cada quien diseña su arte en busca de lo mejor al paciente, gran tema , dedicado a mis estudiantes

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
Hospital Dr. Victorino Santaella Ruiz
Los Teques Estado Miranda.
CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR NO
CETOSICO.
MEDICO INTERNO:
RICARDO RUIZ
Los Teques abril 2016

2. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
CETOACIDOSIS DIABETICA :
complicación aguda que se presenta sobre todo en DM tipo 1 aunque también
pueden aparecer en DM tipo 2 propensos a cetoacidosis.
La cetoacidosis: es un estado metabólico asociado a una elevación en la
concentración de los cuerpos cetónicos en la sangre, que se produce a partir
de los ácidos grasos libres y la desaminación de los aminoácidos
Originada por:
1. Déficit importante de insulina.
2. Exceso de hormonas contrareguladoras ( hormona del crecimiento,
catecolaminas,cortisol,glucagón.
Caracterizada por :
1. Hiperglicemia.
2. Acidosis metabólica
3. Cetonemia-cetonuria.

3. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Diagnóstico en la cetoacidosis diabética:
• De presunción ,esto se basa en la clínica.
• Tanto como la descompensación de la DM. (poliuria – polidipsia,
deshidratación, pérdida de peso ,fatigabilidad fácil.
• Descompensación de la cetoacidosis. ( Abdominalgia, náuseas, cefalea,
hiperventilación de kussmaul, fetor cetósico .
• Deterioro del nivel de conciencia. (Desde somnolencia/agitación a coma).
Diagnóstico definitivo:
• hiperglicemia variable en general > a 250mg/dl.
• Acidosis metabólica PH < a 7.35.
• Reducción del bicarbonato < a 15 mEq y exceso de base negativo.
• Anion gap elevado (VN= < o igual 12).
• Cuerpos cetónicos en sangre y en orina.
Nota: la hiperglicemia lleva a una diuresis osmótica con pérdida de agua y
electrólitos: hipokalemia ehiponatremia.

4. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Diagnóstico en la coma hiperosmolar no cetónico.
Síndrome caracterizado por hiperglicemia importante, hiperosmolaridad plasmática,
Deshidratación muy severa y alteración del nivel de conciencia en ausencia de
cetosis.
Ocurre con frecuencia en pacientes diabéticos tipo 2 y es de
alta mortalidad muchos de ellos tienen enfermedades crónicas
asociadas
• Insuficiencia renal.
• Cardiopatías o por el uso de medicamentos.(tiazidas, propanolol,
difenilhidantoína, clorpromazina, cimetidina o corticoesteroides.
El estado hiperosmolar se debe primeramente a la existencia de insulina en una
cantidad suficiente para inhibir la lipólisis pero no la hiperglicemia.
En segundo lugar a una función renal disminuida que impide la excreción de glucosa.

5. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Diagnostico definitivo en el coma hiperosmolar no cetónico
• hiperglicemia por lo general > a 600mg/dl.
• PH > a 7.30 frecuentemente.
• Osmolaridad > de 320 mosmol/L (VN= 280 a 300 mosmol/L.
• La brecha aniótica es normal o ligeramente elevada
• Aumenta la creatinina y la urea puede estar aumentada.
• El déficit de agua es alrededor de 6 litros.

6. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
EL PACIENTE PUEDE CONSULTAR POR:
a) DOLOR ABDOMINAL
b) SED INTENSA (POLIDIPSIA)
c) POLIURIA
d) VOMITOS
e) ASTENIA
f) ANOREXIA.

7. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
TRATAMIENTO.
NOTA: La administración de
los líquidos es la piedra
angular para controlar.
A) Hiperglicemia.
B) Hiperkalemia.
C) Acidosis metabólica.
D) Retención azoada.
E) Mejorar la acción de la
insulina circulante.
REGLA DE LOS MIL (SSF 0.9%).
a)1000cc STAT.
b) 1000cc en la primera hora.
c) 1000cc en la segunda hora.
d) 1000cc en la siguientes 4
(cuatro) horas
c) Y luego 1000cc cada 6
horas.
Es decir un adulto debe recibir
un promedio de 4 litros en las
primeras 6 horas y 3 litros en
las siguientes 18 horas.

8. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Si la glicemia llega alrededor de 250mg/dl se debe iniciar con solución
0,9% O 0,45% sin dextrosa.
Osmolaridad:
Se define como la presión osmótica de una solución expresada en osmoles o
miliosmoles por litro de solución.
Cálculo de la osmolaridad.
2 Na + K + Glucosa mg%.
18
Valor normal : .

9. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Para conocer el valor normal del sodio sérico en presencia de hiperglicemia ,se usa
la siguiente fórmula:
Na real= Na actual + (1.6 x glucosa -100 )
100
Valor normal:
Ejemplo:

10. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Insulina cristalina.se administra 0.1 U/Kg por hora, diluida en solución fisiológica para infusión continua (promedio en
el adulto de 5 a 10 U por hora. )
Debe haber una reducción de la glicemia del 10% por hora , si a la hora no ha disminuido en un 10% se debe aumentar
El goteo de la infusión .
Cuando la glicemia llegue a 250mg/dl se suministra 0.05 U/Kg (3-5 U por hora) y se inicia la solución glucosada al 5%
50ml/hora. (10 HORAS)

11. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Nota : el potasio puede ser normal , alto
o bajo se debe empezar al momento que
inicie la diuresis
La administración racional del potasio ,en todo caso depende de su nivel sérico y una
diuresis mayor a 50ml/hora; la dosis oscila entre 20 y 40 mEq por litro de solución
(160 a 280 mEq en las primeras 24 horas)
El siguiente esquema es una buena guía;
Nivel de potasio sérico (mEq/L) ml de KCL por litro de infusión
>5 0
3.5-5 20
3-3.4 40
<3 10 a20 por hora

12. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Bicarbonato de sodio ;restríngido para pacientes con acidosis metabólica severa,(PH
menor de 7.0 bicarbonato en sangre menor de 5 mEq e hiperkalemia severa.
Fórmula:
Medicina Interna: Administrar Na Hco 3
si PH inferior a 7.1
O Hco3 menor a 10
DOSIS:Hco3 deseado – Hco3 observado x 0,4 x Kg peso =
mEq de Hco3
Administrar la 3ra parte y volver a determinar con los gases arteriales
Ejemplo en paciente con PH menor a 7.1 Hco3 en 5 de 70 kg.
Hco3 deseado (10) - Hco3 observado (5) x 0.4 x Kg peso = 140 mEq
140 entre 3 = 47 mEq.

13. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Emergencias medicas: (nivel aceptable de bicarbonato) NAB=15.
NAB (15) = Hco3 del paciente (5) x 0,30 x Kg peso (70) = 105 mEq
50% se administra en 4 horas y el resto en las siguientes 24 horas.
Ejemplo en paciente con PH menor a 7.0 Hco3 en 5 de 70 kg.
105 mEq entre 2 = 52,5 mEq

14. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Se considera bajo control
Mejoría clínica evidente.
Glicemia menor de 200mg/dl.
Bicarbonato mayor de 15 mEq.
PH mayor a 7.30
Acetona en plasma a una dilución de 1:2
Una vez alcanzadas estas condiciones se puede usar el esquema móvil de insulina
cristalina.

15. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
La alimentación subsiguiente hacerse a base de :

16. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Después de 24 horas se pasa a la dieta para diabéticos y se inicia la insulina de
acción intermedia (NPH o humulin). O las mezclas con insulina cristalina o
análogos de acción rápida en dosis diarias pre-desayuno y pre-cena.
Las dosis depende de los requerimientos del paciente :por lo general es.
De 0.5 a 1 U Kg en 24 horas.
La dosis total
se divide en 2/3 pre-desayuno (70% de NPH y 30% de insulina cristalina.
y 1/3 pre-cena (50% de cada una).

17. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Ejemplo: paciente de 60 Kg dosis calculada a 0.5 U/Kg peso
60 (Kg ) x 0,5 U/Kg = 30 U
Pre-desayuno
2/3 dividido en( 70% de insulina NPH y 30% de insulina cristalina)
2/3 de 30 U = 20 U (30 U entre 3 x 2)
2/3 = 20 U Se debe sacar del 2/3 el 70% en
insulina NPH y 30% de insulina
cristalina
20 U x 0.70 = 14 U de insulina NPH
20 U x 0.30 = 6 U de insulina cristalina
Respuesta : pre-desayuno
14 U de insulina NPH y 6 U de insulina cristalina VSC.

18. CETOACIDOSIS DIABETICA
COMA HIPEROSMOLAR.
Pre-cena:
1/3 de 30 U = 10 U
60 (Kg ) x 0,5 U/Kg = 30 U
(30 U entre 3 = 10U)
1/3 = 10 U Se debe sacar el 50% en insulina NPH y el
50 % de insulina cristalina.
10 U x 0.50 = 5 U de insulina NPH.
10 U x 0.50= 5 U de insulina cristalina.
Respuesta : Pre-cena.
5 U de insulina NPH y 5 U de insulina cristalina. VSC

19. Gracias por su
atención..!!!