Breve Introducción de la exploración en el estrabismo y casos clínicos para discutir.

1. Marianela Jiménez Álvarez
Hospital San Eloy, Noviembre 2018
Estrabismo: Casos Clínicos
Hospital San Eloy
Barakaldo-Bizkaia

2. Conceptos Básicos
✤ Estrabismo: pérdida paralelismo de los ejes oculares
✤ Defecto motor +/- defecto sensorial
✤ ¿Enfermedad sistémica?
✤ Visión Binocular: imágenes semejantes, equilibrio del sistema sensorial y
motor perfecto
✤ Sistema Muscular, ducciones, versiones y vergencia
✤ Correspondencia retiniana
✤ Máxima AV fóvea: derecho al frente

3. Conceptos Básicos
✤ Plasticidad Cerebral
✤ Ambliopía: supresión
✤ Correspondencia retiniana anómala
✤ Etiología: congénito/adquirido

4. Clasificación
Estrabismos No paralíticos
Estrabismos
Paralíticos
Estrabismos de Fibrosis y
cuadros especiales
E. Convergente
-Endotropia Congénita
-Endotropia Adquirida:
No acomodativa/ Acomodativa
Parcialmente acomodativa -Microtropia
-Cíclica Del adulto
E. Divergente
-Exotropia Congénita
-Exotropia intermitente
Verticales
-Hiper/hipo acciones 1º Músculos
verticales
-DVD
-Sx alfabéticos
III PC
IV PC
VI PC
Sx de Duane
Sx de Brown
Estrabismo fijo
Estrabismo tras
fractura Orbitaria

5. Historia Clínica
✤ Anamnesis: características del estrabismo
✤ Antecedentes Familiares
✤ Inspección: Tortícolis, configuración cara/ojos
✤ AVL acorde a edad
✤ Refracción bajo ciclo
✤ Reflejos pupilares
✤ MOEs
✤ BMC y FO

6. AVL/AVC
*Nistagmus

7. Refracción
✤ Ciclo 0,5-1%
✤ Atropina
✤ Esquiascopia: retinoscopio de franja
✤ AR
✤ PN: Distancia de trabajo

8. Exploración Motora
✤ Test de Hirschberg: Reflejo corneal.
✤ 1mm son 7grados de desviación
✤ Ángulo kappa
✤ Cover test
✤ Prismas
✤ Lejos/cerca, 9 posiciones, convergencia
✤ Ducciones y versiones
✤ Test de parks

9. Exploración Sensorial
✤ Estereopsis
✤ Cristales de Bagolini
✤ Gafas polarizadas
✤ Luces de Worth
✤ Varilla de Maddox
✤ Sinoptoforo
✤ Pantalla de Hess Lancaster
✤ Sinoptómetro
✤ TNO, Titmus, LANG

10. Tratamiento
✤ Corrección Óptica
✤ Lejos, cerca. Miopía/hipermetropía. Bifocales. LDC
✤ Oclusiones: Totales/parciales
✤ Botox*
✤ Cirugía: Debilitar/reforzar músculos*

11. Tratamiento: Niños
✤ No estrabismo
✤ Hipermetropía
✤ >7D todo
✤ 3-7D hipocorregir
✤ <3D nada
✤ Miopía todo
✤ Astigmatismo: asociado >0,50 y
aislado >1,25
✤ Endotropia/Endoforia
✤ Hipermetropia/miopía:
Todo
✤ Exotropia/exoforia
✤ Hipermetropía:
Hipocorregir
✤ Miopía todo

12. Casos Clínicos

13. Caso clínico 1
✤ NIÑO, 10m MC Tuerce hacia dentro desde el nacimiento
✤ AF Padre amblíope y estrabismo (operado de hipermetropía)Madre
miope
✤ AP Embarazo y parto normal
✤ No enf ni operaciones
✤ Cover cerca +8+15 variable
✤ Fijación alternante
✤ Dudosa limitación abducción¿??No nistagmus

14. ¿Que me falta?

15. Caso clínico 1
✤ AVL
✤ Estereopsis
✤ Cover lejos

16. Caso clínico 1
✤ Ciclo
✤ PN
✤ OD +4.00
✤ OI +4.00
✤ FO parece bien

17. ¿Tratamiento?

18. Caso clínico 1
✤ Prescribo gafas de +2,50 AO y esperar (repetir Ciclo
supongo con 3a)
✤ Plan
Prox día valorar desvío
Rev 3m

19. Caso clínico 1
✤ En PPM me impresiona ortotropia csg
✤ Cover cerca csg dom OD +2 +4 y sg dom OD +8 +12
Persiste limitación en abducción sobre todo en OI
✤ Fulgor regular en AO
✤ Plan
Rev 4 m
Seguir con gafas

20. ¿Y si hubiese estado en
Ortotropia?

21. HC resumida
✤ MC
✤ Anamnesis: Embarazo y parto. Antecedentes personales. AF
✤ AVL
✤ Cover L y C. D y V (con/sin gafas). Convergencia
✤ TNO
✤ BMC y FO sin dilatar
✤ Ciclo

22. Caso clínico 2
✤ Paciente 6a
✤ MC: Optotipos no valorarles, no colabora
✤ AVL AO 0.4 Pigassou
✤ AVL OD 0.2 esp OI 0.3 esp Con "E"
✤ Cover L y C 0º Esp (+5? no se evidencia clara dominancia)
✤ D y V ok Conv +++
✤ TNO 120 DIF ” Dudoso
✤ BMC AO: PA normal
✤ FO AO (Sin dilatar): PBN, buen anillo NR. Mácula Ok

23. Caso clínico 2
✤ Ciclo
✤ AR
✤ OD -3.25 -0.50 a 40º
✤ OI -2.25 -0.50 a 10º

24. ¿Tratamiento?

25. Caso clínico 2
✤ Plan:
Prescribo gafas(todo el tiempo) y rev 6m

26. Caso clínico 3
✤ Paciente 7a
✤ AVL 0.8/0.3 esp
✤ Madre HM
✤ Cover L y C 0º Esp
✤ Worth suprime OI TNO 0

27. Caso clínico 3
✤ Ciclo
✤ AR
✤ OD +6.50 -1.25 a 172
✤ OI +8.50 -1.50 a 166
✤ Subjetivo
✤ OD 1 con +5,50 ,-1,25 x 170º
✤ OI 0,3 con +7.50,-1,50 x 165º
¿Algún error?

28. ¿Tratamiento?

29. Caso clínico 3
✤ Graduo
✤ OD +6.50 -1.25 a 172
✤ OI +8.50 -1.50 a 166
✤ Plan
✤ Gafas todo uso
✤ Insisto en cumplimiento
✤ Rev 2 m

30. Caso clínico 3
✤ AVL 0.9/0.5 csg
✤ Ortoforia
✤ TNO 120
✤ Gafas
✤ OD+5.25 +1.25 a 80º
✤ OI +7.00 +1.50 a 80º

31. Caso clínico 3

32. ¿Añadimos algo al
tratamiento?

33. Caso clínico 3
✤ Plan
✤ Proponemos Oclusiones horarias (3h en OD)
✤ Gafas todo el tiempo
✤ Rev 2 m

34. Caso clínico 4
✤ Paciente 7a
✤ MC: Vista en la Urgencia por visión borrosa
✤ A. oft: madre astigmatismo (8 y 7.5DP), padre miope operado
aprox -3D), hermana miope (-1.5D)
✤ AVL OD 0.3 con Eº ve 0.5, OI 0.3 con Eº ve 0.7
✤ Cover?
✤ BMC y FO normal

35. Caso clínico 4
✤ Cover L y C 0º Esp
✤ D y V ok Conv +++
✤ TNO 60”
✤ BMC y FO AO: normal
✤ Ciclo (Subjetivo)
✤ AVL OD 1.0 con -1.50 OI 1.0 con -1.75

36. ¿Tratamiento?

37. Caso clínico 4
✤ Plan:
✤ Prescribo gafas, explico uso continuo
✤ Rev 6m salvo novedad

38. ¿Y si tuviera 12 años?

39. Caso clínico 5
✤ Paciente 5a
✤ Madre astigmatismo
✤ AVL OD 0.3 0I 0.3
✤ Ortoforia
✤ TNO 60 LANG 3/3

40. Caso clínico 5
✤ Ciclo
✤ OD +2,50 +3,25 a 90º
✤ OI +2,50 +3,50 a 90º

41. ¿Tratamiento?

42. Caso clínico 5
✤ Plan
✤ Prescribo Gafas
✤ OD +3,00 a 90º
✤ OI +3,00 a 90º
✤ Rev 3m

43. -Seguimiento
-Si bajan AVL: ciclo y
graduar de nuevo…

44. Caso clínico 6
✤ Paciente 6a
✤ AVL OD 1.0, OI 0.9 Esp
✤ Ortoforia, BMC y FO normal
✤ TNO 240
✤ Ciclo
✤ PN OD +5.50 OI +5.00 +0.75 a 50º
✤ Correspondería a OD +4.00 OI +3.50 +0.75 a 50º

45. Caso clínico 6
✤ AVL AO 1.0 Esp
✤ Ortoforia, BMC y FO normal
✤ TNO Bolas, 120, 60 (colaboración)
✤ Siguientes revisiones a los 6m, 1a y 1,5a iguales

46. ¿Tratamiento?

47. Caso clínico 7
✤ Paciente 6a, asintomático, de la casa
✤ Madre ambliope, oclusiones
✤ AVL AO 0.8esp
✤ Ortoforia
✤ TNO 120
✤ BMC/FO Normal

48. ✤ Ciclo
✤ PN
✤ OD +6.50 +0.75 a 95º
✤ OI +7.50 +0.50 a 95º
✤ Correponde
✤ OD +5.00 +0.75 a 95º
✤ OI +6.00 +0.50 a 95º
Caso clínico 7

49. ¿Tratamiento?
¿Diagnóstico?

50. ✤ Plan
✤ Gafas hipocorregidas
✤ OD +2.50 +0.75 a 95º
✤ OI +3.50 +0.50 a 95º
✤ Rev 4m
Caso clínico 7

51. ✤ Colabora muy bien
✤ AVL OD 1.2 csg OI 1.2 csg
✤ Cover L y C 0º Esp, D y V ok Conv +++
✤ TNO 60”
✤ BMC AO: PA normal
✤ Rev en 6m, 8m, 12m….
Caso clínico 7

52. Antes de cambiar las
gafas, ciclo…

53. Caso clínico 8
✤ Paciente 8a
✤ MC: derivan para valoración por disminución AVL y PEV
alterados
✤ Estudio de PEV 24/09/2018 que evidencia una respuesta peor
estructurada con latencia de la onda P100 retrasada por ojo
derecho y en el límite superior de la normalidad por ojo
izquierdo.
✤ Ant familiares: tio con miopia, madre astigmatismo, ambliopia
OI corregido con oclusiones

54. ✤ AVL OD 0.5 esp, OI 0.7 esp “E”
✤ Cover L y C 0º Esp D y V ok Conv +++
✤ TNO 60”
✤ BMC AO: PA normal
✤ PIO AO: 18 mm Hg
✤ FO AO (Sin dilatar): PBN, ANR Parece normal Mácula Ok
✤ AR CICLO
✤ OD +2.75 -0.50 a 152º
✤ OI +2.50 -0.50 a 1º
Caso clínico 8

55. ¿Tratamiento?

56. Caso clínico 9
✤ Paciente 4a
✤ Padre ambliope
✤ AVL OD 0.3 0I 0.6
✤ Ortoforia
✤ Refracción
✤ OD +5.00 +2.50 a 90º
✤ OI +3.00 +0.50 a 90º

57. ¿Tratamiento?

58. Caso clínico 9
✤ Plan
✤ Prescribo Gafas (hipocorregidas)
✤ OD +3.00 +2.50 a 90º
✤ OI +1.00 +0.50 a 90º

59. ¿Y si tuerce?

60. Caso clínico 10
✤ Paciente 7a
✤ AVL OD 0.3 0I 0.8
✤ Ortoforia
✤ Refracción
✤ OD +8.00 +2.50 a 90º
✤ OI +5.00 +0.50 a 90º

61. ¿Tratamiento?

62. Caso clínico 10
✤ Plan
✤ Prescribo Gafas (TODO)
✤ OD +8.00 +2.50 a 90º
✤ OI +5.00 +0.50 a 90º

63. ¿Algo más?

64. Caso clínico 11
✤ Paciente 5a
✤ AVL OD 0.7 0I 0.3
✤ Ortoforia
✤ Refracción
✤ OD +1.50 +0.50 a 90º
✤ OI -1.50 -1.50 a 90º

65. ¿Tratamiento?

66. Caso clínico 11
✤ Plan
✤ Prescribo Gafas
✤ OD +1.50 +0.50 a 90º
✤ OI -1.50 -1.50 a 90º

67. ¿Algo más?

68. Y si tiene una
exoforia…

69. Caso clínico 11
✤ Plan
✤ Prescribo Gafas (hipocorrección)
✤ OD +0.50 a 90º
✤ OI -3.00 -1.50 a 90º

70. ¿Algo más?

71. Comentarios Finales
✤ HC completa
✤ Graduar
✤ En cuanto a tratamientos:
✤ Oclusiones: totales, asimétricas
✤ Penalización
✤ Botox/Cirugía

72. “La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la
probabilidad”
William Osler