Manejo Terapeutico de Herpes Simple Oftalmológico

1. Herpes simple (II parte)
Un resumen
Hospital San Eloy
Barakaldo-Bizkaia
Marianela Jiménez Álvarez
Hospital San Eloy, Enero 2020

2. ManejoTerapéutico
Antivirales-Corticoides

3. Manifestación Clínica Mecanismo
Queratitis epitelial infecciosa Virus vivo en epitelio; Respuesta inmune
en estroma
Queratopatía Neurotrófica Deterioro de la inervación corneal, MB
epitelial dañada, inflamación del estroma,
toxicidad por medicamentos tópicos.
Queratitis estromal
Necrotizante
Invasión viral directa del estroma con
reacción inmune severa
Queratitis estromal Inmune Mediado por Ag-Ac Complemento
Posible papel del virus vivo
Endotelitis Reacción inmunitaria que afecta al
endotelio.
Posible papel del virus vivo

4. Herpetic Eye Disease Study (HEDS)
Objective: Five trials to evaluate the role of steroids and antiviral medication in
the treatment and prevention of ocular HSV disease:
✤ Efficacy of oral acyclovir in treating stromal keratitis (non-necrotizing
[disciform] and necrotizing): 10-week course of ACV 400 mg 5×/day or
placebo, in addition to topical steroids and trifluridine
✤ Efficacy of topical corticosteroids in treating stromal keratitis: 10-week
tapering course of prednisolone phosphate or placebo in addition to topical
trifluridine (prednisolone acetate 8×/day and trifluridine [Viroptic] qid × 1
week, then gradual taper over 10 weeks)
✤ Efficacy of oral acyclovir (ACV) in treating iridocyclitis: 10-week course of
ACV 400 mg 5 ×/day or placebo, in addition to topical steroids and trifluridine

5. Herpetic Eye Disease Study (HEDS)
✤ Efficacy of oral acyclovir in preventing stromal keratitis or
iritis in patients with epithelial keratitis: 3-week course of ACV
400mg 5 ×/day or placebo, in addition to topical trifluridine
✤ Efficacy of oral acyclovir in preventing recurrent ocular HSV
disease: 12-month course of ACV 400 mg bid or placebo and 6-
month observation period for patients with a history of ocular
HSV within the preceding year
✤ Determinants of recurrent HSV keratitis: analyzed the
placebo group from the acyclovir prevention trial

6. Herpetic Eye Disease Study (HEDS)
AV Oral CE AV tópico Observaciones
✤ Queratitis estromal Ac 400mg x 5 Prednisolona x 8 Trifluridina x 4
10 sem
Eficacia de tto
✤ Iridociclitis Ac 400mg x 5 Prednisolona x 8 Trifluridina x 4
10 sem
Eficacia de tto
✤ Queratitis Epitelial Ac 400mg x 5 Trifluridina x 4
3 sem
Eficacia de tto para
prevenir
Iritis/ Queratitis
estromal
✤ Aciclovir
Prevención
Recurrencias
Ac 400mg x 2
Eficacia en la
Prevención
1 año + 6meses
✤ Determinantes de
Queratitis
recurrente

7. HEDS: Resultados
✤ Oral acyclovir, in addition to topical steroids and trifluridine
(Viroptic), for the treatment of stromal keratitis did not
improve the number of treatment failures, time to resolution of
keratitis, or 6-month best-corrected visual acuity
✤ Topical corticosteroids reduced the risk of persistent or
progressive stromal keratitis by 68% and shortened the
duration of keratitis
✤ Trial was stopped due to slow recruitment. Treatment failure
occurred in 50% of the ACV group vs 68% of the placebo group

8. HEDS: Resultados
✤ Oral acyclovir did not reduce the risk of stromal keratitis or iritis development in
patients with epithelial keratitis. Stromal keratitis or iritis developed in 11% of patients
in the ACV group vs 10% in the placebo group, and such an occurrence was more
common in those with a previous history of stromal keratitis or iritis (23% vs 9%
without previous history)
✤ Oral acyclovir reduced the risk of recurrent ocular disease during the treatment
period (19% vs 32%), especially in the stromal keratitis subset (14% vs 28%). Recurrence
of nonocular HSV disease was also lower in the treated group (19% vs 36%). No
rebound in the rate of disease was seen during the 6-month observation period after
treatment
✤ In the placebo group of the previous trial, 18% developed epithelial keratitis and 18%
developed stromal keratitis. Previous epithelial keratitis did not significantly affect the
subsequent risk of epithelial keratitis; previous stromal keratitis significantly increased
the subsequent risk of stromal keratitis (10×)

9. Herpetic Eye Disease Study (HEDS)
AV Oral CE
✤ Queratitis estromal
No mejoro el número de fallos
de tto, tiempo de resolución o
AVMC a los 6m
-Redujo el riesgo de queratitis
estromal persistente/Progresiva
-Acortó la duración de la queratitis
✤ Iridociclitis Beneficio Posible
✤ Queratitis Epitelial
No redujo el riesgo de Iritis/
Queratitis estromal
✤ Aciclovir Prevención
Recurrencias
Redujo el riesgo de
recurrencias, especialmente en
los pacientes con Queratitis
estromal
✤ Determinantes de
Queratitis recurrente
Queratitis epitelial previa no
afecta el riesgo de
subsecuentes queratitis,
Queratitis estromal si (10X)

10. HEDS: Conclusiones
✤ Oral ACV is not useful for the treatment of stromal keratitis
✤ Topical corticosteroids are beneficial for the treatment of stromal keratitis
✤ Results were not statistically significant but suggest a possible benefit of oral acyclovir
for the treatment of iridocyclitis
✤ In patients with epithelial keratitis, a 3-week course of oral acyclovir has no apparent
benefit in preventing stromal disease or iritis
✤ Oral acyclovir prophylaxis significantly reduces the risk of recurrent ocular and
orofacial HSV disease, especially in patients with previous stromal keratitis
✤ In patients with ocular HSV disease in the previous year, a history of epithelial keratitis is
not a risk factor for recurrent epithelial keratitis, but a history of stromal keratitis
increases the risk of subsequent stromal keratitis, and this risk is strongly associated with
the number of previous episodes

11. Herpetic Eye Disease Study (HEDS)
AV Oral CE
✤ Queratitis estromal
No mejoro el número de fallos
de tto, tiempo de resolución o
AVMC a los 6m
-Redujo el riesgo de queratitis
estromal persistente/Progresiva
-Acortó la duración de la queratitis
✤ Iridociclitis Beneficio Posible
✤ Queratitis Epitelial
No redujo el riesgo de Iritis/
Queratitis estromal
✤ Aciclovir Prevención
Recurrencias
Redujo el riesgo de
recurrencias, especialmente en
los pacientes con Queratitis
estromal
✤ Determinantes de
Queratitis recurrente
Queratitis epitelial previa no
afecta el riesgo de
subsecuentes queratitis,
Queratitis estromal si (10X)

12. HEDS: Conclusiones
✤ En queratitis estromal: CE tópicos
✤ Iridociclitis aciclovir oral
✤ Queratitis epitelial el aciclovir oral no previene enfermedad estromal o iritis
✤ Profilaxis con aciclovir oral reduce el riesgo de recurrencias y enfermedad
orofacial por VHS (especialmente en los pacientes con historia de Queratitis
estromal)
✤ Historia de queratitis epitelial no es factor de riesgo para queratitis epitelial
recurrente. Pero historia de queratitis estromal si aumenta el riesgo de
queratitis subsecuentes (Asociado al número de episodios)

13. Manejo médico
✤ Antivirales: tópicos/orales
✤ Corticoides
✤ Recomendaciones:
✤ Queratitis epitelial
✤ Queratopatía neurotrófica
✤ Enfermedad Inmunológica
✤ Iridociclitis/trabeculitis

14. Antiviral: OralVsTópico
Oral
Paciente físicamente incapaz
Usuarios LDC
Pacientes pediátricos
Tratamiento prolongado
Enfermedad superficie ocular
Tratamiento profiláctico Cx
Tópico
Insuficiencia renal
Edad avanzada
Embarazadas
Madres lactantes

15. Queratitis Epitelial
Dendrítica
Aciclovir: 400 mg 3–5/día por 7–10 d
Valaciclovir: 500 mg cada12h 7–10 d
Famciclovir: 250 mg cada12h 7d
Trifluridine 1%: 9 veces/día
Ganciclovir 0.15%: 5 veces/día
Aciclovir 3%: 5 veces/día
Geográfica
Aciclovir: 800 mg 5/día por 14–21 d
Valaciclovir: 1g cada 8h 14–21 d
Famciclovir: 500 mg cada12h 14–21 d
Trifluridine 1%: 9 veces/día
Ganciclovir 0.15%: 5 veces/día
Aciclovir: 5 veces/día

16. ✤ Tópico: curación en 2 semanas
✤ Desbridamiento, ciclo, ATB, control PIO
✤ CE: solo si Queratitis estromal asociada
✤ Valorar a las 2 semanas: ¿Resistencia? ¿Epiteliopatía?
¿Ulcera neurotrófica?
✤ Toxicidad Antiviral (idoxuridine > vidarabine >
trifluridine > acyclovir / ganciclovir)
Queratitis Epitelial

17. Queratitis Estromal
Sin úlcera Epitelial
Prednisolona 1%: 6-8 veces/día (mínimo
10 semanas)
Antiviral Oral Profiláctico
Aciclovir: 400 mg cada 12h
Valaciclovir: 500 mg cada 24h
Famciclovir: 250 mg cada12h
Con úlcera Epitelial
Prednisolona 1%: cada 12h/día (mínimo
10 semanas)
Antiviral Oral Terapeutico
Aciclovir: 800 mg 3-5 veces/día 7-10 d
Valaciclovir: 1g cada 8h 7-10 d
Famciclovir: 500 mg cada12h 7-10 d
Luego dosis Profiláctica
Nota: no hay datos de ensayos clínicos que respalden una recomendación específica para la duración
del tratamiento.

18. ✤ CE Tópico: valorar Riesgos/beneficios: CUSTOMIZAR/SLOW TAPERING
✤ Cobertura antivírica
✤ Al mejorar hay que mantener el tratamiento durante mínimo 4 semanas
INCLUSO 10 SEMANAS
✤ PIO, ciclo, antibiótico
✤ Se puede suspender la cobertura antivirica con una dosis de Prednisolona
al 0,5% una vez al día. Otras opciones FML 0,1%, loteprednol al 0,2%
durante meses
✤ Tto oral antivirico no ha demostrado ser util fehacientemente
Queratitis Estromal

19. ✤ CE oral: Casos graves
✤ Ciclosporina tópica al 0,05% (ahorro de CE)
✤ Neovasos: diatermia
Queratitis Estromal

20. Similar a Queratitis Stromal Inmune
✤ Corticoides y antivirales: ALTAS DOSIS
✤ Considerar otros patógenos: Bacterias/Hongos
✤ Riesgo de Perforación: TMA
Queratitis Necrotizante

21. Queratitis Endotelial
Nota: no hay datos de ensayos clínicos que respalden una recomendación específica para la duración
del tratamiento.
Prednisolona 1%: 6-8 veces/día
Antiviral Oral Terapeutico
Aciclovir: 400 mg 3-5 veces/día 7-10 d
Valaciclovir: 500mg cada 12h 7-10 d
Famciclovir: 250 mg cada 12h 7-10 d
Luego dosis Profiláctica

22. Queratopatía Neurotrófica
✤ Stop medicación tóxica
✤ Lubricación
✤ Botox
✤ LDC + ATB
✤ ATB? Desbridamiento? CE suave?
✤ Tarsorrafia quirúrgica /Flap Conjuntival

23. Iridociclitis
✤ CE tópico + Antiviral oral; considerar CE oral
✤ HEDS: Aciclovir (400 mg 5×/día), además de Viroptic
tópico y esteroides, es mejor que tto tópico solamente

24. Profilaxis

25. Profilaxis Queratitis recurrente
✤ Recurrencias múltiples de cualquier tipo de queratitis por HSV
✤ Inflamación recurrente (cicatriz/vascularización)
✤ Más de un episodio de queratitis por VHS con ulceración
✤ Post Queratoplastia (relacionadas con HSV)
✤ Cirugía ocular/láser (Antecedentes de enfermedad ocular)
✤ Tratamiento inmunosupresor

26. Dosis Profilácticas
✤ Aciclovir (Zovirax®): 400 mg dos veces al día
✤ Valaciclovir (Valtrex®): 500 mg una vez al día
✤ Famciclovir (Famvir®): 250 mg dos veces al día
La duración óptima de la profilaxis no está completamente establecida, pero se recomienda al
menos un año.

27. Corticoides

28. CorticoidesVentajas
✤ Respuesta a la Inflamación
✤ Disminuye Nv y cicatrización corneal
✤ Disminuye secuelas intraoculares: glaucoma
secundario y sinequias posteriores

29. Corticoides Desventajas
✤ Glaucoma
✤ Cataratas
✤ Infecciones secundarias: necrosis estromal/
perforación
✤ Retraso en la cicatrización
✤ Favorece la replicación viral e invasión de los
queratocitos

30. Corticoides
Los pacientes con CE tópicos deben tener Antiviral en dosis profilácticas

31. Presentación Clínica Tratamiento
Queratitis epitelial
Tópico
Oral*
Desbridamiento, ciclo, ATB, PIO, ¿CE?
Queratopatía neurotrófica Lubricación
Queratitis estromal inmune
CE
Antiviral
Necrotizante
Igual al de estromal inmune agresiva
Antiviricos a dosis máxima desde el inicio
Endotelitis
CE
Antiviral
Iridociclitis CE + Aciclovir oral

32. Otras opciones terapéuticas
✤ Inhibidores de colagenasa
✤ TMA
✤ Cianoacrilato
✤ Trasplante corneal: QPP/DALK

33. Herpes: Situaciones especiales
✤ Cx de cataratas
✤ Trasplante corneal
✤ Embarazadas
✤ Niños

34. Cx de cataratas
✤ Tomar en cuenta tipo de Patología herpética/tto actual
✤ No hay un consenso generalizado, solo guías de
tratamiento orientados en HEDS
✤ Inactividad: mínimo 6 meses - 1 año
✤ Comentar al paciente Riesgos/Beneficios
✤ Exploración oftalmológica Completa

35. Cx de cataratas
✤ Vía oral mejor que tópica por toxicidad
✤ Aciclovir 400 mg cada 12h (3-7 Días antes de la cirugía) y continuar
mientras dure la pauta corticoide (más intensivo si ha habido
endotelitis). Otros autores solo dejan el tto oral 2 sem.
✤ Otras pautas: Valacyclovir 500mg cada 24h/Famciclovir 250mg cada 12h
✤ Sobre los AINES
✤ Seguimiento: igual que una catarata normal, quizá más visitas
✤ Episodio activo: tratar como corresponda

36. Cx de cataratas
✤ Durante la Cirugía:
✤ Disminuir tiempo quirúrgico
✤ Proteger el endotelio
✤ Maniobras gentiles
✤ PostOp
✤ Vigilar Córnea/sensibilidad, EMQ, PIO

37. Herpes: Situaciones especiales
✤ Trasplante corneal
✤ Embarazadas
✤ Niños

38. Lo más Importante…
✤ EXPLORACIÓN COMPLETA: DIAGNOSTICO
✤ Individualizar tratamiento y duración
✤ Tto coadyuvante
✤ Conocer las Dosis: Profilaxis/terapéuticas
✤ Tener presente los efectos adversos
✤ Seguimiento: AV, Pruebas complementarias, exploración

39. Referencias
✤ Guía AAO: Herpes Simplex Virus Keratitis: A
Treatment Guideline (2014)

40. "Vive como si fueras a morir mañana. Aprende como si fueras a vivir
para siempre."
- Mahatma Gandhi