1. Prevención
Fernando Carvajal E.
Departamento de Salud Pública
Facultad de Medicina
UCN
2013

2. Actividad Clínica
Prevención
Diagnóstico
Terapia
Pronóstico

3. “Vive con cordura;
de cada mil individuos,
sólo uno fallece de muerte natural,
el resto sucumbe a formas de vida
irracionales”
Maimónides (1135-1204 )

4. Situación clínica
• Mujer de 20 años, antecedentes de Ca de
mama en varias personas de su familia
¿Es conveniente realizar mamografías?
• Hombre de 50 años, padre falleció por Ca
Gástrico
¿Necesidad de realizar una endoscopía?
• Médico en TV: “todos deberían hacerse un
TAC al año para detectar aneurismas”

5. Deseo de
persona
sana
Deseo de
persona
enferma
Dg y
tto precoz
Mantener
Salud
Prevención

6. Niveles de Prevención en Salud
Sin enfermedad
PREPATOGENESIS
Enfermedad
asintomática
Cuadro clínico
PATOGENESIS
Primaria
Secundaria
Eliminar
Factores de
riesgo
Diagnóstico y
Tratamiento
precoz
Terciaria
Reducir
complicaciones

7. Prevención primaria
• Evita por completo la enfermedad porque
elimina sus causas.
• Ej:
– Ácido fólico en harinas
– Vacunas
– Promoción estilos de vida saludable
– Fluoración del agua

8. Prevención secundaria
• Detecta la enfermedad incipiente cuando
es asintomática y cuando un tratamiento
precoz puede detener su progresión
• Ej:
– Pap
– Mamografías
– Sangre oculta en deposiciones

9. Prevención terciaria
• Impide un mayor deterioro o reduce las
complicaciones después que la
enfermedad se haya manifestado
• Ej:
– Beta bloqueadores en pactes recuperados de
un infarto
– Cuidados pie en diabéticos

10. Prevención
Individual
EMPA
Pap
Colectiva
Vacunación
Prohibición de fumar
en lugares públicos

11. Tamizaje
• Detectar una enfermedad en individuos
asintomáticos, o aparentemente sanos, de
una población.
• No son exámenes diagnósticos de
enfermedad (requieren confirmación con
otras pruebas).

12. Diagnóstico versus Tamizaje
• Carácter diagnóstico: buscan detectar
una enfermedad o síndrome específico en
un paciente sintomático
• Carácter de tamizaje: busca identificar
pacientes o grupos de alto riesgo en
personas que todavía no tienen síntomas.

13. Screening
• Objetivo: Reducir mortalidad y/o
morbilidad mediante la detección precoz y
tratamiento.
• Individuos asintomáticos son clasificados
como si es posible o improbable que
tengan una enfermedad

14. Principios Generales
• La enfermedad debe ser un problema de salud
importante para los individuos y la comunidad.
• Debe existir una terapia con resultados
aceptables para los enfermos y la sociedad.
• Las etapas de la historia natural de la
enfermedad deben ser conocidas o al menos,
identificado el momento de intervención.

15. • Curso clínico: Evolución de una
enfermedad bajo atención médica
• Historia natural: Forma en que evoluciona
la enfermedad sin intervención

16. Principios Generales
• La enfermedad tendrá un período de latencia
en que el individuo es asintomático.
• Los exámenes de tamizaje deben ser
aceptables por la población, en sentido práctico
y financiero.

17. Enfoque de la Prevención Clínica
• Para decidir si una enfermedad se debe
incluir en un examen de salud periódico:
– Magnitud del sufrimiento que provoca
– Calidad de la prueba de detección
– Calidad, efectividad, seguridad y costo de la
intervención (prevención primaria) o del
tratamiento (prevención secundaria)

18. Estrategias de medicina preventiva
• No siempre son costo efectivas
• Se puede asociar a morbimortalidad
relacionada con errores de:
– evaluación
– diagnóstico
– tratamiento

19. Detección
habitual
Inicio
Sin cribado
Asintomático
Enfermedad
Muerte
Enfermedad
Muerte
Detección
de cribado
Cribado ineficaz
Plazo de espera
Aumento aparente
de supervivencia
Cribado eficaz
Plazo de espera
Sesgo Anticipación diagnóstica
Enfermedad
Muerte
Aumento real
de supervivencia

20. Sesgo de duración
Resultado parece ser mejor porque se detectan
más Ca de mejor pronóstico

21. Sesgo de cumplimiento
• Pacientes voluntarios cumplen mejor las
indicaciones
• El resultado del cribado parece ser mejor
debido al cumplimiento, no a la prueba de
detección

22. Screening
• Formas:
– Poblacional
– Hallazgos de casos

23. Diferencias
Prueba de tamizaje
Personas sanas
Prueba de diagnóstico
Personas enfermas
Grupos de personas o
poblaciones
Individuos
Más impreciso
Más preciso
Más barato
Más caro
No define tratamiento
Define tratamiento

24. Tamizaje
• Identificación de una enfermedad o factor
de riesgo no manifiesto.
• Se puede efectuar a través de:
– Historia clínica
– Ex físico
– Prueba de laboratorio
– Procedimiento

25. Necesidad y Factibilidad Tamizaje
•
Todos los casos de enfermedad pueden
ser clasificados en 3 grupos relevantes
para screening:
1. Cura necesaria pero no posible
2. Cura posible pero no necesaria
3. Cura necesaria y posible

26. Riesgos de tamizaje
• Etiquetado
– Positivo
– Negativo
• Falso positivo
• Seudoenfermedad
• Sobrediagnóstico

27. Medidas de efectividad
•
•
•
•
•
RR y RRR (Reducción de RR)
Ganancia en expectativa de vida
Costo por caso detectado
Costo por vida salvada
Ganancia en años de vida ajustada por
calidad (QALYs)
• Número necesario de chequear (NNCh)

28. Fuerza de recomendación (USPSTF)
Grado
Definición
Sugerencias para la práctica
A
Alta certeza de beneficio sustancial
Ofrecer o proveer el servicio
B
Alta certeza de beneficio moderado Ofrecer o proveer el servicio
C
Moderada evidencia de beneficio
pequeño
D
Moderada o alta certeza de
Desalentar el uso de este
ausencia de beneficios o de que los servicio
daños superan los beneficios
I
No determinada
Ofrecer o proveer el servicio
para pacientes seleccionados
dependiendo de circunstancias
individuales
Si se ofrece el servicio, los
pacientes deben comprender la
incertidumbre sobre el equilibrio
entre beneficios y daños

29. Summary of Cancer Screening Tests
Strength of
recommendati Quality of
Test
on*
evidence*
Pap smear for cervical cancer A
II-2, II-3
RRR†
> 0.80
NNS‡
1,140
Controversies
Interval, new
technologies,
when to stop
Interval
(annual vs.
biannual),
when to stop
Some
evidence of
significant
reduction with
follow-up >10
years; falsepositives
Interval
(annual vs.
biannual),
compliance,
role of
sigmoidoscopy
, cost/benefit
Unproven;
RCTs in
progress
Recent reports
of spiral CT for
screening may
reopen
controversy
Mammography
Age >50 years A
I, II-2
0.23
543
Age 40 to 49
years
C
I
0.08
3,125
FOBT for colorectal cancer
B
I
0.15–0.20
588–1,000
PSA for prostate cancer
D
II-2
NA
NA
Chest film for lung cancer
D
I, II-1
NA
NA
Pap = Papanicolaou; FOBT = fecal occult blood test; PSA = prostate-specific antigen; RCTs = randomized clinical trials; NA = not applicable; CT = computed tomography.
* Per U.S. Preventive Services Task Force rating
†—RRR = relative risk reduction: the proportion of deaths from the cancer in question in the control group that could have been prevented by the screening intervention.
‡—NNS = number of patients needed to screen over a 10-year period to prevent one death from the cancer in question. Calculated as the reciprocal of the absolute risk reduction.

30. Prevención cuaternaria
• Cómo proteger a
los pacientes del
exceso de celo
diagnósticoterapéutico
• Odisea de Ulises