Documento relacionado a la intolerancia al gluten y su relación con el sistema inmunológico

1. 1
UNIVERSIDAD DE OCCIDENTE
UNIDAD GUAMÚCHIL
LIC. NUTRICIÓN
Enfermedad celiaca (EC) y sus manifestaciones clínicas
ocasionadas por diversas proteínas presentes en los
cereales y su interacción con factores inmunológicos.
Autores:
Mariela Urías Chávez marielauch05@gmail.com
Yessica Itzel Heráldez Chávez yessicah686@gmail.com
Mario Eusvaldo Vizcarra Castro mariovc.10@hotmail.com
Palabras clave: Gluten, Gliadina, Glutenina, Enfermedad Celiaca, Sistema Inmunológico.
Guamúchil, Salvador Alvarado, Sinaloa, Julio 2017
Artículo de revisión

2. 2
Introducción
La enfermedad celíaca (EC) se
caracteriza por una inflamación crónica
debido a la intolerancia al gluten, que
resulta en atrofia vellositaria,
malabsorción y síntomas clínicos que
pueden manifestarse en la niñez y en el
adulto. La patogenia consiste en la
interacción entre factores genéticos,
inmunológicos y ambientales, existiendo
marcadores genéticos específicos. Las
proteínas de la dieta presentes en el
trigo, cebada, avena y centeno
interactúan con ciertos tipos de
moléculas para activar la respuesta
inmunológica, produciendo daño tisular.
La mortalidad de la EC es dos veces
mayor que en la población general. Las
manifestaciones clínicas se pueden
dividir en digestivas y extradigestivas, ya
que es considerada una patología
sistémica. Afecta principalmente al
intestino delgado proximal con variable
compromiso del íleon distal.
Existen distintos tipos de presentación
celiaca de acuerdo con su
sintomatología; latente, silente y activa.
El tratamiento consiste en una dieta libre
de gluten, por lo que deben evitarse
ciertos tipos de alimentos para toda la
vida. La evaluación nutricional en el
paciente es de suma importancia ya que
permite descartar con exactitud
cualquier otra patología que puede
confundirse por tener síntomas muy
similares a otras enfermedades para dar
con un diagnóstico certero.
Una dieta 100% libre de gluten es
impracticable por la contaminación de
muchos alimentos con pequeñas
cantidades de éste. Sin embargo, una
revisión sistemática sugiere que un
consumo menor a 10 miligramos de
gluten al día es seguro y es poco
probable que cause alteraciones
histológicas significativas. Se define a
un alimento como libre de gluten cuando
posee menos de 20 partículas por
millón.
La EC es el resultado de la interacción
entre el gluten y factores inmunológicos,
genéticos y ambientales. La gliadina es
pobremente digerida en el tracto
gastrointestinal humano resistiendo la
acidez gástrica, las enzimas
pancreáticas y las proteasas del ribete
en cepillo intestinal.
Revisión Bibliográfica
El gluten, es una glucoproteína
compuesta a su vez por dos
glucoproteínas, la gliadina y la glutenina.
Está presente en algunos cereales de
consumo habitual como el trigo, la
cebada, el centeno y posiblemente la
avena, y en otros cereales de consumo
menos frecuente como la espelta
(también llamada trigo salvaje) o el
triticale (híbrido de trigo y centeno).
La North American Society for Pediatric
Gastroenterólogo, Hepatology and
Nutrition (NASPGHAN), también incluye
en su lista, los siguientes granos o
derivados: bulgur, cuscús, durum, trigo
emmer, harina, farro, harina de Graham,
trigo Kamut, Matzá, Panko, seitán,

3. 3
sémola, escanda, udon, germen de trigo
y almidón de trigo.
Además de estar presente
principalmente en el pan tradicional y
derivados de cereales, el gluten se usa
en la industria alimentaria por sus
bondadosas propiedades tecnológicas
(San Mauro Martín, Garicano Vilar,
Collado Yurrutia, & Ciudad Cabañas,
2014,).
En la cebada las proteínas que causan
la enfermedad se denominan hordeínas,
y en el centeno, secalinas. Todas estas
son proteínas que están relacionadas,
pues el trigo, la cebada y el centeno
tienen un origen evolutivo común,
pertenecen a la misma familia. La
avena, menos relacionada a estos
cereales, raramente desencadena la EC
(Moscoso, Enfermedad Celiaca;
Revisión, 2015).
La enfermedad celíaca (EC) se
caracteriza por una inflamación crónica
de la mucosa del intestino delgado por
intolerancia al gluten, que resulta en
atrofia vellositaria, malabsorción y
síntomas clínicos que pueden
manifestarse en la niñez y en el adulto.
La patogenia consiste en la interacción
entre factores genéticos, inmunológicos
y ambientales, existiendo marcadores
genéticos específicos como HLA-DQ2 y
HLA-DQ83. Las proteínas de la dieta
presentes en el trigo, cebada, avena y
centeno interactúan con moléculas HLA
para activar una respuesta inmunológica
en la mucosa, produciendo daño tisular.
La EC ha sido considerada hasta hace
pocos años una enfermedad
infrecuente, pero con el aumento de la
sospecha clínica y el advenimiento de
nuevos tests serológicos han permitido
una mayor facilidad en el diagnóstico y
aumento en su prevalencia (Heredia,
Castro, & Palma, 2007).
Antecedentes
La enfermedad celiaca fue descrita en el
siglo II por Areteo de Capadocia. En
1888 Samuel Gee publicó por primera
vez una descripción clínica detallada de
la enteropatía por gluten, dando a esta
dolencia el nombre de enfermedad
celíaca del griego koelios que significa
vientre.
En 1950 Dicke comprobó que la
enfermedad se desencadenaba en
algunas personas, al ingerir harinas de
trigo y centeno. Tres años más tarde,
este autor, junto con Weijers y Van de
Kamer demostraron que la acción tóxica
de la harina estaba ligada a la fracción
proteica de los cereales, el gluten, y
más concretamente, a la gliadina
(Garcia, 2006).
Epidemiologia
La EC tiene una prevalencia entre 0.75-
1% de la población general
diagnosticada por serología y/o
biopsia (Fasano, Berti, & Gerarduzzi,
2015). Se presenta tanto en niños como
en adultos, en este último grupo la
prevalencia del diagnóstico llega al
0.48% de la población general. Es 2 a 3

4. 4
veces más común en mujeres que en
hombres, relación que decrece luego de
los 65 años. Su prevalencia tiende a ser
mayor en países europeos y aumenta
hasta 4.5% en población de alto riesgo
como familiares de primer grado de
pacientes con EC demostrada con
biopsias (Rubio–Tapia, Van Dyke, &
Lahr, 2015).
La mortalidad de la EC es dos veces
mayor que en la población general. Las
causas más frecuentes son las
cardiovasculares (con un leve mayor
riesgo que la población general) y las
neoplasias malignas, principalmente
linfoma no Hodgkin (11 veces más
riesgo que la población general)
(Corrao, Corazza, & Bagnardi, 2001).
Patogénesis
La EC es el resultado de la interacción
entre el gluten y factores inmunológicos,
genéticos y ambientales. La gliadina es
pobremente digerida en el tracto
gastrointestinal humano resistiendo la
acidez gástrica, las enzimas
pancreáticas y las proteasas del ribete
en cepillo intestinal (Shan, 2002). De
esta degradación resultan péptidos de
los que se han identificado muchos
epítopes inmunogénicos, de ellos el más
importante es un monómero de 33
aminoácidos. En algunas situaciones
patológicas como cuando hay
alteraciones de la permeabilidad
intestinal, estos péptidos derivados de
gliadina pueden atravesar el epitelio,
donde son deaminados por la
transglutaminasa tisular-2, interactuando
así con las células presentadoras de
antígeno de la lámina propia.
En la EC existen alteraciones de las
respuestas inmunes innata y adaptativa.
La respuesta innata en la EC se
caracteriza por una sobreexpresión de
interleukina 15 por los enterocitos, que
determina la activación de linfocitos
intra-epiteliales del tipo natural killer.
Estos linfocitos ejercen su acción
citotóxica sobre los enterocitos que
expresan complejo mayor de
histocompatibilidad (MHC) tipo I en
situaciones de inflamación. La respuesta
adaptativa es liderada por linfocitos T
CD4+ anti-gliadina que se activan al
interactuar con el péptido en el contexto
de las células presentadoras de
antígenos con complejo mayor de
histocompatibilidad HLA-DQ2 o HLA-
DQ8, expresando citoquinas pro-
inflamatorias, especialmente interferón-
γ. Lo anterior genera una cascada
inflamatoria con liberación de
metaloproteinasas y otros mediadores
que inducen hiperplasia de criptas y
daño de las vellosidades. Ambos tipos
de respuesta inmune determinan el
daño de intestino delgado caracterizado
por infiltración de células inflamatorias
crónicas en lámina propria y epitelio y
atrofia en las vellosidades. (Ver figura
1).

5. 5
El gluten es digerido en el lumen y ribete
en cepillo intestinal a péptidos,
principalmente gliadina. La gliadina
induce cambios a través de la
inmunidad innata en el epitelio y de la
inmunidad adaptativa en la lámina
propria. En el epitelio el daño provoca
sobreexpresión de interleukina 15, que a
la vez activa los linfocitos
intraepiteliales. Estos linfocitos se tornan
citotóxicos y dañan los enterocitos que
expresan proteínas de stress en su
superficie. En situaciones de aumento
de la permeabilidad intestinal, como en
las infecciones, la gliadina entra a al
lamina propia donde es deaminada por
la enzima transglutaminasa tisular,
permitiendo la interacción con el HLA-
DQ2 o HLA-DQ8 de la superficie de las
células presentadoras de antígenos. La
gliadina es presentada entonces a los
linfocitos T CD4+ resultando en mayor
producción de citokinas que causan
daño. Todo esto lleva a la atrofia
vellositaria e hiperplasia de criptas, y a
la expansión de linfocitos B con la
consecuente producción de anticuerpos.
La enfermedad celiaca casi solo se
manifiesta en aquellos individuos que
expresan HLA-DQ2 o HLA-DQ8, lo que
en parte explica la agregación familiar
de la enfermedad. Sin embargo, para el
desarrollo de la enfermedad deben
involucrarse otros factores puesto que el
30% de la población general expresa
HLA tipo DQ2 y evidentemente solo una
minoría de estos es susceptible de
desarrollar EC.
Algunos de estos genes no HLA son
COELIAC2 que contiene clusters de
genes de citoquinas, COELIAC3 que
codifica la molécula CTLA4 (cytotoxic T-
lymphocyte antigen 4), COELIAC4 que
codifica una variante del gen de la
miosina y otras variantes en regiones
que albergan los genes para las
interleukinas 2 y 21, y otros genes
relacionados a la respuesta inmune.
Existen factores ambientales en la
infancia que pudiesen tener un rol en el
desarrollo de EC. Se ha descrito una
ventana entre los 4 y 6 meses de edad
en la cual la introducción de gluten
disminuiría el riesgo de desarrollar EC
posteriormente; sin embargo,
recientemente se publicó un estudio
aleatorio que no mostró diferencias en el
desarrollo de EC en infantes de alto
riesgo expuestos en esta ventana
estaría al compararlos con placebo.
Figura 1. Esquema de la fisiopatología
en la enfermedad celíaca.

6. 6
Además, se considera que la lactancia
materna protege del desarrollo de EC y
que la sobre posición de la lactancia
materna con el consumo de gluten es lo
que realmente disminuye el riesgo de
desarrollar la enfermedad. Se ha
descrito también en estudios
epidemiológicos una relación inversa
entre infección por Helicobacter pylori y
EC, encontrándose que la frecuencia de
infección en celiacos es la mitad que, en
aquellos no celiacos, postulándose un
rol inmunomodulador de la bacteria en
la ingesta de gluten (Moscoso, 2015)
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la EC
se pueden dividir en digestivas y
extradigestivas, ya que es considerada
una patología sistémica. Afecta
principalmente al intestino delgado
proximal con variable compromiso del
íleon distal. El intestino delgado tiene
una considerable reserva funcional, lo
que explica por qué algunos individuos
presentan o no evidencia de
malabsorción. La clínica es ampliamente
variable y depende, entre otros factores,
de la edad, sensibilidad al gluten y la
cantidad de gluten ingerido en la dieta
(Ciclitira, 2005). Por otro lado, es útil
dividir su presentación en grupos de
edad, ya que es muy diferente en
función del momento vital en el que se
presente. De esta manera, las
manifestaciones clínicas más relevantes
en función de la localización y del grupo
de edad se exponen en la tabla 1.
También se presentan manifestaciones
subclínicas como: anemia, uñas
quebradizas, caída de cabello, menarca
tardía, menopausia precoz, abortos
repetición, baja estatura, trastornó del
esmalte dental, parestesia tetania,
fracturas óseas con traumas mínimos,
osteopenia, osteoporosis y
transaminasas elevadas. Siendo
también los grupos con mayor riesgo:
familiares del 1º y 2º orden, diabetes
tipo1, déficit selectivo IgA, síndrome de
Down y de tuner, síndrome de Sjӧgre,
tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo,
Alopesia areata, calcificaciones
occipitales, hepatitis autoinmune,
Tabla 1. Manifestaciones clínicas
de la enfermedad celiaca de
acuerdo a las diferentes etapas de
la vida.

7. 7
cirrosis biliar primaria, artritis
reumatoide, HLA-DQ2/DQ8 (Manzur &
Luis, 2011).
Una entidad aparte, relacionada con el
gluten, es la dermatitis herpetiforme. Es
la manifestación cutánea más
frecuentemente asociada a EC (aparece
aproximadamente en el 25% de los
pacientes). Se caracteriza por la
existencia de lesiones pruriginosas en
superficies de extensión de codos y
rodillas, y también en nalgas, zona
sacra, cara, cuello, tronco y a veces
boca. Aunque menos del 10% de los
casos presentan también síntomas
digestivos, se debe realizar la
determinación de anticuerpos ATGt-2
(Ortega, 2016).
Distintos tipos de presentación
celiaca y su sintomatología
La EC latente se caracteriza por
individuos genéticamente susceptibles,
pero sin manifestaciones clínicas ni
histológicas. Pareciera que el tiempo, la
calidad, y la carga de gluten,
posiblemente combinado con otros
desencadenantes ambientales o
enfermedades intercurrentes, pueden
ser determinantes en la edad de
presentación en estos individuos.
La EC silente se caracteriza por la
presencia de auto anticuerpos
transglutaminasa IgA, lesiones
histológicas típicas y genotipos
específicos HLA-DQ en un individuo
asintomático u oligosintomático con
sintomatología atípica.
En la EC activa se presenta la
sintomatología clásica con
malabsorción, diarrea crónica,
esteatorrea o constipación, Sin
embargo, existen casos sin
malabsorción, incluso sólo con síntomas
abdominales inespecíficos. (Heredia,
Castro, & Palma, 2007).
Tratamiento
El pilar del manejo de la EC es la dieta
libre de gluten, por lo que deben
evitarse el trigo, cebada y centeno para
toda la vida. Aunque la avena no está
relacionada con los otros cereales
mencionados, se han descrito casos de
sensibilidad cruzada en pacientes
altamente sensibles. En las cadenas de
producción puede existir contacto
cruzado de la avena con cereales ricos
en gluten, de manera que se aconseja la
dieta libre de avena inicialmente por el
primer año para luego reintroducirla en
cantidades moderadas si han
desaparecido los síntomas y si se
certifica que la avena es pura y no
contaminada con cereales que
contengan gluten. Uno de los problemas
de eliminar la avena es la limitación que
provoca en las opciones de
alimentación. Los fármacos también
pueden contener trazas de gluten de
manera que los pacientes deben
cerciorarse de que sean libres de éste.
En el sitio web de la fundación de
intolerancia al gluten Convivir se puede
encontrar una lista actualizada de
medicamentos certificados libres de
gluten (Oxentenko & Murray, 2014).

8. 8
Una dieta 100% libre de gluten es
impracticable por la contaminación de
muchos alimentos con pequeñas
cantidades de éste. Sin embargo, una
revisión sistemática sugiere que un
consumo menor a 10 miligramos de
gluten al día es seguro y es poco
probable que cause alteraciones
histológicas significativas. Se define a
un alimento como libre de gluten cuando
posee menos de 20 partículas por millón
(Akobeng & Thomas, 2015).
La dieta libre de gluten resuelve los
síntomas y mejora el daño histológico
en la mayoría de los casos. Un estudio
con cápsula endoscópica demostró que
una dieta libre de gluten de al menos
seis meses mejoró el patrón
endoscópico en 79%, se normalizó en
31% y se mantuvo sin cambios en el
21% de los casos. Lo anterior ocurrió
independientemente de la extensión del
compromiso intestinal y de la duración
de la dieta. Además, se observó que el
patrón endoscópico de recuperación
progresa de distal hacia proximal. La
recuperación histológica de la mucosa
en pacientes adultos es lenta,
reportándose en 34% a los dos años,
66% a los 5 años y 90% a los 9 años
luego de iniciada la dieta libre de gluten.
La dieta libre de gluten, además,
incrementa el peso corporal, mejora la
densidad mineral ósea y reduce los
riesgos de infertilidad, abortos
espontáneos, parto prematuro, de recién
nacidos de bajo peso, neoplasias y
mortalidad. Se recomienda que un
nutricionista evalúe los casos nuevos de
EC para educar y guiar la dieta de estos
pacientes y así evitar consumo de
alimentos contaminados, la
contaminación cruzada en el domicilio y
otros problemas asociados a la terapia
como el incremento excesivo de peso
corporal.
La dieta libre de gluten no es fácil de
llevar a cabo y se ha publicado que 42-
91% de los pacientes con EC no siguen
estrictamente la dieta, entre otras cosas,
por tener que evitar alimentos con
trazas de gluten, por el mayor costo y
por ser poco apetecibles (Moscoso,
2015).
Evaluación Nutricional en el Paciente
con EC
Se describe que los pacientes con EC
no tratada presentan frecuentemente
déficit de micronutrientes, entre ellos,
hierro (32%), ácido fólico (35-49%),
vitamina B12 (10.5%), vitamina B6,
vitamina D, cobre (6-33%), zinc (20-
31%) y carnitina. La prevalencia de
osteoporosis en pacientes con EC
puede ser hasta 28% en la columna y
15% en la cadera (Oxentenko & Murray,
Celiac Disease: Ten Things That Every
Gastroenterologist, 2014).
Se recomienda chequear al momento
del diagnóstico al menos con
hemograma, ferritina, ácido fólico,
vitamina B12, vitamina D y calcio,
además de la evaluación por
nutricionista para detectar potenciales
deficiencias nutricionales. También se
recomienda realizar una densitometría

9. 9
ósea en adultos al momento del
diagnóstico o luego de un año de terapia
para permitir la estabilización,
especialmente si tienen algún otro factor
de riesgo para osteoporosis o en
mayores de 55 años (Ludvigsson, Bai, &
Biagi, 2014).
“Norma para alimentos de régimen
especial para personas con
intolerancia al gluten”
Etiquetado
Además de las disposiciones generales
sobre etiquetado que figuran en la
Norma General para el Etiquetado de
los Alimentos Preenvasados (CODEX
STAN 1-1985, Rev. 1 - 1991), y de
cualquier otra disposición específica que
figure en una norma del Codex aplicable
al alimento concreto de que se trate, se
aplicarán las siguientes disposiciones
para el etiquetado de los “alimentos
exentos de gluten”:
Observaciones:
a) Actualizar la referencia del
Codex “Norma General del
Codex para el Etiquetado de los
Alimentos Preenvasados”.
b) Si se tiene en cuenta la
propuesta de alteración de la
norma del título a “Norma para
alimentos regímenes especiales
destinados a enfermos celíacos”,
el término “alimentos exentos de
gluten” debe ser sustituido por
“alimentos destinados a
enfermos celíacos”.
El término “exento de gluten” deberá
aparecer en la etiqueta muy cerca del
nombre del producto.
Umbrales propios de la AOECS
(Asociación de Sociedades Celíacas
Europeas): Puede ser útil saber que la
AOECS tiene una Norma para
Alimentos Exentos de Gluten con los
siguientes umbrales, que no deben ser
rebasados:
a) 20 mg/kg de gluten para
alimentos de consumo normal y
bebidas, que hayan sido
elaborados especialmente para
cubrir las necesidades de la
población intolerante al gluten, p.
ej., sopas en las que la harina de
trigo haya sido reemplazada por
la harina de patata, o bien
cerveza en la que la malta de
millo sustituya a la de cebada.
b) 20 mg/kg de gluten para
productos alimenticios
naturalmente exentos de gluten
c) 100 mg/kg de gluten para
productos alimenticios que
contengan almidón de trigo
exento de gluten.
Los productores de alimentos que
cumplan esta Norma de la AOECS
pueden usar el símbolo internacional de
alimento exento de gluten: la espiga
barrada.
Habitualmente, todos los alimentos
dietéticos europeos exentos de gluten
llevan el símbolo de la espiga barrada
en su envoltorio y todos ellos cumplen

10. 10
ya con los umbrales de la Norma de la
AOECS mencionados anteriormente
(Ahrweiler, 2007).
Conclusión
Para concluir con este artículo se
propone que en nuestra región se
debería realizar más estudios a cerca de
la prevalencia e incidencia de
enfermedad celiaca, debido a que
vivimos en una región que se dedica al
cultivo de algunos cereales que
contienen gluten, y algunos de ellos los
consumimos cotidianamente.
Aunque no se ha encontrado una gran
incidencia en nuestro estado es
importante que la población se
concientice e informe acerca de esta
enfermedad, que conozcan sus signos y
síntomas para que sea detectada más
fácil y eviten todas las complicaciones
que esta enfermedad puede ocasionar.
También es importante que conozcan
que en muchas ocasiones la
enfermedad puede ser asintomática, por
lo cual es importante realizar estudios
de test serológicos y biopsias para
detectar la más mínima sospecha. Al ser
diagnosticada la enfermedad es
importante acudir con un profesional de
la nutrición para conocer los alimentos
prohibidos y permitidos, las
recomendaciones nutricionales y más
aspectos relacionados con la salud y
enfermedad. Estos conocimientos nos
ayudaran a tener una buena calidad de
vida aun viviendo con la enfermedad.
Consideramos también que es muy
importante que las personas aprendan a
leer de manera correcta las etiquetas de
los alimentos industrializados, para que
reconozcan e identifiquen aquellos que
contienen gluten en grandes cantidades
e incluso en pequeñas trazas, y con
esto excluirlas totalmente de su dieta.

11. 11
Referencia Bibliográfica
Ahrweiler, N. (2007). PROGRAMA CONJUNTO FAO/OMS SOBRE NORMAS
ALIMENTARIAS. Comision del codex alimentarius, 1-8.
Akobeng, A., & Thomas, A. G. (2015). Systematic review: tolerable amount of gluten for
people with coeliac disease. Revista Medica Clinica Las Condes.
Ciclitira, P. (2005). Clinical Features and Diagnosis. Gastroenterology, 19-24.
Corrao, G., Corazza, G., & Bagnardi, V. (2001). Mortality in patients with coeliac disease
and their relatives: a cohort study. Lancet, 356-361.
Fasano, A., Berti, I., & Gerarduzzi, T. (2015). Prevalence of Celiac Disease in At-Risk and
Not-At-Risk Groups in the United States. Elsevier.
Garcia, M. E. (2006). Alimentos libres de gluten: un problema aún sin resolver. Red de
Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal, 123-130.
Heredia, C., Castro, F., & Palma, J. (2007). Enfermedad celíaca del adulto. Rev Méd
Chile, 135: 1186-1194.
Ludvigsson, J., Bai, J., & Biagi, F. (2014). Diagnosis and management of adult coeliac
disease. Revista Medica Clinica Las Condes.
Manzur, & Luis, D. (2011). tratamiento de la enfermedad celíaca. Guia de práctica clínica
sobre el tratamiento de la enfermedad celíaca enel primer nivel de atención, 24-27.
Moscoso, F. (2015). ENFERMEDAD CELIACA. Elsiever, 613-627.
Moscoso, F. (2015). Enfermedad Celiaca; Revisión. Elsevier, 613-627.
Ortega, A. I. (2016). Enfermedad celíaca y nuevas patologías relacionadas con el gluten.
Nutrición Hospitalaria, 44-48.
Oxentenko, A., & Murray, J. (2014). Celiac Disease: Ten Things That Every
Gastroenterologist. Clin Gastroenterol Hepatol.
Oxentenko, A., & Murray, J. (2014). Clin Gastroenterol Hepatol. Revista Medica Clinica
de los condes.
Rubio–Tapia, A., Van Dyke, C., & Lahr, B. (2015). Predictors of Family Risk for Celiac
Disease: A Population-Based Study. Elsevier.
San Mauro Martín, I., Garicano Vilar, E., Collado Yurrutia, L., & Ciudad Cabañas, M. J. (
2014,). ¿Es el gluten el gran agente etiopatogenico de enfermedad en el siglo
XXI? Nutricion Hospitalaria , pp. 1203-1210.
Shan, L. (2002). Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue. Sciencie, 2275-
2279.