Tumor primario de origen desconocido completo

Tumor primario
desconocido.
Jaime Iram Parra Ochoa
Rosa Iveth Chavarria Anchondo
Raúl Francisco Luna Lugo
José Manuel Cervantes Monge
10-12
Dr. Marcelino Ramírez
Dr. Ernesto Molina
11/04/16
Oncología. 1

Índice
1. Introducción
2. Epidemiologia
3. Clasificación
4. Clínica y examen físico
5. Estudios de extensión
6. Evaluación patológica
7. Tratamiento
8. Factores pronósticos.
Vincent T.DeVita, Theodore Lawrence, Steven Rosenberg. (2011). Cancer principles and practice of oncology.
USA: LIPPINCOTT WILLIAMS AND WILKINS, Ángel Herrera Gómez, Martin Granados.. (2013). Manual de
Oncología procedimientos medico quirúrgico. México: Mc Graw Hill. NCCN guide lines. (2.2016). National
Comprehensive Cancer Network Occult Primary. USA: NCCN.
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Introducción
 Se define como toda tumoración metastásica sin
identificación histopatológica, examen físico e imágenes
de un tumor primario conocido.
USA: LIPPINCOTT WILLIAMS AND WILKINS, Ángel Herrera Gómez, Martin Granados.. (2013). Manual de Oncología
procedimientos medico quirúrgico. México: Mc Graw Hill. NCCN guide lines. (2.2016). National Comprehensive
Cancer Network Occult Primary. USA: NCCN.
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Vincent T.DeVita, Theodore Lawrence, Steven Rosenberg. (2011). Cancer principles
and practice of oncology. USA: LIPPINCOTT WILLIAMS AND WILKINS, Ángel Herrera
Gómez, Martin Granados.. (2013). Manual de Oncología procedimientos medico
quirúrgico. México: Mc Graw Hill. NCCN guide lines. (2.2016). National Comprehensive
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Epidemiología
 Representan alrededor de 4 a 5% de todos los pacientes
con diagnóstico de cáncer.
 Se presentan igual en hombres y mujeres en la quinta a
sexta décadas de la vida.
5

 El registro nacional en México de neoplasias malignas
hace referencia a tumores de sitios no especificados y
reporta una tasa nacional de 0.6% (625 pacientes);
tanto hombres como mujeres con 0.6%.
6

Clasificación
 Según tipo histológico:
Tipo
• Adenocarcinoma
• Tumores mal
diferenciados
• Carcinoma epidermoide
• Tumores indiferenciados
• Carcinoma
neuroendocrino
% de frecuencia
• 50-60
• 30-40
• 5-7
• 2-3
• <3
7

 Las localizaciones más frecuentes de metástasis son
sistema linfático (ganglios), pulmón, páncreas, hueso,
hígado, seguidas en frecuencia de cerebro, riñón,
meninges pleuras, mediastino y peritoneo.
 Más de tres órganos con supervivencia menor a ocho
meses.
8

Clínica y examen físico
La anamnesis va dirigida a
intentar localizar el órgano
primario.
Antecedentes personales y
familiares y hábitos tóxicos.
La exploración física debe
ser completa, e incluir
exploración de cabeza y
cuello, tiroides, tacto rectal,
exploración de próstata y
testículos en hombres y de
mamas y pelvis en mujeres.
9

Signos y Síntomas
 Varían dependiendo de los órganos a los que se haya
extendido.
Adenomegalia
Dolor en pecho
o abdomen
Dolor en huesos Disnea
Anemia
Astenia,
adinamia, falta
de apetito,
pérdida de peso
10

Estudios de extensión.
Estudios bioquímicos.
• BH, QS, PFH, EGO
• Electrolitos
Estudios radiológicos.
• Tele de tórax
• Mamografía
TAC cortes finos
• Cuello, tórax, abdomen
• Retro peritoneo y pelvis.
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IRM
• Misma finalidad que la TAC
• Además glándulas mamarias detecta en un 85%
PET-TC
• Capacidad de re estadificar a un px
• Sensibilidad y especificidad intermedia 25-75%
• 18-fluor deoxiglucosa
En combinación TAC+RM
• se ha diagnosticado 30-35%
12

13

Evaluación patológica.
 Examinación histológica de la biopsia es el
estándar de oro en la evaluación inicial.
 Existen 5 tipos histológicos encontrados en la microscopia :
 1) neoplasia pobremente diferenciado
 2) carcinoma pobremente diferenciado
 3) adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado
 4) carcinoma de células escamosas
 5) carcinoma neuroendocrino
14

Pobremente
diferenciados
• No hay categoría
• 5% de los px
• 35-65% linfomas
• Inmuno hist. Micro
elect, análisis
genético
• Causa mas común
biopsia mal tomada o
escaso tejido .
Carcinoma
pobremente dif.
• 30% de los px
• Quimio empírica
• IHC (+) cuando no
contribuye-
microscopia elect.
(casos escasos)
• anormalidades en
citogenética
• ej. 12 cel.
germinales (testículo)
Adenocarcinoma
• Es el tumor mas
comúnmente
identificado por
microscopia.
• Est. Glandular células
neoplásicas
• 60% de los px
• Evolución tardía y
metástasis a
múltiples sitios:
• Nódulos linfáticos
• Hígado, pulmón
• Huesos.
Subtipos histológicos.
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Carcinoma de células
escamosas
• 5% de los px
• Dx por histología
• Estudios IHC,
endoscopia no son
necesarios
• Excepto en
pobremente
diferenciados
• Presentación atípica.
Carcinoma neuroendocrino
• Varia clínica como
histológicamente.
• 3 grupos:
• 1) Bien diferenciado o bajo
grado – misma histología
carcinoides- sustancia
• 2) Agresivos: carcinoma de
cel. pequeñas, atípico,
pobremente dif.
• 3) Pobremente dif. Como
carcinoma.
• IHC, Micro elect,
molecular.
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Tinción
inmunohistoquímica.
Es la mejor técnica utilizada para
clasificar las neoplasias
Fijados en formalina, parafina
Anticuerpos dirigido contra
proteínas de cel. normal
Proteínas retenidas en la cel. en
transformación neoplásica
Nuevos Ab vs células específicas
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Desventajas IHC
La técnica requiere
experiencia por parte
del patólogo.
Falsos positivos, falsos
negativos
Ej. Carcinomas-
vimentina, sarcomas-
citoqueratina, y algunos
no presentan ninguna de
las dos tinciones y
clasifica como dentro del
mismo linaje.
Overlap- positivo >3
tinciones= 2-3 sitios
primarios
Considerar clínica
para pedir IHC
21

 Ejemplo:
adenocarcinoma+ mucina positivo+ CK20(+)/CK7(-)+ metástasis a hígado=
fuerte evidencia adenocarcinoma de colon sitio primario
22

Microscopia electrónica
 Reservada para estudios de neoplasias cuyo linaje no
esta claro tras la microscopia óptica y tinción con
inmunoperoxidasas.
 Características ultraestructurales como gránulos
neurosecretores (tumor neuroendocrino) o
premelanosomas (melanoma) pueden sugerir un tumor
particular.
23

 En tumores indiferenciados se pueden perder estas
características ultra estructurales, por lo que su
ausencia no se usa para descartar un diagnostico
especifico.
 No es capaz de distinguir entre varios tipos de
adenocarcinomas
24

Análisis Citogenetico
 En la actualidad es de uso limitado.
 Se esta convirtiendo en algo cada vez mas importante
en la predicción del pronostico.
 Análisis del cariotipo de tumores metastásicos a menudo
muestra anormalidades.
25

 Se identifican lesiones genéticas mas precisas y
especificas en las neoplasias primarias y de sus
metástasis (pulmón, mama, ovario).
 Se encuentran múltiples anormalidades cromosómicas y
sobreexpresión de genes como EGFR, Ras, BCL2, HER2 y
p53
26

27
 Isocromosoma 12p – Células germinales
 t ( 11:22) – TNEP, S. de Ewing
 t ( 8:14) – Linfomas
 3 p (-) – CPCP, Ca renal, mesotelioma
 t ( 12:22) – Sarcoma células claras

 Las neoplasias hematológicas se caracterizan de
anormalidades cromosomicas.
 Linfomas Hodgkin y no Hodgkin
28

Carcinoma Neuroendocrino
 Es importante separarlo en tumores de bajo grado de
histología y un curso clínico indolente y en aquellos
donde el curso clínico es agresivo
29

Carcinoma neuroendocrino de bajo grado:
Afectan principalmente
el hígado, luego ganglios
linfáticos (abdominales y
mediastinales) y hueso.
Asociado a síndromes con
secreción de péptidos
bioactivos (Zollinger-
Ellison, glucagonoma,
carcinoide)
30

Carcinoma neuroendocrino agresivo:
Raramente secreta péptidos
bioactivos
Pacientes con historia de
tabaquismo sospechar
tumor de células pequeñas
en pulmón.
Carcinomas de células
pequeñas extrapulmonares
pueden derivar de sitios
como glándulas salivales,
senos paranasales, esófago,
páncreas, vejiga, útero,
próstata.
31

Carcinoma escamoso.
 Siempre presenta metástasis cervicales o inguinales.
 Cervicales mas comunes.
 Media edad.
 Asociación con tabaco, alcohol y VPH.
32

 Si hay ganglios cervicales se debe sospechar tumor primario en cabeza y
cuello.
 La evaluación clínica debe incluir orofaringe, hipofaringe, nasofainge,
laringe y esófago.
Biopsia
Epstein
Barr.
TC .
(PET).
Cariotipo.
33

 Si hay nódulos linfáticos bajos o supraclaviculares sospechar tumor
primario pulmonar.
Rx tórax Fibrobroncoscopia
34

 Tonsilectomia ipsolateral es una modalidad de tratamiento cuando hay
nódulos subdigastricos, submandibulares y carotideos yugulares.
 Tonsilectomia bilateral cuando hay nódulos bilaterales subdigastricos.
 En estudios se ha encontrado el tumor tonsilar primario en el 26%.
35

 Si se encuentran nódulos linfáticos inguinales se debe pensar en cáncer
genital o ano rectal.
 Examen físico cuidadoso en canal anal, vulva, vagina, cérvix, pene y
escroto + biopsia.
 Detectar cáncer primario porque hay tratamiento curativo para carcinoma
de vulva, vagina, cérvix y ano.
36

 Metástasis de carcinoma de celulas escamosas diferente a áreas cervical o
inguinal, representa cáncer oculto de pulmón.
37

Tratamiento.
38

 Hay 2 grupos de pacientes:
 Los cuales se identifica el tumor primario en la evaluación inicial y se les
da tratamiento especifico para dicho tumor.
 Los cuales se tratan los síntomas, pero no se identifica el sitio primario del
tumor.
39

 Grupo de pacientes los cuales se quedan con el diagnostico de tumor
primario desconocido sin ningún subtipo, aun y con la evaluación
apropiada.
 Quimioterapia empírica es el tratamiento estándar.
40

Subtipos
favorables.
41

Carcinomatosis peritoneal en
mujeres.
 Adenocarcinoma seroso mas común.
 Carcinoma de ovario.
 Cáncer de pulmón, gastrointestinales y mama.
 En muchas mujeres no se encuentra el sitio primario del
tumor en la laparotomía.
42

 Tienen histología de carcinoma de ovario + configuración papilar o cuerpos
de psamoma + CA 125 elevado
 Carcinoma primario de peritoneo.
 Antecedentes de CA de ovario
 Cirugía profiláctica no protege.
 BCRA 1.
43

 Superficie peritoneal o trompas de Falopio.
 Origen mesotelial.
 El tratamiento se basa en el cáncer de ovario avanzado.
 Cirugía citorreductora + quimioterapia con taxanos y platino.
 Carcinomatiosis peritoneal en hombres.
44

Mujeres con metástasis en
nódulos linfáticos axilares.
 Sospecha de cáncer de mama.
 En hombres también se puede presentar pero es raro.
 Biopsia de nódulos axilares + IHC + marcadores
tumorales
 Niveles elevados es prueba evidente de cancer de
mama.
46

 Si no hay otras metástasis, estos tienen un cáncer de mama etapa II +
oculto primario
 Son potencialmente curables.
 PET o CT si hay mamografía normal.
 Mastectomía radical modificada se recomienda aun y cuando la
mamografía es normal. (40-80% se identifica un oculto primario).
47

 2 cm o menos.
 El pronostico es igual que el pacientes con cáncer de mama etapa II.
 Radiación + disección linfática.
 Quimioterapia adyuvante o neoadyuvante.
48

 Mujeres con otros nódulos con metástasis diferentes a los axilares se
deben tratar como cáncer metastásico de mama.
 HER2 implicaciones terapéuticas.
49

Hombres con elevación de
antígeno prostático especifico
 Cuando la clínica no sugiera cáncer prostático, pero el
PSA + se debe hacer deprivación de andrógenos.
 Biopsia se puede hacer pero no es necesaria muchas
veces.
 Metástasis osteoblasticas es indicación de tratamiento
hormonal empírico.
50

Síndrome de cáncer extragonadal
de celulas germinales .
 El síndrome completo es muy raro y abarca:
 Hombres de <50 años
 Tumores de línea media o nódulos pulmonares.
 Corta duración de síntomas (<3 meses)
 Elevación de HCG, aFP.
 Buena respuesta a quimioterapia y radioterapia.
 Respuesta al platino.
51

Sitio único de neoplasia.
 Existe la posibilidad de que un tumor inusual imite a
una metástasis.
 Se deben considerar tumores raros como tumores
neuroendocrinos como el de las celulas de Merkel,
sarcomas o melanomas.
 PET.
 Terapia local agresiva + Qx en algunos casos.
52

Carcinoma escamoso en nódulos
linfáticos supraclaviculares y
cervicales.
 Detección de un 85% de cáncer primario de cabeza y cuello.
 Disección linfática y radioterapia
 N1 y N2 mas curables que N3.
 Carcinoma poco diferenciado empeora el pronostico.
53

 Quimioterapia en metástasis en nódulos cervicales es aceptada.
 Cisplatino y 5-FU mostraron mejor respuesta en combinación con terapias
locales. (81% vs 60%).
54

Carcinoma escamoso en
nódulos linfáticos inguinales.
 Muy raras.
 Melanomas e histología epidermoide.
 Examen físico.
 Disección inguinal + quimioterapia sistémica
 Quimioterapia adyuvante o neoadyuvante.
55

Carcinoma neuroendocrino de
bajo grado.
 Exhibe una biología indolente
 Lenta progresión.
 Mismo tratamiento que carcinoide metastasico o
tumores de celulas en islote.
 Tratamiento con octreotide de liberación prolongada.
(primera línea).
56

 En algunas situaciones se puede recurrir a la terapia local.
 Resección de metástasis
 Embolización de arteria hepática
 Crioterapia
 Radiofrecuencia.
 Citotóxicos tienen algunos actividad ( doxorrubicina, 5-FU).
 Terapia blanco (sunitinib, everolimus).
 No responden a cisplatino.
57

Carcinoma neuroendocrino
agresivo.
 Combinación de carcinoma de celulas pequeñas o un carcinoma poco
diferenciado y un tumor neuroendocrino teñido con IHC.
 Tratados con combinación de quimioterapia y además candidatos a
pruebas de tratamiento.
 En estudios 68% pacientes tratados con platino respondieron. 22% tuvieron
respuesta completa.
58

59

61

Carcinoma pobremente
diferenciado
 Varios hombres jóvenes con tumores mediastinales mostraron respuesta
completa a la combinación de quimioterapia.
 Estos pacientes mostraron niveles altos de GCH Y AFP
 Se cree que la mayoría de esos pacientes tenia tumores de células
germinales extragonadales atípicos.
 Otros tipos histológicos fueron descubiertos en algunos pacientes (timomas,
sarcomas, melanomas, carcinomas neuroendócrinos)
62

 Las terapias basadas en platino han mejorado la supervivencia libre de
enfermedad en algunos de estos pacientes. 138 de 220
 Algunos pacientes no mostraron características clínicas de tumor de células
germinales extragonadal
 Los subtipos de buen pronostico incluyeron:
o Tumores de cels. germinales extragonadales
o Pobremente diferenciado de tipo no especificado
o Linfomas anaplásicos
o Carcinoma peritoneal primario
o Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado
63

Perfil de cáncer colorrectal
 Con los nuevos fármacos citotóxicos se ha incrementado la
supervivencia de 9 a 24 m en px con metástasis
 La inmunohistoquimica y los ensayos moleculares han ayudado a
identificar a estos pacientes
 Los pacientes con presentaciones clínicas típicas (metástasis
hepáticas y peritoneales), histología compatible con tumores de
tracto gastrointestinal bajo y tinción inmunohistoquimica típica
(ck20+/ck7-, CDX2-) SE HAN DEFINIDO COMO PERFIL DE CANCER DE
COLON
 Tienen muy buenas respuestas a los regímenes de cáncer de colon
64

 La mediana de supervivencia en estudios de estos
pacientes fue de 20 meses
 Supervivencia a los 2 y 4 años del 59 y 30%
respectivamente
 Los autores consideran que esa información es
suficiente para recomendar regímenes para cáncer de
colon en pacientes con un primario desconocido y perfil
de cáncer de colon.
65

Tratamiento empírico para
tumores primarios desconocidos
 80% de los pacientes con c. primario desconocido no se
clasifican en ningún grupo favorable
 En el pasado los esquemas de tto empírico tenían un
rango de respuesta muy bajo, con sobrevidas muy cortas
 5FU es el único que había sido utilizado en monoterapia
con respuestas del 0 a 16%
66

 Cis-platino ha sido utilizado como única droga en un
solo estudio con respuestas de hasta 19%
 El esquema FAM (5FU, adriamicin, mitomicina c) ha sido
utilizado por su eficacia en tumores gastrointestinales
 Combinaciones basadas en platino han sido evaluadas,
no hubo diferencia entre el resultado de doxorrubicina
con o sin platino, aunque la toxicidad fue mayor en el
esquema con platino.
 Estudios han mostrado mejores respuestas con
cisplatino, epirrubicina y mitomicina c comparados con
mitomicina c sola (9.4 vs 5.4)
67

 En la década pasada se utilizo quimioterapia empírica para
pacientes con adenocarcinoma o carcinoma pobremente
diferenciado que no podían incluirse en un grupo favorable.
 Con la introducción de nuevas drogas de amplio espectro y terapias
blanco especificas se ha mejorado la supervivencia de los pacientes
con algunos canceres epiteliales
Taxanos
Gemcitabina
Vinorelbina
Irinotecan
Topotecan
Oxaliplatino
Bevacizumab
Erlotinib
oncology. USA: LIPPINCOTT WILLIAMS AND WILKINS, Ángel Herrera Gómez, Martin Granados..
(2013). Manual de Oncología procedimientos medico quirúrgico. México: Mc Graw Hill. NCCN guide
lines. (2.2016). National Comprehensive Cancer Network Occult Primary. USA: NCCN.
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 Añadir gefitinib al esquema de irinotecan-gemcitabina no mejoro los resultados
 Gemcitabina
 Gemcitabina-irinotecan media de sv 4.0, 4.2 y 9.7 meses
 Oxaliplatino-capecitabina
 Los px con adenocarcinoma no mostraban diferencia en el pronostico con los
carcinomas poco diferenciados.
 Las mujeres tienen mayor supervivencia que los hombres
 Las pacientes con ECOG 01 Tienen mejor pronostico que las que tienen ecog 2 3
69

Terapia blanco especifica
 Un gran numero de terapias contra vías criticas de la
célula cancerosa han sido desarrollados para el
tratamiento de varios tumores solidos
 Han sido muy pocas las experiencias que se tienen hasta
ahora pero los resultados parecen prometedores
 Bevacizumab/erlotinib
10% respuesta completa, 61% logro enfermedad estable
70

 La respuesta fue mejor que con los segundos esquemas
terapéuticos pero no superaba a los de primera línea
 Se están investigando otras asociaciones entre terapias
blanco y agentes quimioterapeuticos
Vincent T.DeVita, Theodore Lawrence, Steven Rosenberg. (2011). Cancer principles and practice of oncology. USA: LIPPINCOTT
WILLIAMS AND WILKINS, Ángel Herrera Gómez, Martin Granados.. (2013). Manual de Oncología procedimientos medico quirúrgico.
México: Mc Graw Hill. NCCN guide lines. (2.2016). National Comprehensive Cancer Network Occult Primary. USA: NCCN.
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Factores pronósticos
 La identificación de factores pronósticos en la población
con CPD continua evolucionando a un gran numero de
subtipos
 Por definición los pacientes que encajan en un grupo de
tratamiento favorable tienen mejor pronostico
 Conforme pasa el tiempo se describen mas subtipos
favorables y el pronostico esta cambiando
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WILKINS, Ángel Herrera Gómez, Martin Granados.. (2013). Manual de Oncología procedimientos medico quirúrgico. México: Mc Graw Hill. NCCN
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Factores pronósticos
 Número limitado de metástasis
 Tumor localizado en linfonodos
 Sexo femenino
 Adenocarcinoma
 Mets hepáticas
 Niveles altos de fosfatasa alcalina
 Albumina sérica
 Linfopenia
 Menos de 35 años
 No historia de tabaquismo
 ACE elevado
 Estado funcional
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