación) o infecciones
respiratorias de las vías bajas 4,7.
Los hallazgos radiográficos más frecuentes en el contexto del asma suelen incluir la
hiperinsuflación pulmonar bilateral, que refleja el aumento de volumen de aire en los
pulmones, y el engrosamiento de las paredes bronquiales, que puede ser indicativo de
inflamación y constricción de las vías respiratorias. En resumen, la decisión de realizar
una radiografía de tórax en casos de agudización asmática se fundamenta en una
evaluación clínica individual y en la sospecha de diagnósticos alternativos o
complicaciones específicas 4,7.
Otras recomendaciones de NO HACER en pacientes con asma.

14. 13
DIAGNÓSTICO DE ASMA 7:
- No se debe diagnosticar el asma basándose solo en síntomas (disnea, sibilancias,
tos y opresión torácica) y sin pruebas objetivas de función pulmonar
(espirometría u otra prueba objetiva de función pulmonar)
- No se debe excluir el diagnóstico de asma porque la espirometría sea normal
- No se debe esperar a la desaparición de los síntomas para realizar la espirometría
- No se debe descartar el diagnóstico inicial de asma en edad avanzada ante
síntomas compatibles
- No se deben dejar de valorar síntomas de rinitis asociada al asma
- No se debe descartar el realizar prueba broncodilatadora porque la espirometría
basal sea normal
TRATAMIENTO DEL ASMA 7:
- No se debe tratar el asma únicamente con broncodilatadores de corta duración
(SABA)
- No se deben retirar los corticoides inhalados del tratamiento de mantenimiento
- No se deben utilizar broncodilatadores de larga duración como monoterapia, sin
asociar con glucocorticoides inhalados 9,00 100%
- No se debe suspender la medicación antiasmática a las embarazadas o los
cardiópatas 9,00 93%
- No se debe aumentar la dosis de medicación sin verificar la adhesión al
tratamiento y la técnica inhalatoria
- No se debe retrasar la derivación a neumólogo o alergólogo de los pacientes con
asma grave no controlada
- No se debe tratar una exacerbación sin realizar alguna medida objetiva de
función pulmonar
- No se deben utilizar sistemáticamente antibióticos en exacerbaciones en
ausencia de signos claros de infección bacteriana
- No se deben tratar las exacerbaciones moderadas o graves sin incluir una pauta
corta de corticoides orales
- No se deben administrar corticoides parenterales cuando la vía oral está
disponible

15. 14
5. NO REALIZAR SISTEMÁTICAMENTE RADIOGRAFÍA EN LOS
ESGUINCES DE TOBILLO.
Las consultas relacionadas con lesiones de tobillo son muy comunes en los servicios de
urgencias. Entre estas lesiones, los esguinces de tobillo, que pueden implicar un
estiramiento, una ruptura parcial o una ruptura completa de al menos un ligamento,
constituyen un porcentaje considerable. Se calcula que aproximadamente el 15% de los
pacientes que buscan atención en urgencias debido a un esguince agudo de tobillo
también presentan una fractura ósea asociada 4.
La correcta aplicación de las Reglas de Ottawa (RO) implica la realización de radiografías
en los siguientes casos:
RADIOGRAFÍA DE TOBILLO:
Debe considerarse la realización de una radiografía de tobillo si el paciente presenta
dolor en la zona del maléolo (el hueso del tobillo) y cumple al menos una de las
siguientes circunstancias 4,8:
- Dolor a la palpación ósea en los 6 cm distales (hacia la parte inferior) del borde
posterior o la punta del maléolo lateral o externo.
- Dolor en la misma localización, pero referido al maléolo medial o interno.
- Incapacidad para soportar peso de manera inmediata después del traumatismo,
lo cual se define como la imposibilidad de dar cuatro pasos seguidos sin necesitar
ayuda.
RADIOGRAFÍA DE PIE:
La realización de una radiografía de pie se justifica si el paciente presenta dolor en la
zona del mediopié y cumple al menos una de las siguientes circunstancias 4,8:
- Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano (un hueso del pie).
- Dolor a la palpación del hueso navicular o escafoides en el pie.
- Incapacidad para soportar peso de manera inmediata después del traumatismo,
lo cual se define como la incapacidad de dar cuatro pasos consecutivos sin
requerir ayuda.

16. 15
Reglas de Ottawa 8.
Las Reglas de Ottawa indican la necesidad de radiografías en casos específicos de
lesiones en el tobillo y el pie, particularmente cuando se cumplen ciertos criterios
clínicos, como dolor a la palpación en áreas específicas o la incapacidad para soportar
peso inmediatamente después del trauma. Estas reglas ayudan a los profesionales
médicos a tomar decisiones informadas sobre la necesidad de radiografías en
situaciones de lesiones en estas áreas 4,8.

17. 16
6. NO USAR LA VÍA INTRAMUSCULAR PARA LA ADMINISTRACIÓN DE
FÁRMACOS EN URGENCIAS DE MANERA SISTEMÁTICA
El empleo de la administración intramuscular es una práctica común en el abordaje de
pacientes en entornos de urgencias médicas. Los medicamentos se absorben con
celeridad, especialmente aquellos que se encuentran en forma de solución acuosa. A
pesar de esta realidad, salvo en casos excepcionales, no existen investigaciones que
respalden la superioridad de la vía intramuscular en comparación con la administración
oral 4.
Algunos mitos sobre la Administración de fármacos por vía Intramuscular:
- Errónea creencia de que la absorción de medicamentos por vía oral es más
variable y lenta que por vía intramuscular, especialmente en pacientes con un
estado general deficiente, y que la administración intramuscular garantiza una
absorción más rápida y niveles más elevados del fármaco. En realidad, esta
suposición no es correcta 9.
- La idea equivocada de que la vía intramuscular es menos perjudicial para el
sistema gástrico que la administración oral. Esto se aplica a los antiinflamatorios
no esteroides (AINE), cuyo efecto gastrolesivo no es debido a una irritación local,
sino a una acción indirecta mediada por la inhibición de las prostaglandinas, que
disminuyen la resistencia de la mucosa gástrica al pH ácido, al inhibir la
producción de moco y bicarbonato por las células gástricas. Esta consideración
es válida tanto para la administración oral como intramuscular 9.
- A pesar de las pruebas presentadas relacionadas con el inicio de la acción y la
biodisponibilidad, no existe una justificación sólida para administrar analgésicos
por vía intramuscular en todos los casos. Además, en contra de la creencia
general y la práctica común, la eficacia analgésica relativa es sorprendente en
revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios a doble ciego. Por ejemplo,
para el dolor agudo de moderado a severo, la administración única de
ibuprofeno 400 mg por vía oral o naproxeno 500 mg por vía oral resulta más
efectiva que 30 mg de ketorolaco por vía intramuscular 9.
- Falsa idea de que la absorción de la medicación por vía oral disminuye de manera
significativa en pacientes desnutridos o debilitados, a menos que existan
problemas como náuseas, vómitos recurrentes, trastornos de la deglución,
trastornos del tránsito gastrointestinal, insuficiente irrigación o disminución del
nivel de conciencia. En general, la absorción vía oral no se ve afectada de manera
importante en estos casos 9.

18. 17
En términos generales, la administración intramuscular se considera apropiada en
pacientes que presentan náuseas, vómitos, diarrea o deshidratación. Asimismo, se
recurre a esta vía cuando es necesario asegurar la administración del medicamento
debido a la incapacidad de utilizar la vía oral o a la falta de colaboración por parte del
paciente 4.
De manera más específica, se aconseja el uso de la administración intramuscular en
situaciones como la aplicación de antibióticos contra Neisseria gonorrhoeae y
Treponema pallidum, así como en el tratamiento de faringoamigdalitis causada por el
estreptococo A betahemolítico, cuando no es posible utilizar la vía oral. Además, la
adrenalina por vía intramuscular se emplea en casos de reacciones anafilácticas 4.
7. OTRAS RECOMENDACIONES DE NO HACER
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad puso en marcha en abril de
2013 el proyecto denominado Compromiso por la Calidad de las Sociedades
Científicas en España
- Objetivo disminuir las intervenciones innecesarias, entendidas como aquellas
que no han demostrado eficacia, tienen escasa o dudosa efectividad o no son
coste-efectivas.
- Al inicio 12 sociedades científicas propusieron recomendaciones de “no hacer”
- En el documento posterior se incluyen 135 recomendaciones finales de «no
hacer» elaboradas por 30 sociedades científicas españolas.
Que se puede acceder a través del link:
https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

19. 18
8. BIBLIOGRAFÍA.
1. Also Fontanet A, Diouri Nair M, Expósito Duque V, Fuentes Leonarte V, García
Espinosa V, Lópex Rodríguez JA. No hacer en salud mental. Vol. 48. Barcelona,
España: Congresos y ediciones semfyc; 2023.
2. Anderson E, Nordstrom K, Wilson M, Peltzer-Jones J, Zun L, Ng A, et al. American
Association for Emergency Psychiatry Task Force on medical clearance of adults
part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. Western Journal of
Emergency Medicine. 2017;18(2):235–42. doi:10.5811/westjem.2016.10.32258
3. Crisis hipertensivas [Internet]. Grupo Editorial Nefrología de la Sociedad Española
de Nefrología.; 2023 [cited 2023 Oct 26]. Available from:
https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-crisis-hipertensivas-584
4. Perez Miranda A, Tranche Iparraguirre S. Recomendaciones no hacer - SEMFYC
[Internet]. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; 2016 [cited
2023 Oct 26]. Available from: https://semfyc.es/wp-
content/uploads/2016/06/No-hacer-Urgencias.pdf.
5. Martínez CM, Ventura JAM, Naranjo PP. ¿Es útil la radiografía simple de abdomen
en el manejo del paciente con dolor abdominal agudo? [Internet]. 2018 [cited
2023 Oct 26]. Available from: https://piper.espacio-
seram.com/index.php/seram/article/view/7106
6. Artigas Martín JM, Martí de Gracia M, Rodríguez Torres C, Marquina Martínez D,
Parrilla Herranz P. Radiografía del abdomen en urgencias. ¿Una exploración para
el recuerdo? Radiología. 2015 Jun 22;57(5):380–90.
doi:10.1016/j.rx.2015.06.002
7. Román Rodríguez M, Ginel Mendoza L, Blanco Aparicio M, Rodríguez Rodríguez
M, Bárcena Caamaño M. Qué no se debe hacer en el Manejo Terapéutico del
Asma bronquial. recomendaciones por Consenso Delphi para los médicos que
tratan el asma. Atención Primaria. 2021 Aug;53(7):102101.
doi:0.1016/j.aprim.2021.102101
8. Toscano Pardo JM, Alonso Pérez Y, Melián Díaz J. Utilidad de las reglas de ottawa
para tobillo y medio pie en Atención Primaria. validez (I). Medicina General y de
Familia. 2016;5(3):77–82. doi:10.1016/j.mgyf.2016.01.009
9. Scs. Servicio Canario de la Salud [Internet]. [cited 2023 Oct 26]. Available from:
https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/