Una forma rápida de entender la hiponatremia

1. Hiponatremia
Médico Internista (UNMSM)
Maestría en Medicina (USMP)
Medicina Interna – Clínica Internacional
Docente Pre Grado (UPC)

2. Hoy nos iremos de clase aplicando y recordando lo que hemos estudiado antes, hoy
aprenderás conceptos de agua corporal total, hiponatremia y su corrección…

3. AGENDA

4. CASO
• Paciente mujer 78 años, ingresa
a sala de emergencia, traslado
desde casa de reposo – tercera
edad, por somnolencia,
progresiva de dos días de
evolución….

5. CASO
• … al ingreso no responde a
estimulo verbal, no apertura
espontanea de ojos,
desorientada, obedece órdenes
simples, piel seca, no se cuenta
con mayor información

6. Caso
Al examen físico
FC: 92, FR: 12, P/A 100/60 satO2: 96%
AR: MV pasa bien ACP, no estertores
ACV: RCR
ABD: RHA presentes, no signos peritoneales
NEU: no lucida, no orientada, despierta con estímulo
verbal, obedece órdenes simples, tendencia al sueño.
Piel: tibia, elástica, seca, no edemas

7. Caso
Problema de salud:
Trastorno de nivel de conciencia
• Metabólico
• Neurológico
• Infeccioso
• Cardiológico
• THE
• Multifactorial

8. Caso
• Hemo glucotest 128
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, no signos de isquemia aguda
• Tomografía: no signos hemorrágicos (hay que seguir viendo
evolución)
• leucocitos normal, linfopenia leve, PCR 8, TnT normal, Ca 9.2, Na 118,
K 3.6, Glu 148, Cr 1.45, urea 80, Hb normal, perfil coagulación normal

9. Electrolitos… sodio, potasio, calcio, cloro,
osmolarilad…

10. El agua

11. El agua, regulación

12. El agua, regulación

13. La osmolaridad
Osmolaridad es la medida para expresar la concentración total de
sustancias en disoluciones

14. Calculo de Osmolaridad y Sodio Corregido
Para el calculo de la osmolaridad recordar la formula 2Na+glu/18+U/6
Para el cálculo del sodio corregido recordar: Na(p) + 0.016(Glucosa-100)
Varón de 58 años, con diagnóstico de obesidad, diabetes mellitus mal
contralada, HTA mal controlada, ingresa por presentar trastorno de nivel de
conciencia, respiración rápida y profunda

15. Calculo de
Osmolaridad
y Sodio
Corregido
• En analítica glucosa en 800, Na:
132, pH 7.22, bicarbonato en 12.8,
cuerpos cetónicos en orina…
• Na© = 132 + 0.016(800-100) =
143.2
• Osmolaridad = 2(143.2) + 800/18 =
330.84
• Paciente tiene un estado mixto de
estado hiperosmolar asociado a
CAD

16. HIPONATREMIA
• Es el trastorno electrolítico más frecuente encontrado en
la practica, ocurre entre el 15-30 % de los pacientes
agudos o crónicos hospitalizados
• La mayoría son leves y asintomáticos
• Los más vistos en el servicio de emergencia: añosos,
insuficiencia cardíaca tratada con diuréticos tiazídicos
• Predictor de Mortalidad ICC, SHR, Cirrosis

17. Si el cambio es agudo en
menos de 48 horas
•Náuseas y vómitos.
•Dolor de cabeza.
•Desorientación.
•Pérdida de energía, somnolencia y cansancio.
•Agitación e irritabilidad.
•Debilidad, espasmos o calambres musculares.
•Convulsiones.
•Coma.

18. Hyponatremia. Horacio J. Adrogué, M.D, and Nicolaos E. Madias, M.D. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589 DOI: 10.1056/NEJM200005253422107

19. Mejía-Sandoval HJ, Castellanos-Bueno R, Rangel-Rivera DA, RangelRivera KL. Aspectos prácticos para la clasificación, diagnóstico y manejo de hiponatremia en el paciente hospitalizado.
MÉD.UIS. 2020;33(2):85-93. doi: 10.18273/revmed.v33n2-2020009

20. Clasificación HIPONATREMIA
< 275 275 - 290 > 290
Hipo osmolar Hiper osmolar
Iso osmolar
Hiperglicemia
Medios de
contraste
Uso de manitol
Sorbitol,
glicerina
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Hipervolémica
Euvolémica
Hipovolémica
Na<20: vómito diarrea,
quemaduras, sudoración
excesiva, pancreatitis,
peritonitis, trauma, Obs. Inte.
Na<20: ICC,
Cirrosis, Síndrome
nefrótico
Na>20: ERC, ERA
Polidipsia
Hipotiroidismo
Insuficiencia Suprarrenal
SIHAD
Na>20: diuréticos,
cetonuria, glucosuria,
nefropatías perdedoras
de sal

21. SIHAD
• Normo volemia
• Osmolaridad urinaria > 100
• Sodio urinario mayor de 20
• No insuficiencia renal, no
hipotiroidismo, no insuficiencia
suprarrenal

22. Hyponatremia. Horacio J. Adrogué, M.D, and Nicolaos E. Madias, M.D. N Engl J Med 2000; 342:1581-1589 DOI: 10.1056/NEJM200005253422107
Antes de corregir…

23. Antes de corregir…
• 1 gr de NaCl = 17 meq
• NaCl al 20% (hipersodio) = 4g = 68
meq
• NaCl al 0.9% = 9g = 153 meq (en
solución serian 153 meq del sodio y
el cloro = 306 osm, esto se acerca a
la osmolaridad normal, por eso es
la solución Normal

24. Antes de corregir…
• Solución al 3% (513)
• Como la preparo….
• La solución al 0.9% tiene 153,
entonces me falta 360 (513 – 153)
• El número de ampollas de NaCl al
20% serian 5.2 esto es resultado de
(360/68)
• Solución al 3% = NaCl 0.9% 1000 cc
+ 5 ampollas de NaCl al 20%

25. Usando la
fórmula de
Adrogué-
Madias
• (513 – 118)/ACT+1
• ACT 60% peso, entonces ACT = 60%*62 = 37.2
• 395/38.2 =10.34
• Que significa ese resultado?
• Quiere decir que si infundo 1L (1000cc) de la solución al 3%
modificaré en 10.34 meq el valor del sodio.

26. Usando la
fórmula de
Adrogué -
Madias
La meta es modificar en 24 horas entre 8 y 10 meq en
las primeras 24 horas, y no más de 18 meq en 48 horas
Quiero ser conservador, hago una regla de 3
• 10.34 ---- 1000
• 8 ---------- V
V= 773.69 cc en 24 horas
Pasarlo en bomba de infusión: 773.69/24 = 32 cc/hora

27. Seguimos
con una
forma
práctica
• Tenemos hiponatremia aguda, Na en
menos de 120, paciente anciano
frágil.
• Tengo que corregir el sodio
• También puedo hacerlo así:
• 0.5 cc (sol 3%)/kg/hora peso hasta 2
cc peso
• Tratamiento conservador 62*0.5 =
31 cc/hora

28. • No sobrepasar la corrección de 10
meq en 24 horas y 18 meq en 48
horas
• Cuidado con la Desmielinización
osmótica, las células más
susceptibles a esto están en el
tronco cerebral

29. Que debes recordar…
• Hiponatremia es el trastorno HE
más común
• El Na es el catión más abundante
en el intracelular
• En adultos el ACT 60 – 70%
• Hiponatremia se relaciona con
morbimortalidad en ICC y Cirrosis,
caída en medio hospitalario

30. Que debes recordar…
• Se define por sodio menor a 135
• Debes corregirla cuando es menor
de 120 y con síntomas
neurológicos
• Siempre esquematiza tu proceso
diagnóstico
• La clasificación empieza con la
osmolaridad, sigue con el volumen,
para afinar posibles diagnósticos

31. Que debes
recordar
Recuerda 1 gr NaCl = 17 meq, aprende quien es la
solución normal, a partir de eso puedes preparar tus
soluciones.
Recuerda la forma práctica de 0.5 cc/kg a 2 cc/kg, la
elección te la dará la edad del paciente y la
presentación clínica.
Muy importante corregir máximo 10 meq en 24
horas, 18 meq en 28 horas, pues en medicina esta:
lo primero es no hacer daño (primum non nocere)
Si recuerdas las líneas de arriba, solo habrás
escuchado y leído acerca de la desmielinización
osmótica.

32. •La medicina es la ciencia
de la incertidumbre y el
arte de la probabilidad