Reacciones alérgicas a antibióticos betalactámicos. Prof. Dr. Ricardo Cardona Villa

Presenta:
Ricardo Cardona Villa M.D.
Profesor Titular
U. de A.
REACCIONES ALÉRGICAS A
ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS

<1 hora
IgE
>1 hora
Celular
No
inmediatas
Romano A, Torres MJ, Castells M et al. J Allgy Clin Immunol 2011;127:s67-73
Inmediatas

Son la causa más común de reacciones adversas a
medicamentos mediadas inmunológicamente
Cualquier betalactámico: penicilina → aztreonam
Cada vez más sujetos expuestos
Gran diversidad de estructuras químicas: Múltiples
conjugados hapteno-transportador
Blanca M, Romano A, Torres MJ et all. Allergy 2009;64:183-193

10% población
historia de RAM
90% toleran
El 1% no tolera
El tratamiento de
pacientes con presunta
alergia a penicilina:
Grandes costos por uso
de A/B amplio espectro
Incremento de la
resistencia microbiana
Incremento de efectos
tóxicos
Evaluación de pacientes
con presunta alergia a
penicilina :
Reducción de uso de
A/B de amplio espectro
Reducción de costos
Drug Allergy: An updated practice parameter. Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105
Penicilina

Anticuerpos contra BP
Cadena lateral
Determinante
antigénico
Anillo
Tiazolidina
Epítopes
Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007
Diferencia entre
diferentes penicilinas
Epítopos común para
todos los BL

Tratado de alergología clínica. SEIAC. 2007
Amoxicilina
Selectivos cadena lateral de AX
Cadena lateral y parte del
núcleo
Cadena lateral con reactividad
cruzada con otras BP y CP
Región nuclear
Epítopes

¿Síntomas y signos compatibles con reacción tipo B?
¿Relación temporal entre administración y el evento
adverso?
¿La clase y estructura química del fármaco ha sido
asociado con reacciones tipo B?
¿Exposición previa al medicamento?
¿Hay otra causa que pueda explicar las manifestaciones
de hipersensibilidad, diferentes al medicamento?

Incluir todos
los sistemas
posiblemente
afectados
Caracterización
detallada de
lesiones
cutáneas

Urticaria Angioedema Broncoespasmo
Anafilaxia

Exantema Erupción fija
medicamentosa
PEGA
Vasculitis
leucocitoclastica
SSJ - NET Eritema
multiforme

Método más confiable
para evaluar reacciones
mediadas por IgE

PPL
MDM
PEN
G
 Mediadas IgE
 VPN: 100%
 VPP: 40-100%
PPL
MDM
AX
 Uso frecuente de AX
 Adicionar el medicamento
implicado

 En EEUU no se comercializan
determinantes menores.
 En Colombia no tienen
registro INVIMA ni PPL ni
MDM ni AX
 Se realiza “Previa prueba de
penicilina negativa” como
medida empírica

Pacientes con historia de reacción adversa a
penicilinas compatible con una reacción
mediada por IgE
Electivo Necesidad

 Paciente “sano” sin necesidad inminente de
tratamiento
Facilidad para interpretar la prueba
No esta utilizando otros medicamentos
Programación adecuada del paciente para la
prueba

Potencial de inducir sensibilización durante
la prueba o luego recibir un curso de A/B
Dificultad de hacerlo si el paciente esta en
estado agudo de enfermedad
• Tiempo requerido
• Dificultad para interpretar la prueba
• Puede estar recibiendo otras terapias A/B

1,3% en todos
los pacientes
8,8% en los
pacientes con
prueba (+)
Factor riesgo:
ANAFILAXIA
Precauciones en paciente con riesgo de anafilaxia:
Usar mayores diluciones 1:1000
Realizar cada determinante individualmente
Se puede considerar test in vitro primero
Torres MJ, Blanca M. Med Clin N Am 2010;94:805-20

En los casos de reacciones inmediatas,
hasta 1 de cada 3 pacientes requiere una prueba
adicional
para confirmar el diagnóstico
¿Neo sensibilización?
¿Cambios al azar en la región hipervariable de la IgE que
alteran la fuerza de unión. “Evaluar región hipervariable
por tetrámeros”?
¿Estimulación de clonas de linfocitos de memoria?
Re-evaluar 1 mes
Allergy 2009;64:183-193; Annals of allergy, asthma and immunology;2010:105

• IgE específica
• Immunoassay: Phadia Cap
System
• TAB
• Técnicas
complementarias
• Primera elección en
pacientes con
reacciones severas
Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193

ImmunoCAP Phadia
Blanca M, Romano A, Torres MJ. Et al. Allergy 2009;64:183-193
 Rango 0.01-100 kUA/L
 >0,10 : Sensibilizado
 > 0.35: Positivo
 Sensibilidad: 12.5-25%
 Especificidad: 83.3 –
100%
RAST
 Sensibilidad: 42.9-75%
 Especificidad: 66.7-
83.3%
 Test cutáneo (-) +
historia anafilaxia:
Sens y Esp 75%

 “Estándar de oro en el diagnóstico”
 Captar hasta 30.7% de los negativos
 Confirma el diagnóstico
 Permite identificar medicamentos implicados y
opciones terapéuticas
 Administración de dosis incrementales cada 30
– 60 min

SPT: Generalmente son negativos
IDR: mejor sensibilidad
• Lectura 24 - 48 - 72 horas
• Positivo si la lesión es >5 mm
• Tipo de lesión: eritema, pápula, vesícula, eccema
Prueba de parche (BP, AX, AM, BL implicado)
• 5% en petrolato
• Parche 48-72-96 horas

Puede realizarse en la evaluación de
reacciones exantematosas
Contraindicado para reacciones severas
• SJS, TEN, DRESS, PEGA
• Reacciones órgano-específicas

J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(1): 41-47

EN EL ESCENARIO EN EL CUAL NO EXISTE
DISPONIBILIDAD DE DETERMINANTES MAYORES Y
MENORES DE PENICILINA

Caso Clínico 1
• Niño de 3 años
• Infección respiratoria aguda
• Manejo: Amoxicilina
• Exantema maculo papular
generalizado, 3 días después.
Remitió al suspender el
tratamiento, no consumo de
betalactámicos posteriores.
Remitido por Pediatría para estudio

Caso Clínico 2
• Niño de 8 años
• Faringoamigdalitis hace 7
meses
• Urticaria generalizada más
angioedema de párpados, 1
hora después
• No compromiso respiratorio
Remitido por Pediatría para estudio

Reacción MENOR de un 1 año, Inmediata no severa
¿Esta disponible el medicamento implicado para prueba cutánea?
NO SI
SPT e IDR con medicamento implicado
PositivaNegativa
PEC con medicamento implicado
No disponible IgE específica sérica Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar
Educar al paciente y evaluar opciones terapéuticas
Escenario 2
PositivaNegativa

Caso Clínico 3
• Paciente de 15 años
• Forunculosis hace 3 años
• Manejo: Dicloxacilina
• Urticaria gigante 30 minutos
después, sin angioedema
• No compromiso respiratorio
Remitido por Medicina General para estudio

Reacción MAYOR de un año, Inmediata no severa
NO SI
PositivaNegativa
Amoxicilina - Penicilina V - Penicilina G
Descarta alergia Medicamento irremplazable: Desensibilizar
Escenario 3
PositivaNegativa
Citar en 4 semanas
PositivaNegativa
No disponible IgE específica sérica

Caso Clínico 4
• Fractura abierta en accidente
de tránsito hace 3 meses
• Prueba cutánea con penicilina
en urgencias negativa hace 10
años
• Manejo: penicilina cristalina IV
angioedema, dificultad
respiratoria, dolor abdominal y
diarrea, 10 minutos después de
quinta dosis
Remitido por Ortopedia para estudio

Reacción MENOR de un año, Inmediata SEVERA
NO SI
NegativaPositiva
Descarta alergiaMedicamento irremplazable: Desensibilizar
Escenario 4
PEC con medicamento implicado en
UCE vs UCI
NegativaPositiva
¿NO PROVOCAR ?
PEC en UCI
Esquema de inducción de tolerancia
NegativaPositiva

Caso Clínico 5
• Neumonía adquirida en la
comunidad hace 3 años
• Manejo: Ambulatorio con
Cefuroxima tabletas
angioedema, dificultad
respiratoria severa,
hipotensión, 30 minutos
después de primera dosis de
tercer día de tratamiento
Remitido por Medicina Interna para estudio

Reacción MAYOR de una año, Inmediata SEVERA
NO SI
NegativaPositiva
Descarta alergiaMedicamento irremplazable: Desensibilizar
Escenario 5
PEC con medicamento implicado en
UCE
NegativaPositiva
Repetir SPT/IDR/PEC en 4 semanas en
UCE
Positiva Negativa
¿NO PROVOCAR ?
PEC en UCI
Esquema de inducción de tolerancia
NegativaPositiva

Caso Clínico 6
• Sinusitis hace 20 días, sin
estudio de penicilina previo
• Exantema maculo papular
generalizado después de 1
semana de tratamiento
Remitido por Otorrinolaringología para
estudio

Reacción tipo tardía no severa
NO SI
Parche e IDR con lectura tardía con
medicamento implicado
PositivaNegativa
Descarta alergia
Medicamento irremplazable: Inducir tolerancia
Escenario 6
PEC con medicamento
implicado curso 3-5 días
PositivaNegativa

Caso Clínico 7
• Adulto de 39 años
• Quemadura en miembro
inferior, sobre infectada,
previamente toleraba
dicloxacilina y amoxicilina
• Manejo: Dicloxacilina
• Malestar general, fiebre,
pústulas generalizadas,
después de 4 dosis
Remitido por Dermatología para estudio

Reacción tipo tardía severa
PEGA
SSJ, NET, Reacciones Órgano
Específicas
Prueba de parche con
medicamento implicado
Positiva
Educar al paciente y buscar
alternativas terapéuticas
Confirma
diagnóstico
Negativa
No descarta
alergia
Nunca
provocar
Escenario 7
Nunca provocar

Caso Clínico Especial 1
• Gestante de 25 años
• Sífilis gestacional en primer
control realizado a las 18
semanas de gestación
• Antecedente: Prueba cutánea
para penicilina positiva hace 1
mes realizado en urgencias de
primer nivel.
Remitido por Gineco-Obstetricia para
estudio
Inducción de
tolerancia con
Penicilina

Caso Clínico Especial 2
• Infección urinaria, prueba
cutánea para penicilina dudosa
hace 30 años
• Manejo: Cefalexina.
• Eritema generalizado, con
lesiones ampollosas en tronco,
con compromiso de mucosa oral
y genital, a la semana de
tratamiento
Remitido por Medicina Interna para estudio
Educar paciente
y buscar
opciones
terapéuticas

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