Geriatría para el médico familiar Capítulo 91. Anciano con cáncer.............................................................................................................................406 Claudia Patricia Agamez Insignares, Luis Cuitláhuac García Fabela

1. MEP. OMAR VALDEZ ARREGUIN
Anciano con cáncer

2. INTRODUCCIÓN
• En los últimos decenios la transición demográfica,
 el cambio en los estilos de vida
 las condiciones socioeconómicas
 el mayor acceso a los servicios de salud
 otros factores,
se enfrentan a un aumento en la esperanza de vida de la
población y con ello una mayor incidencia y prevalencia de
enfermedades crónicas y degenerativas como el cáncer.
• La relación entre el diagnóstico de cáncer y el
envejecimiento, trae entonces, desafíos importantes para la
medicina y la sociedad, que obligan a ofrecer una mirada
integral, interdisciplinaria, ética y humana a los pacientes de
edades avanzadas.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• El cáncer es una patología
que afecta en especial al
anciano y en EUA es la
segunda causa de muerte
después de los
padecimientos
cardiovasculares.
• La edad es el factor de
riesgo más importante para
desarrollar neoplasias,
quizá por el tiempo
necesario de exposición a
carcinógenos.
• Las cifras son contundentes, se
espera un incremento en la
incidencia del cáncer en 50%
para el año 2020, con 15
millones de casos nuevos.
• La incidencia de cáncer en
mayores de 65 años es 11 veces
mayor que en los grupos de
menor edad.
• impregnarse del mayor y mejor
conocimiento en oncología.
• 60% de todos los casos de cáncer se
diagnostican después de los 65 años de
edad, y la mortalidad se presenta en
América Latina.

4. EVALUACIÓN DEL PACIENTE ANCIANO CON
CÁNCER
• El paciente anciano con cáncer, debe ser abordado
en los aspectos clínicos, psicológicos, socio
familiares y espirituales, por lo tanto requiere tener
en cuenta varias consideraciones:
• Valoración geriátrica integral (funcionalidad,
comorbilidades, condición socioeconómica, red de
apoyo familiar y social, estado cognoscitivo,
condición emocional, medicamentos, nutrición,
síndromes geriátricos, expectativa de vida,
testamento vital).
• Tipo de enfermedad oncológica.
• Expectativas del tratamiento oncológico.
• Nos permite individualizar al paciente, determinar
sus riesgos, necesidades de evaluación y
posibilidades de manejo oncológico específico.

5. TAMIZAJE
• El tamizaje para supervivencia, comorbilidad y
funcionalidad, puesto que encontrar un cáncer
asintomático en una persona que quizá morirá
de otra causa (enfermedad o cáncer
inconsecuente), o que el cáncer se vuelva
sintomático, no beneficiará a la persona y de
hecho le ocasionará daño (riesgos durante
procedimientos, toxicidad por quimioterapia,
tensión emocional, depresión).
• Temas como la calidad de vida y no su
cantidad, pueden ser más importantes para los
ancianos.
• Al momento de realizar una consulta, puede
utilizarse el modelo de
• pregunta-cuenta- pregunta:

6. • Pregunta: determinar el conocimiento del
paciente, conocer los valores y
preferencias.
• Cuenta: invitar al paciente a participar en
la toma de decisiones; brindar información
no sesgada para complementar huecos de
información, sugerir alternativas; ofrecer
apoyo sin importar la decisión que se
tome.
• Pregunta: confirmar que la decisión
concuerda con sus valores; confirmar o
negociar un plan distinto.

7. • Sangre oculta en heces: prueba de tamizaje para
cáncer colorrectal, con evidencia de disminuir la
incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal en
sujetos de 70 a 80 años.
Sin beneficio después de los 80 años, o con menos de
cinco años de expectativa de vida.
Pacientes con antecedentes de enfermedad
inflamatoria intestinal y adenomas colónicos son más
beneficiados.
• Antígeno prostático específico: prueba de tamizaje
para cáncer de próstata. Muy utilizado, con poca
utilidad en aquellos con una expectativa de vida
menor a 10 años.

8. • Papanicolaou: frotis de células cervicales. Las mujeres
quizá más afectadas por cáncer cervicouterino son
aquellas que no han tenido un protocolo previo de
tamizaje, dado que el cáncer se desarrolla en la mayo-
ría de las personas entre 10 y 30 años después de
haber tenido contacto con el virus del papiloma
humano.
• Por lo que en aquellas mujeres mayores de 70 años
puede considerarse suspender el tamizaje, o
considerar continuar tamizaje en aquellas con
expectativa de vida mayor de cuatro años y que se
encuentren en condiciones generales aceptables como
para tolerar tratamiento en caso necesario.
• Mastografía: en especial útil en aquellas con
antecedentes de cáncer de mama en la familia, o con
exposición estrogénica prolongada. El beneficio de
supervivencia se aprecia en aquellas con una
expectativa de vida mayor a cinco años.

9. ACTIVIDADES EN LA
CONTRARREFERENCIA
• La tarea del médico de primer contacto no termina tras
la referencia de un paciente al especialista de oncología
que está en tratamiento por algún padecimiento
oncológico.
• Puede brindar apoyo, mientras la persona está en
tratamiento, vigilando otro tipo de patología en el
paciente (p. ej., depresión) y revisando la evolución del
núcleo familiar/red de apoyo.
• Asimismo, al ser referido a su unidad de adscripción, el
contacto con el especialista en oncología es clave para
poder identificar complicaciones asociadas al
tratamiento (quimioterapia o radioterapia).

10. MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO CON
CÁNCER
• Una mirada integral del paciente con los principios de la
valoración geriátrica, permite la selección del mejor tratamiento
oncológico, que puede ir, desde un abordaje con objetivos
curativos, hasta una óptima paliación de síntomas para mantener
o mejorar la calidad de vida del anciano.
En este sentido se puede clasificar al enfermo, como:
• Adulto mayor funcionalmente independiente y sin comorbilidades:
Tratamiento oncológico estándar.
• Adulto mayor funcional pero con factores de riesgo:
No vulnerable. Tratamiento oncológico estándar.
Vulnerable. Tratamiento oncológico con precauciones especiales.
• Anciano frágil:
Tratamiento paliativo dirigido al control de síntomas.

11. CIRUGÍA
La selección del paciente y el tipo de cirugía, requiere
un estudio con base en la evaluación geriátrica,
examen físico y estudios paraclínicos, para decidir por
la mejor opción quirúrgica.
Desde un tratamiento definitivo de la enfermedad
primaria con fines curativos, reducción tumoral,
metastasectomías, urgencias (p. ej., obstrucción
intestinal neoplásica), hasta cirugía paliativa (p. ej.,
mastectomía higiénica) o cirugía reconstructiva.

12. Cumple varias funciones según las necesidades del
paciente y el momento de la enfermedad, así:
• Cirugías preventivas: poliposis colónica múltiple, colitis ulcerosa, entre
otras.
• Diagnósticas: la obtención de muestras para estudio
anatomopatológico con diferentes técnicas como biopsia con aguja
trucut, biopsia incisional y excisional.
• Terapéuticas: con base en la historia clínica, antecedentes, examen
físico, estado funcional, estudios paraclínicos se define estadio de la
enfermedad, conducta a seguir y pronóstico.
Dentro de las intervenciones que desde el punto de vista quirúrgico
pueden realizarse:
1. Cirugía con intención curativa: mastectomía, gastrectomía,
hemicolectomías.
2. Cirugías reconstructivas: reconstrucción mamaria, facial, entre
otras.
3. Cirugía paliativa: derivaciones gastrointestinales, mastectomías
higiénicas, entre otras.

13. • La edad no debe ser impedimento para que se realice
una cirugía segura, que le permita al adulto mayor,
beneficiarse de un tratamiento con fines curativos.
• Las actuales técnicas como la cirugía endoscópica, la
invasiva de forma mínima, la estereotáxica, entre otras
y las distintas modalidades anestésicas favorecen al
paciente anciano, sin comprometer el éxito de la
cirugía oncológica.
• A diferencia de las cirugías programadas, las
urgencias aumentan el riesgo de muerte y
complicaciones quirúrgicas en este grupo de edad.
• La causa principal es la sepsis.

14. RADIOTERAPIA
• Es una modalidad de tratamiento del cáncer que
consiste en la administración de radiaciones
ionizantes en un área, con dosis antes
determinadas, con el menor daño a los tejidos
sanos circundantes.
• La radio- terapia puede ser utilizada con fines
profilácticos, curativos, de control de enfermedad o
paliativos, con pocos efectos tóxicos sistémicos,
ofreciendo de esta manera una alternativa al
tratamiento del paciente anciano.
• Esta modalidad de tratamiento puede administrarse
sola o en combinación con otros tratamientos
oncológicos como la quimioterapia; antes de los
procedimientos quirúrgicos
• Para reducir el tamaño tumoral y
optimizar la cirugía oncológica.

15. Las desventajas dependen de varios
factores:
• La duración del tratamiento: cuando las dosis de fraccionamiento
son pequeñas y la duración del tratamiento es prolongada, los
pacientes adultos mayores se fatigan fácilmente por
desplazamientos diarios que pueden durar varias semanas.
• Toxicidad local: depende de la zona a irradiar, del volumen a
tratar, de las dosis y de las estructuras críticas normales vecinas al
tumor, las cuales deben ser atendidas en forma precoz.
• Con las nuevas tecnologías (radioterapia conformacional, de
intensidad modulada, guiada por imágenes, adaptativa, entre
otras) la disminución en la toxicidad ha marcado una diferencia
radical en las complicaciones agudas y tardías, de esta manera si
el paciente anciano lo requiere se puede administrar radioterapia
en forma segura.

16. QUIMIOTERAPIA
• La quimioterapia en los paciente de edad avanzada puede ser
considerada para el tratamiento del cáncer igual que en pacientes
jóvenes, siempre y cuando se haga una selección correcta y se
tomen las medidas de prevención para minimizar complicaciones
asociadas.
• Los cambios fisiológicos del envejecimiento tienen implicaciones
en la farmacocinética y farmacodinamia de los agentes
antineoplásicos, afectando la tolerancia de los pacientes adultos
mayores a la quimioterapia, de forma comparativa con pacientes
de menor edad;
• disminución de la motilidad gastrointestinal
• atrofia de la mucosa
• disminución de la secreción de enzimas digestivas y de la
circulación esplácnica
• alteran la absorción de agentes antineoplásicos.

17.  Los cambios en la relación grasa corporal que aumenta
 masa corporal magra que disminuye
 aumentan el volumen de distribución de sustancias liposolubles
disminuyendo así el volumen de distribución de fármacos hidrofílicos.
 Los estados carenciales como desnutrición, anemia,
hipoalbuminemia, muy comunes en el paciente oncológico también
comprometen la distribución de los medicamentos.

18. • Las comorbilidades y el uso crónico de medicamentos para
otras patologías también impactan la reserva funcional del
paciente; sin embargo, la quimioterapia no se contraindica en el
paciente anciano con cáncer.
• La dosis y la intensidad del tratamiento dependerán de la
valoración geriátrica y de la medición de la reserva funcional de
los diferentes órganos, en especial los más susceptibles a los
efectos de la quimioterapia como riñón, hígado, aparato
cardiovascular, pulmón y médula ósea.

19. Las modalidades de quimioterapia, tampoco difieren con respecto al
tratamiento de enfermedades neoplásicas en grupos de menor edad:
• Quimioterapia primaria o
neoadyuvante: tratamiento sistémico
inicial, previo al control local o cirugía,
con el fin de reducir el tamaño tumoral
y mejorar la calidad del tratamiento
quirúrgico.
• Quimioterapia adyuvante:
quimioterapia sistémica después de
que el tumor primario ha sido tratado
con cirugía o radioterapia, cuya
finalidad es el control de la
enfermedad metastásica microscópica.

20. • Se sabe que las complicaciones secundarias a la
quimioterapia, son más frecuentes y más graves, como
mielosupresión, mucositis, cardiotoxicidad, neurotoxicidad
central y periférica, entre otras;

21. ANCIANO FRÁGIL: CUIDADOS
PALIATIVOS
• La valoración geriátrica integral
permite detectar los ancianos
frágiles con mayores riesgos
de morbilidad y mortalidad, y
en quienes, el objetivo
terapéutico ante el diagnóstico
de cáncer, está dirigido al
mejor control de síntomas,
prevención de complicaciones
y mejoría de la calidad de vida
a través de los servicios de
cuidados paliativos.
• LA FRAGILIDAD es un síndrome
biológico que se caracteriza por
una disminución de la reserva
funcional fisiológica y la
respuesta a eventos estresantes,
manifiesta en la discapacidad
progresiva y en la mayor
susceptibilidad para desarrollar
nuevas enfermedades, o
complicaciones, de las ya
existentes. cuyas probabilidades
de recuperación son limitadas.

23. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido
los cuidados paliativos, en los siguientes términos:
“Son los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad
avanzada y progresiva donde el control del dolor y otros síntomas, así como
los aspectos psicosociales y espirituales cobran la mayor importancia. El
objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible
para el paciente y su familia.
La medicina paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso
normal.
Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que
constituyen un verdadero sistema de apoyo y soporte para el paciente y su
familia”.
El objetivo primordial de los cuidados paliativos es aliviar el sufrimiento y
mejorar la calidad de vida, con una visión integradora del ser humano en sus
aspectos físicos, emocionales y espirituales, considerando el contexto familiar
y sociocultural .

24. . El control de síntomas, pilar fundamental de los cuidados
paliativos, tiene repercusiones importantes en la calidad de
vida de los pacientes, los cuáles pueden estar relacionados
con la enfermedad neoplásica, las comorbilidades o ser
consecuencia del tratamiento oncológico.

26. Protocolo de manejo de paciente con cáncer. Instituto Nacional de Cancerología

28. Anexo 91-1. Protocolo de manejo de paciente con cáncer. Instituto Nacional de Cancerología. Protocolos
de manejo del paciente con cáncer: Colombia. P.60. Con permiso para su repro- ducción del Instituto
Nacional de Cancerología de Colombia, del 12 de abril del 2011, oficio 485327.

29. GRACIAS