Semiología del LES. Breve descripción sobre tratamiento

1. Universidad Autónoma de Chile
Facultad de Ciencias de la Salud
Semiología
LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
Medicina nivel 500
Eritema malar en alas de mariposa
Característico del Lupus Cutáneo agudo
Talca, lunes 24 de junio de 2013

2. CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Concepto: ¿Qué es el LES?
Etiopatogenia
Anatomía patológica
Cuadro clínico
Formas clínicas de lupus
Exploraciones complementarias
Diagnóstico
Tratamiento
Bibliografía

3. ¿QUÉ ES EL LUPUS
ERITEMATOSO SISTÉMICO?
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad
autoinmune, inflamatoria sistémica, crónica y, por lo tanto, tiene una gran
variedad de manifestaciones clínicas, que lo hace confundible con otras
patologías.
Se caracteriza por un curso cíclico con remisiones y recaídas.
La prevalencia de esta enfermedad es mayor en mujeres en comparación a los
varones (10:1).
Aunque aún no dispone de un tratamiento curativo, el pronóstico ha mejorado
al diagnóstico precoz y a las nuevas pautas terapéuticas.

4. Afectación multisístemica del LES y sus manifestaciones clínicas más comunes

5. ETIOPATOGENIA

6. Esta enfermedad es de causa desconocida que puede
afectar a cualquier órgano o sistema de nuestro
organismo.
Los factores etiológicos implicados son de índole
infecciosa, hormonal, genética, ambiental o química.
La etiopatogenia más aceptada es la que
considera que uno o varios estímulos etiológicos
actuarían sobre una serie de variables de un
huésped genéticamente susceptible

7. POR AGENTE INFECCIOSO
Se ha propuesto la
participación, concretamente de un
virus, a causa de diversas
observaciones clínico-biológicas.
En un 20% de los pacientes, el LES
comienza como un cuadro
linfadenopático sugestivo de
mononucleosis infecciosa, con
serología IgM falsamente positiva
contra antígenos del virus EpsteinBarr, pero con PCR negativa.
Virus Epstein-Barr

8. POR INFLUENCIA HORMONAL
Esto se deduce por la clara
prevalencia de LES en mujeres, así
como su mayor frecuencia entre
individuos con síndrome de
Klinefelter.
En animales de experimentación, la
enfermedad se modifica con
estímulos estrogénicos.
Síndrome de Klinefelter (XXY)

9. BASE GENÉTICA
Se fundamenta en que esta enfermedad es 10 veces más
frecuente entre gemelos idénticos, tiene una mayor
prevalencia entre los familiares que en la población normal
(10-16% de familias tienen más de un caso) y existe una
incidencia mayor de genes alelos comunes que en un grupo de
control.
Los estudios del sistema HLA revelan una asociación con
HLA-B8, HLA-DR3 y HLA-DR2.
La enfermedad es 3 veces más frecuente en la etnia negra, y el
déficit de componentes de la cascada del complemento
(C1q, C2 o C4) es un factor predisponente.
También el déficit congénito de IgA sérica se relaciona a una
mayor predisposición a sufrir lupus.
Sistema HLA
(Complejo mayor de histocompatibilidad)

10. OTROS FACTORES
Otros posibles factores implicados
puede ser la radiación UV, como
desencadenantes de ciertas lesiones
cutáneas.
Determinadas dietas ricas en
grasas, con capacidad de modificar la
respuesta inmunológica.
Algunos fármacos, son capaces de
inducir lupus (pseudolupus).
[Visto más adelante]

11. PATOGENIA
Se pueden detectar alteraciones de la
inmunidad humoral y celular.
Existe una hiperactividad de los
linfocitos B junto con una inhibición
de algunas funciones reguladoras de
los linfocitos T y de lo macrófagos.
La imposibilidad de modular esta
respuesta policlonal exagerada
conduce a una gran producción
de autoanticuerpos.
Algunos de estos autoanticuerpos
tienen acción directa específica de
antígeno (antihematíes, antiplaquetas
o antifosfolípidos); otros, como los
antilinfocitos, podrían participar en
el propio trastorno de la
inmunorregulación.
Todo esto, provoca una respuesta
inflamatoria multisistémica.

12. En resumen…

13. ANATOMÍA PATOLÓGICA

14. GENERAL
No existe una anatomía patológica
específica del LES.
Vasculitis necrosante con
depósitos de
inmunoglobulinas, fibrina y
complemento
Los vasos de pequeño calibre, las
arteriolas y los capilares pueden
presentar una vasculitis necrosante con
depósitos de inmunoglobulinas, fibrina y
complemento.
Un signo particular de la enfermedad es
el cuerpo hematoxilinico, que consiste
en una forma peculiar de necrosis
basófila que se puede observar en
cualquier tejido del organismo y se
considera un equivalente histológico de
la célula LE (neutrófilo que ha
fagocitado restos nucleares).
Las flechas indican la ubicación del
Cuerpo Hematoxilinico

15. SISTEMA RENAL
Prácticamente todos los pacientes con LES tienen alteraciones renales.
Se consideran seis tipos histológicos de la lesión renal:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Glomerulonefritis (GMN) mesangial a cambios mínimos (tipo I)
GMN mesangial proliferativa (tipo II)
GMN focal (tipo III)
GMN difusa (tipo IV)
GMN membranosa (tipo V)
GMN esclerosante (tipo VI)

16. PIEL
Las lesiones histológicas de la piel, aunque no son
patognomónicas de la enfermedad, son bastantes
característicos.
Lupus cutáneo agudo: Degeneración vacuolar de las
células basales de la epidermis.
Lupus cutáneo crónico
Lupus cutáneo crónico (o de forma discoide):
Hiperqueratosis, tapones foliculares, degeneración de la
capa basal y un infiltrado mononuclear en la unión
dermoepidérmica, perivascular y alrededor de los
apéndices.
Lupus cutáneo subagudo: Las lesiones se asemejan al
crónico, pero el engrosamiento de la membrana
basal, que aparece en las formas crónicas, es mínimo o
esta ausente.
En todas existen depósitos de
inmunoglobulinas y complemento
en la unión dermoepidérmica tanto
en la piel lesionada como en la sana,
pero,
¡Su presencia no debe
considerarse específica para el
LES!

17. LINFONODOS Y CORAZÓN
Linfonodos
Los linfonodos presentan hiperplasia folicular e
infiltración de plasmocitos y macrófagos junto a áreas
de necrobiosis (cuerpos hematoxilínicos).
En el bazo se puede distinguir un hallazgo singular que
consiste en la presencia de varias capas circulares de
colágeno perivascular (lesiones en “piel de cebolla”)
Bazo
Lesiones en piel de cebolla
Corazón
Tanto el pericardio como el miocardio pueden presentar
grados variables de infiltración inflamatoria.
Puede haber además endocarditis verrugosa de LibmanSacks.
Se ha observado también engrosamiento valvular.
Endocarditis verrugosa de
Libman-Sacks

18. SNC Y MÚSCULO
SNC
En el sistema nervioso se aprecia pequeños infartos
cerebrales, esto se debe por la existencia de
alteraciones vasculares.
En el fondo de ojo podemos encontrar los cuerpos
cistoides, que son microinfartos y edema perinfarto de
la capa superficial nerviosa de la retina.
Músculo
Además del componente inflamatorio puede ir
acompañada de una miopatía vacuolar.
Cuerpos cistoides
en fondo de ojo

19. CUADRO CLÍNICO

20. GENERALIDADES
El LES es frecuente en personas de la etnia
negra y en la hispánica.
Su prevalencia es mayor en mujeres que en
hombres, siendo así la
proporción, respectivamente:
Adultos
 10:1
Infancia
 5:1
Personas > 65 años  2:1
El 65% de los pacientes comienza a sufrir
esta enfermedad entre la 2º y 4º década de
la vida, el 20% es antes de los 16 años y el
15% después de los 55 años.
•
•
•
•
Las manifestaciones generales
son:
Astenia
Anorexia
Pérdida de peso
Malestar general

21. ARTROMIALGIAS
Son prácticamente constantes y se
manifiestan en un 95% de los pacientes.
Artropatía de Jaccoud
El 90% de los casos presentan este tipo de
artritis. Puede afectar a cualquier articulación
pero, en general, es más frecuente en las
articulaciones pequeñas y medianas; es
poliarticular, simétrica y no erosiva, y en 10%
de los pacientes se observa deformidades en
flexión, desviación cubital, laxitud articular y
dedos en cuello de cisne.
Todo esto se produce debido a la
inestabilidad articular producida por la laxitud
de los tendones, ligamentos y la cápsula
articular.

22. ARTROMIALGAS
Necrosis avascular
Puede estar presente en 5% de los casos.
Se compone de dolor articular, pero no es raro que sea asintomático y que se detecte por un
estudio gammagráfico.
Las cabezas del femoral y humeral son las más frecuentes, en la mayoría de los casos existe
una relación entre su presencia y el uso de glucocorticoides.
Afección muscular
Se da en un 20-30% de los pacientes con LES, suele aparecer en forma de mialgas y
debilidad muscular.
Raras veces se presenta como una verdadera miositis.
También debe considerase una miopatía por la utilización de glucocorticoides.
Algunos pacientes presentan tenosinovitis, roturas musculares o tendinosas espontáneas y,
en casos excepcionales, espondilopatía.

23. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
La piel es el segundo órgano más afectado.
Las lesiones cutáneas se observan hasta en el 7080% de los individuos con LES y se clasifican de
específicas e inespecíficas.
Las lesiones específicas se clasifican en:
1.
2.
3.
Lupus cutáneo agudo
Lupus cutáneo subagudo
Lupus cutáneo crónico

24. LUPUS CUTÁNEO AGUDO
Su manifestación más característica es el eritema
malar, en alas de mariposa o es vespertilio, que afecta a
las mejillas y el puente de la nariz.
Suele aparecer en la mitad de los casos, generalmente
después de la exposición al sol, al comienzo de la
enfermedad y en las exacerbaciones.
No deja cicatrices, pero puede quedar una
hiperpigmentación y telangiectasias.
Esta misma lesión eritematosa puede extenderse al resto
del cuerpo.
Con menos frecuencia se observa una erupción
ampollosa extensa.

25. LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO
Son extensas lesiones en formas de pápulas
eritematosas, ligeramente escamosas, de distribución
simétrica, con tendencia a confluir, no dejan
cicatrices.
Afectan a los hombros y las superficies de extensión
de los brazos, la región del escote y la dorsal de tórax.

26. LUPUS CUTÁNEO CRÓNICO
Placas eritematosas elevadas, con una superficie
escamosa.
Se localiza frecuentemente en cara, cuero
cabelludo, cuello y región auricular.
En un 90-95% de los pacientes, este lupus solo se limita
a la piel y es rara su evolución a la forma sistémica.

27. MANIFESTACIONES
PULMONARES
El 50% de los pacientes con LES presentan afección
pleuropulmonar, en forma de pleuritis, a menudo
bilateral, que se manifiesta con dolor pleurítico o
derrame pleural moderado: el líquido pleural es un
exudado, linfocitario o neutrofílico, con
complemento (C3, C4) bajo, glucosa
normal, adenosindesamina elevada y alteraciones
inmunológicas (células LE, ANA (anticuerpos
antinucleares) y anti-DNA).
La neumonitis aguda lúpica es una manifestación
grave pero poco frecuente (5-12%), que se caracteriza
por fiebre, dolor pleurítico, tos con expectoración
hemoptoica, disnea e infiltrados pulmonares difusos
de predominio basal en Rx de tórax.

28. MANIFESTACIONES CARDIACAS
El 30-50% de los individuos con LES presentan alguna forma de afección
cardíaca.
LA más frecuente es la pericarditis, que rara veces provoca taponamiento y
suele acompañarse con pleuritis.
Algunos pueden manifestar miocarditis que cursa con trastornos de la
conducción, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca.
La endocarditis verrugosa de Libman-Sacks es un tipo de valvulopatía
frecuente en estas personas.

29. MANIFESTACIONES RENALES
El 40-50% de los pacientes con LES tiene alguna nefropatía, mencionadas en
la sección de anatomía patológica.

30. MANIFESTACIONES
HEMATOLÓGICAS
El lupus puede afectar tanto a los elementos celulares sanguíneos como a
algunos factores de coagulación.
La más frecuente es la anemia de tipo crónico o no carencial.
Se ha demostrado la existencia de anticuerpos frente a distintos factores de la
coagulación (II, VIII, IX, XI, XII, y XIII), pero la presencia de diátesis
hemorrágica es rara.

31. FORMAS CLÍNICAS DE LUPUS

32. LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO
En el mitad de los casos de pacientes que presentan este tipo de lupus se
observan manifestaciones sistémicas, como artralgias, astenia, fiebre y, muy
raras veces afección renal o neurológica.

33. LUPUS MEDICAMENTOSO
(SEUDOLUPUS)
El riesgo depende de la dosis total de medicamento.
La sintomatología, aunque muy parecida, muestra algunas diferencias con el LES
idiopático.
El seudolupus es reversible después de suprimir el medicamento.
Las manifestaciones clínicas consisten en síntomas generales, artralgias o artritis y
serositis, no hay predominio de sexo.
El perfil inmunológico de estos enfermos es también diferente: los ANA son casi
siempre positivos, los anti-ADN pueden ser positivos y en algunos casos se puede
hallar presentes anticuerpos antihistona.

34. MEDICAMENTOS RELACIONADOS
CON LA INDUCCIÓN DE UN LES
Definidos
Posibles
Casos aislados
Procainamida
Hidralazina
Clorpromacina
Metildopa
Isoniazida
Minociclina
Fenitoína
Penicilamina
Fluvastatina
Carbamazepina
Propiltiouracilo
Quinidina
Sulfasalazina
Griseofulvina
Propafenona
Estrógenos
Sales de oro

35. LUPUS Y EMBARAZO
La fertilidad se halla preservada en la mujer lúpica.
Algunos presentan amenorrea precoz que se atribuye a
una ooforitis autoinmune. Puede haber una menopausia
precoz.
La eclampsia es más frecuente en estas pacientes.
El riesgo más elevado si la enfermedad se halla activa en
el momento de la concepción y la mayor frecuencia de
brotes se sitúa en los dos primeros meses del puerperio.
El porcentaje de pérdidas fetales en forma de abortos en
mujeres con LES se aproxima al 40%, mientras que el
estimado para las mujeres normales es del 25%.

36. EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS

37. Los ANA se detectan en un 95% de los casos
y, aunque no son específicos de la enfermedad, su
negatividad hace dudar del diagnóstico de LES.

38. AUTOANTICUERPOS EN EL LES
Antígeno
Frecuencia (%)
Cuadro clínico
DNA nativo
80
Nefropatía
Histona
30
Nefropatía
Lupus inducido por fármacos (80%)
Nucleosoma/cromatina
85
Nefropatía
C1q
40
Nefropatía
Ro/SS-A, La/SS-B
20-40
Síndrome de Sjögren
Lupus neonatal
Lupus cutáneo subagudo
Sm
20-30
¿Hepatopatía?
U1 RNP
30-40
Polimiositis
AL, cariolipina
30-50
Trombosis
Pérdidas fetales
Valvulopatía
Trombocitopenia
Hematíes
10-50
Anemia hemolítica
Plaquetas
10-20
Trombocitopenia
Proteína P ribosómica
15
Psicosis
Factor reumatoide
40
?
AL: anticoagulante lúpico; RNP: ribonucleoproteína.

39. DIAGNÓSTICO

40. Los parámetros más utilizados para el diagnóstico de LES
son las distintas manifestaciones clínicas, con el soporte
de ciertos datos de laboratorio.
De los criterios propuestos (vistos en la siguiente
diapositiva) se requiere de la presencia secuencial o
simultánea de, como mínimo, cuatro de ellos.
No obstante, a veces el diagnóstico de esta enfermedad es
prácticamente incuestionable sin que el paciente reúna los
cuatros criterios, ya que algunos, como el eritema
malar, las lesiones de lupus discoide, los anti-Sm y los
anti-DNA nativo a títulos elevados, son diagnósticos de
LES.

41. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL
LES SEGÚN AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY
Criterio
Definición
Exantema malar
Eritema fijo, liso o elevado, sobre las eminencias
malares, con tendencia a respetar los surcos
nasolabiales
Lupus discoide
Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas
adherentes y espículas foliculares; en lesiones antiguas
puede existir cicatrización atrófica
Fotosensibilidad
Exantema cutáneo como resultado de una anormal
reacción a la luz solar, según anamnesis del paciente o
por observación de un médico

42. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL
LES SEGÚN AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY (CONTINUACIÓN)
Criterio
Definición
Úlceras orales
Úlceras orales o nasofaríngeas, en general indoloras,
observadas por un médico
Artritis
Artritis no erosiva que afecta a dos o más articulaciones
periféricas, caracterizada por dolor, tumefacción o
derrame
Serositis
a) Pleuritis: historia compatible con dolor pleurítico o
roce auscultado por un médico o evidencia de
derrame pleural, o
b) Pericarditis: confirmada por ECG o roce o
evidencia de derrame perocárdico

43. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LES SEGÚN
AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
(CONTINUACIÓN)
Criterio
Definición
a)
Afección renal
Proteinuria persistente superior a 500 mg/24h o
superior a 3 + si no se cuantifica, o
b) Cilindros celulares: integrados por hematíes o
hemoglobina, o de tipo granular, tubular o mixto
a)
Afección neurológica
Alteración hematológica
Convulsiones: en ausencia de fármacos inductores de
estas o alteraciones conocidas del metabolismo (p. ej.,
uremia, cetoacidosis, trastornos electrolíticos), o
b) Psicosis: en ausencia de fármacos inductores de estas
o alteraciones conocidas del metabolismo (p. ej.,
uremia, cetoacidosis, trastornos electrolíticos)

44. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN
DEL LES SEGÚN AMERICAN COLLEGE
OF RHEAMATOLOGY (CONTINUACIÓN)
Criterio
Definición
a)
Alteración inmunológica
Anti-ADN: anticuerpos anti-DNA nativo a títulos
positivos, o
b) Anti-Sm: presencia de anticuerpos frente al antígeno
nuclear Sm, o
c) Anticuerpos antifosfolípidos positivos: basado en
anticardiolipina IgG o IgM sérico, un anticoagulante
lúpico y/o una serología luética (sífilis) falsamente
positiva durante 6 meses y confirmada por la prueba
de inmovilización del Treponema pallidum o de la
absorción del anticuerpo treponémico por
fluorescencia, o
d) Células LE positivas
Anticuerpos antinucleares
Título positivo de ANA por inmunofluorescencia, o
prueba equivalente, en cualquier momento de la evolución
de la enfermedad y en ausencia de fármacos relacionados
con el desarrollo de pseudolupus

45. Pasos hacia el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico
Guía Clínica AUGE; Lupus Eritematoso Sistémico; Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013.

46. Rol del médico no especialista en el enfrentamiento de un paciente con Lupus Eritematoso Sistémico
Guía Clínica AUGE; Lupus Eritematoso Sistémico; Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013.

47. TRATAMIENTO

48. Plan terapéutico del LES
Guía Clínica AUGE; Lupus Eritematoso Sistémico; Serie Guías Clínicas MINSAL, 2013.

49. Fin…

50. BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
Farreras, Rozman; Medicina interna; 2012; XVII edición; Editorial
Elsevier; Volumen I.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo
/lupus.html visitado el 21/06/2013 a las 23:14 h.
Guía Clínica AUGE; Lupus Eritematoso Sistémico; Serie Guías Clínicas
MINSAL, 2013.
http://www.uv.es/derma/CLindex/CLLE/CLlupus.html visitado el
23/06/2013 a las 20:22 h.