1. Uso Racional de
Medicamentos
Humberto Vásquez Cubas
Unidad de Infectología.
Hospital Grau Essalud.

2. Uso Racional de
Antimicrobianos: definición
 Prescripción adecuada de un
antimicrobiano:
 bien elegido
 precio accesible
 posología correcta
 tiempo necesario
 evitando la selección de gérmenes
resistentes
 mínimos efectos adversos
 Evita el derroche administrativo.

3. Prescripción Racional

6. 1. Nimodipino
2. Sevofluorano vs. Isofluorano
3. Albúmina humana
4. Antimicrobianos de Reserva
5. Clopidogrel vs. Aspirina
6. Atazanavir vs. Efavirenz
7. Terapia de reemplazo hormonal
8. Calcio más vitamina D

7. Risks and Benefits of Estrogen
Plus Progestin in Healthy
Postmenopausal Women
 JAMA-EXPRESS
Principal Results From the Women's Health
Initiative Randomized Controlled Trial
 JAMA. 2002;288:321-333

8.  Estrogenos más progestina (duración
programada, 8.5 años) en los cuales
16,608 mujeres postmenopausicas
entre 50-79 años de edad, con un útero
intacto, fueron aleatorizadas en 40 centros
clínicos de USA entre 1993-1998.
 Intervención: las participantes recibieron
estrógenos equinos, 0.625 mg/d, más
medroxyprogesterone acetate, 2.5 mg/d,
en una Tb (n = 8506) o placebo (n =
8102).

9.  Resultados: El 31 de mayo del 2002,
después de un promedio de 5.2 años de
seguimiento, se recomendó paralizar el
ensayo debido a que los test estadísticos
detectaron un exceso de cáncer de mama
como efecto adverso global que superaba el
beneficio.

10.  Exceso de riesgo absoluto por 10 000
personas-año atribuible al estrogeno más
progestágeno fue: 7 eventos cardiovasculares
más, 8 ACV más, 8 embolias pulmonares más,
y 8 cánceres invasivos de mama más,
 Mientras la reducción del riesgo absoluto por
10 000 personas-años fue: 6 cánceres
colorrectales menos y 5 fracturas de cadera
menos. El exceso de riesgo de eventos
negativos fue 19 por 10 000 personas-año.

11. Antirretrovirales contra el VIH
 Para terapia antirretroviral contra VIH existen
múltiples fàrmacos agrupados según su mecanismo
de acción:
 INTR (AZT, 3TC, ABV, TDF,DDI, etc)
 INNTR (efavirenz, nevirapina)
 Inhibidores de proteasas.(saquinavir, atazanavir,
lopinavir)
 Inhibidor de fusión (efuvirtide)
 Inhibidores de integrasa. (raltegravir)
 La terapia debe ser triple. Se combinan para terapia
inicial 2 INTR más un INNTR.

12. Terapia contra VIH SIDA: enfoque clínico vs.
Enfoque de salud pública.
 Esquema inicial para terapia antirretroviral (VIH)
según protocolo de Essalud y Norma Técnica del
MINSA:
 Efavirenz o nevirapina + 2 INTR
 Efavirenz ha probado igual o mayor eficacia que los
inhibidores de proteasas en terapia inicial.
 Existe la propuesta en las Guías (en el contexto de la
salud pública) de dejar a libre elección del médico la
decisión de iniciar con Inhibidores de proteasa,
específicamente con : atazanavir.

13.  “uso de Inhibidores de proteasa en terapia inicial
elimina opciones posteriores en el contexto de un
formulario limitado para un enfoque de salud pública”
 “No existen datos sobre diferencias entre inhibidores
de proteasa reforzados con ritÍnavir que permitan
recoᡭendar un agente en lu'ar de otro”
 Tratamiento Antirretroviral de la infacción po VIH en
adultos y adoìescentes en Lati~oamérica y el Caribe:
En la ruta hacia el acceso universal.
Recomendaciones para un enfoque de salud pública,
versión 2007. OPS/OMS.


14.  Costo de atazanavir: S/.17.99 la tableta.
 Se utilizan dos TB diarias
 Costo por mes
 S/.1,079.4 (ATZ)

Más 72.6 (RTV) S/. 1,152
 Saquinavir: costo TB: S/.2.

S/.600 (SQV)Más 145.2 (RTV) S/.745.2
 Costo de efavirenz TB 600 mg: S/.1.43

Costo mensual: S/42,9

15. Sevofluorano vs. isofluorano
 Sevofluorano e Isofluorano son dos anestésicos
inhalatorios con equivalencia terapéutica, es decir hacen lo
mismo sin diferencia de importancia clínica en resultados
finales ni en efectos adversos en pacientes adultos.
 ESSALUD consumía anualmente (2000-2004):
 Sevofluorano: más de 2,300 litros
 Isofluorano: algo más de 1.000 litros
 Costo de un litro:
 Isofluorano: alrededor de S/.750.
 Sevofluorano: Más de S/.3,600.

16.  las evidencias clínicas muestran que la mortalidad y la
isquemia cardiaca son iguales con ambos anestésicos,
incluso en pacientes cardiópatas y en neuroquirúrgicos.
 No se halló ningún ensayo controlado que pruebe lo
contrario.
 La labor de la Industria productora ha sido muy eficaz, casi
todos los especialistas en anestesiología quisieran usar sólo
sevofluorano y se sienten más seguros que al usar
isofluorano.
 Esa seguridad no se sustenta en Medicina basada en
Evidencias.

17.  ISOFLUORANO:
 13,957 Fcos = 1,395.7 Litros
 =1´256,130 nuevos soles.
 SEVOFLUORANO:
 12,703 Fcos = 3,175.7 Litros
 = 11´432,700 nuevos soles.
 Ambos: TOTAL: S/12
´688,830

18. Estimado de Isofluorano Sevofluoran
programac. o
año
2004 año
Litros 1,502 3,096
(33%) (66%)
Precio 2003)
Frasco S/.55.5 S/.971
litro S/. 555 S/. 3,884
S/. S/.
Costo anual 833,888 12,024,864
(doce millones)

19. Albúmina Humana
Meta análisis
 Main results: We found 31 trials meeting the inclusion
criteria and reporting death as an outcome. There were
177 deaths among 1519 trial participants.
 For each patient category the risk of death in the albumin
treated group was higher than in the comparison group.
For hypovolaemia the relative risk of death following
albumin administration was 1.46 (95% confidence interval
0.97 to 2.22), for burns the relative risk was 2.40 (1.11 to
5.19), and for hypoalbuminaemia the relative risk was
1.38 (0.94 to 2.03). The pooled relative risk of death with
albumin administration was 1.52 (1.17 to 1.99). Overall,
the risk of death in patients receiving albumin was 14%
compared to 9% in the control groups, an increase in the
risk of death of 5% (2% to 8%). These data suggest that
for every 20 critically ill patients treated with albumin
there is one additional death.

20. Human albumin solution for resuscitation
and volume expansion in critically ill patients
The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li
Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G)
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford:
 Reviewers' conclusions: There is no evidence
that albumin administration reduces the risk of
death in critically ill patients with hypovolaemia,
burns or hypoalbuminaemia, and a strong
suggestion that it may increase the risk of
death. These data suggest that the use of
human albumin in critically ill patients should be
urgently reviewed and that it should not be
used outside the context of a rigorously
conducted randomised controlled trial.

21. Albúmina humana 25%
 Su uso como nutriente EV. Para
pacientes desnutridos es irracional.
No es nutriente, se metaboliza en
aprox. 30 horas y se elimina.
 Su uso como expansor plasmático en
UCI no reduce la mortalidad, existen
meta análisis que concluyen que la
aumenta ligeramente.

22. Consumo en Essalud (2003)
 Se requieren 23,133 fcos, para un año,
23,133 Fcos x S/190 = S/.4´395,270
Se propuso reducir los 2/3 de esa solicitud
para su uso en ciertos caso clínicos
protocolizados.
33.3%= 7,711 x S/190= S/.1´465,090

23.  NIMODIPINO
 En Essalud se adquirían más de tres millones y
medio de tabletas anuales
 Uso aprobado:Hemorragia Subaracnoidea.
 Se está prescribiendo nimodipino para
indicaciones sin base científica: “mejorar
irrigación cerebral”, tratar Alzheimer, déficit de
memoria, etc.

24. Nimodipino
 Nimodipino amp x 10 mg.
 Precio referencial: S/43.97
 Programado referencial 2004: 6,718 amp.
 Costo anual: S/.295,437
 Nimodipino TB x 30 mg.
 Precio referencial: S/0.17
 Programado referencial 2004: 3,678,040
 Costo anual: S/.628,945

25.  Los efectos adversos más frecuentes, causados
por este fármaco son cefalea, hipotensión,
taquicardia y edema. Si para efectos de costo
efectividad se considera que estos efectos
adversos llevan a la utilización de otros fármacos y
algunos casos de internamiento por hipotensión
en ancianos, podemos afirmar que su uso, en
casos distintos a su indicación probada, no es
costo efectivo y es más lesivo que su efecto
placebo.
 En Essalud, suprimir tres millones de tabletas
innecesarias permitirá ahorrar medio millón de
soles.

26.  Consumo de
Antimcirobianos de
Reserva en Essalud

27. ANTIMICROBIANO Costo Total Costo total
unitario unidades
Ceftazidima S/. 12.60 221,503 fcos. S/.
2,790,938
Ceftriaxona S/. 7.43 579,829 fcos. S/.
4,306,970
Vancomicina S/8.26 166,632 fcos. S/. 1,376.38
Aztreonam S/. 66 18,639 fcos. S/.
1,230,000
Cefepima S/. 86.23 50,202 fcos. S/.
4,331,077
Imipenem S/. 59 143,497 fcos. S/.
8,466,323
Cefuroxima S/. 45.10 66,938 fcos. S/.
3,045,679.00
Ciprofloxacina amp. 200 S/27.166 140,830 amp. S/.
3,825,788
mg
Ciprofloxacina TB 500 S/0.265 5,040,575 TB S/1,335,752
mg.

28.  Gasto total en ocho
antimicrobianos de
reserva:
 S/.30,708,907

29. Consumo anual de unidades de antimicrobianos comparado
entre tres Hospitales de ESSALUD durante el año 2001
Antimicrobiano SABOGAL GRAU ANGAMOS
Amikacina 3,500 900 1,800
Penicilina G 200 900 150
Ceftazidima 900 350 100
Ceftriaxona 1,700 1,500 700
Cefuroxima 1,200 0 0
imipenem 450 200 30
Ciprofloxacina TB 20,000 1,800 10,000

30. Evaluación del Uso de AMR (ceftaz. Vancom. Imip)
en un Hosp. Nacional Essalud, 2005.
 Se evaluaron 75 pacientes los cuales recibían 93
prescripciones de tres antimicrobianos.
 41% de los pacientes no tenía Síndrome de
Respuesta Infamatoria Sistémica en el momento de
iniciar uno de esos antimicrobianos de reserva.
 El 54 % de las prescripciones de vancomicina eran
inadecuadas.
 El 64 % de las prescrpciones de ceftazidima eran
inadecuadas.
 El 24 % de las prescrpciones de imipenem eran
inadecuadas.
 El 49 % de todas las prescripciones de AMR
fueron inadecuadas.

31. Ciprofloxacina inyectable 200 mg. (cod. 010250045)
Precio referencial: S/27.166
 Programado referencial 2004: 140,830 amp.
 Costo anual: S/.3,825,788
 Probablemente más del 50% de su uso puede ser
evitado al insistir con todos los colegas que los
prescriben a pacientes que están ingiriendo alimentos
por vía oral, incluso por SNG, que la cantidad que llega
a la circulación (biodisponibilidad) por esta vía es
buena y por lo tanto deben usarse tabletas .
 Si el supuesto es cierto y existe control de
antimicrobianos, podría ahorrarse cerca de dos
millones de soles.

32. Ciprofloxacina TB x 500 mg. (cod. 010250047)
Precio referencial: S/0.265
 Programado referencial 2004: 5,040,575
TB
 Costo anual: S/1,335,752
 Es probable que más del 50% de su uso sea
inadecuado. Como ejemplo puedo referir la
comparación de consumo mensual entre Hospital
Grau (1,800 tb) y el Hospital Sabogal (20,000) año
2003, (fuente programación GDLima)

33. Impacto económico de un Programa de Uso
racional de AMR
 Una política de uso racional de antimicrobianos
de reserva (AMR) mediante evaluaciones
especializadas (Infectólogos o Médicos
Internistas capacitados) puede proponerse una
meta de reducir 20% del consumo de AMR lo
cual equivale a más de seis millones de soles
de ahorro con una inversión menor a S/.800,000
para el Programa Nacional. Incluyendo
capacitación, formatos y horas extras.

34. Calcium plus Vitamin D
Supplementation and the Risk of
Fractures
 Rebecca D. Jackson, M.D., Andrea Z. LaCroix, Ph.D., Margery
Gass, M.D., Robert B. Wallace, M.D., John Robbins, M.D., Cora
E. Lewis, M.D., Tamsen Bassford, M.D., Shirley A.A. Beresford,
Ph.D., Henry R. Black, M.D., Patricia Blanchette, M.D., Denise
E. Bonds, M.D., Robert L. Brunner, Ph.D., Robert G. Brzyski,
M.D., Bette Caan, Dr.P.H., Jane A. Cauley, Dr.P.H.,
 NEJM: Volume 354:669-683 February
16, 2006 Number 7

35.  Se seleccionaron 36,282 mujeres
postmenopáusicas de 50 a 79 años de
edad, (Women's Health Initiative (WHI)
clinical trial). Se aleatorizò a las
participantes para recibir 1000 mg
carnonato de calcio con 400 IU de vitamina
D3 diariamente o placebo. Se investigó la
ocurrencia de fracturas con seguimiento
promedio de siete años. La densidad çosea
fue medida en tres centros WHI.

36.  Durante el promedio de siete años de
seguimiento se detectaron 2102 fracturas
(incluyendo 175 fracturas de cadera)entre
las mujeres asignadas al grupo que recibió
calcio con vitamina D y 2158 fracturas
(incluyendo 199 fracturas de cadera) entre
las asignadas a placebo.
 Anualizada la tasa de fracturas por 10,000
personas-año en el grupo de calcio con
vitamina D y el de placebo
respectivamente, fueron las siguientes:
fracturas de cadera 14 y 16; fracturas de
antebrazo o muñeca 44 y 44; fractura
vertebral clínica, 14 y 15; y total de
fracturas, 164 y 170.

37. Conclusiones:
 Entre mujeres post menopàusicas
saludables, los suplementos de calcio
y vitamina D ocasionan un pequeño
pero no significativo incremento de la
densidad ósea, no hubo reducción de
fracturas y si un pequeño incremento
del riesgo de cálculos renales.

38. Dexametasona inyectable 4 mg x amp.
 Programación 2004: 2,548,925
 Costo unitario: S/.1.03
 Costo anual: S/. 2,648,333
 ( posible reducción de costos)
 Posible uso inadecuado: 30%: más de
S/.860,000

39. Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin
Alone for prevention of Atherothrombotic
Events, N Engl J Med March, 12, 2006.
 La hipótesis fue que: una terapia combinada de
clopidogrel más aspirina, prolongada, puede
proveer mayor protección contra eventos
cardiovasculares que la aspirina sola en
pacientes de alto riesgo.
 Se eligieron pacientes con múltiples factores de riesgo
para aterotrombosis, enfermedad coronaria
documentada, enfermedad cerebrovascular
documentada o enfermedad arterial periférica
documentada. Infarto de miocardio previo (31% en
ambos grupos) Se excluyeron los pacientes con
síndrome coronario agudo reciente.

40. Resultados finales primarios de eficacia
a evaluar (primary end points)
 fueron:
 Primera ocurrencia de infarto de
miocardio, ACV o muerte por causas
cardiovasculares.
 Resultados finales secundarios de eficacia
a evaluar fueron:
 Primera ocurrencia de infarto de miocardio,
ACV o muerte por causas
cardiovasculares u hospitalización por
angina inestable, un ataque isquémico
transitorio o un procedimiento de
revascularización.

41.  15,603 pacientes randomizados de 32 países y 768
centros enrolados entre octubre 2002 y noviembre
2004.
 7,802 fueron asignados para recibir clopidogrel más
aspirina y 7,801, para recibir placebo más aspirina.
 Con un promedio de 28 meses de seguimiento, la
tasa de eventos primarios fue 6.8 en el grupo de
clopidogrel y 7.3 en el grupo placebo, sin
diferencia estadísticamente significativa (P: 0,22)
 La tasa de sangrado moderado fue de 2.1% en el grupo
de clopidogrel y 1.3 % en el grupo de placebo (RR:
1.62, P<0.001)

42.  Entre los pacientes denominados sintomáticos
(enfermedad cardiovascular establecida) la reducción del
riesgo de eventos fue de 7.9% a 6.9%, es decir
uno por ciento. Por lo tanto, la Reducción del
Riesgo Absoluto Absoluto fue 0.01 y el NNT = 100.
 En verdad, estamos ante un fármaco caro que
tiene una eficacia del 1% para reducir
eventos no fatales y del 1.2% para
disminuir hospitalizaciones por episodio de
angina inestable o ataque isquémico
transitorio. Definitivamente no reduce
mortalidad, es más, entre los pacientes que
solamente tienen múltiples factores de riesgos,
hubo un aumento significativo de mortalidad

43. COSTOS EN CLOPIDOGREL ENTRE 2000 AL 2006
Porcentaje
Fuente: SAP ESSALUD.
Consumo en
soles
ALMENARA 83,890 1.2
GDLIMA 95,592 1.3
SABOGAL 287,549 4.0
AREQUIPA 399,562 5.6
VARIOS 437,041 6.1
LAMBAYEQUE 703,956 9.8
REBAGLIATI 1,404,397 19.5
INCOR 3,773,133 52.5
TOTAL S/.7,185,120

44.  Basta!
GRACIAS