Caso clinico sobre alergia a himenópteros

1. Caso Clínico
Dr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de 2º año de Alergia e Inmunología Clínica
Dra. Diana María Rangel González
Residente de 1er año de Alergia e Inmunología Clínica
Dr. Alfredo Arias Cruz
Profesor Asesor
7 de abril de 2017

2. Ficha de Identificación
Nombre: E. H. P. R.
Edad: 12 años F.N. 16.07.03
Originario y residente: Cerralvo, N. L.
Estado civil: Soltero
Religión: Pentecostés
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Estudiante
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

3. AHF
Madre: Historia de alergia al
camarón (Urticaria)
Padre: Sano
Hermanos de 11 y 16
años, sanos
Perinatales
Peso al nacer: 4 kg
Talla 54cm
Nace por cesárea 40 SDG
Lactancia materna por 1 mes
Fórmula NAN, bien tolerada
Esquema de vacunación: Completo
Vive con sus padres y 2 hermanas.
Casa de materiales perdurables, cortinas de tela.
2 gatos y 2 perros, baño cada 15 días
Parque ecológico grande cerca de casa
APNP
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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4. APP
Cierre de CIV, cirugía Noviembre
2007, Hospitalizado 15 días
Hospitalizaciones
por bronquiolitis
en 2 ocasiones
antes del año.
• 1-2 días
Fractura de radio
derecho, a los 9
años.
• Fijador externo
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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5. Reacción a la
picadura de abeja
A los 7 años de
edad
5 min
Reacción local en mano
Eritema e inflamación
Angioedema en región
palpebral bilateral y labios.
Segundo episodio
a los 10 años
Presenta disnea
Edema Laríngeo
Urticaria
Tratamiento en
urgencias con
esteroide
intramuscular, con
lo que resuelven
los síntomas
Tercer episodio
28/10/15
Curso con disnea,
broncoespasmo,
taquicardia y
urticaria.
Hospitalizo.
Manejo con Loratadina y
esteroide intramuscular
No ha requerido uso de
Epinefrina intramuscular.
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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6. Primera reacción
(Hace 7 años)
Edema
• Labios
• Extremidad superior
Reacción Local
• Mano
Tratamiento intramuscular
no especificado
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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7. A los 20 min
• Edema de labios y
codo
• Disnea, edema
laríngeo
• Urticaria
Segunda reacción
(Hace 4 años)
Tratamiento intramuscular
no especificado
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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8. Tercera reacción
28/10/15
Edema
• Cara
• Bipalpebral
• Orejas
• Manos
• Labios
• Extremidad superior
Disnea
Hospitalización por
3 días Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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9. Consulta de primera vez
02-11-15
SAT 98%
FC 70 LPM
FR 16 RPM
TA 90/60
PESO 63 KG
TALLA 156 CM
Piel presenta reacción local en piel
de antebrazo con eritema y leve
edema, en zona de picadura.
Dermografismo: negativo. Ninguna
reacción agregada.
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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10. IDX: Anafilaxia al veneno de abeja
Pruebas 09/12/15 Roncha Eritema
Abeja (Honey Bee) Prick
Dilución 1 mcg/ml
0x0 1x1
Testigo negativo 0x0 0x0
Histamina 5x5 38x31
Intradérmica de abeja 0.01 mcg
I 1:42 pm F 1:57 pm
Abeja 11x10 34x37
Testigo Negativo 4x4 0x0
Se inicia inmunoterapia específica
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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11. Previo a aplicación de inmunoterapia
Evaluación de estado clínico actual
• Se interroga si hubo síntomas tardíos a la
aplicación y picaduras recientes
• Toma de signos vitales
• Flujometría
Administración de inmunoterapia
• Periodo de observación de 30 min
• Medición de reacción local
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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12. Fecha Dia
No. de
dosis diaria
Concentración
(ug/ml) Volumen Habón Eritema
15/01/16 1 1 0.001 0.10x0 0x0
15/01/16 1 2 0.001 0.30x0 0x0
22/01/16 2 1 0.01 0.10x0 0x0
22/01/16 2 2 0.01 0.30x0 0x0
29/01/16 3 1 0.1 0.10x0 0x0
29/01/16 3 2 0.1 0.30x0 0x0
05/02/16 4 1 1 0.17x7 45x60
05/02/16 4 2 1 0.220x10 45x45
12/02/16 5 1 1 0.20x0 0x0
12/02/16 5 2 10 0.10x0 0x0
19/02/16 6 1 10 0.20x0 0x0
19/02/16 6 2 10 0.50x0 4x4
26/02/16 7 1 10 0.55x5 5x5
26/02/16 7 2 100 0.056x6 0x0
04/03/16 8 1 100 0.110x6 40x30
04/03/16 8 2 100 0.23x5 0x0
11/03/16 9 1 100 0.33x4 0x0
18/03/16 10 1 100 0.43x3 15x18
22/03/16 11 1 100 0.54x6 45x45
01/04/16 12 1 100 0.73x3 40x35
APLICACIÓN DE INMUNOTERAPIA CON VENENO DE ABEJA
FASE DE INDUCCIÓN A LA TOLERANCIA
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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13. Fecha Dia
No. de
dosis diaria
Concentración
(ug/ml) Volumen Habon Eritema
29/04/16 13 1 100 1 3x2 15x10
03/06/16 14 1 100 1 2x2 8x10
24/06/16 15 1 100 1 2x2 38x40
28/07/16 16 1 100 1 4x4 45x40
25/08/16 17 1 100 1 4x4 40x40
24/09/16 18 1 100 1 4x3 40x30
28/10/16 19 1 100 1 2x3 40x30
26/11/16 20 1 100 1 3x3 50x43
23/12/16 21 1 100 1 4x3 40x45
20/01/16 22 1 100 1 2x2 3x4
24/02/17 23 1 100 0.5 3x2 32x30
01/04/17 24 1 100 0.5 3x3 40x38
APLICACIÓN DE INMUNOTERAPIA CON VENENO DE ABEJA
FASE DE MANTENIMIENTO
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14. Estado actual
01-04-17
TA 120/70 FC 92 FR 16 SAT 98%
• Paciente con adecuada evolución, asintomático.
• Hasta la fecha sin nuevos eventos de picaduras ni
reacciones sistémicas con inmunoterapia.
• Presenta reacción local posterior a la aplicación de
inmunoterapia (eritema 40 x38 mm y pápula 3x3
mm) se resuelve en menos de 2 horas
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15. Alergia al veneno
de abeja
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16. Introducción
• Los insectos son artrópodos invertebrados caracterizados por un
exoesqueleto compuesto de 3 partes con 3 pares de patas.
• Se reportan al menos 40 muertes al año en EUA por reacción de
anafilaxia a picadura de insectos.
• En Europa la prevalencia de picadura de himenópteros varía del 56 al
94% con prevalencia de reacción sistémica de 0.5-3.3% en adultos y
0.15-0.8% en niños.
Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431
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17. Manifestaciones clínicas
• Respuesta normal a la picadura:
• Síndrome doloroso
• Habón de hasta 5 mm de diámetro
• Edema leve con diámetro de varios
centímetros
• Desaparecen en cuestión de horas
• *Existe dolor e hiperemia local por
efecto de histamina y serotonina
Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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18. Manifestaciones clínicas
• Hipersensibilidad a picadura
• Reacción local grande
• Edema y eritema >10 cm
• Duración >24 horas hasta 12 días
• Puede acompañarse de
adenomegalia o linfangitis + fiebre.
• Reacción sistémica
Shabanov et al. Moder aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects. Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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19. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431
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20. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 417-431
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21. Diagnóstico
• Antecedente de reacción sistémica grave a picadura con
evidencia de IgE específica contra veneno, pruebas cutáneas
como estándar de oro.
• Al existir pruebas cutáneas negativas se recomienda evaluar IgE
específica in vitro mediante Immulite o ImmunoCAP.
• Tiempo refractario
Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in Hymenoptera venom allergic children.
Ann Allergy Asthma Immunol (2016) 1-7
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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22. Diagnóstico
• Pruebas diagnósticas cutáneas:
• Se utilizan concentraciones de 1 a 10 ug/mL para uso epicutáneo
• Las pruebas intradérmicas se realizan con concentraciones de 0.001 a
0.01 ug/mL
• Si la reacción intradérmica es negativa, se repite con una dosis 10
veces mayor máximo 1 ug/ml.
• Se deben colocar controles positivos y negativos.
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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23. Evaluación del riesgo
• Se reporta una incidencia de reacciones anafilácticas de 26.2%
• Pacientes con anafilaxia inducida por picadura se encuentran en un
riesgo aumentado de reacciones subsecuentes con el mismo curso
clínico.
• Se recomienda evaluar el riesgo según los aspectos previos y a
futuro.
• Antecedente de anafilaxia o reacciones graves
• Presencia de cofactores
• Riesgo de reacciones a futuro
Stoevesandt J, Hain J, Kerstan A, Trautmann A. Over and underestimated parameters in severe Hymenoptera
venom-induced anaphylaxis: cardiovascular medication and abscense of urticaria/angioedema. J Allergy Clin Immunol 2012
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

24. D.B.K.Goldenetal.Stinginginsect
hypersensitivity.Apracticeparameter
update2016.AnnAllergyAsthma
Immunology118(2017)28-54
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
CRAIC Mty

25. D.B.K.Goldenetal.Stinginginsecthypersensitivity.A
practiceparameterupdate2016.AnnAllergyAsthma
Immunology118(2017)28-54
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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26. Prevención
• Educación del paciente
• Reacción local grande
• Medios físicos
• Antihistamínicos orales
• Corticoesteroides orales*
• Reacción sistémica
• Adrenalina
• Antihistamínicos
• Corticoesteroides
D.B.K. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma
Immunology 118 (2017) 28-54
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27. Tratamiento
• La inmunoterapia con veneno es efectiva para reducir las
reacciones sistémicas graves en niños y adultos.
• Ofrece un impacto benéfico significativo en la calidad de
vida comparado contra el uso de autoinyector de adrenalina.
• Aun existiendo riesgo de eventos adversos durante las fases
de inducción y mantenimiento, las reacciones son leves y no
se han reportado casos fatales.
Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2016
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28. Inmunoterapia
• Indicaciones
• Antecedente de reacción sistémica grave con síntomas respiratorios
y/o cardiovasculares con sensibilización documentada al insecto
mediante pruebas de IgE específica.
• Urticaria con factores de riesgo*
• No se recomienda para reacciones locales grandes
• Contraindicaciones
• Embarazo o riesgo cardiovascular
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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29. Inmunoterapia
Fase de inducción
• 1-2 aplicaciones por semana
• Dosis de 0.1 a 1 ug en aumento hasta 100 ug
Fase de mantenimiento
• Aplicación cada 4 semanas el primer año
• Aplicación cada 6 a 8 semanas los años subsecuentes
Golden et al. Stinging insect hypersensitivity: A practice parameter update 2011. J Allergy Clin Immunol Vol. 127 No. 4
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30. Golden et al. Stinging insect
hypersensitivity: A practice
parameter update 2011. J
Allergy Clin Immunol Vol.
127 No. 4
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31. Inmunoterapia
• Duración
• A sus inicios en 1979 se recomendaba tratamiento de por vida o
hasta encontrar sIgE negativa.
• Recomendación: 3-5 años
• Riesgo de recaída con picadura
• 4.8% después de >50 meses de IT
• 17.8% después de 33-49 meses de IT
Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy. EAACI Position Paper
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32. Bibliografía
1. Lee H, Halverson S, Mackey R. Insect Allergy. Prim Care Clin Office Pract 43
(2016) 417-431
2. Shabanov et al. Modern aspects of Hypersensitivity to Stinging Insects.
Biology Bulletin Reviews 2016 No. 4 p355-363
3. Cichocka-Jarosz et al. Simplification of intradermal skin testing in
Hymenoptera venom allergic children. Ann Allergy Asthma Immunol
(2016) 1-7
4. Golden et al. Stinging insect hypersensitivity. A practice parameter update
2016. Ann Allergy Asthma Immunology 118 (2017) 28-54
5. Dhami S, et al. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a
systematic review and meta-analysis. Allergy 2016
6. Bonifaxi F et al. Prevention and Treatment of Hymenoptera Venom Allergy.
EAACI Position Paper
Dra. Rangel/Dr. Ochoa
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