3. DEFINICIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria
crónica
de
etiología
autoimmune,
multisistémica
y
con
manifestaciones proteicas, que sigue un curso de recaídas y
remisiones.
Es una patología potencialmente fatal que fácilmente se confunde con
otras enfermedades, por lo que también se la conoce como “la gran
simuladora”.
4. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia y prevalencia del LES varían en función del área geográfica y
la
etnia,
siendo
más
elevadas
en
Europa
(aproximadamente
40
casos/100.000 habitantes) que en Estados Unidos (5-15/ 100.000), y más
frecuente en nativos americanos, orientales y africanos (hasta 200/100.000).
En España se estima una prevalencia de 34-91 casos
por 100.000
personas, y una incidencia de 2/100.000 habitantes-año.
Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación 11:1 y en
el 90% de las ocasiones afecta a mujeres en edad fértil.
Es de 2 a 4 veces más severa en personas que no son de raza blanca y tiende
a ser más severa en hombres, niños y en quienes tiene un inicio tardío.
5. FISIOPATOLOGIA
El LES es un desorden autoinmune caracterizado por inflamación
microvascular multisistémica.
Se le presupone una etiología multifactorial, que incluye susceptibilidad
genética, edad, factores hormonales, desencadenantes ambientales e incluso
iatrogenia.
La teoría más aceptada
actualmente hace referencia a
anomalías en la apoptosis y
deficiencia en la depuración como
posible origen del LES.
Investigaciones recientes apuntan a un papel importante del interferón alfa
y factores de transcripción y las variaciones en la señalización apuntan a un
papel central de los neutrófilos.
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La cantidad de síntomas distintos que aparecen en cada paciente con LES
es muy variable, y en función de éstos variarán los tratamientos.
8. Manifestaciones mucocutáneas
El eritema malar fotosensible “en alas de mariposa”, respetando los surcos
nasogenianos, se presenta en el 60%
de los casos. Puede ser plano o
sobreelevado, doloroso y pruriginoso, y por lo general dura unos pocos días. Se
cura sin dejar cicatriz, pero a menudo recidiva después de la exposición al sol.
9. El Lupus Eritematoso Discoide, que aparece en el 20% de los casos, se
presenta como lesiones con atrofia central, típicamente circulares, con un
anillo eritematoso sobreelevado y que se sitúan generalmente sobre cuero
cabelludo, pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al
sol y tronco. Estas lesiones terminan dejando cicatriz.
10. El Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo se caracteriza por lesiones cutáneas
eritematosas, fotosensibles, de forma anular o papuloescamosa. Se suelen
localizar en hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin dejar cicatriz.
Aproximadamente un 50% de los pacientes con LECS desarrollan LES y un
10% de los LES tienen LECS.
11. Las úlceras en la boca, y menos frecuentemente en la nariz, se presentan en
un 12% a 45% de los pacientes. Por lo general son grandes e indoloras.
12. Otras lesiones cutáneas y mucosas incluyen: exantemas causados por
exposición a luz UV, alopecia, alopecia areata, urticaria, vasculitis eritematosa
multiforme, liquen plano, púrpura, etc.
13. Afectación renal
Presente hasta en un 75% de los pacientes.
Las principales manifestaciones son proteinuria persistente ( > 0,5 g / 24h
), hematuria y cilindruria, síndrome nefrótico o nefrítico con o sin IR.
14. Artritis lúpica
La artritis, acompañada de rigidez matutina, afecta principalmente a las
articulaciones
interfalángicas
proximales, metacarpofalángicas, carpo, codos, y rodillas. Tiende a ser
simétrica y es típicamente no erosiva.
15. Fenómeno de Raynaud
Cambio de color trifásico (de blanco a azul y después a
rojo) en las manos y los pies debido a la exposición al
frío o por emociones.
Manifestaciones neuropsiquiátricas
Entre el 35% y el 75% de los pacientes padece cefaleas,
alteraciones
enfermedad
del
ánimo,
cerebrovascular,
disfunción
síndrome
cognitiva,
orgánico
cerebral agudo lúpico (cuadros psicóticos en ausencia
de otras causas), ...
16. Manifestaciones gastrointestinales
Dolor abdominal, vómitos y diarrea, secundarios a peritonitis u oclusión de la
arteria mesentérica, pueden presentase en el paciente con LES
Manifestaciones oculares
Conjuntivitis, episcleritis, síndrome del ojo seco y, menos frecuentemente,
uveitis, neuritis óptica, vasculitis retiniana, etc.
17. Manifestaciones cardiopulmonares
Pericarditis,
miocarditis,
endocarditis
y
enfermedad
aterosclerótica
coronaria. El RCV se duplica en los pacientes con LES. La miocarditis se
debe sospechar en pacientes con taquicardia, arritmias, defectos de
conducción, o cardiomegalia.
Las manifestaciones pulmonares del LES incluyen pleuritis, derrame
pleural, enfermedad pulmonar intersticial difusa, hipertensión pulmonar.
La embolia pulmonar debe ser excluida en los pacientes con LES que
presentan dolor torácico pleurítico, disnea y/o hemoptisis, sobre todo si los
anticuerpos antifosfolípido son positivos. Los derrames pleurales en el
LES son generalmente unilaterales y exudativos
18. Manifestaciones hematológicas
Anemia, leucopenia y trombocitopenia.
La presencia de anticuerpos antifosfolípidos aumenta el riesgo de trombosis
venosa y arterial.
Trombosis
arteriales y
Alteraciones
venosas
Hematológicas
Úlceras
cutáneas
Vasculitis
Infecciones
%
%
%
%
AHA
21.4
0
7.1
0
Leucopenia
26.3
13.2
34.2
50.0
Linfopenia
14.3
0
10.7
17.9
Trombocitope
nia
10.0
40.0
20.0
60.0
19. Manifestaciones inmunológicas
El más sensible de los criterios es la elevación de los títulos de ANA mayor o
igual a 1:40, pues el 99% de los pacientes con LES presentan títulos elevados
en algún momento de su enfermedad.
Un titulo positivo de ANA en sí mismo no es diagnóstico de LES, ya que puede
ser positivo en otras enfermedades del tejido conectivo (Síndrome de Sjögren,
esclerodermia, artritis reumatoide e incluso fibromialgia), enfermedades de la
tiroides, enfermedades infecciosas crónicas y en pacientes tratados con
ciertos
medicamentos
clorpromazina.
como
procainamida,
hidralazina,
isoniazida
y
20. En raras ocasiones, los ANA pueden ser negativos en el LES, especialmente
en los lupus con anticuerpos anti-Ro positivo (también se conoce como
síndrome de Sjögren A (SSA)). Los anticuerpos anti-DNAn y los anticuerpos
anti-Sm son altamente específicos para LES.
La recomendación del CAR es que se soliciten los ANA sólo a pacientes que
cumplan criterios clínicos. No se deben solicitar ANA en pacientes con
mialgias o artralgias aisladas que no cumplen otros criterios.
La discrepancia entre VSG y PCR puede ayudar a hacer un diagnostico de LES
(aumento persistente en VSG con PCR normal o levemente aumentada).
21. TRATAMIENTO
El LES es una enfermedad incurable, el tratamiento es de por vida y las
El 73,8% de los pacientes utilizan
remisiones completas son raras.
entre 1 y 5 fármacos distintos, para
controlar la evolución de su
El objetivo del tratamiento es suprimir la actividad de la enfermedad, que es
enfermedad y detener los síntomas
reversible, y prevenir el los
que les aparecen durante establecimiento de daño de órganos, que ya es
irreversible.
brotes, aunque hay un elevado
porcentaje (22,1%) que necesitan de
6 a 10 fármacos para conseguires individualizado y será diferente para
El tratamiento farmacológico
tener una calidad de vida aceptable. o para mantenimiento que suprima los
manejar recaídas o reagudizaciones
síntomas y prevenga el daño de órganos.
22. Al ser una enfermedad con tantas manifestaciones clínicas, el arsenal terapéutico
alcanza una cifra de 110 medicamentos diferentes, por lo que no hay un referente
claro sobre cuál es el fármaco más utilizado en pacientes de lupus. El más
pautado (Dacortin) sólo es utilizado por el 34% de los pacientes.
23. Otros muy utilizados son AINES y medicamentos inmunosupresores como
azatioprina, ciclofosfamida, metotrexate o micofenolato.
Casi todos los pacientes deben tomar hidroxicloroquina y la mayoría
utilizan además corticosteroides.
Los tratamientos farmacológicos y biológicos que disminuyen la actividad
de la enfermedad y los niveles de anticuerpos anti-dsDNA, mejoran
notoriamente la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes
con LES.
24. Nuevos tratamientos farmacológicos
El mejor entendimiento de los mecanismos inmunológicos del lupus ha
permitido el desarrollo de una variedad de agentes biológicos enfocados en
aspectos específicos innatos y adaptativos del sistema inmunológico, como
los linfocitos B, linfocitos T, células dendríticas y varias citoquinas; este es
el caso de agentes como rituximab, belimumab y epratuzumab.
25. PRONÓSTICO
Puede variar entre una forma relativamente benigna hasta una rápidamente
progresiva e incluso fatal.
El curso de la enfermedad es más suave y la tasa de sobrevida es mayor en
personas con compromiso aislado de piel y tejido musculo esquelético que
en quienes tienen compromiso renal o del SNC.
Actualmente, la sobrevida promedio a 10 años supera el 90% y la sobrevida
a 15 años es de aproximadamente 80%.
Las infecciones son responsables del 29% de las muertes en pacientes con
LES.
Cuando la patología tiene inicio tardío, las muertes son generalmente
secundarias a IAM o ECV causadas por ateroesclerosis acelerada
multifactorial.
27. DIAGNÓSTICO
En 1982, el American College of Rheumatology elaboró una lista de 11
criterios diagnósticos del LES que fueron revisados en 1997.
En 2012, el SLICC (Systemic Lupus International Cooperating Clinics)
realizó una nueva revisión, ampliando la lista a 17 criterios (11 clínicos y 6
inmunológicos) y estableciendo la siguiente regla para el diagnóstico de
LES:
Cumplir 4 criterios diagnósticos (al menos 1 clínico y 1 inmunológico)
O
Nefritis compatible con LES confirmada por biopsia y ANA/AntiDNA +
Tras la última revisión, estos criterios tienen una sensibilidad del 94% y una
especificidad del 92%.
28. Criterios clínicos:
1. Eritema facial: eritema fijo, plano o sobreelevado en eminencias malares.
2. Lupus discoide: lesiones cutáneas eritematosas, con o sin queratosis, con
cambios en la pigmentación y cicatrices residuales.
3. Alopecia no cicatrizante: áreas de baja densidad capilar y zonas alopécicas
en ausencia de otras causas
4. Úlceras: en cavidad oral o nasofaríngea, por lo general indoloras.
5. Artritis: no erosiva, que afecte a dos o más articulaciones periféricas con
dolor, inflamación o derrame articular.
29. 6. Serositis: pleuritis o pericarditis, o roce o evidencia de derrame pleural o
pericárdico.
7. Alteración renal: proteinuria persistente > 0,5 g/24h, o > 3+, o presencia
de cilindros celulares.
8. Alteración del SNC: convulsiones o psicosis, en ausencia de otras causas.
9. Anemia hemolítica, habitualmente con reticulocitosis.
10. Leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia (< 1.000/mm3) en 2 o más ocasiones.
11. Trombocitopenia (< 150.000/mm3).
30. Criterios inmunológicos:
1. Título elevado de ANAs por IF o técnica equivalente.
2. Anticuerpos Anti-DNA positivos por ELISA.
3. Anticuerpos Anti-Sm positivos.
4. Anticuerpos antifosfolípido: anticoagulante lúpico, antiB2 glicoproteína,
anticardiolipinas o VDRL falso positivo durante más de 6 meses.
5. Niveles bajos de Complemento C3, C4 o CH50.
6. Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemolítica.
31. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON LES EN AP
El medico de familia debe ser quien se encargue de la atención y seguimiento del
paciente con LES a lo largo de su vida, monitorizando la enfermedad y tratándolo
cuando presente otras patologías, síntomas leves de su enfermedad de base o
efectos secundarios debidos a los medicamentos, etc.
Al evaluar un paciente con LES, el profesional de atención sanitaria debe
plantearse entre otras las siguientes preguntas:
¿Ha ocurrido algún cambio en la actividad de la enfermedad desde la última
consulta?
¿Hay evidencia de daño irreversible de órgano desde la última actividad de la
enfermedad o el último tratamiento?
¿Cómo está afectando la enfermedad la calidad de vida del paciente?
32. Los criterios diagnósticos pueden servir como guía inicial para la evaluación
evolutiva del paciente con LES en la consulta periódica, pero no son suficientes
para un correcto seguimiento.
La anamnesis debe ser orientada para detectar posibles nuevas manifestaciones
del LES en todos los sistemas y órganos del cuerpo.
El Profesional de Atención Primaria también debe estar alerta a síntomas que
sugieran efectos adversos derivados del tratamiento.
33. Pruebas complementarias
EVALUACION
FRECUENCIA
Anamnesis . Usar uno de los Índices o
escalas de Actividad de Enfermedad
En cada consulta.
Para esto se han desarrollado escalas como el HRQOL (Calidad de vida
Examen Físico: Incluir TA y análisis
En cada enfermedad
Los aspectos que se busca medir son la actividad y severidad de laconsulta. y
relacionada con la y cociente
orina (sedimento salud), HAQ (Cuestionario de evaluación de la
medidas del índice de daño y calidad de vida.
albúmina/creatinina)
salud), HAD (Escala de depresión y ansiedad hospitalaria), GHQ
Para determinar estas medidas se utilizan escalas como BILAG (desarrollado por
(cuestionario general de la salud) y EuroQOL (Cuestionario europeo
el Grupo de Evaluación de Lupus de las Islas Británicas), SLAM (Medición de la
Hemograma completo, VSG, PCR,
En cada consulta.
sobre la calidad de vida).
Actividad Sistémica del Lupus), ECLAMANA,
creatinina, Función hepática, (Medición de la Actividad Lúpica de la
Comunidad Europea) y el cadena, C3, de Actividad de la Enfermedad del LES)
Anti-DNA de doble SLEDAI (Índice C4.
y el SLIC/ACR (Systemic Lupus International Cooperating Clinics/American
Medición de la calidad
College of Rheumatology).
de vida.
En cada consulta.
34. EVALUACION
CK, TSH, Ig. y proteinograma,
Anticuerpos anticardiolipinas.
FRECUENCIA
Anualmente o si hay un
problema activo.
Dosis de prednisolona superiores a 10 mg al día se han relacionado con
disminución de la densidad mineral ósea, por lo tanto los pacientes con esteroides
Rx Torax / ECG.
Anualmente o si hay un
problema activo.
a altas dosis deben monitorizarse con densitometría ósea cada 2 años.
ENAs, Anticoagulante lúpico,
Perfil lipídico.
Densitometría ósea.
Anualmente.
Cada 2 años para
pacientes con esteroides.
35. Otras pruebas complementarias
• Anticuerpos AMA, anti-LKM y anti-músculo liso: cuando exista elevación de
enzimas de colestasis y/o citolisis, además de ecografía abdominal y estudio
de coagulación. En algunos casos se valorará biopsia hepática.
• Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (CCP) y radiografía simple de
manos: en pacientes que presenten artritis simétrica de pequeñas
articulaciones y en los casos de artritis de instauración 1-2 meses antes, o si
responde mal al tratamiento, o se sospecha AR.
• Anticuerpos antimicrosomales, anti-TPO, ecografía y/o gammagrafía tiroideas
si se sospecha tiroiditis autoinmune.
• Ecocardiograma para valoración de afección valvular, fracción de eyección y
cálculo de la presión arterial pulmonar.
• Pruebas de función respiratoria que incluyan difusión del monóxido de
carbono si hay sospecha de afección pulmonar; en caso de alteración TAC de
tórax de alta resolución.
36. • RMN cerebral, electroencefalograma, y ocasionalmente punción lumbar y
estudio de LCR, en pacientes con manifestaciones del sistema nervioso
central.
• Electromiograma cuando se sospeche afectación de sistema nervioso
periférico o muscular.
• Prueba de Coombs: deben solicitarse si el recuento sanguíneo inicial muestra
anemia hemolítica, como elevación de VCM y del recuento de reticulocitos.
• Mantoux y serología VHB y VHC (previendo vacunaciones y medicación
inmunosupresora posterior).
• Biopsia cutánea en caso de lesión dudosa.
• Biopsia renal si se sospecha glomerulonefritis lúpica.
37. CONCLUSIONES
• El LES es una enfermedad autoimmune multicausal que puede afectar
notoriamente la calidad de vida de los pacientes.
• Es necesario un diagnóstico lo más precoz posible y un inicio temprano del
tratamiento para evitar la aparición de daños orgánicos.
• El tratamiento del LES debe ser individualizado, iniciado por el reumatólogo,
pero controlado periódicamente por el Médico de Atención Primaria, que
deberá evaluar longitudinalmente el curso de su enfermedad y manejar la
aparición de otras patologías, síntomas leves de su enfermedad de base o
efectos secundarios debidos a los medicamentos.
39. ANAMNESIS
Paciente mujer de 37 años de edad, sin antecedentes de interés, que refiere
que desde hace aproximadamente 2 años presenta dolor en las articulaciones,
sobre todo en las de los dedos de las manos, las muñecas y las rodillas, que
se alivia con analgésicos y antiinflamatorios. No le había dado importancia
porque trabaja en una fábrica de telas y pensaba que era debido al exceso de
trabajo.
Además, con mucha frecuencia presenta fatiga, malestar general, en
determinadas ocasiones fiebre sin ninguna causa y sensibilidad a la luz
solar, y desde hace 3 días ha comenzado a notar pérdida excesiva de
cabello, así como un enrojecimiento en las mejillas y el puente nasal que
empeora a la exposición del sol. Niega otros síntomas.
40. EXPLORACIÓN FÍSICA
PIEL: erupción cutánea en forma de "mariposa" en las mejillas y el puente
nasal. En cuero cabelludo zonas con escasa densidad capilar y zonas
alopécicas.
AUSCULTACIÓN CARDOPULMONAR: ruidos cardiacos arrítmicos, se ausculta
roce.
SISTEMA OSTEOARTICULAR: dolor a la palpación, fundamentalmente en
pequeñas articulaciones, y en grandes articulaciones sobre todo en rodillas.
EXAMEN NEUROLÓGICO: hiperreflexia patelar, nerviosismo e inquietud.
41. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Hemograma: anemia y trombocitopenia.
• Radiografía de tórax: pleuritis vs pericarditis.
• Análisis de orina: sangre, proteínas y cilindros.
• Factor reumatoide: NEGATIVO
• Sífilis (VDRL): NEGATIVO
• Pruebas de anticuerpos, incluyendo:
o ANA: NEGATIVO.
o Anti-ADN: POSITIVO.
42. SOSPECHA DIAGNÓSTICA
Por todo lo descrito anteriormente, los datos positivos al examen físico y los
resultados de los exámenes de laboratorio se establece la sospecha
diagnóstica de LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO, que en estos momentos se
encontraría activo. Se le prescribe tratamiento y se deriva al Servicio de
Reumatología, que confirma el diagnóstico, solicita nueva analítica, estudio
cardiológico y amplía el tratamiento.
Analítica:
• Ac. anticardiolipinas: POSITIVO.
• Complemento: C3 NORMAL y C4 BAJO.
43. Estudio cardiológico
ECO-CARDIO + HOLTER:
VI: No dilatado Hipertrofia modereda-severa se predominio septal con
contractibilidad global conservada.
VD De tamaño y contractibilidad normal
ALV. Aortica Moderada calcificacion. Estenosis moderada
Insuficiencia Mitral Ligera
HOLTER: Extrasistoles frecuentes con rachas de trigeminismo
44. TRATAMIENTO
Desde AP:
AINEs: ácido acetilsalicilico, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, riesgo de
MEDIDAS GENERALES: Las medidas preventivas pueden reducir eletc. Estos las
medicamentos generalmente se recomiendan para dolores musculares,
recaídas. En los casos de fotosensibilidad, aplicación frecuente de cremas
articulares
protectorasyyartritis.o no extremar la exposición al sol. El ejercicio rutinario
evitar
previene la debilidad muscular y la fatiga. Las inmunizaciones protegen en
PARACETAMOL: analgésico de potencia moderada que se puede emplear
contra de infecciones específicas. Los grupos de apoyo, consejeros, comentar
frecuentemente para el dolor. Tiene y ventaja de ser menos gastrolesivo que los
con miembros de la familia, amigos la médicos, pueden ayudar a los efectos del
AINEs, Es importante recalcar que los hábitos negativos, como el tabaquismo,
estrés. pero no tan efectivo frente a la inflamación.
consumo de alcohol, el exceso de medicamentos prescritos o el posponer
CORTICOESTEROIDES: prednisona 30mg/dia durante 1 mes.
exámenes médicos rutinarios, son de alto riesgo para los pacientes con lupus.
46. AUTOCUIDADO
Los pacientes con lupus deben aprender a reconocer con tiempo los síntomas
iniciales o tempranos de la actividad o la enfermedad. De esta forma pueden
ayudar a su médico a saber cuándo cambiar el tratamiento si es necesario. El
control regular y monitorización de la enfermedad con exámenes de laboratorio
son de gran valor, dado que hay cambios importantes en los síntomas cuando
se presentan las recaídas severas. Los cambios en las pruebas de laboratorio
indican que la enfermedad está activa, aún antes que el paciente presente los
síntomas de la recaída. De ésta manera, es más fácil controlarlos cuando se
detectan en forma precoz, e intentar evitar la posibilidad de daño permanente a
un órgano o tejido, así como disminuir el tiempo que tiene que estar tomando
medicación a altas dosis.
47. EVOLUTIVO
24/03/09 Confirmación diagnóstica de Lupus Eritematoso Sistémico con Sd.
Antifosfolípido asociado.
13/08/13 Consulta por hematomas aislados, pendiente de control de INR esta
semana. Sin AP de traumatismo previo. Refiere también empeoramiento de
artralgias en relación con disminución de corticoides v.o.
02/09/13 Dolor óseo en las manos y prurito capilar.
18/12/13 Nuevo episodio de dolor articular sin traumatismo.
08/01/14 Acude por dolor en región pectoral y en articulaciones de las
manos. Refiere molestias que desaparecen cuando toma el tratamiento
habitual y posteriormente comienza cuadro de “eructos” que alivian la
clínica. Además, aumento de dolor de las articualciones distales de las
manos y dolor en pala ilíaca bilateras de nueva aparición, más en el lado
derecho. Ella relaciona la clínica con ansiedad (aumenta los síntomas).
48. 13/01/14 Acude por epigastralgia desde ayer, que le produce ansiedad
porque cree estar infartándose, aunque rechaza acudir a Urgencias. Refiere
que parece que tiene “gastritis” y que tiene muchos gases. Solicita
analítica urgente.
14/01/14 Derivación a Urgencias: Paciente mujer de 41 años con los AP
abajo descritos, que presenta dolor intenso en epigastrio con irradiación
retroesternal de 15 días de evolución, con mejoría leve con tratamiento
pautado. ACP y exploración abdominal normales. ECG: TS a 114 lpm,
dudosa elevación del segmento ST en cara inferior (artefactado).
21/01/14 Acude su pareja aportando informe de Urgencias con diagnóstico
de IAM inferolateral.
24/01/14 Acude la paciente para seguimiento y receta de Sintrom. INR 1,9.
Hinchazón de manos. Signos de cateterismo en muñeca derecha.
