Ponencia de la V Jornada de Coordinación entre Pediatría de Atención Primaria y Hospitalaria del Hospital Universitario Infanta Leonor (19 de noviembre 2015)

1. MARÍA APARICIO
CRISTINA MUÑOZ
ANA TOURÍS LÓPEZ
CRISTINA MUÑOZ
MARÍA APARICIO
ANA TOURÍS

2. INTRODUCCIÓN

3. Experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño
tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño.
International Asociation for the Study of Pain (IASP, 1990)
Es subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le
duele.
Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la
ausencia de enfermedad o dolencia.
OMS
DEFINICIÓN

4. E s t u d i o s c i e n t í f i c o s : 2 0 - 2 4 S G ;
componentes anatómicos y funcionales
para percibir el estímulo doloroso.
Neonato puede sentir más dolor ante el
mismo estímulo doloroso que un adulto por
no haber madurado sus mecanismos de
inhibición descendente.
Los procedimientos dolorosos pueden
tener efectos prolongados en su
desarrollo neurológico y psicosocial.

5. - SOMÁTICO
- NOCICEPTIVO
- VISCERAL
• ORIGEN -NEUROPÁTICO
- PSICÓGENO
- AGUDO
• DURACIÓN - ONCOLÓGICO
- CRÓNICO
- NO ONCOLÓGICO
- LEVE
• INTENSIDAD - MODERADO
- SEVERO

6. Plataforma Sin Dolor (España)à American Pain Society + Tª, FC,
TA y FR.
2001 American Academy of Pediatrics y American Pain Society:
reconocido y tratado de forma intensiva en niños.
Tratamiento del dolor: Derecho Humano Fundamental “Comisión
Permanente de los Derechos Humanos” de ONU y la OMS;
asociaciones y sociedades científicas a nivel mundial.

7. • Difícil evaluar
• Creencia tratamiento del dolor puede enmascarar síntomas
• Falta de manejo de algunos analgésicos
• Miedo efectos adversos
• Falta de tiempo

9. VALORACIÓN DEL DOLOR

10. — Necesidad de cuantificar para dirigir el
tratamiento. “5º signo vital”
— Diferentes manifestaciones del dolor según la
edad ( subjetivo + fisiológico)
— USO DE LAS ESCALAS: Valoración inicial: valoración
cuantitativa → Planificación del tratamiento→ efec&vidad del
tratamiento
— MÉTODOS PARA VALORAR.
— Fisiológicas (FC, TA, Sat O2, FR, perfusión, dilat pupilar)
— Escalas conductuales : FLACC
— Escalas subjetivas /autovalorativas: caras, numéricas
(gold stand )
GENERALIDADES

11. — Los niños anticipan el dolor:
— Tratamiento del dolor
— Tratamiento de la ansiedad (distracción/relajación/
farmacológicas)
GENERALIDADES

12. <3 AÑOS
0 -3: dolor leve
4-6 dolor moderado
7-10: dolor severo

13. 3-7a

14. >7a

15. RESUMEN
— Debemos cuantificar el dolor en el niño
— ESCALAS:
— Menores 3 años: FLACC
— 3-7 años: CARAS Wong-Baker
— > 7 años: escala numérica

16. TRATAMIENTO DE
ANSIEDAD: NO
FARMACOLÓGICO

17. MEDIDAS AMBIENTALES
— Ambiente tranquilo, evitar interrupciones, evitar que
vea procedimientos en otros niños, preparar el material
fuera de su vista
— Información verbal y preparar a padres /niño
— Explicar paso a paso lo que va a ocurrir
— Información sensorial: lo que va a ver, oír y sentir
— Lenguaje y terminología apropiada (evitar corte,
herida, dolor..)
— Dar la información antes y durante el procedimiento

18. — Durante el procedimiento
• Lactante: no dedo –chupete
• No forzar a tumbarse sin no es necesario
• Considerar dar al niño un “trabajo” durante el proceso
• Dar al niño la opción de “elegir” para participar en el
proceso
• Contar hasta atrás (10 a 1) durante el procedimiento
— Participación de los padres
— Comportamiento del personal sanitario

19. TÉCNICAS SIMPLES NO
FARMACOLÓGICAS
— Técnicas de sugestión: guante mágico ; crema mágica
— Respiración profunda
— Técnicas de distracción
— Lactantes: chupete, bolas, juguetes
— Preescolares: bolas canciones, caleidoscopio, juguetes..
— Escolar: videos , videojuegos, juegos, conversaciones
intranscendentes

20. — Solución dulce
TÉCNICAS SIMPLES NO
FARMACOLÓGICAS
— Recompensas (pegatina, certificado..) darlo
— Imaginación: superhéroe en misión especial
— Terapia cognitiva del comportamiento: más
complejo

21. — EVIDENCIA: pruebas sólidas 0-1m; pruebas de eficacia
hasta 12m
SACAROSA EN LACTANTES
— PROCEDIMIENTOS: talón, vacunas, punciones venosas
— TÉCNICA:
— Introducir 2ml de sacarosa 24%
en la boca con una jeringa o
tetina/chupete aprox. 2 min
antes de la técnica.
— En zona interna mejilla (no
directo)
— No usar más de dos veces en
una hora

22. CUCH
ARA
gr Agua
(ml)
%
soluci
ón
Sopera
rasa
15 62 24
Café
rasa
5 20 24
10 50

23. TRATAMIENTO DE
ANSIEDAD:
FARMACOLÓGICO

24. — ANTIHISTAMÍNICOS SEDANTES
— Hidroxicina (Atarax®): antihistamínico
con notable efecto sedante
— No efectos ansiolíticos ni analgésicos
— Concentración max: 2h
— Dosis: 0.5 mgr/kg/dosis(>1 año)

25. TRATAMIENTO DOLOR
DURANTE LA VACUNACIÓN

26. ¿TRATÁIS EL DOLOR AL PONER LAS VACUNAS?
SI NO
¿CREEIS QUE SE DEBERÍA TRATAR?
SI NO

28. INTERVENCIONES-DOLOR-
VACUNACIÓN
BENEFICIOSO NO EVIDENCIA
LACTANCIA MATERNA + (antes , durante y
después)
+ antes
ANESTÉSICOS TÓPICOS +
SOLUCION SACAROSA + (mayor de 20%)
SPRAY FRÍO +
ANALGÉSICOS ORALES + (no estudios en vacunas
solo en venopunción)
LM + A TÓPICO +
GLUCOSA + CHUPETE +
LM + SACAROSA +

30. RECOMENDACIONES
INTERVENCIÓ
N
EVIDENCIA Gº(N
Ev)
LACTANCIA
MATERNA
Eficaz. Antes, durante y minutos después (no
evidencia de leche exprimida/biberón)
A (I)
SOLUCIONES
DULCES
Eficaz hasta los 12 meses . Si no LM.(no asociar con
LM). 1-2 min antes del procedimiento. Concentración
optima desconocida. Más utilizada 2ml de solución
25%.
A (I)
POSICIÓN DEL
NIÑO
No vacunar tumbado (Menos dolor sentado o
encima de los padres que tumbado) (poca fuerza)
E (I)
TÉCNICA
INYECCIÓN
Rápida sin aspiración previa B (I)
ORDEN La más dolorosa la última B (I)
ESTIMULACIÓ
N TÁCTIL
Frotar o acariciar el sitio de inyección con poca
intensidad antes y durante la vacunación en <4 años
B (II-
I)
DISTRACCIÓN/
PREPARACIÓN
padres
No suficiente evidencia en contra o a favor. Se puede
ofrecer para disminuir el estrés
B (I)
ANESTESICO
TÓPICO
Reduce el dolor A(I)

31. RECOMENDACIONES
INTERVENCIÓ
N
EVIDENCIA Gº(N
Ev)
DISTRACCIÓN
sanitario
Eficientes para reducir el dolor con la vacunación B(I)
TECNICAS DE
RESPIRACIÓN
Eficaz par a niños ≥ 3 años
B(I)
TECNICAS
PSICOLÓGICA
S
COMBINADAS
Eficaz el uso de distintas técnicas psicológicas en ≥ 3
años
B(I)
SUGESTIÓN DE
“NO TE VA A
DOLER”
No decir al niño que “no te va a doler”. Decirlo no
reduce el dolor
D (I)
TÉNICAS DE
ENFRIAMIENT
O
Insuficiente evidencia
SIMULTANEAS
vs
SECUENCIAL
Insuficiente evidencia
IM vs SC Insuficiente evidencia
ANALGESICOS No estudios. No se recomienda I (I-

33. RESULTADOS
— Mejor utilizar varias intervenciones contra el dolor
— Efecto sobre la punción de la piel no sobre la
inyección de la vacuna
— Todos encuentra una reducción del dolor aunque
con escasa significación clínica:
— 1 /10 puntos en la escala de comportamiento
— Disminución de duración de llanto: 10-30%
— Disminución de escala analógica del dolor: 13-22%
— 4 estudios

38. RESUMEN
EDAD TÉCNICA OTRAS
INTERVENCIONES
0-12 meses
LM ( + EMLA)
o
Sacarosa
No posición supina
Frotar zona pinchazo
Distracción/preparación
padre
Distracción sanitarios
Inyección rápida sin
aspiración
Última la más dolorosa
Técnica de respiración
13-24 meses
Sacarosa (+ EMLA)
2-14 años
Anestésico tópico

39. TRATAMIENTO DOLOR
DURANTE LA VENOPUNCIÓN

40. RESUMEN
EDAD TÉCNICA OTRAS
INTERVENCIONES
0-12 meses
Anestésico tópico
(sacarosa)
No espray frío
No analgésico previo
No posición supina
Distracción/preparación
padre
Distracción sanitarios
Técnica de respiración
Participación niño/elegir
Contar 10 a 1
13-24 m
24-14

43. TRATAMIENTO TÓPICO DEL
DOLOR

44. a. Administrar un anestésico tópico, ya
que la herida es muy poco profunda.
b. Lo primero limpiar y curar la herida.
c. Evaluar el dolor, tratarlo y luego limpiar,
anestesiar y suturar la herida.
d. Limpiar y aplicar grapas, puesto que es
una zona de mucha tensión.
e. Limpiar, dar analgesia, anestesiar y
suturar.
Niño de 5 años que presenta herida incisa en frente tras caída, lo
trae su padre inmediatamente . ¿Cómo la trataríamos?

45. • Analgesia y tratamiento no farmacológico
• Limpieza: exhaustiva, no dolorosa.
• Inmovilización: Alivia dolor, evita deformidad y lesión de estructuras
adyacentes
• Anestesia
• Cierre

46. Niño de 3 años en tratamiento con corticoides tópicos y
retracción del prepucio desde hace 4 semanas, su madre le trae
porque presenta parafimosis. ¿Qué hacer?
a. Vigilar, porque ya está a tratamiento
con CC.
b. Aplicar lubricante urológico y
posteriormente tratar de reducirla, es
una emergencia.
c. Administrar EMLA previa a la
manipulación.
d. Limpiar y reducir.
e. Derivar a Urgencias pediátricas.

47. CASO
Niña de 9 meses que acude a revisión con sus padres y se
observa sinequia de labios menores. ¿Qué haríamos?
a. Derivar a que la valoren en cirugía
pediátrica.
b. Es fisiológico, no hacer nada más que
observar.
c. Separar los labios.
d. La solución suele ser espontánea, sino
la segunda opción es quirúrgica.
e. Administrar lubricante urológico y
separar con un elemento de punta roma
(termómetro).

48. EMLA (Lidocaína 2,5% + Prilocaína 2,5% ); crema 5 y 30g
1-2g + oclusión. 30-60’, 1h tras retirarla. 120’.
Anestesia 0,3-0,5 cm profundidad. > cuanto > capa.
No: RNPT, palmas, plantas, erupciones cutáneas, tímpano dañado,
cortes, abrasiones o heridas abiertas; excepción úlceras MMII. Evitar
ojos, irritación.
Precaución <12 m, > R < 6m x Prilocaína: ámetahemoglobina:
ATB (Sulfonamidas, Dapsona, Cloroquina), Anestésicos tópicos
(Benzocaína, Prilocaína, Lidocaína), N-acetilcisteína, Fenitoína,
Metoclopramida, Cloratos (colutorios y antisépticos débiles), H2O alta
nitratos.

49. TETRACAÍNA:
• Colirio 0.5%, exploración ocular dolorosa
(receta) 1 o 2 gotas.
3-5’, máx 30’.
Separar 5’ otros fcos.
• L u b r i c a n t e u r o l ó g i c o : 7 , 5 m g
Tetracaína. Tubo 25g (Sinequias labios
menores, Parafimosis, SV, Estimulación
rectal)
No recomendado RNPT ni <1m
• LIDOCAÍNA en aerosol (Xylonibsa 4%)
Exploración bucal, nasal
2-5’. > 6 años

50. Mepivacaína: ampolla 10 ml al 1% (100 mg) y 2 ml al 2% (40
mg) (SC)
Inicio rápido (3-5’), dura 1- 3 h; con adrenalina 2h-6h (no
zonas acras)
Dosis: máx 7 mg/kg

51. SUTURAS
- Preparar material fuera campo visual
- Aguja curva y menor calibre, + fina
- 1º Tej cel SC, después intradérmica.
Bordes abiertos, no piel intacta.
- Calentar entre las manos
- Inyección lenta
- Inmovilizar articulación
QUEMADURAS: térmicas, eléctricas, químicas,
radiación solar.
1º Valorar dolor, analgesia, retirar ropa,
limpieza y tto.
IMPORTANTE

52. EMLA (tópica)
Lidocaína 2,5%+Prilocaína
2,5%
1-2g, CAPA GRUESA PIEL INTACTA,
MOLLUSCUS
CONTAGIOSUM,
VERRUGAS, PAPILOMAS
MEPIVACAÍNA (SC) 4-5 mg/kg. Máx 400 mg
Con Adrenalina: 7 mg/
kg. Máx 500 mg
HERIDAS ABIERTAS
EMLA/MEPIVACAÍNA ABSCESOS
TETRACAÍNA COLIRIO 1-2 gotas CUERPO EXTRAÑO OFT
LUBRICANTE
UROLÓGICO
(TETRACAÍNA) (tópico)
SV, SINEQUIAS LABIOS
<S, PARAFIMOSIS,
ESTIMULACIÓN RECTAL
LIDOCAÍNA 4%
AEROSOL (tópico)
CUERPO EXTRAÑO
NASAL >6 AÑOS
HIDROXICINA (ATARAX
2 mg/ml jarabe) (VO)
0,6 mg/kg 1 h antes
Opcional, misma dosis
noche anterior.
SEDACIÓN >1 AÑO

53. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DEL
DOLOR

54. CASO 1
— Niña de 9 años que acude por cefalea
intensa de 24 h evolución. Al llegar, la
madre ya nos solicita asistencia.
— ¿Qué haría usted en primer lugar?

55. CASO 1
1. Que espere turno, aún no le toca.
2. Mientras espera, administraría ibuprofeno.
3. Mientras espera, administraría paracetamol.
4. Valoraría intensidad del dolor pero no administro
analgesia hasta la visita para volverlo a valorar otra
vez.
5. Valoraría intensidad del dolor, priorizaría asistencia si
precisa y administraría analgésico en espera de la
visita.

56. CASO 1
Tiene dolor
¿Cómo es de intenso el dolor?

57. CASO 1
¿ Qué escala utilizaría para valorar el dolor?
1. Escala FLACC
2. Escala NIPS (neonatal)
3. Escala de caras de Wong y Baker
4. Escala numérica de Walco y Howite
5. Escala LLANTO
9 AÑOS

58. VALORACIÓN DEL DOLOR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dolor leve: 1-2 puntos
Dolor moderado: 3-6 puntos
Dolor severo: 7-8 puntos
Dolor insoportable: 9-10 puntos
9 AÑOS

59. ¿QUÉ FÁRMACO ADMINISTRARÍA?
Ha tomado Ibuprofeno 400 mg hace 6 horas con
escasa mejoría
1. Seguiría con ibuprofeno igual.
2. Seguiría con ibuprofeno 600 mg
3. Intercalaría paracetamol 500 mg.
4. Metamizol oral
5. Administraría metamizol 2 g/ iv.

61. METAMIZOL
— EFECTOS ADVERSOS:
— Raros.
— Puede producir hipotensión y cuadro vagal tras administración iv rápida
(administración en 15-30 mins y diluída)
— Agranulocitosis y leucopenia
— PRECAUCIONES
— No autorizado en < 3 meses
— DOSIS Dosis máx
VO 12,5 mg/kg/dosis cada 6-8h
(0,025ml/kg/dosis)
4 meses - 4 a: 2-6 gotas/6 h
5 a – 14 a: 10-15 gotas/6h
500mg (20 gotas= 1ml)
IM 3 – 11 meses: 6,4-17 mg/Kg
(dosis única)
1 a – 14 a: 6,4 -17 mg/Kg
1-2 g /dosis
IV 1 a – 14 a: 6,4-17 mg/Kg/6-8h 1-2 g /dosis

62. TRAMADOL
— Opioide de potencia similar a la codeína (10 veces inferior a la morfina)
— CONTRAINDICACIONES
— No asociar a tratamientos con IMAO o si los han recibido en las últimas
2 semanas
— No administrar en epilepsia mal controlada, porfiria aguda, insuficiencia
renal, respiratoria o hepática aguda
— EFECTOS ADVERSOS
— Mareo, vértigo, sequedad de boca, estreñimiento, náuseas y vómitos
— DOSIS
VO
IV,IM, SC
> 12 años: 50-100 mg/12 h (comp lib retar)
> 1 año: 1-1,5 mg/Kg/6-8 h
400mg/día
Dosis máx

63. DICLOFENACO
— AINE con una potencia analgésica 5-15 veces superior al naproxeno
y AAS, con potente efecto antiinflamatorio.
— Administración vía oral
— EFECTOS SECUNDARIOS, CONTRAINDICACIONES:
— Propios de los AINES (dolor abdominal, náuseas, vómitos,
gastritis…)
— DOSIS
VO 1 -12 años: 0,5 -3 mg/Kg/día cada 6-12 h
> 12 años: 50 mg/8-12 h
150 mg/día
Dosis máx

64. KETOROLACO
— AINE con la ventaja de que se puede administrar vía iv, aunque con
mayor riesgo gastrointestinal
— EFECTOS SECUNDARIOS:
— Dolor de cabeza, dispepsia, gastroenteropatía por AINEs,
gastritis erosiva, ulcus …
— PRECAUCIONES:
— Se recomiendan dosis únicas o durante un máximo de 2 días por
vía parenteral y posteriormente continuar con vía oral sin exceder
5-7 días en total
— DOSIS
VO
IV, IM
> 16 años: 10 mg/4-6 h
>1 m - 2 años: 0,5 mg/Kg/6-8h (< 2 días)
40 mg/día
60 mg/día
Dosis máx

65. CASO 2
— Niño de 5 años, caída de bicicleta
— Afectado por el dolor, pálido, sudoroso, exploración
normal salvo deformidad en brazo izquierdo

66. ACTITUD
1. Radiografía en Centro de Salud y remito al Hospital
2. Ibuprofeno oral y remito al Hospital para tratamiento
urgente
3. Valoro grado de dolor, control dolor (analgesia
+inmovilización) y remito al Hospital
4. No pierdo el tiempo, remito al Hospital

67. VALORACIÓN DEL DOLOR
¿CUÁNDO?
— Sistemáticamente, como una constante más
— En todas las situaciones susceptibles de producir dolor
— Si se detecta un dolor intenso, la evaluación se repite tras
la administración del analgésico, en el momento de
máximo efecto de éste

68. VALORACIÓN DEL DOLOR
5 AÑOS

69. ACTITUD PARA CONTROL DEL
DOLOR
— No administraría analgesia. Derivaría al Hospital, ya
que se trata de una fractura desplaza (tto Qx)
— Ibuprofeno oral
— Metamizol oral+ Inmovilización
— Opiode (morfina subcutánea) +Inmovilización

71. CLORURO MÓRFICO
— Opioide agonista puro de uso parenteral/oral
— Administración oral: efectiva en dolor moderado-intenso. Desventaja:
inicio de acción tardío y absorción poco predecible
— Vía iv/sc: comienzo de acción a los 5-10 minutos, pico máximo a los 20
minutos y duración de 3-4 horas
— EFECTOS ADVERSOS
— Puede causar depresión respiratoria (dependiente de la dosis).
Administrar Naloxona
— Cierto efecto hipotensor.
— CONTRAINDICACIONES
— Depresión respiratoria. Asociación con IMAO
— DOSIS
VO
IV,
IM, SC
PERFUSIÓN
1 – 6 años: 2,5-5 mg/4h
6- 12 años: 5-10 mg/4h
>12 años: 10-20 mg/4-6 h
0,05-0,1mg/Kg/3-4h (en 5 min)
0,1-0,2 mg/Kg/4h
0,01-0,05 mg/Kg/h
5 mg/ dosis; 15 mg/24h
Dosis máx
Segura y eficaz si conocemos su farmacocinética, vías de administración, dosis
habituales. Efectos secundarios mínimos si se usa adecuadamente

72. FENTANILO
— Opioide sintético, 50-100 veces más potente que la morfina
— Vía iv: inicio de acción de 30-60 sg, pico máx: 2-3 minutos y
duración de 30-60 minutos
— Administración intranasal: con jeringa y atomizador (aumenta la
absorción). La dosis total se reparte entre ambas fosas nasales
— Se aconseja monitorización de SatO2 durante el tratamiento y titular
el efecto cada 15 minutos
— CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS
— Similares a la morfina. Menor efecto hipotensor. Rigidez torácica
y abdominal
— DOSIS
IV, IM, IN
PERFUSIÓN
1-3 mcg/Kg/dosis (en 5 min)
0,5-3 mcg/Kg/h
50 mcg/dosis
Dosis máx

73. OTRAS MEDIDAS PARA
CONTROLAR EL DOLOR
— Inmovilización
— Alivia dolor
— Evita deformidad
— Evita lesión de
estructuras adyacentes
— Siempre tras analgesia