Curso taller que intenta desvelar a los residentes de Medicina de Familia y Enfermería de Familia (R1) el porque nos hacemos preguntas en la consulta y como las priorizamos para buscar una respuesta

1. “LA CUROSIDAD EN
LA CONSULTA”
Manual de Preguntas para MIR 1 y EIR 1
Familiar y Comunitaria
Miguel Angel María
Colaborador Docente

2. ¿Dónde nos hacemos las preguntas
clínicas ?
■ Urgencias (¿respuesta inmediata?)
■ Planta (¿respuesta inmediata, respuesta demorable?)
■ Rotaciones Hospital
■ Primaria
– Consulta
– Avisos
■ Dia a día

3. ¿Quién hace las preguntas?
■ El propio paciente
■ El familiar del paciente
■ Otros
■ Compañeros, residentes pequeños
■ Adjuntos
■ El jefe de servicio
■ El fiscal

4. ¿Cuando nos hacemos/ nos hacen esas
preguntas?
■ Pacientes
– Sobre la marcha (Una solución quiero)
– Posponer (he visto por internet)
■ En la calle
■ Caso clínico
■ Sesión revisión
■ Trabajo fin de residencia
■ Trabajo fin de master
■ Tesis

5. ¿Cómo me hago las preguntas ?
■ Papel (las escribo
■ Ordenador (hago la búsqueda, casa, consulta)
■ Móvil
■ Agenda (apunto en haber y debe, libro de asientos)
■ Wasap (la pregunto en un grupo)
■ Redes Sociales (la cuelgo en la red a ver si alguno cae)
■ Mail….

6. ¿Porque hacer y responder las
preguntas?
■ Medico Legal (estamos obligados
■ Aprendizaje ( tenemos que aumentar nuestros conocimientos
■ Asertividad (nos permite tener mas seguridad al decir ciertas cosas al
paciente
■ Objetividad (las cosas no se hacen por hacer o por pelotas, no hay
costumbres
■ Seguridad (lo que esta escrito le gusta mas al juez
■ Cultura…..

7. ¿Que incluye una pregunta? Prioridad
■ Autonomía
■ Beneficencia
■ Justicia
■ No maleficencia

8. Los principios éticos (autonomía)
■ VIH: Se ha realizado una prueba deVIH a una mujer en el contexto de un síndrome febril prolongado,
acude a la cita la madre porque esta trabajando en una peluquería y no puede perder el día. El
resultado es positivo.
■ PSA: Se ha realizado una prueba de PSA a un paciente en el contexto de una vista rutinaria de análisis
(pedida por la esposa), acude el paciente al resultado y tiene una PSA de 10.
■ Prueba hecha en el Hospital: Hace unos días a un paciente de nuestra consulta le han visto en la
consulta de dermatología por una lesión que se han biopsiado, acude a mi consulta por si yo pudiera
darle el resultado.
■ Tuberculosis en paciente migrante: Después de haber hecho una rx a un paciente varon migrante por
tos, acude la mujer que habla fatal español y tiene 3 hijos pequeños, en la RX hay unaTuberculosis.
■ Pacto de silencio: Una paciente de 84 años que esta muy bien de cabeza es diagnosticada de cáncer
de pulmón y se ha decidido no hacer nada (pacto de silencio) , ni decirle nada, al toser se ha hecho
daño en una costilla y no mejora pese analgésico.Tiene una fractura costal.

9. Los principios éticos (autonomía)
■ VIH: Se ha realizado una prueba deVIH a una
mujer en el contexto de un síndrome febril
prolongado, acude a la cita la madre porque
esta trabajando en una peluquería y no puede
perder el día. El resultado es positivo.

10. Los principios éticos (autonomía)
■ PSA: Se ha realizado una prueba de PSA a un paciente
en el contexto de una vista rutinaria de análisis
(pedida por la esposa), acude el paciente al resultado
y tiene una PSA de 10.

11. Los principios éticos (autonomía)
■ Prueba hecha en el Hospital: Hace unos días a un
paciente de nuestra consulta le han visto en la
consulta de dermatología por una lesión que se ha
biopsiado, acude a mi consulta por si yo pudiera darle
el resultado.

12. Los principios éticos (autonomía)
■ Tuberculosis en paciente migrante: Después de haber
hecho una rx a un paciente varón migrante por tos,
acude la mujer que habla fatal español y tiene 3 hijos
pequeños, en la RX hay unaTuberculosis.

13. Los principios éticos (autonomía)
■ Pacto de silencio: Una paciente de 84 años que esta muy bien
de cabeza es diagnosticada de cáncer de pulmón y se ha
decidido no hacer nada (pacto de silencio) , ni decirle nada, al
toser se ha hecho daño en una costilla y no mejora pese
analgésico.Tiene una fractura costal.

14. Los principios éticos (justicia)
■ Ipcsk9:Tengo un paciente de 47 años, varón que ha sufrido un infarto y que tiene una tolerancia muy mala
(dolores) a las estatinas al subir a dosis altas, incluso con ezetimiba 10 el LDL no baja, me pregunta si el seria
candidato a la vacuna del colesterol.
■ Tratamiento hepatitis C: Pese a que ha dejado las drogas hace tiempo mi paciente de 46 años quiere curarse
de la Hepatitis C porque tiene una nueva relación y le cuesta mantener tanta protección, además le gustaría
quedarse embarazada.
■ ITB: un laboratorio ha regalado a las enfermeras un aparato para medir el ITB de los pacientes, es
ciertamente laborioso su uso, algunas enfermeras no quieren aprender, que pacientes se podrían
seleccionar, para una agenda.
■ Hemoglobina glicosilada: un laboratorio de fármacos y tiras reactivas para la DM nos ha regalado un
aparato para hacer HbA1c en química seca, por cada paciente debemos hacer 2 determinaciones, y sólo nos
han dado 80 reactivos, que hacemos con el?
■ Vacuna: Hemos tenido un problema con el stock de la vacuna de HPV y las tenemos contadas, viene una
mujer de 42 años agobiada por que le han conizado un CIN 1 en ginecologia, y a la vez tenemos la típica
madre que no quiere vacunar a su niña de HPV con 12 años porque es muy joven.

15. Los principios éticos (justicia)
■ Ipcsk9:Tengo un paciente de 47 años, varón que ha sufrido un
infarto y que tiene una tolerancia muy mala (dolores) a las
estatinas al subir a dosis altas, incluso con ezetimiba 10 el
LDL no baja, me pregunta si él sería candidato a la vacuna del
colesterol.

16. Los principios éticos (justicia)
■ Tratamiento hepatitis C: Pese a que ha dejado las
drogas hace tiempo mi paciente de 46 años quiere
curarse de la Hepatitis C porque tiene una nueva
relación y le cuesta mantener tanta protección,
además le gustaría quedarse embarazada.

17. Los principios éticos (justicia)
■ ITB: un laboratorio ha regalado a las enfermeras un
aparato para medir el ITB de los pacientes, es
ciertamente laborioso su uso, algunas enfermeras no
quieren aprender, que pacientes se podrían
seleccionar, para una agenda.

18. Los principios éticos (justicia)
■ Hemoglobina glicosilada: un laboratorio de fármacos
y tiras reactivas para la DM nos ha regalado un
aparato para hacer HbA1c en química seca, por cada
paciente debemos hacer 2 determinaciones, y sólo
nos han dado 80 reactivos a punto de caducar, que
hacemos con el aparato, en quien utilizamos las tiras.

19. Los principios éticos (justicia)
■ Vacuna: Hemos tenido un problema con el stock de la
vacuna de HPV y las tenemos contadas, viene una
mujer de 42 años agobiada por que le han conizado
un CIN 1 en ginecología, y a la vez tenemos la típica
madre que no quiere vacunar a su niña de HPV con 12
años porque es muy joven.

20. Los principios éticos (Beneficencia)
■ Versatis es un parche de lidocaína al 5% que se ha aprobado para el tratamiento local de la Neuralgia
postherpetica, acude una abuela de 80 años con una tendinitis de la pata de ganso con un parche que
le ha dado la vecina y le quita el dolor, la señora lleva un DAI
■ Nos consulta una mujer para conocer las interacciones de las frutas del tiempo sobre el sintrom, es un
pueblo con todo tipo de hortalizas y frutas del verano, nos pregunta en particular por las granadas de
un granado de su finca
■ Tenemos una paciente de 85 años que vemos en el domicilio por otro motivo, tiene un cuerno
cutáneo en el lóbulo de la oreja que le sangra en ocasiones, el familiar y la propia abuela nos piden
que se lo quitemos.
■ Curando una escara que no evoluciona nada bien, nos estamos planteando alternativas, los cultivos
son con varios bichos, la paciente no tiene dolor, alguien nos ha comentado que podíamos probar con
miel en las heridas.
■ La familia de la señora que hemos visto tan mal cuidada en el domicilio es gitana, creemos que
necesita ayuda o un centro sociosanitario, como abordamos el problema ??

21. Los principios éticos (Beneficencia)
■ Versatis es un parche de lidocaína al 5% que se ha
aprobado para el tratamiento local de la Neuralgia
postherpetica, acude una abuela de 80 años con una
tendinitis de la pata de ganso con un parche que le ha
dado la vecina y le quita el dolor, la señora lleva un
DAI

22. Los principios éticos (Beneficencia)
■ Nos consulta una mujer para conocer las
interacciones de las frutas del tiempo sobre el
sintrom, es un pueblo con todo tipo de hortalizas y
frutas del verano, nos pregunta en particular por las
granadas de un granado de su finca

23. Los principios éticos (Beneficencia)
■ Tenemos una paciente de 85 años que vemos en el
domicilio por otro motivo, tiene un cuerno cutáneo en
el lóbulo de la oreja que le sangra en ocasiones, el
familiar y la propia abuela nos piden que se lo
quitemos.

24. Los principios éticos (Beneficencia)
■ Curando una escara que no evoluciona nada bien, nos
estamos planteando alternativas, los cultivos son con
varios bichos, la paciente no tiene dolor, alguien nos
ha comentado que podíamos probar con miel en las
heridas.

25. Los principios éticos (Beneficencia)
■ La familia de la señora que hemos visto tan mal
cuidada en el domicilio es gitana, creemos que
necesita ayuda o un centro sociosanitario, como
abordamos el problema ??

26. Los principios éticos (no maleficencia)
■ Una madre del colegio de enfrente del centro de salud ha puesto de moda poner emla en el
brazo antes de vacunar a los pacientes, al saber que no les duele no hay que pelear con
ellos.
■ Si ponemos morfina subcutáne a los pacientes antes de curar las heridas sabemos que les
duele menos y podemos profundizar en la herida, a sabiendas que la morfina acorta la vida
y seda, no se habituara a la dosis.
■ Si tengo que extarer sangre a los bebes puedo evitar que lloren dándoles un bibe de
glucosa, porque no darselo a todos. No hay peligro alguno.
■ Estamos ante un paciente al final de sus días, y nos planteamos no hacer, retirar fármacos,
por cual empezamos, se lo decimos al paceinte, si le funciona
■ Un paciente con 85 años esta con insulina y con empaglifocina y esta genial, desde la
gerencia nos dicen que retiremos esos fármacos por riesgo de deshidratación

27. Los principios éticos (no maleficencia)
■ Una madre del colegio de enfrente del centro de salud
ha puesto de moda poner emla en el brazo antes de
vacunar a los pacientes, al saber que no les duele no
hay que pelear con ellos.

28. Los principios éticos (no maleficencia)
■ Si ponemos morfina subcutáne a los pacientes antes
de curar las heridas sabemos que les duele menos y
podemos profundizar en la herida, a sabiendas que la
morfina acorta la vida y seda, no se habituara a la
dosis.

29. Los principios éticos (no maleficencia)
■ Si tengo que extarer sangre a los bebes puedo evitar
que lloren dándoles un bibe de glucosa, porque no
darselo a todos. No hay peligro alguno.

30. Los principios éticos (no maleficencia)
■ Estamos ante un paciente al final de sus días, y
nos planteamos no hacer, retirar fármacos, por
cual empezamos, se lo decimos al paceinte, si le
funciona

31. Los principios éticos (no maleficencia)
■ Un paciente con 85 años esta con insulina y con
empaglifocina y esta genial, desde la gerencia nos
dicen que retiremos esos fármacos por riesgo de
deshidratación

32. Primer caso
■ Acude un paciente a urgencias por que dice que ha mantenido una relación sin protección. Es un
varón bisexual. Refiere que tiene pruebas deVIH, hepatitis, sífilis recientes negativas.
■ Tiene un exudado uretral presente en el momento de la consulta, además refiere bultos en región
inguinal y una especie de verrugas en la región anal
■ ¿Qué hacemos?
• Se deja pedida serología y se trata según protocolo
• Le comentamos que la serología la puede ver su médico de atención primaria
• A la consulta de su medico que es suplente se presenta un amigo suyo que dice es su pareja
reciente
■ Se obtienen los resultados y se observa que tiene sífilis positiva rpr y treponema yVIH con prueba
confirmatoria positiva
• ¿Qué hacemos?

33. Segundo caso
■ Un paciente demenciada está en una residencia de ancianos (chalet) que no tiene medico y si una enfermera a tiempo
parcial.
■ Acude la enfermera del Centro de Salud para curar una UPP porque no está la enfermera.
■ La herida esta necrótica y huele relativamente mal y se ha estado curando con nitrato de plata hasta días atrás.
■ ¿Que hacemos?
• Avisamos al médico de familia del centro de salud que dice que no viene por que está muy liado y nos recomienda un
antibiótico ( que se pasen a por la receta).
• Creemos que hay que desbridar o cambiar el tipo de curas.
■ Estamos a viernes ¿Qué hacemos?
■ ¿Con que curamos, porque, derivamos a cirugía, cogemos exudado, iniciamos antibiótico?
■ Mientras estamos curando llama el familiar que esta a 200 km que no se puede desplazar. Que le informemos si vamos a
ingresar al paciente y cual es el pronóstico.

34. Tercer caso
■ Acude un paciente varón de 56 años a la consulta para recoger el resultadoo del cribado de prevecolon
(análisis de sangre oculta en heces), les han escrito desde la Consjería y ellos han traido una muestra que se
ha cursado, su médico de familia desconoce este extremo.
■ El resultado es positivo , no tiene antecedentes familiares de cáncer de colon ni de sangrado o alteración
deposicional, las digestiones son normales, no tiene diarrea ni estreñimiento.
■ Le explicamos el protocolo y que puede hacerse una colonoscopia diagnostica.
■ Al rellenar el protocolo nos comenta que es fumador activo, tiene disnea en distancias no muy largas, y a
veces le da un dolorcillo en el pecho que desaparece al pararse. Aunque no anda distancias muy largas pues
le duelen las “corvas”, un hermano tuvo un infarto con 60 años.
■ No tiene analítica hecha nunca aunque esta bastante gordito IMC 30 y come de todo.
■ Puede ser la ultima y única vez que le veamos en consulta.
■ En la analítica nos tiene hb a1c por las nubes y un colesterol igual
■ Que más le pedimos? Que hacemos? Por donde empezamos?

35. Cuarto caso
■ Acude el hijo de unos neorurales de 4 años por que se ha caído y se ha cortado con un cristal en la mano, le
estamos curando y precisa sutura que se puede realizara en el centro de salud, la herida es limpia aunque el
cristal estaba en la calle.
■ Lo valora la enfermera de urgencia, limpia la herida y considera la necesida de poner puntos ( dos en total).
La mama comenta que si puede ponerse anestesia para que no le duela.
■ Al preguntarle por el estado vacunal la madre nos comenta que no tiene ninguna vacuna puesta, como
figura en su historia clínica. Le vacunamos?
■ Nos preguntan la posibilidad de poner una vacuna de tétanos sola, sin difteria ni tosferina, que sabe que en
Francia la tienen.
■ Si le ponemos la que tenemos, que efectos secundarios tiene, es necesario mas dosis, cuántas y hasta
cuándo?.
■ El paciente no ha recibido vacunación alguna, nunca ha estado escolarizado y convive con otros niños en
una cooperativa en situación similar.
■ Las preguntas sobre cuales son las vacunas adecuadas y cuales se pueden evitar vienen después.

36. Quinto caso
■ Es un paciente que acude con su marido por dolor abdominal, esta muy dolorido con nauseas y
vomita en la consulta, lleva así un par de horas, no ha realizado deposición ni tiene fiebre.
■ Esta subicterico y dolorido, sobre todo en el epigastrio y flanco izquierdo. El dolor mejora al inclinarse
hacia adelante. El paciente está sudoroso, muy nervioso, nos pide un calmante.
■ Este paciente aunque tiene un IMC 27 está obsesionado con el peso y es portador de una banda
gástrica que se puso hace unos meses en una clínica privada, no ha ido a revisión. No ha perdido mas
que 5 kilos y lo pasa fatal cuando come pues se llena enseguida. Su marido desconocía este extremo y
empieza a preguntarnos sobre que es la banda gástrica, que complicaciones tiene.
■ Hemos puesto un medicamento antiemético y el paciente se ha relajado un poco del dolor, este es
claramente en epigastrio con Murphy y Blumberg positivo. Como nos ha visto que entendemos
bastante sobre los tratamientos para la obesidad quiere preguntarnos por un nuevo medicamento
que se llama Mysimba, cuanto cuesta, donde se puede comprar, está financiado?
■ Ha ocultado al marido que esta pinchándose Dulaglutida que le ha recomendado un dietista que va al
gimnasio.

37. Sexto caso
■ Se trata de una paciente de 56 años de edad que ha sido diagnosticada hace 8 meses de ac*fa que se
intento radioablación sin éxito, no tiene cardiopatía estructural, no es diabética, ni hipertensa, analítica
reciente esta perfecta.
■ La función renal es normal, la función hepática tiene unas transaminasas 2x ggt 2 x yVCM elevado sin
anemia.
■ Se ha decidido que debe seguir con acenocumarol al menos durante el próximo año.
■ La paciente quería arreglarse la boca, y pese a que comentó que estaba con sintrom acabó en maxilofacial
de Gregorio por imposibilidad de cortar el sangrado, en esa ocasión el INR era de 6 , ha tenido dos episodios
mas de gingivorragia que coinciden con INR 8. Que precisanVitamina K.
■ También ha tenido varios episodios en que el INR no llega a 1,4, precisando heparina.
■ El medico conoce por fuentes no declarables que la paciente es una bebedora problema. Ella lo ha negado
en varias ocasiones, también niega consumo de frutas o verduras ricas enVitamina k.
■ Acude a la consulta por que ha leído que hay alternativas al sintrom que le garantizaría el no sangrar y
acabar de arreglarse la boca

38. ¿Qué buscar?
■ Fármacos
■ Pruebas diagnósticas
■ Tratamientos no farmacológicos
■ Técnicas
■ Screening
■ Medico Legal

39. Fármacos
■ Ficha técnica
■ Prospecto
■ Off label
■ Ensayo
■ Efectos secundarios
■ RAM
■ Interacciones
■ Vacunas

40. No farmacológicos
■ Dieta
■ Ejercicio Físico
■ Curas
■ Cirugía Menor
■ RCP
■ DEA

41. Pruebas diagnósticas (técnica)
■ Analítica Sangre
■ AnalíticaOrina
■ Resto de muestras
■ TensiónArterial
■ Glucemia
■ Sintrom
■ CGM
■ MAPA
■ ITB
■ ECG

42. Pruebas diagnósticas
■ Probabilidad pre prueba
■ Sensibilidad
■ Especificidad
■ Valor Predictivo

43. Screening
■ Citología
■ Mamografía
■ PSA
■ Prevecolon

44. Médico legal
■ Parte de lesiones
■ IT y bajas
■ Certificado de defunción
■ Informes médicos / enfermería
■ Cartilla de vacunación
■ Registros

45. gracias