Casos clínicos sobre vaginitis/vaginosis

1. Joana Guillén González R2 MFYC
Sesión de Infecciosas 9/2/2016
LA REALIDAD DE LA CONSULTA
DE ATENCIÓN PRIMARIA
-VULVOVAGINITIS-

2. CASO CLÍNICO 1:
Buenas tardes doctor… La
verdad es que no sé si va todo
bien. Últimamente tengo un
flujo raro y huele muy fuerte.
El flujo es espeso, más
abundante de lo habitual. No
pica… pero es muy
incómodo…
Buenas
tardes
Marta, ¿Qué
tal?
Cuéntame…
¿Va todo
bien?

3. ¿¿Cuál sería la actitud que tomarías ante la sintomatología que
presenta la paciente?
a) Exploración de genitales junto a anamnesis más profunda sobre la
vida sexual de la paciente y los síntomas presentes.
b) La derivaría al ginecólogo porque este tipo de patología no es
competencia de atención primaria.
c) Le pondría un antibiótico empírico y la valoraría en unos días.
d) Le diría que estos síntomas son habituales en personales
sexualmente activas y que entra dentro de la normalidad.

4. Marta…
voy a
recoger
una
muestra.

5. Criterios de Amsel:
Flujo vaginal homogéneo blanquecino-
grisáceo.
Presencia de clue cells en el examen
de microscopia (< 20% de todas las
células epiteliales)
pH vaginal > 4.5
Olor a pescado con KOH 10% (test de
aminas positivo)

6. Dentro del siguiente diagnóstico diferencial, ¿qué entidad te
parece las más probable dado los hallazgos de la exploración
física?
a) Vaginitis por cándida
b) Vaginitis por tricomona
c) Herpes genital
d) Vaginitis bacteriana
Doctor, ¿qué
me va a dar
de
tratamiento?

7. Después de todos los resultados obtenidos… ¿qué
tratamiento le darías a Marta?
a) Cotrimazol 500 mg, intravaginal en monodosis
b) No le daría ningún tipo de tratamiento.
c) Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas durante 7 días.
d) Medidas higiénico-dietéticas y abstención sexual.
ALTERNATIVAS:
.- Tinidazol oral 2 g 1 comprimido
al día durante 2 días.
.- Tinidazol oral 1 gramo 1
comprimido al días durante 5 días.
.- Clindamicina oral 300 mg 1
comprimido/12 horas durante 7
días.
.- Clindamicina 100 mg óvulo
intravaginal (1 antes de dormir)
durante 3 días.
.- Metronidazol 750 mg una vez al
día durante 7 días.

8. Si nuestra paciente fuera una mujer embarazada, ¿qué
tratamiento sería el más adecuado?
a) Amoxicilina-clavulánico 875/125 1 comprimido cada 8 horas
durante 5 días.
b) No sería necesario el tratamiento por ser una mujer
embarazada.
c) Metronidazol oral 500 mg 1 comprimido cada 12 horas
durante 7 días.
d) Recomendaríamos a la paciente interrumpir el embarazo por
riesgo de contagio al feto.
A TENER EN CUENTA…
• El tratamiento de elección
es el METRONIDAZOL.
• ¡OJO! Evitar durante el
primer trimestre del
embarazo.
• Clindamicina tópica:
cura la vaginosis
bacteriana pero no ha
demostrado que reduzca
la morbilidad perinatal.

9. CASO CLÍNICO 2:
En realidad yo
venía a renovar
mis recetas… Mi
hija que quería
hacerte una
consulta rápida
Hola Manuela, ¿qué
tal estás? Vengo que
has venido
acompañada… ¿Qué
te pasa?
SIN CITA PREVIA
No creo que sea
importante pero
tengo mucho picor
vaginal y un flujo
diferente. Es
grumoso. Además
tengo como infección
de orina que ya he
tenido otras veces.

10. Bueno Laura para la
próxima vez debes de
coger cita antes. ¿De
acuerdo?
Tengo que
explorarte… ¿Me
permites?
Tiene razón
doctora. Por
supuesto.
¿Cuál de las siguientes
preguntas deberías hacer a
la paciente?
a) ¿Eres diabética, puedes
estar embarazada, o has
utilizado antibióticos orales
en los últimos días?
b) ¿Has utilizado corticoides
recientemente por algún
motivo?
c) ¿Has tenido alguna vez
hongos?
d) Todas las anteriores son
correctas.
En la exploración…

11. Examen directo del exudado
con suero salino (esporas) y
con KOH al 10% (esporas y
micelos)
pH < 4.5

12. ¿Cuál de los siguientes sería el tratamiento
más adecuado?
a) Lavado de genitales sólo con agua, evitar uso
de jabones, antisépticos y productos
perfumados íntimos.
b) Uso de ropa interior de algodón evitando fibra
y humedades. Atención al uso de compresas
y salvaslip.
c) Clotrimazol ovulovaginal 500 mg DU
d) Todas la anteriores son correctas.
Doctora, ¿tengo
que tratarme
con algo o se
me irá solo?

13. Tratamiento de candidiasis
recurrentes. Profilaxis de
recidivas
INDUCCIÓN MANTENIMIENTO
DURANTE 6 MESES
a) Clotrimazol ovulovaginal
500 mg DU.
b) Fluconazol oral 150 mg
DU.
c) Clotrimazol óvulo
vaginal 100 mg/24 horas
7 días.
d) Las respuestas b) y c)
son correctas.
a) Clotrimazol ovulovaginal
500 mg cada semana.
b) Itraconazol oral 400 mg
cada mes
c) Fluconazol oral 100 mg
cada semana o 150 mg
cada mes.
d) Todas son correctas.
Doctora, creo
que tengo otra
vez hongos…
¿qué hago?

14. Doctora, tengo
síntomas muy
parecidos a mi
mujer, pero sobre
todo noto picor y
escozor. ¿Debo
tratarme?
¿Deberíamos tratar a este paciente?
a) Sí, porque es una infección de
trasmisión sexual.
b) Sí, porque está sintomático.
c) No, porque no tiene síntomas
importantes.
d) Solo basta con medidas higiénicas.

15. Si nuestra paciente estuviese embarazada… ¿Qué
tratamiento le recomendarías?
a) Clotrimazol ovulovaginal 100 mg/24 horas 7 días.
b) Itraconazol oral 400 mg cada semana.
c) El tratamiento oral está contraindicado en embarazadas.
d) La respuesta a) y c) son las correctas.
Doctora, me han
diagnosticado de
hongos
vaginales. ¿Qué
puedo tomarme?

16. CASO CLÍNICO 3:
Doctor, buenos
días, mire tengo
un problema…
No sé por
donde
empezar…
¿Qué te pasa
Isabel?
Cuéntame…
¿Va todo bien?

17. Pues… Resulta que tras las menstruaciones noto
sensación de irritación vaginal…que aumenta con
la micción y las relaciones sexuales. Y por si fuera
poco tengo más flujo de lo habitual… siendo este
mucho más espeso y de color amarillo-verdoso. La
verdad es que estoy preocupada. Nunca me había
pasado…
Si fuera el médico de familia… ¿Cuál de estos
diagnósticos te plantearía en último lugar?
a) Vaginitis por cándida
b) ITU
c) Vaginitis por tricomona
d) Herpes genital

18. ¿Qué deberíamos hacer ante la clínica que nos
cuenta Teresa?
a) Hacemos una tira de orina rápida para
descartar ITU.
b) Pautamos un óvulo vaginal de clotrimazol
500mg en dosis única.
c) Preguntarle sobre sus parejas y conductas
sexuales y hacer una exploración física en
busca de más pistas.
d) Remitimos a la Unidad de Salud Sexual y
reproductiva (USSR).
Doctor, qué
preguntas más
raras me hace…
Yo estoy casada
con mi marido
desde hace 10
años y es mi única
pareja sexual.
El aspecto sexual de
nuestros pacientes hay que
abordarlo como otro
aspecto cualquiera.
Como médicos debemos
preguntar y tratar el tema
con normalidad.

19. Después de unos minutos… nos cuenta que lo dejó con su marido
un tiempo (3 meses) y tuvo varias relaciones sexuales sin utilizar
medidas de barrera puesto que utilizaba la píldora.
NO le diríamos a Teresa que…
a) Las parejas sexuales de los últimos 2 meses deben ser
estudiadas y tratadas.
b) No debe beber alcohol con el tratamiento pues puede
presentar un “efecto disulfiram”.
c) Una vez pasado, el cuadro confiere inmunidad.
d) Hay que hacer un estudio serológico pues la infección se
asocia a un aumento de riesgo de contagio de VIH.

20. pH > 4.5

21. ¿Qué tratamiento le recomendarías a
nuestra paciente?
a) Metronidazol 2 gramos en monodosis.
b) Metronidazol 500 mg, oral, cada 12
horas durante 7 días.
c) Abstinencia sexual sin ningún
tratamiento.
d) No hace falta tratamiento, la
sintomatología se va con el paso de
los días.
Doctor,
¿Me va a
dar algo
para
tratarme?
Llegados a este punto… ¿Le aconsejarías a
Isabel que su marido debe tratarse?
a) No. Las cosas de pareja no son cosas del
médico de familia.
b) Sí, siempre. Es una ITS.
c) Tu tratarías a Isabel que es tu paciente, a
su marido que lo trate su médico de familia.
d) No le aconsejaría estudio de otras ITS ni a
ella ni a su marido.

22. Doctor, mi
marido ya sabe
que paso
durante el
período que no
estuvimos
juntos. Venimos
para que le dé
tratamiento.
Perfecto Isabel. El
tratamiento es el mismo que
el tuyo. Sería conveniente
completar el estudio como
hicimos en tu caso para
comprobar que está todo
bien. Pedro, ¿estás de
acuerdo?
Claro Doctor.
Lo que sea
necesario.

23. ESTUDIO DE OTRAS ENFERMEDADES
DE TRASMISIÓN SEXUAL
Se debe estudiar y hacer el cribado de las mujeres y los
hombres que presenten una infección por Trichomonas
vaginalis, para descartar la presencia de otras ITS:
• infección por Chlamydia trachomatis D-K
• infección por Neisseria gonorrhoeae
• infección por VIH
• Infección por Treponema Pallidum
• Infección por virus de la hepatitis B (según estado de
vacunación)
En el caso de la mujer, se ha de considerar la
necesidad de hacer una citologia cervical para el
cribado de VPH según protocolo.

24. ¿Qué tratamiento recomendarías a una paciente diagnosticada
de vaginitis por tricomonas si está embarazada?
a) En el segundo y tercer trimestre del embarazo puede
administrarse metronidazol 2 gr oral en monodosis o bien
metronidazol 500 mg vo/12 h 7 días
b) Supone un riesgo añadido para el feto.
c) Una pauta correcta en el primer trimestre es clotrimazol 100 mg
intravaginal 14 días.
d) Todas son correctas

25. TO TAKE HOME…

26. Vaginitis tricomoniásica Vaginitis bacteriana Vaginitis
candidiásica
Elección Metronidazol 2 gramos oral
en monodosis
Metronidazol 500 mg
vía oral/12 horas
durante 7 días (A)
Clotrimazol 500 mg
intravaginal en
monodosis
Alternativo Metronidazol 500 mg/12
horas 7 días (B)
Metronidazol gel
vaginal 0,75% 5d
o crema vaginal
clindamicina 2%, 7d
Fluconazol 150 mg
oral monodosis
Embarazo Clotrimazol 100 mg
intravaginal 14 días
Clindamicina crema
2% 5 gr intravaginal 7
noches
Clortrimazol 100 mg
intravaginal 7 días
Asintomático Metronidazol 2 gr oral en
monodosis
Sólo en embarazo o
sometidas a
instrumentación
NO
Pareja Metronidazol 2 gr oral en
monodosis
En balanitis, mismo
que mujer.
En balanitis, cremas
tópicas, clotrimazol 1%
crema o miconazol
crema 1%/12 h /7 días
TO TAKE HOME…

27. TO TAKE HOME…
 Si en nuestras consultas no hay espéculos, se
pueden pedir.
 Esto hace necesario incorporar la anamnesis sobre
salud y conducta sexual a la práctica habitual.
 Es conveniente desarrollar habilidades
comunicativas para el consejo pre y post diagnóstico
y utilizar técnicas de entrevista motivacional para
obtener cambios en las prácticas de riesgo.
 Es necesario educar en salud sexual y promocionar
el sexo seguro, potenciando el uso del preservativo,
especialmente entre los jóvenes y HSH.
 Explorar genitales femeninos y masculinos dándole la
total normalidad.

28. BIBLIOGRAFÍA
 Guía Fisterra 2011(en actualización)
 Guía CDC 2015.
 Uptodate.