urgencias hiperglucemicas

1. Emergencias hiperglicemicas
Residencia de Medicina Familiar
Myrian C. Acosta Figueredo

2. 
Concepto: es compliación potencialmente mortal de la
diabetes, se produce hasta en un 5% de los pacientes
con diabetes tipo 1 al año, y puede procucirse en
pacientes tipo 2.
Es una situción catabolica que se debe a una deficiencia
de insulina grave , a menudo se asocia a estrés y
activación de las hormonas contrarreguladoras. La
CAD puede ser la 1ra manifestacion de la DMT1 y raras
veces de la DMT2
Cetoacidosis diabetica

3. 
 Interrupción del tratamiento insulinico
 Infección
 Traumatismo
 IAM/ ACV
 Gestación
 Drogas (cocaina)
 Medicamentos ( corticoesteroides, tiazidas,
simpanticomimeticos como dobutamina, terbutalina
Factores precipitantes

4. 
 ANAMNESIS: los pacientes pueden referir varios
sintomas como ser poliuria, polidipsia, perdida de
peso, nauseas, vomitos y dolor abdominal poco
localizado
 HALLAZGOS FISICOS FRECUENTES: taquicardia,
disminucion del llenado capilar, respiracion de
Kussmaul, aliento con olor afrutado
 Alteracion del esatdo de conciencia
DIAGNÓSTICO

5. 
 GASOMETRIA: Acidosis metabolica con hiato
anionico aumentado (ph disminuido, bicarbonato
disminuido)
 ORINA SIMPLE:Presencia de cetona en orina
 QUIMICA: Glucosa plastica aumentada
 Otros posibles hallazgos: hiponatremia,
hipopotasemia, uremia e hiperhosmolaridad,
 ECG
Pruebas Diagnosticas

6. 
 Las prioridades terapeuticas son: aporte de liquidos,
administracion adecuada de insulina y aporte de
potasio, la administracion de bicarbonato, fosfato,
magnesio u otros tratamientos pueden resultar utiles
para pacientes seleccionados
Tramiento

7. 
 Objetivos: en 1er lugar reponer volemia y a
continuacion reponer el deficit de agua corporal
total.
 Calcular el deficit de liquido, restando el peso actual
del peso seco reciente, habitualmente 7 a 9 % del
peso corporal
Reponer volemia

8. 
 SSF 0,9 % EN BOLO 1 LITRO, luego 500 a 1000 ml
por hora, si las funciones cardiaca y renales son
normales
Liquidos intra venosos

9. 
 Solución salinas a 0,45 % o 0,9 % si hay hiponatremia
150 a 500 ml / hora
 Ajustar la reposicion según PA, diuresis y
exploracion
 Intentar balance hidrico positivo en 12 a 24 horas
Reponer el deficit de agua
corporal total

10. 
 OBJETIVO: resolver la cetosis y corregir la
hiperglucemia
 No iniciar hasta que el potasio sea mayor o igual a
3,5 mmO/l
Insulina

11. 
 BOLO: 0,1 UI /KG
 INFUSIÓN : 0,1 UI / hora
 Insulina regular 100 UI en 100 mol de SSF 0,9% a 10
ml por horas es igual a 10 UI/ hora
Objetivo disminuir la glicemia 50 a75 mg/dl/ hora
Evitar corregir mayor ma 100mg/hora para evitar
encefalopatia osmonica

12. 
 Continuar 1 a 2 UI por horas hasta que el
bicarbonato se mayor a 15 mEq/ L, se observa
mejoria clinica y se cierre el hiato anonico ademas de
glicemia menor a 200mg/dl
 administrar insulina basal subcutanea 2 horas antes
para detener la infusion de insulina

13. 
 Objetivo: evitar hipoglicemia
 Añadir cuando la glicemia sea menor a 250mg/dl
 Considerar la administracion de glucosa como
infusion aparte 50 – 100 UI/KP/ hora, reducir al
mismo tiempo 0,05 UI /kp/hora
Glucosa al 5 %

14. 
KCL
objetivo: evitar
hipokalemia

15. 
 Su uso en la CAD es muy controvertido La insulina, al
igual que la terapia con bicarbonato, disminuye
los niveles de potasio, debiendo de ser mantenidos los
suplementos de potasio.
Se corrige cuando el ph es igual o menor a 6,8
La corrección se realiza buscando el deficit de bicarbonato
con la siguiente formula:
deficit de bicarbonato: E.B X 0,3 X kp
El resulado dividir en 2 y administrar en 30 minutos la 1ra
mitad, posterior volver a calcular déficit y pasar nuevamente
en 30 minutos
• Bicarbonato

16. 
 Se necesita de una monitorización estrecha debido a los cambios
hidroelectrolíticos que se producen durante la atención de un
paciente con CAD y a las complicaciones potenciales derivadas del
tratamiento, por lo que muchos pacientes con cuadros graves
deben ingresarse en una UCI.
 La glucemia debe monitorizarse una vez por hora y una hora
después de realizar
cualquier cambio en la dosis de insulina, luego, si el descenso se
mantiene en un ritmo adecuado, se evalúa cada 2 y después cada 4
horas. Esto permite identificar a los pacientes con insulinoresistencia y
ajustar esta terapéutica, controlar la velocidad de descenso de la
glucemia y decidir el momento de introducción de soluciones
glucosadas para evitar la hipoglucemia mientras se continúa con el
tratamiento insulínico hasta que se controle la cetoacidosis.
Monitorización.

17. 
 Los electrólitos y el pH venoso (mucho más fácil de obtener y
menos doloroso, usualmente 0,03 menor que el pH arterial)
junto con la brecha aniónica (estos dos últimos para definir la
resolución de la acidosis) se valoran cada 2 a 6 horas en
dependencia de la respuesta clínica, recomendándose
realizarlos cada 2 horas hasta que el potasio y el bicarbonato se
normalicen y luego cada 4 ó 6 horas hasta la completa
recuperación.
 La urea, la creatinina y el ácido úrico se evalúan cada 6 horas.
 En pacientes con una situación hemodinámica inestable o en los
que presentan problemas cardiovasculares, la monitorización
invasora de parámetros hemodinámicos puede ser útil para el
manejo óptimo de los líquidos.

18. 
Acidosis lactica
Trombosis arterial
Edema cerebral
Cetoacidosis de rebote
Complicaciones de la
cetoacidosis diabética

19. 
 Se produce principalmente en pacientes con DMT2 y
en el 30-040% de los casos es la manifestacion inicial
de la diabetes
 No se produce cetosis por que las cantidades de
insulina puede evitar de forma eficaz la lipolisis y la
posterior cetogenia
Estado hiperosmolar
hiperglicemico

20. 
 Deshitracion
 Estrés
 Infeccion
 ictus
 Incumplimiento terapeutico
 Consumo de alcohol y cocaina
Factores presipitantes

21. 
 Presentación clinica: el inicio suele ser nsidioso, tras
varios dias de deterioro del control glucemico, se
produce aumento de letargo, se presentan
habitualemente signos clinicos de deshidratación
grave, alteracion del estado de conciencia y deficits
neurologicos focales
diagnóstico

22. 
 Hiperglicemia, con frecuencia >600 mg/dl
 Osmolaridad plasmatica: >320 mOm/l
 Ausencia de cetonemia y pH 7,3 y concentracion
serica de bicarbonato >20 mEq/l
 Puede observarse azoemia prerrenal
Pruebas diagnosticas

23. 
Ls deteccion y el tratamineto de cualquier enfermedad
predisponente subyacente son fundamentales para el
tratamiento
Tratamiento.

24. 
 Objetivos: restaurar la estabilidad hemodinamica y
el volumen intravascular. Estos pacientes suelen
nececitar mucho mas liquido que un paciente con
CAD
Reponer el volumen circulante: solucion salinas 0,9%
EN BOLO 1 LITRO, luego 500 a 1000 ml por hora, si las
funciones cardiaca y renales son normales
Liquidos I.V

25. 
 Reponer el deficit de agua corporal total:
Solucion salina 0,45%, tratar de lograr un balance
hidrico positivo en 24/72 hras, se puede necesitar 10/12
litros

26. 
 OBJETIVO: evitar hipokalemia ya que la insulina
desplaza el K al interior de la celulas
 Añadir a los liquidos a razon se 10-20 mEq/h, iniciar
tan pronto como se confirme la diuresis
Potasio como KCL

27. 
 Objetivo: desempeña un papel secundario, corrige
lentamente la hiperglucemia
 No iniciar hasta que el K sea >3,5 mmol/l
 Bolo: 5-10 UI(si la glucemia es >600mg/dl), bolo
menor si la glucemia es <600mg/dl
 Infusion : 0,10- 0,15 UI/kp/hra
 Evitar corregir >100mg/l/hra, para reducir el riesgo
de encefalopatia osmotica
Insulina

28. 
 Administrar insulina bassal SC 2 horas antes de
interrumpir la insfusion de insulina

29. 
 Objetivo: evitar la hipoglucemia
 Añadir cuando la glicemia sea 200-300 mg/dl , se
puede administrar como infusion aparte de 50-
100ml/hora.
Reducir al mismo tiempo la infusion de insulina a 1-2
UI/hora
Glucosa 5%

30. 
 No se recomienda en forma sistemica. Puede
necesitarse si existe acidosis lactica al mismo tiempo
bicarbonato

31. 
 Episodios tromboembolicos
 Edema cerebral
 Sindrome de dificultad respiratoria del adulto
 Rabdomiolisis
Complicaciones.

32. 
 Inicialmente hay que monitorizar la glicemia 30/60
minutos y las concentraciones sericas de electrolitos
cada 2/4 horas
 Se debe evaluar con frecuencia el estado neurologico,
el letargo persistente y la alteracion del estado de
conciencia mental indican que el tratamiento no es el
indicado, por otro lado la recidiva despues de una
mejoria inicial del estado mental indica una
correccion demasiado rapida de la osmolaridad
serica
Observacion/seguimien
to

33. 
 Fin