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ONCE UPON A TIME...
Caso clínico.
Rocío Moreno Márquez ( Cs San José Centro )
Beatriz Quilez Cutillas ( Cs Torre Ramona )
30 de Mayo de 2017

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INDICE:
1.- Generalidades.
2.- Manifestaciones clínicas.
3.- Diagnóstico.
4.- Tratamiento.
5.- Exposición caso clínico.
6.- Bibliografía.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
1.-GENERALIDADES:
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de causa
desconocida que puede afectar prácticamente a todos los órganos. Afecta sobre todo a
mujeres durante la edad fértil en una proporción 9:1. Su etiopatogenia es compleja y
no bien conocida. En términos generales se debe a una alteración primaria de la
respuesta inmunitaria innata y adaptativa que conduce a la aparición de linfocitos
autorreactivos B y T y de autoanticuerpos circulantes, lo que supone la pérdida global
de la autotolerancia. Esta respuesta inmunitaria anómala se pone en marcha en
individuos genéticamente predispuestos tras la exposición a determinados factores
ambientales, hormonales y emocionales
2.-MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune heterogénea con
una amplia gama de manifestaciones clínicas y serológicas que pueden afectar a
cualquier órgano. El curso de la enfermedad está marcado por remisiones y recaídas y
puede variar de leve a grave.
El patrón más común es una mezcla de síntomas constitucionales con afecciones
cutáneas, músculo-esqueléticas, hematológicas leves y serológicas. El patrón que
domina durante los primeros años de enfermedad tiende a prevalecer a lo largo del
curso de la enfermedad.
a)Síntomas constitucionales: están presentes en la mayoría de los pacientes de lupus
en algún momento durante el curso de la enfermedad.
 Fatiga: queja más común, que ocurre en el 80 al 100 por ciento de los
pacientes, y a veces puede ser incapacitante.
 Fiebre: La fiebre puede ser una manifestación de una enfermedad activa y se
observa en más del 50 por ciento de los pacientes con LES. Sin embargo, en la
práctica clínica, distinguir la fiebre asociada con un brote de lupus de otras
causas de fiebre como infección, una reacción al fármaco o malignidad puede
ser difícil. Desde el punto de vista clínico, no existen rasgos específicos que
distingan definitivamente la fiebre debida al LES de fiebre por otras causas. Sin
embargo, la historia puede ser útil para determinar la causa de la fiebre. Por
ejemplo, la fiebre tras dosis moderadas o altas de glucocorticoides debe
hacernos sospechar una nueva infección, sobre todo si otros signos están
remitiendo. Además, un recuento bajo de leucocitos en el contexto de la fiebre
sería más consistente con la actividad lúpica que con la infección.

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 Mialgia: La mialgia también es común entre los pacientes con LES, mientras que
la debilidad muscular severa o la miositis es relativamente infrecuente.
 Cambios de peso: relacionados con la enfermedad o con su tratamiento. La
pérdida de peso a menudo se produce antes del diagnóstico de LES.
b)Artritis y artralgias: ocurren en más del 90 por ciento de los pacientes con LES y son
a menudo una de las primeras manifestaciones . La artritis, con inflamación, ocurre en
el 65 al 70 por ciento de los pacientes y tiende a ser migratoria, poliarticular y
simétrica. La artritis es moderadamente dolorosa, generalmente no causa erosión y
rara vez se deforma. Sin embargo, ocasionalmente los pacientes con LES también
desarrollan una artritis erosiva deformante que es similar a la de la artritis reumatoide.
c)Afectación de la piel y de las mucosas: se pueden afectar en algún momento
durante el curso de su enfermedad. La lesión más común es una erupción facial que se
presenta como eritema de distribución malar sobre las mejillas y la nariz (sin afectar a
los pliegues nasolabiales), que aparece después de la exposición al sol. Algunos
pacientes pueden desarrollar lesiones discóides, que son más inflamatorias y que
tienen una tendencia a la cicatriz. La fotosensibilidad es también un tema común en las
lesiones cutáneas asociadas con el LES.
d)Úlceras orales y / o nasales, alopecia
e)Enfermedad vascular: Una variedad de anomalías vasculares puede ocurrir en
pacientes con LES.
 Fenómeno de Raynaud: El fenómeno de Raynaud en el LES es un proceso
vasospástico inducido por el frío o la emoción que se produce en hasta el 50
por ciento de los pacientes con LES. El fenómeno de Raynaud se caracteriza por
una palidez acral intermitente seguida de cianosis y eritroderma.
 Vasculitis: La afectación de los vasos pequeños es la más común, a menudo se
manifiesta como lesiones cutáneas (púrpura palpable, petequias, lesiones

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papulonodulares, livedo reticular, paniculitis, hemorragias aspicadas y
ulceraciones superficiales). Sin embargo, también se han observado
afectaciones de vasos medianos y grandes.
 Enfermedad tromboembólica: particularmente en el contexto de los
anticuerpos antifosfolípidos.
f)Afectación renal: La afectación renal es clínicamente evidente en aproximadamente
el 50 por ciento de los pacientes y es una causa importante de morbilidad y
mortalidad. La presentación clínica de la nefritis lúpica es muy variable, desde
hematuria asintomática y / o proteinuria hasta síndrome nefrótico y glomerulonefritis
rápidamente progresiva con pérdida de la función renal. Algunos pacientes con nefritis
lúpica también tienen hipertensión.
g)Afecciones gastrointestinales: en un 40% de los pacientes. La mayoría de los
síntomas gastrointestinales son causados por reacciones adversas medicamentosas y
infecciones virales o bacterianas. Las anomalías gastrointestinales relacionadas con el
LES pueden involucrar casi cualquier órgano a lo largo del tracto gastrointestinal .
h)Afectación pulmonar: pleuritis, neumonitis, enfermedad pulmonar intersticial,
hipertensión pulmonar, síndrome pulmonar que se contrae y hemorragia alveolar. Los
síntomas respiratorios deben ser distinguidos de la infección, particularmente en
pacientes con terapia inmunosupresora.
i)Enfermedad cardiaca.
j)Afectación neuropsiquiátrica: psicosis lúpica
k)Afectación oftalmológica.
l)Alteraciones analíticas:
 Hematológicas: Las anomalías hematológicas son comunes en el LES, y las tres
líneas de células sanguíneas pueden verse afectadas: anemia (+ común),
leucopenia (50% pacientes, se correlaciona con la actividad de la enfermedad),
trombopenia, linfopenia, aumento VSG y PCR
 Aumento de la IgG (por inversión relación albúmina/globulina
 Autoinmunidad: ANA +, anti DNA +, anti Sm, anti RNP, antiRo (SSA) y anti La
(SSB), Anticuerpo antifosfolipídico, Fracciones de complemento C3 y C4
disminuidas.

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3.-DIAGNÓSTICO:
EL diagnóstico se realiza fundamentalmente por los hallazgos clínicos obtenidos de una
anamnesis y una exploración física, dirigidas y completas, acompañados por la
presencia de AutoAc.
En 2012 se validaron y publicaron los nuevos criterios diagnósticos del Lupus. El
paciente debe cumplir 4 de los criterios (incluyendo al menos uno clínico y otro
inmunológico) o bien presentar datos histológicos de nefritis lúpica y ANA o anti DNA
+.
Criterios clínicos Criterios inmunológicos
Lesiones de lupus cutáneo agudo
Lesiones de lupus cutáneo subagudo
Lesiones de lupus cutáneo crónico
Úlceras orales
Alopecia no cicatricial
Artritis de dos o más articulaciones
Serositis
Nefritis
Síntomas neurológicos
Anemia hemolítica
Leucopenia <4000/mm3 // Linfopenia
<1000/mm3
Trombopenia <100000/mm3
ANA +
Anti DNA ds
Anti Sm
Complemento bajo ( C3-C4)
Test coombs directo
Ac antifosfolipídico

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4.-TRATAMIENTO:
El tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES) se guía por las
manifestaciones individuales del paciente. La fiebre, la erupción cutánea, las
manifestaciones musculoesqueléticas y la serositis generalmente responden al
tratamiento con hidroxicloroquina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
esteroides en dosis bajas a moderadas, según sea necesario, para los brotes agudos.
Los medicamentos como el metotrexato pueden ser útiles en la artritis lúpica crónica,
y la azatioprina y el micofenolato se han utilizado ampliamente en el lupus de
gravedad moderada.
La afectación del sistema nervioso central y la enfermedad renal constituyen
una enfermedad más grave y a menudo requieren dosis altas de esteroides y otros
agentes inmunosupresores, como ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato. La
nefritis lúpica proliferativa difusa de clase IV también ha sido tratada con terapia de
inducción de ciclofosfamida agresiva. En los últimos años, los ensayos de micofenolato
han demostrado eficacia para la inducción, particularmente en pacientes de raza
negra.
a)Antipalúdicos:
Median la inmunomodulación sutil sin causar inmunodepresión manifiesta.
Estos fármacos son útiles en la prevención y tratamiento de erupciones cutáneas de
lupus, síntomas constitucionales, artralgias y artritis; también ayudan a prevenir las
erupciones del lupus.
El sulfato de hidroxicloroquina (Plaquenil) 200 mg es equivalente a 155 mg de
hidroxicloroquina base y 250 mg de fosfato de cloroquina. El ajuste de dosis basado en
el peso y el control ayudan a mitigar el riesgo de toxicidad retiniana.
b)AINEs:
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) proporcionan alivio
sintomático para artralgias, fiebre y serositis leve. Los AINE pueden causar elevación
de la creatinina o de los resultados de las pruebas de función hepática en pacientes
con lupus eritematoso sistémico activo. Además, la administración concomitante con
prednisona puede aumentar el riesgo de ulceración gastrointestina.
c)Inmunomoduladores:
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad son agentes
inmunomoduladores que actúan como inmunosupresores y citotóxicos y
medicamentos antiinflamatorios. La selección del agente específico está generalmente
indicada por la afectación del órgano del paciente y la gravedad de la enfermedad.
Debido a la toxicidad, la ciclofosfamida está reservada para enfermedades graves que

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amenazan los órganos. En el otro extremo del espectro, el metotrexato o la azatioprina
pueden ser útiles para la artritis o la enfermedad cutánea más leves. DMARDS se
puede utilizar en pacientes con una respuesta inadecuada a los glucocorticoides.
La ciclofosfamida se utiliza para la inmunosupresión en casos de compromiso
importante de órganos de LES, especialmente afectación grave del SNC, vasculitis y
nefritis lúpica.
El metotrexato (Trexall, rheumatrex) se utiliza para tratar artritis, serositis,
cutánea y síntomas constitucionales. Bloquea la síntesis de purina y ribonucleótido 5-
aminoimidazol-4-carboxamida (AICAR), aumentando así la concentración de adenosina
anti-inflamatoria en los sitios de inflamación. Mejora los síntomas de la inflamación y
es particularmente útil en el tratamiento de la artritis.
La azatioprina (Imuran, Azasan) es un inmunosupresor y una alternativa menos
tóxica a la ciclofosfamida. Se utiliza como un agente de ahorro de esteroides en la
enfermedad no renal. La azatioprina antagoniza el metabolismo de la purina e inhibe la
síntesis de ADN, ARN y proteínas. Puede disminuir la proliferación de las células
inmunes, lo que resulta en una menor actividad autoinmune.
El micofenolato (Cellcept, Myfortic) es útil para el mantenimiento de la nefritis
lúpica y otros casos graves de lupus. Este agente inhibe la inosina monofosfato
deshidrogenasa (IMPDH) y suprime la síntesis de purina de novo por los linfocitos,
inhibiendo así su proliferación. El micofenolato también inhibe la producción de
anticuerpos.
La inmunoglobulina intravenosa (Hizentra, Gammagard, Octagam, Privigen)se
utiliza para la inmunosupresión en erupciones graves de LES.
d)Fármacos biológicos:
El belimumab reduce la respuesta inmune y la inmunidad mediada por células
B.
Este agente está indicado para el SLE activo, autoanticuerpo positivo en
pacientes en los que la terapia estándar, incluyendo corticosteroides, antipalúdicos,
inmunosupresores y antiinflamatorios no esteroideos, no han tenido resultado.
e)Corticosteroides:
Los agentes corticosteroides se utilizan predominantemente para la actividad
antiinflamatoria y como inmunosupresores. Útiles en manifestaciones cútaneas no
extensas (tópicos), miositis y alteraciones hematológicas.
5.-EXPOSICIÓN CASO CLÍNICO

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Mujer de 25 años de edad que ingresa a través del Servicio de Urgencias. En
cuanto a los antecedentes personales presenta un hipotiroidismo primario y se
encuentra actualmente en tratamiento con: Eutirox 100 mcg 1-0-0, Profer 40 mg 0-1-0,
Ibuprofeno 1-1-1.
Anamnesis: Consulta por un cuadro de un mes de evolución que se inicia con
dolor a nivel de ambas extremidades inferiores, parestesias en manos y pies;
asociándose posteriormente inflamación de las mismas con dificultad para el cierre de
las manos por el edema, y debilidad en cintura escapular y pelviana. Acude a su
médico de atención primaria donde se realiza una analítica general con el siguiente
resultado: PCR 1.82, Albúmina 3.4, Factor reumatoide negativo, TSH 179, T4 0.35. Hb
10.9. Hto 32,9. VCM 94. VSG 85. Posteriormente, comienza con fiebre de 39º, dolor
faríngeo y de cuello y artromialgias por lo que acude al servicio de urgencias donde se
realiza una ecografía tiroidea donde se observa: glándula tiroides con discreto
aumento de su tamaño visualizando alteración difusa de su ecogenicidad, con
hipoecogenicidad parcheada y moderado aumento de su vascularización. No se
observan colecciones. Todo ello en contexto de patología glandular tiroidea difusa
inflamatoria aguda/subaguda. Se inicia en ese momento tratamiento con hormona
tiroidea y AINEs y es remitida a consulta externa de Endocrinología donde se realiza
nueva analítica a los 10 días con el siguiente resultado: TSH 7.63, T4 1.26, Anticuerpos
antitiroglobulina 3109, Anticuerpos antiperoxidasa 170, Anticuerpos antireceptor de
TSH normales. Ante persistencia de la clínica referida y de la fiebre a pesar del
tratamiento adecuado con hormona tiroidea es enviada por su parte de nuevo al
servicio de urgencias de nuestro centro para valoración y se ingresa en Medicina
Interna.
Una vez en el servicio de medicina interna ,la paciente no refiere lesiones en la
piel, fotosensibilidad, fenómeno de Raynaud, síndrome seco, alteraciones
macroscópicas de orina ni disfagia. Persiste fiebre de hasta 38,5 principalmente
nocturna con sudoración asociada, odinofagia y dolor en ambas extremidades
inferiores. No clínica respiratoria, abdominal, urinaria ni neurológica. Además pérdida
de 3-4 kg de peso con hiporexia. No viajes recientes, no hábitos tóxicos, no entorno
rural, tiene gato, no refiere relaciones sexuales de riesgo, trabaja de administrativa.
Exploración Física: Constantes: TA: 93/55 , 37.5ºC, 111 lpm, SatO2 96% basal.
Buen estado general, consciente y orientada, nutrida e hidratada, palidez de piel y
mucosas. Eupnéica.
1.-Cabeza y cuello: no adenopatias, no bocio, no ingurgitación yugular. Latido
carotídeo bilateral y simétrico y de amplitud normal. Cavidad orofaríngea normal.

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2.-Tórax: no adenopatias axilares. Auscultación pulmonar: ventilación globalmente
conservada. Auscultación cardiaca: ruidos cardiacos rítmicos a 100x’. Sin ruidos ni
soplos sobreañadidos.
3.-Abdomen: blando, depresible, no doloroso, sin masas ni visceromegalias palpables.
Puño percusión renal negativa. Peristaltismo conservado.
4.-Extremidades: edemas en manos. No edemas en extremidades inferiores ni signos
de tromboflebitis. Pulsos distales palpables, no adenopatías inguinales.
5.-Neurológica: Funciones superiores normales, lenguaje normal, no afasia ni disartria.
No signos de encefalopatía. Pares craneales normales. Pupilas isocóricas y
normorreactivas. Maniobras cerebelosas negativas. No déficits sensitivo-motores de
vía larga. ROT normales. RCP negativo.
6.-Aparato locomotor: Exploración dentro de la normalidad.
Pruebas Complementarias: Se le realizaron tanto en urgencias como en su
estancia en la planta una serie de pruebas complementarias, con el siguiente
resultado:
Analítica en Urgencias: Eq AB: pH 7.53, pCO2 26.1 (hiperventilación), HCO3 21.7, EB
0.2. Ca iónico 4.49, Ca corregido 4.80. Glucosa 94, Urea 43, Creatinina 0.47, Ca 8.8, P
3.00, Mg 1.7, Na 133, K 5. FA 59, GGT 28, GOT 37, GPT 27. PCR 3.41, PCT 0.19.
Leucocitos 5000, (N 80.9%, L 12.8%), Hb 10, Hto 30.9%, VCM 94.2, Plaq 380000. INR
1.18, AP 81%, FD 5.2. Orina: Cuerpos cetónicos +++, Hb -, Nitritos -,5-10 leuc/campo, <
3 hem/campo, flora bacteriana abundante.
Analítica en planta: TSH 4.50; T4 1.32. T3 2,33. Anticuerpos antitiroglobulina 2067.
Anticuerpos antiperoxidasa 114. PCR 1,22. Procalcitonina 0.13. Albúmina 2.5. Resto de
los parámetros bioquímicos dentro de la normalidad incluyendo función renal,
metabolismo fosfocalcico, PTH, ACTH, cortisol, perfil hepático e monograma. Ferritina
553. Vitamina B12 y fólico normales. Perfil lípidico: TG 202.CT 135, cHDL 22, cLDL
73.Indice albúmina/creatinina normal. Hemograma: Serie blanca: linfopenia. Hb 9,3.
Hto 27,8. VCM 93. Plaquetas 368.000. Proteinograma: Hipergammaglobulinemia
(29,7%). Aumento policlonal de la zona gamma. Estudio de hipercoagulabilidad:
Normal.
Estudio de autoinmunidad:
 Factor reumatoide negativo.
 Anticuerpo antipeptidociclicocitrulinado negativos.
 Enzima convertidota de angiotensina normal.
 IgE total normal.
 Complemento C3 31.5; C4 3.14 (disminuido).

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 Recuento de Inmunoglobulinas IgG 2720. IgM e IgA normales..
 Antitransglutaminasa y Antiendomisio negativos.
 Ac antinucleares positivo (+++) homogéneo 1/80.AcAntiDNA>650, AntiSS-A
(AntiRo52 y AntiRo60) positivo++, AntiSS-B (Anti-La) positivo++, AntiScl70
positivo++
 Anticuerpo AntiRNP, AntiSM, AntiJo1, AMA, ASMA, PACAS, ANCAS y
Anticardiolipina negativos.
 Factor anticoagulante lúpico negativo.
Radiología:
1. Rx tórax: Sin alteraciones de interés.
2. Rx abdomen: Patrón gaseoso intraintestinal sin dilataciones patológicas y con
aireación distal.
3. Ecografía de abdomen: Dentro de la normalidad.
4. RMN cerebral: Sin alteraciones.
Microbiología:
1. Hemocultivos y urocultivo: Negativos
2. Serologías: LUES, VIH, VHC, VHB, Toxoplasma, Epstein-Barr, Bartonellahenselae
y quintana negativos. CMV IgG e IgM positivos. Carga viral CMV indetectable.
3. Frotis faríngeo gripe: Negativo
Otros estudios:
 EEG: Actividad eléctrica cerebral constituida por ritmos fisiológicos existen
signos focales de lentificación en áreas posteriores con claro predominio en
hemisferio derecho.
 ENG/EMG: Parámetros de normalidad en todos los estudios de conducción
sensitiva. En los estudios de conducción motora se registran algunos signos
patológicos que sugieren afectación axonal en varios nervios. No hay signos de
afectación desmielinizante.
 Ecocardiografía transtorácica: Estudio normal, sin datos de endocarditis.
 Interconsulta Oftalmología/ Fondo de ojo: Papilas bien delimitadas,
normocoloradas polo posterior a plano, exudados algodonosos perivasculares
en ambos ojos compatibles con procesos isquémicos microvasculares. Máculas
normales.
Evolución: La paciente presenta mejoría franca tras inicio de corticoides vía
intravenosa de forma empírica en urgencias ante la sospecha de tiroiditis aguda, y
reaparición de la fiebre nocturna tras retirarlos por lo que se iniciaron nuevamente vía
oral con desaparición de la fiebre y mejoría sintomática. Se amplia la analítica de
autoinmunidad ante la sospecha de una enfermedad subyacente que tras recibir los

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resultados previamente descritos se confirma la sospecha diagnóstica de Lupus
Eritematoso Sistémico. Con respecto a su tiroiditis autoinmune de Hashimoto
consideramos que toda la sintomatología previa a dicho cuadro y desde el primer
momento se valoro la posibilidad de una encefalopatía de Hashimoto asociada que se
descarta por la evolución clínica y pruebas complementarias.
Dada la mejoría clínica y la estabilidad hemodinámica de la paciente, se decidió el alta
a domicilio con el diagnóstico principal de LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO,
añadiéndole a su tratamiento habitual dolquine 200 mg 1 cp cada 12 horas y
corticoterapia en pauta descendente.
6.-BIBLIOGRAFÍA.
1.-Bartels C M. Systemic Lupus Erithematous Medication. Medscape. Sept 19, 2016.
2.-Trujillo-Martín M M, Rúa-Figueroa Fernandez de Larrinoa I, Ruíz-Irastorza G, Pego-
Reigosa JM, Sabio Sánchez JM, Serrano-Aguilar P. Guía práctica clínica para el lupus
eritematoso sistémico: recomendaciones abordaje clínico general. Elsevier. Med Clin
(Barc). 2016; 149(9): 413
3.-Guía practica clínica Lupus. Fiesterra.
4.- Mario Sabio J. Lupus eritematoso sistémico a día de hoy. Med Clin. 2016. 146 (4):
160-162.