aparatos electromedicos

APARATOS ELECTROMÉDICOS
Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

Aparatos electromédicos
y procedimientos especiales
Lidia Medina Valdez
Licenciada en Enfermería y Obstetricia egresada del Instituto Marillac.
Enfermera Especialista Pediatra, Servicio de Terapia Intensiva del
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”.
Especialidad en Cuidados Intensivos, Pediatría y
Administración de los Servicios de Enfermería.
Editorial
Alfil

Aparatos electromédicos y procedimientos especiales
Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
ISBN 978–968–9338–12–3
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisión técnica:
Dra. Patricia Pérez Escobedo
Dr. Alfredo Mejía Luna
Ilustración:
Alejandro Rentería
Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Abril de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Colaboradores
Juana Acosta Alvarado
Enfermera General adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pediatría,
Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
Capítulos 9, 10
María Elena Aguilar Solano
Enfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital
de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
Capítulos 7, 10
Victoria Cruz González
Enfermera Especialista Pediatra adscrita al servicio de UCIN, Hospital de Pedia-
tría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
Capítulo 6
Víctor Manuel Cruz Rodríguez
Fotógrafo adscrito al Área de la Dirección de Educación e Investigación en Salud
del Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
María Martha Evangelista Hernández
Capítulo 7
V

VI (Colaboradores)Aparatos electromédicos y procedimientos especiales
María Matiana Flores Macedonio
Enfermera Jefe de Piso adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital de Pe-
diatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
Capítulo 15
Ana María Gómez González
Capítulos 1, 2
Rosa Miranda Guadarrama
Capítulos 3, 12
Sara Guerrero Rivas
Capítulo 3
Concepción Hernández Pita
Enfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de Hospitalización, Hospital
Capítulo 8
Leticia Lucio González
Enfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de UCIN, Hospital de Pedia-
Capítulo 7
María del Carmen Mejía Olguín
Enfermera Especialista Pediatra adscrita al Servicio de UCIN, Hospital de Pedia-
Capítulos 11, 13, 16
Lidia Medina Valdez
Enfermera Especialista Intensivista Pediatra. Profesor titular del adiestramiento
en Servicio de Aparatos Electromédicos adscrita al servicio de UCIN, Hospital
Capítulos 11, 14, 16, 17
María Cristina Melo Ibarra
Enfermera Especialista Pediatra adscrita al servicio de UTIP, Hospital de Pedia-
Capítulo 8

VIIColaboradores
Eva Navarro Alfaro
Capítulos 4, 5, 15
Reyna Patricia Rivas Martínez
Capítulos 1, 2
Ma. Lorena Robles Pérez
Capítulos 4, 5, 6
Mariana Rosas Domínguez
Capítulo 9
Minerva Santiago Ruiz
Capítulos 12, 13, 14
Irma Velázquez Galicia
Enfermera General adscrita al Servicio de UCIN, Hospital de Pediatría, Centro
Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.
Capítulo

VIII (Colaboradores)Aparatos electromédicos y procedimientos especiales

Contenido
Prefacio XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prisca Salazar Soto
SECCIÓN I. SISTEMA PULMONAR
1. Ventilación mecánica 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ana María Gómez González, Reyna Patricia Rivas Martínez
2. Nebulizadores 17. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SECCIÓN II. SISTEMA CARDIOVASCULAR
3. Monitor de presión no invasivo 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sara Rivas Guerrero, Rosa Miranda Guadarrama
4. Electrocardiógrafo 29. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
María Lorena Robles Pérez, Eva Navarro Alfaro
5. Desfibrilador 43. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Marcapaso MedtronicR 5375 55. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
María Lorena Robles Pérez, Victoria Cruz González
7. Monitores hemodinámicos 63. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
María Elena Aguilar Solano, María Martha Evangelista
Hernández, Leticia Lucio González
IX

X (Contenido)Aparatos electromédicos y procedimientos especiales
SECCIÓN III. MANEJO DE LÍQUIDOS
8. Bombas de infusión 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Concepción Hernández Pita, María Cristina Melo Ibarra
SECCIÓN IV. SISTEMA RENAL
9. Máquina cicladora 123. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mariana Rosas Domínguez, Juana Acosta Alvarado
10. Hemodiálisis 131. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juana Acosta Alvarado, María Elena Aguilar Solano
11. Sistema de terapia de reemplazo renal continuo PrismaR 143. .
María del Carmen Mejía Olguín, Lidia Medina Valdez
SECCIÓN V. MISCELÁNEOS
12. Cunas radiantes 169. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rosa Miranda Guadarrama, Minerva Santiago Ruiz
13, Incubadora 179. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
María del Carmen Mejía Olguín, Minerva Santiago Ruiz
14. Fototerapia 185. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lidia Medina Valdez, Minerva Santiago Ruiz
15. Camas terapéuticas 189. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
María Matiana Flores Macedonio, Eva Navarro Alfaro
SECCIÓN VI. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
16. Monitoreo hemodinámico 203. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
María del Carmen Mejía Olguín, Lidia Medina Valdez
SECCIÓN VII. MEDIDAS DE SEGURIDAD
17. Medidas generales de seguridad para el manejo de aparatos
electromédicos 237. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lidia Medina Valdez
Glosario 241. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prefacio
Enf. Prisca Salazar Soto
Subjefa de Enfermeras
Hospital de Pediatría, C. M. N. “Siglo XXI”, IMSS
Sinlugaradudas,serenfermeraoenfermeroimplicallevaracabounatareafasci-
nante y dignificante; el fundamento de nuestra profesión es el cuidado del ser hu-
mano, con garantía de calidad, calidad que significa brindar un cuidado integral
al paciente respondiendo a sus necesidades físicas, psicológicas, sociales, cultu-
rales y espirituales, con una forma de trabajo en la que prevalezcan el respeto, la
confianza y el trabajo en equipo.
El trabajo en equipo dio como resultado la elaboración del presente manual,
que tiene como propósito fundamental evitar complicaciones y coadyuvar en las
actividadesdiariasal momentodeinstalar,manejarydarloscuidadosalosapara-
tos electromédicos utilizados en diferentes tratamientos de pacientes con patolo-
gías complejas. La obra contiene el trabajo entusiasta de un grupo de enfermeras
visionarias que han participado en los cursos de adiestramiento nominativo del
año 2005 en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”,
en coordinación con la Dirección de Enfermería; es un manual donde se presentan
los contenidos de forma sencilla, por lo que pueden ser adaptados a los diferentes
escenarios donde se requiera del uso y manejo de aditamentos específicos para
el monitoreo del paciente.
En estos tiempos es de gran trascendencia impulsar la producción de conoci-
mientos científicos, por ser las enfermeras la piedra angulardelSistemaNacional
de Salud, porque nuestra práctica es profesional, de calidad, propositiva, innova-
dora, pero también humanística y espiritual, que nos perfila como profesionales
idóneos e indispensables dentro de las instituciones de salud y que jamás podrán
ser sustituidos por las máquinas.
XI

XII (Prefacio)Aparatos electromédicos y procedimientos especiales
Como en todo proceso, la enfermería está en un proceso de crecimiento, afi-
nando sus métodos, generando innovaciones para mejorar la formación profesio-
nal: estamos construyendo un cuerpo de conocimientos sobre el cuidado con calidad
y tecnología de punta que ha mostrado avances, y uno de los más trascendentales
es el uso de aparatos electromédicos (monitores, ventiladores, bombas de infu-
sión, etc.); lo anterior ha permitido ofrecer tratamientos eficientes y menos trau-
máticos.
Al mismo tiempo se han creado grupos especializados de enfermeras y médi-
cos que han trabajado conjuntamente para ofrecer mayor seguridad en cada uno
de los procedimientos relacionados con el manejo y los cuidados de estos adita-
mentos. Es importante que estos conocimientos los compartamos con toda la co-
munidad de enfermeras, ya que actualmente se ha dejado atrás la época en que
las enfermeras y los enfermeros eran los que realizaban las indicaciones del resto
del equipo médico. Actualmente las enfermeras cuentan con mayor decisión y
capacidad resolutiva para la solución de los problemas que se presenten durante
el tratamiento de los pacientes con patologías complejas que requieren de trata-
mientos con apoyo de diferentes aparatos electromédicos
Del empeño que pongamos, de las observaciones que hagamos y de las accio-
nes que realicemos va a depender el tratamiento y, sobre todo, podrán volver pre-
ciosos esos minutos de los que depende la salvación o la pérdida de una vida hu-
mana.
Agradecemos el apoyo de las autoridades del hospital por facilitar el proceso
de mejora continua relacionada con este tipo de proyectos, ya que el objetivo
principal es ofrecer una atención con oportunidad y equidad que garanticen la se-
guridad y la eficacia que brinda el personal de enfermería.
Estoy segura de que lo que puede conmover al mundo actual ,sediento de valo-
res absolutos, es precisamente nuestra vocación de enfermeras que se transforma
en un fascinante testimonio de servicio, con servicios de calidad, solidaridad y
humanismo. Espero que la lectura de esta obra apoye sus labores diarias, que
aclare sus inquietudes y sus dudas y a la vez enriquezca su acervo cultural.

Agradecimientos
Cuando se nos propuso el proyecto de la elaboración de esta obra se nos propuso
al mismo tiempo un gran esfuerzo y dedicación de nuestra vida personal y profe-
sional, compromiso que todas las personas que participamos en la elaboración de
este libro asumimos con gran profesionalismo, interés y dedicación. Durante el
tiempo que trabajamos en este proyecto nuestra familia, hijos, amigos e intereses
personales quedaron relegados por completo, hasta el momento de lograr nuestro
objetivo.
En primer lugar, reconocemos nuestro propio esfuerzo, ya que no es fácil relegar
parte de nuestra vida personal por un objetivo profesional que implica varias cosas,
entre ellas y la más importante, la convivencia y el afecto de nuestros seres queridos.
Agradecemos a todos los profesores que participaron con nosotras para obte-
ner los conocimientos necesarios para la elaboración de este documento, ya que
sin su valioso apoyo, conocimientos, experiencia y sobre todo su enorme pacien-
cia, esto no hubiera sido posible. A todos los servicios de la unidad (Dirección
de Enfermería, Neonatología, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Inha-
loterapia, Consulta Externa de Especialidades, Hemodiálisis, DPCA, Admisión
Continua, Ambulancia de Alta Tecnología), que nos facilitaron el material y es-
pacio disponible para la realización de la práctica durante el tiempo que duró el
adiestramiento en servicio.
Un importante reconocimiento también al Sr. Víctor Manuel Rodríguez, fotó-
grafo del área de la Dirección Educación e Investigación en Salud, por su dedica-
ción, paciencia y disposición para ayudarnos a obtener el material gráfico y de
fotografía necesario para la elaboración de este libro.
XIII

XIV (Capítulo 7)Aparatos electromédicos y procedimientos especiales

Sección I
Sistema pulmonar
Sección I. Sistema pulmonar

EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
1
Ventilación mecánica
El manejo de pacientes con asistencia ventilatoria plantea grandes desafíos en el
área de la enfermería, ya que de su adecuado manejo dependen las interacciones
dinámicas entre los procesos patológicos, los efectos de la ventilación mecánica
y la dependencia psicosocial que presentan los pacientes sometidos a asistencia
ventilatoria por tiempo prolongado.
Hoy día se puede salvar la vida de gran cantidad de pacientes gracias a laayuda
de la ventilación mecánica. No sería posible el mantenimiento de muchos pacien-
tes graves sin contar con la ayuda de la ventilación mecánica (VM), más aún
cuando la patología aguda en sus casos extremos se concreta en una disfunción
de órganos vitales, entrando así en insuficiencia todos los órganos y sistemas, in-
dependientemente del que se halle afectado en primer lugar.
De esta manera, aparte de la adopción de medidas terapéuticas farmacológi-
cas, se hace necesaria la VM en sustitución de la respiración durante el tiempo
suficiente para que el propio sistema respiratorio del paciente sea capaz de reali-
zar su función normal.
Laventilaciónmecánicaestáindicadacuandosepresentanalteracioneshemo-
dinámicas que comprometen la vía respiratoria (malformaciones congénitas, al-
teraciones en el desarrollo, procesos sépticos, tumoraciones, traumatismos, etc.).
Por ello es fundamental proporcionar soporte ventilatorio adecuado a las necesi-
dades de cada paciente.
3

4 (Capítulo 1)Aparatos electromédicos y procedimientos especiales
OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
S Mantener o normalizar el intercambio gaseoso.
S Mejorar la oxigenación arterial mediante una ventilación alveolar adecuada.
S Reducir el trabajo respiratorio.
S Incrementar el volumen pulmonar mediante la apertura de la vía aérea y el
aumento de la capacidad residual.
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
La función principal del aparato respiratorio es aportar al organismo el suficiente
oxígeno necesario para el metabolismo celular, así como eliminar el bióxido de
carbono producido como consecuencia de ese mismo metabolismo.
El aparato respiratorio pone a disposición de la circulación pulmonar el oxíge-
no procedente de la atmósfera, pero es el aparato circulatorio el que se encarga
de su transporte (la mayor parte unido a la hemoglobina y una pequeña parte di-
suelto en el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, recogiendo el bióxido de
carbono para transportarlo a los pulmones, donde éstos se encargarán de su expul-
sión al exterior. Para que se pueda llevar a cabo esta misión, es necesario conocer:
S Presiones normales de O2 en el aire atmosférico.
S Normal funcionamiento de los centros respiratorios, del sistema nervioso
central y del sistema nervioso periférico.
S Normal ventilación pulmonar y distribución uniforme del aire dentro de los
pulmones.
S Difusión alveolocapilar normal.
S Perfusión pulmonar uniforme.
S Relación ventilación–perfusión normal.
S Difusión pulmonar normal.
Centros respiratorios
Los centros respiratorios están situados en el sistema nervioso central, a nivel del
bulbo y la protuberancia, y son los que de forma cíclica ordenan y regulan la ins-
piración y la espiración (ciclo respiratorio). Para que la respiración sea la ade-
cuada, no sólo han de ser normofuncionales los centros respiratorios, se tiene que
acompañar de una función normal a nivel del esqueleto costal, vertebral y de los
músculos que intervienen en la respiración, inspiratorios y espiratorios.

5Ventilación mecánicaEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
Músculos inspiratorios más importantes:
S Diafragma.
S Intercostales.
S Esternocleidomastoideo.
Músculos espiratorios más importantes:
1. Abdominales.
2. Intercostales internos.
Ventilación pulmonar: se denomina así a la cantidad de aire que entra o sale del
pulmón cada minuto.
Si se conoce la cantidad de aire que entra en el pulmón en cada respiración (a
esto se le denomina volumen corriente) y lo multiplicamos por la frecuencia res-
piratoria, tendremos el volumen/minuto.
VOLUMEN DE LOS VENTILADORES
El volumen de los ventiladores conduce a seleccionar el volumen de gas que debe
ser administrado en cada respiración.
Dicha selección puede ser de 0 a 2 000 mL o más. Cuando el ventilador funcio-
na por tiempo (ventilación controlada) o por esfuerzo (ventilación asistida) el gas
se envía a los pulmones del paciente. El trabajo o presión requeridos por el venti-
lador para liberar este volumen varía de acuerdo a la abertura de los tubos del ven-
tilador y las vías respiratorias del paciente.
Cuando existe alguna alteración a nivel pulmonar, tal como edema pulmonar,
hemotórax, neumotórax o infecciones, o si existe el acúmulo de agua en el cir-
cuito del ventilador, la presión del sistema de las vías respiratorias será más alta.
Cuando el circuito o las vías respiratorias del paciente se encuentran libres de
obstrucción la presión del sistema disminuye.
Independientemente de los cambios en la fluctuación de la presión, se libera
elvolumenprogramadoindependientementedelcontroldelventiladorquelimita
la presión del sistema, de tal forma que cuando el ventilador llega al límite de la
presión establecida se activa una alarma visible o audible y una parte del volumen
no es liberado; esto es programado en el ventilador con la finalidad de evitar al
máximo un exceso de presión que pueda provocar un estallamiento del pulmón.
Es importante tomar en cuenta que todos los ventiladores tienen perdido parte
del volumen del ciclo respiratorio y que cuentan con controles que regular la sen-

sibilidad, suspiros, alarmas de desconexión y que a su vez también cuentan con
accesorios como humidificadores, espirómetros y aditamentos para PPFE.
Entrelainformaciónbásicarequeridaquesenecesitatomarencuentaparains-
talar y programar un ventilador están la edad, el género, el peso y el diagnóstico
del paciente. Entre el material y equipo necesarios se debe contar con ventilador (de
volumen o de presión), una fuente de corriente eléctrica, una de oxígeno, una de aire
y una de agua destilada.
VENTILADORES CICLADOS POR PRESIÓN
Este tipo de ventilador asegura la ventilación a una determinada presión, cesando
la inspiración cuando se alcanza la presión previamente determinada en las vías
aéreas.
Hoyendíaformanpartedelanuevageneracióndeventiladorescomounmodo
de ventilación. El conocimiento de la forma de trabajo de estos ventiladores per-
mite comprender mejor la mecánica y la neumática de los respiradores más mo-
dernos de uso hoy en día.
Los sistemas de generar presión pueden ser muy simples, pudiendo asimilarse
al efecto que produciría una determinada fuerza que actuase sobre un reservorio
elástico; de esta forma la presión del gas dentro del reservorio sería siempre cons-
tante.
Al conectar este sistema a un paciente, debido al gradiente de presión, se gene-
raría un flujo de gas en dirección a las vías aéreas del paciente, que cesará en el
momentodeigualarselaspresionesentreelpacienteyelgenerador.Enlosprime-
ros momentos la velocidad del flujo es alta, para ir descendiendo a medida que
desciende el gradiente de presión como consecuencia del aumento de presión en
las vías aéreas del paciente.
La curva de flujo es la representación gráfica de la velocidad del flujo en la
unidad de tiempo. En los modernos ventiladores, esta curva es susceptible de ser
modificadaparaadaptarlamejoralasnecesidadesventilatoriasdelpaciente,con-
dicionadas en muchas ocasiones por la capacidad elástica del pulmón, lo que en
la clínica se denomina distensibilidad pulmonar.
En primer lugar, la presión del generador (PG) se transmite rápidamente y casi
en su totalidad a las vías aéreas superiores del paciente (tráquea, bronquios prin-
cipales, segmentarios, etc.), donde aumenta su presión; en este momento se gene-
ra una diferencia de presión entre las vías aéreas superiores y los alveolos, lo que
desencadena un flujo de gas en dirección al alveolo, la presión alveolar (PA) au-
menta discretamente, consecuentemente disminuyen el gradiente de presión y el
flujodegashastaquellegadounmomentoseigualanlasdiferentespresiones(PG
= Paw = PA) y cesa la inspiración.

En este caso no se puede predeterminar el volumen de gas que se le va a sumi-
nistrar al paciente; este volumen estará en función de las diferentes presiones que
se originen tanto en las vías aéreas del paciente como a nivel alveolar. Por ejem-
plo, si el paciente experimenta cambios en su mecánica pulmonar, como podría
ocurrir en el síndrome de distrés respiratorio del adulto, en este caso no se altera-
ría el gradiente de presión en el momento inicial de la inspiración, por lo que el
flujo inicial será el mismo; no obstante, cuando empiece a penetrar el gas en el
alveolo, debido a la dificultad de distensión de éste aumentará la PA rápidamente,
con lo que se amortiguará el gradiente Paw/PA y secundariamente el gradiente
Paw/PG; esto traerá consigo una disminución del flujo de gas aportado y, por lo
tanto, una disminución del volumen corriente entregado.
También podría ocurrir que aumentase la resistencia al flujo; por ejemplo, en
un broncoespasmo, donde disminuye la luz bronquial (disminuye la sección por
donde pasa el flujo); en este caso no variará el gradiente de presión entre el alveo-
lo y el generador, pero al aumentar la resistencia al flujo en vías aéreas aumentará
la presión, disminuirá el flujo y, consecuentemente, el volumen de gas entregado
será menor, y estará en función del tiempo inspiratorio, de la presión de trabajo
del generador y del valor del flujo.
Por ello aparecen en el mercado los modernos generadores ciclados por volu-
men, de uso común hoy día y susceptibles de ser ciclados por presión en caso de
que el clínico lo considere oportuno en función de las necesidades ventilatorias
del paciente.
VENTILADORES CICLADOS POR VOLUMEN
Con ellos se asegura ventilar a un determinado volumen, cesando la inspiración
cuando termina el tiempo inspiratorio, momento en el que ya se ha introducido
en las vías aéreas el volumen preestablecido.
Son estos ventiladores volumétricos los usados hoy día, los cuales poseen gran
cantidad de aplicaciones en cuanto a la forma de suministrar el volumen de gas
al paciente. En estos equipos el factor determinante es el volumen prefijado por
eloperador.Estevolumeninspiratorio,asuvez,estárelacionadoconelregulador
del flujo inspiratorio, con la frecuencia respiratoria y el tiempo dedicado a la ins-
piración. Debido al peligro de generar grandes presiones inspiratorias, se añaden
elementos para limitar esta presión. En algunos generadores, al alcanzar esta pre-
sión cesa el flujo de gas y se inicia la espiración, comportándose como un ventila-
dor ciclado por presión, donde no se alcanzaría el volumen prefijado. En otros
ventiladores, automáticamente se adecuará el flujo de forma tal que se eviten en
lo posible presiones pico por encima de las prefijadas en las alarmas de presión.

INDICACIONES DE LA INTUBACIÓN
Y DE LA CONEXIÓN A VENTILACIÓN MECÁNICA
Nos basamos en los aspectos clínicos y la tendencia evolutiva para tomar la deci-
sión. Se valoran los siguientes aspectos:
1. Estado mental (agitación, confusión, inquietud, escala de Glasgow < 8).
2. Trabajo respiratorio: excesivo por taquipnea, tiraje intercostal, disnea, uso
de músculos accesorios, etc.
3. Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal.
4. Alteraciones en la gasometría arterial:
S Hipoxemia, PaO2 < 60 mmHg o saturación menor de 90% con aporte de
oxígeno.
S Hipercapnia progresiva, PaCO2 > 50 mmHg, acidosis pH < 7.25.
S Capacidad vital baja (< 10 mL/kg de peso).
S Fuerza inspiratoria disminuida (v 25 cmH2O).
S Paro respiratorio.
MANDOS COMUNES DE LOS RESPIRADORES
Ventilación controlada
Es el modo de ventilación mecánica en el cual el paciente no tiene un papel activo
en el ciclo ventilatorio. La máquina inicia la inspiración, proporciona la energía
para ella y determina la frecuencia de ventilación y el volumen total. La ventaja
de este método es conocer la magnitud de la asistencia proporcionada al paciente.
Es particularmente útil en pacientes críticamente enfermos que no disponen de
la capacidad de iniciar espontáneamente la respiración.
Ventilación asistida
Es el modo de ventilación mecánica en el cual el ventilador comienza la inspira-
ción en respuesta de un esfuerzo inspiratorio iniciado por el paciente; en este mé-
todo de ventilación es importantísimo el mando de control de “sensibilidad inspi-
ratoria” o trigger; no recomendándose niveles de sensibilidad no muy altos, ya
que ocasionan angustia al paciente por un aumento del trabajo inspiratorio, con
el consiguiente incremento en el consumo de oxígeno del paciente.

Ventilación asistido–controlada
Es el modo de ventilación mecánica en el cual el paciente recibe un número indis-
pensable de respiraciones a un volumen, presión y frecuencia determinados, pu-
diendo iniciar intermitentemente su propio esfuerzo inspiratorio y recibir el volu-
men o presión establecidos.
Ventilación mandatoria intermitente
En ella el paciente respira por sí mismo y a intervalos determinados se le propor-
ciona una respiración forzada mediante el respirador; esta respiración es comple-
tamente independiente del patrón ventilatorio del paciente y puede ser determi-
nado por un límite preestablecido de presión o de volumen.
CPAP
El paciente respira por sí mismo, con una fracción de oxígeno inspirado preesta-
blecida y con posibilidad de mantener una presión positiva intratorácica perma-
nentemente.
MANDOS QUE REGULAN LA FASE INSPIRATORIA
En algunos aparatos la inspiración puede tener a su vez dos fases: una fase activa,
en la cual el ventilador suministra el flujo, y otra positiva, en la cual el gas perma-
nece dentro de los pulmones sin permitir más entrada o salida de gas.
La fase activa de la inspiración es regulada por el control de flujo inspiratorio;
si el flujo es alto se creará mucha turbulencia, se producirá una hipoventilación
de las áreas con problemas obstructivos y una excesiva presión en la vías aéreas.
Son preferibles flujos más lentos, ya que este problema sería menor. Hay que
recordar la importancia de mantener la relación I/E de 1:2, aproximadamente.
En algunos equipos cabe la posibilidad de modificar el flujo inspiratorio de forma
que pueda acelerarse o retardarse en algún momento de la fase inspiratoria activa.
La fase inspiratoria pasiva se regula con la pausa inspiratoria, teniendo como
objetivo principal la redistribución del gas de las áreas hiperventiladas a las áreas
parcialmente hipoventiladas.
MANDOS QUE REGULAN LA FASE ESPIRATORIA
En los ventiladores ciclados por tiempo y algunos ciclados por presión se realiza-
rá mediante el mando T. ex, que permitirá establecer la frecuencia respiratoria en

el paciente; posteriormente se escoge el T. ins. guardando una relación I/E de 1:2,
por lo que la duración de la fase espiratoria será la diferencia entre la duración
total del ciclo respiratorio y la de la fase de inspiración.
La salida de aire de los pulmones se hace de una manera rápida. En algunos
equipos se dispone de mandos por medio de los cuales se regula el vaciamiento
rápido de los pulmones mediante una resistencia respiratoria.
Normalmente la espiración tiene dos fases: una de vaciado rápido, de corta
duración, y otra fase de mayor duración durante la cual la presión pulmonar es
0. Todos los equipos de ventilación mecánica disponen de un mando que permite,
una vez hecha la fase de vaciado rápido, que la presión intratorácica permanezca
por encima de 0 (PEEP).
Sistemas de alarma
Permiten la seguridad y la vigilancia del correcto funcionamiento del ventilador.
Presión de la vía aérea
1. Presión alta. Para no sobrepasar la PEEP que se ha reflejado.
2. Presión baja. Actúa cuando no se supera de forma continuada un valor de-
terminado de presión en la vía aérea, y es equivalente en desconexiones y
fugas.
3. Volumen espirado. Actúa cuando se superan los límites reflejados de volu-
men en litros/minuto.
S Para controlar la FiO2 de la mezcla de gas inspirado.
S Frecuencia respiratoria.
S Lasalarmasquesefundamentanenestamedidasonlasdealtafrecuencia
y las de apnea.
S Alimentación.
S Se acciona al existir un fallo en la red eléctrica o en la afluencia de gases.
S Las alarmas deben ser acústicas y luminosas.
PARÁMETROS DE PARTIDA PARA
LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Antes de decidir con qué parámetros se inicia la ventilación de un paciente, hay
que asegurarse de que el respirador está correctamente montado y haber compro-
bado su funcionamiento.

Importancia del modo en que inicia el soporte ventilatorio
Los parámetros básicos que se deben regular son el volumen circulante (VT) y
la frecuencia respiratoria; la elección del valor concreto de estos parámetros se
puede realizar en función de la edad, la talla, el peso y el género de los pacientes.
Un parámetro relacionado con los anteriores es el flujo inspiratorio, que estará
determinado por el VT y la Fr, o viceversa.
FiO2: el valor de partida puede estar en relación a una situación gasométrica
previa o a un valor aleatorio que se decida. La relación I/E está en parte dada por
la decisión de la frecuencia respiratoria y el flujo determinado anteriormente.
MODELOS DE VENTILADORES
En las figuras 1–1 a la 1–5 se muestran diferentes modelos de ventiladores, así
como las partes que los integran.
Figura 1–1. Ventilador Adult StarR. 1. Monitor. 2. Botón para cambiar parámetros. 3.
Botón de ayuda. 4. Botón cambio de pantalla. 5. Cursor. 6. Controles de alarma. 7. En-
cendido de micronebulizador. 8. Encendido/apagado. 9. Botón para respiración de sus-
piro. 10. Botón para respiración de suspiro.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Figura 1–2. Ventilador Adult StarR. 1. Monitor. 2. Panel de control. 3. Cámara humidifi-
cadora. 4. Base térmica. 5. Compresora. 6. Circuito para paciente.
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Figura 1–3. Ventilador de presión SechristR. 1. Flujo. 2. Control FiO2. 3. Modo de fun-
ción. 4. Alarma. 5. Manual. 6. Presión inspiratoria. 7. Tiempo inspiratorio. 8. Tiempo es-
piratorio. 9. Presión espiratoria. 10. Cámara humidificadora. 11. Base térmica.
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Figura 1–4. Ventilador VIARPR. 1 Volumen corriente. 2. T. inspiración. 3. Frecuencia
respiratoria. 4. Flujo. 5. Límites superiores de presión. 6. PEEP. 7. Sensibilidad. 8. Pre-
sión soporte. 9. Encendido. 10. Manómetro. 11. Sensibilidad. 12. Baja presión pico. 13.
Presión baja (PAP). 14. Válvula. 15. Control FiO2. 16. Cámara humidificadora. 17. Base
térmica.
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Figura 1–5. A. Bear CUPPR 750. B. Bear CUPPR.
A B

ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN PACIENTES
CON ASISTENCIA VENTILATORIA
El control y la vigilancia se centrarán básicamente en tres puntos:
1. El paciente.
2. Monitoreo.
3. Aparato.
Vigilancia del paciente
1. Laadaptacióndelrespiradoresfundamentalparaquelaventilacióndelpa-
ciente sea adecuada. Si el respirador está en modalidad controlada se com-
probará que la frecuencia coincida con las programadas observándose la
respiración tranquila y rítmica. Si el respirador está en otra modalidad se
vigilará taquipnea y síntomas de agotamiento.
2. Coloración de la piel y mucosas, la cual informará de la buena ventilación
y de una buena oxigenación.
3. Movimientos del tórax y auscultación: observando la profundidad de los
movimientos torácicos, así como la asimetría de ambos hemitórax. Com-
probar mediante la auscultación la correcta ventilación de ambos campos
pulmonares y observar la presencia de secreciones o de algún otro ruido
respiratorio que indique patología pulmonar.
4. Permeabilidad del tubo endotraqueal: vigilar la adecuada humidificación,
realizar aspiraciones frecuentes y evitando así el acúmulo de secreciones
bronquiales, valorando el paso de la sonda de aspiración y viendo si existe
o no existe dificultad.
5. Cambios clínicos bruscos en la frecuencia cardiaca como cianosis, desa-
daptación, taquicardia y bradicardia. Estos síntomas pueden ser indicati-
vos de:
S Neumotórax.
S Neumomediastino.
S Atelectasia.
S Obstrucción brusca del tubo.
S Intubación del bronquio derecho.
6. Evaluar frecuentemente la aparición de ruidos tales como gorgoreo, fuga
de aire o emisión de llanto.
7. Vigilar el volumen urinario del paciente.
8. Si es necesario cambiar el tubo endotraqueal, debe hiperinsuflarse al pa-
ciente antes de desinsuflar el manguito de la cánula endotraqueal y de re-
instalar el nuevo tubo.

9. Evitar tensiones en el tubo endotraqueal.
10. Asegurar adecuadamente el tubo endotraqueal a la piel del paciente.
11. Aspirar al paciente las veces que sea necesario, evitando traumatizarlo.
12. Realizar movimientos frecuentes y adecuados al paciente para facilitar el
drenaje de secreciones.
13. Vigilar que el ajuste de los controles del ventilador sea el adecuado.
14. Verificar siempre el nivel y la temperatura del humidificador.
15. Asegurarse de que el ventilador del paciente siempre esté conectado.
16. Realizar mediciones periódicas de los niveles de oxígeno inspirado.
17. Evaluar periódicamente las gasometrías arteriales.
18. Las modificaciones que se realicen en el ventilador deberán tener una cau-
sa justificable y, de ser necesario, cada cambio que se realice se debe regis-
trar en la hoja correspondiente.
19. Verificar que las alarmas del ventilador estén siempre conectadas.
20. En pacientes con ventilador, asegurarse de que el equipo de reanimación
esté siempre a la mano, ya que el paciente puede sufrir una desconexión
accidental.
21. Cambiar el circuito del ventilador cada 24 h con la finalidad de evitar auto-
contaminación.
Vigilancia sobre el monitoreo
1. Frecuenciacardiaca.Taquicardiaobradicardia:lafrecuenciacardiacaen
un recién nacido (RN) es de 130 a 150 L/min, en un lactante es de 120 a
140 L/min, entre 6 y 12 meses de 110 a 130 L/min y de 1 a 3 años de 90
a 110 L/min.
2. Frecuencia respiratoria. La vigilancia de este parámetro depende de la
modalidad en que se encuentre. La frecuencia respiratoria en el RN es de
40 rpm, en lactantes de 30 rpm y en preescolares de 20 rpm.
3. Temperatura diferencial. No debe ser superior de 2 a 5 _C.
4. Vigilar arritmias. Extrasístoles, bloqueos, fibrilaciones, etc., así como
cambios anormales en el trazado del electrocardiograma.
5. Presión arterial. Su disminución puede ir asociada a técnicas de ventila-
ción que incrementan la presión intratorácica media, haciendo que dismi-
nuya el retorno venoso y produciendo caída del volumen minuto (gasto
cardiaco).
6. Presión venosa central. En el caso de estar monitoreada puede dar idea
de la influencia de la ventilación mecánica sobre la hemodinámica. Su au-
mento se observa en técnicas de ventilación, ya que al aumentar la presión
intratorácica disminuye el retorno venoso, aumentándose su valor en 1 a
2 cc de agua (valor normal de 8 cc de agua).

7. Diuresis. Su vigilancia es importante, pues con la ventilación mecánica
hay tendencia a retener agua por aumento de la hormona antidiurética. Su
valor normal es de 1 cc/kg/hora.
8. Gasometría. Informa de la adecuada oxigenación–ventilación.
Vigilancia sobre el aparato
a. Respirador.
1. Preparación y correcta conexión de los tubos del respirador.
2. Alarmas:
S De alta presión:
S El niño tose o está desadaptado.
S Existen secreciones.
S Hay agua en los tubos.
S El tubo endotraqueal está obstruido.
S Existe algún tubo acodado.
S De baja presión:
S Desconexión de algún tubo del respirador.
S Desconexión del tubo endotraqueal.
S Fugas de los sistemas.
b. Mezclador.
1. Control de la FiO2 (está en la fracción inspirada de O2) vigilando que
la FiO2 programada en la gráfica respiratoria sea la que el niño está res-
pirando.
2. Debe procurarse no mantener la FiO2 en valores superiores a 0.4 más
de 24 horas, para evitar complicaciones como broncodisplasia pulmo-
nar o fibroplasia retrolental.
REFERENCIAS
1. Anthony CP, Thibodeau GA: Anatomía y fisiología. 10ª ed. Panamericana, 441–501.
2. Logston B, Wooldrige K: Procedimientos de la American Association of Critical Care
Nurses. 4ª ed. Panamericana, 98–161.
3. Dennos WG, McCarthy G: Terapéutica respiratoria (manual para profesionales de la sa-
lud). México, El Manual Moderno, 170–191.
4. Bennett: Manual de instrucciones de unidades respiratorias Bennett.
5. Taylor GP: Manual terapia respiratoria. 2ª ed. Mosby.
6. Técnicas respiratorias en enfermería. 5ª ed. Mosby.

2
Nebulizadores
En la respiración normal las vías aéreas superiores son las encargadas de entibiar,
humidificaryfiltrareloxígenoinspirado;estafunciónesrealizadaprincipalmen-
te en la nasofaringe. Cuando las vías aéreas están intactas los gases inspirados tie-
nen una temperatura de 29 a 34 _C y una humedad de cerca de 100%; al llegar
a los alveolos la temperatura es de 37 _C con 100% de humedad.
En pacientes que requieren de oxigenoterapia es necesario la utilización de un
humidificador, el cual tiene como objetivo principal humidificar o humedecer el
oxígeno antes de llegar al paciente para evitar la irritación de la mucosa del árbol
traqueobronquial. En los pacientes que requieren de intubación las estructuras de
las vías respiratorias superiores dejan de utilizarse, poniendo el peso del inter-
cambio de calor y humedad en las vías respiratorias inferiores, lugar no propicio
para este intercambio, pues la ventilación mecánica se realiza con gases secos
ocasionando pérdidas intensas de calor y humedad, ocasionando un daño en la
estructura y la función del epitelio respiratorio; de ahí que es recomendable la uti-
lización de humidificadores.
Los humidificadores pueden ser reciclables o desechables; su operación es
muy sencilla, pues se enrosca el frasco en el niple de salida del manómetro del
frasco humidificador; los cuidados requeridos en la utilización de este equipo son:
S Mantener el nivel de agua.
S No exceder el nivel de agua.
S Vigilar la temperatura del humidificador.
17

Existen dos tipos de humidificadores: los de flujo alto y los pasivos.
HUMIDIFICADORES DE FLUJO ALTO
Se caracterizan por proporcionar una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) pre-
cisa, constante e independiente de las alteraciones del patrón respiratorio del pa-
ciente. Proporcionan hasta 100% de oxígeno, pueden brindar oxigenación desde
21 hasta 100%; esta clasificación se basa en la necesidad de oxigenación de cada
paciente para cubrir las demandas respiratorias del paciente. En pacientes con si-
tuaciones de alto estrés cardiopulmonar que presentan flujos inspiratorios máxi-
mos no es posible administrar el oxígeno si no están intubados.
S Humidificadores de paso.
S Humidificadores de burbuja.
S Humidificadores de cascada.
S Humidificadores de mecha.
HUMIDIFICADORES PASIVOS
Recogen el calor y la humedad espirados por el paciente y los regresan en la si-
guiente inspiración; es recomendable cambiarlos cada 24 h.
TIPOS DE NEBULIZADORES
Los tipos de nebulizadores se presentan en la figura 2–1 y la descripción en la
figura 2–2.
MICRONEBULIZADORES
Las enfermedades respiratorias se presentan durante todas las épocas del año,
pero principalmente se agudizan durante el invierno debido a los cambios brus-
cos de temperatura; uno de los procedimientos que se utilizan como tratamiento
de las enfermedades respiratorias es la inhaloterapia.

19NebulizadoresEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
Figura 2–1. Tipos de nebulizadores. De izquierda a derecha: Nebulizador OHIOR. Ne-
bulizador HudsonR con termostato. Nebulizador PuritanR con termostato. Nebulizador
InspironR.
La inhaloterapia consiste en la administración de medicamentos, oxígeno y
humedad por las vías respiratorias. Es una actividad médico–técnica especializa-
da que apoya las diversas especialidades médicas y quirúrgicas en la prevención,
tratamiento y rehabilitación de padecimientos que afectan directa o indirecta-
Figura 2–2. Descripción del nebulizador. 1. Tapón para agregar solución. 2. Válvula de
sobrepresión. 3. Control de concentración de FiO2 (40, 60 y 100%). 4. Conector para
las tomas de oxígeno. 5. Inyector para destapar el nebulizador. 6. Vaso reservorio para
el agua insertable con capacidad de 800 mL. 7. Manguera de conducción de la neblina.
8. Tienda facial (sistema de administración de oxígeno).
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5
6
7
8

mente las funciones del aparato respiratorio. Este apoyo es utilizado desde niños
prematuros hasta ancianos con reposo prolongado.
Ventajas
Es un procedimiento terapéutico para padecimientos del aparato respiratorio que
complementa otras medidas, como el uso de antibióticos, mucolíticos, antiinfla-
matorios, vasodilatadores, etc.
1. Los medicamentos administrados por vía respiratoria se absorben con ma-
yor rapidez, pues actúan directamente en las mucosas.
2. La administración de medicamentos por micronebulizaciones está indicada
en microdosis.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS PREVIAS A LA
ADMINISTRACIÓN DE MICRONEBULIZACIONES
S Observar las condiciones clínicas del paciente.
S Grado de colaboración y entendimiento.
S Ver las limitaciones propias de la enfermedad respiratoria del paciente.
S Seleccionar el inhalador de acuerdo a las características de la inhalación del
paciente.
S Tener en cuenta edad, grado de comprensión, nivel socioeconómico, expe-
riencias previas, situación clínica (como traqueotomía, estado de concien-
cia, etc.).
S En niños es recomendable usar inhaladores de acuerdo a la edad.
PROCEDIMIENTOS Y ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
PARA ADMINISTRACIÓN DE MICRONEBULIZACIONES
1. Lavarse las manos.
2. Preparar el equipo:
S Compresor.
S Mascara facial para micronebulizaciones.
S Conector.
S Micronebulizador.

21NebulizadoresEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
Figura 2–3. Micronebulizador marca HudsonR. 1. Pieza T. 2. Boquilla. 3. Manguera de
10 cm. 4. Micro Hudson. 5. Manguera de excreción.
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3
4 5
S Solución salina a 9%.
S Jeringa de 3 mL.
S Medicamentos a nebulizar.
Se agrega la solución salina al micronebulizador teniendo en cuenta las caracte-
rísticas físicas del medicamento y del volumen muerto del nebulizador (es el vo-
lumen que queda en la cámara del nebulizador cuando el dispositivo comienza
a “chispotear ” y la nube de aerosol cesa) (figura 2–3).
S Agregar el medicamento utilizando la dosis exacta.
S Conectar el nebulizador a la toma de oxígeno utilizando de 6 a 8 L/min.
S Comprobar que se produce la nube de aerosol.
S El paciente debe estar en posición semifowler.
S Colocar al paciente la mascarilla o la boquilla hasta que termine el medica-
mento.
S Estimular al paciente para que inhale el medicamento.
S Al finalizar el medicamento, retirar la boquilla o mascarilla.
S Limpiar y secar el equipo.
S Suspender las micronebulizaciones si hay efectos adversos.
Desventajas
S Si el equipo no se esteriliza perfectamente el paciente puede sufrir:

S Infecciones pulmonares.
S Contaminación por gérmenes de un paciente a otro.
S Enfermedades como hepatitis.
S Cuando se administran dosis excesivas de medicamentos se pueden presen-
tar efectos colaterales; por ejemplo, las dosis excesivas de broncodilatado-
res pueden causar taquicardia, temblores, hipertensión arterial e infartos
cardiacos.
S Los antibióticos inhalados pueden causar reacciones alérgicas, que pueden
ser mínimas o tan severas que provoquen la muerte.
S La administración exagerada de humedad puede causar sobrehidratación y
alteraciones en los mecanismos de defensa respiratorios, así como favore-
cer infecciones.
S La administración de gases inadecuadamente humidificados puede causar
resequedad de la mucosa respiratoria y alteraciones en los mecanismos de
defensa, así como facilitar infecciones.
S La administración de gases fríos puede causar hipotermia.
S La administración de gases a temperaturas altas puede causar quemaduras
en la vía aérea.
REFERENCIAS
1. Anthony CP, Thibodeau GA: Anatomía y fisiología. 10ª ed. Panamericana, 441–501.
2. Logston B, Wooldrige K: Procedimientos de la American Association of Critical Care
Nurses. 4ª ed. Panamericana, 98–161.
3. Dennos WG, McCarthy G: Terapéutica respiratoria (manual para profesionales de la sa-
lud). México, El Manual Moderno, 170–191.
4. Bennett: Manual de instrucciones de unidades respiratorias.
5. Taylor GP: Manual terapia respiratoria. 2ª ed. Mosby.
6. Técnicas respiratorias en enfermería. 5ª edición. Mosby.

Sección II
Sistema cardiovascular
Sección II. Sistema cardiovascular

24 (Capítulo 30)Manual clínico de infectología

3
Monitor de presión no invasivo
Sara Rivas Guerrero, Rosa Miranda Guadarrama
MONITOR OMEGA 1400R
Aparato electromédico que es utilizado para el registro exacto de la presión arte-
rial no invasiva en un mínimo de tiempo, que forma parte de los elementos bási-
cos en la unidad de cuidados intensivos; dicho aparato puede ser utilizado en mo-
dalidad adulto, pediátrico o neonatal, y puede programarse en tiempo específico
o tomarse la presión de forma manual cada vez que sea necesario.
Objetivo
Obtener un registro exacto y de ser necesario en forma continua de las variantes
de la presión arterial que presenta el paciente.
Material y equipo
1. Monitor Omega 1400R (figuras 3–1 y 3–2).
2. Brazaletes:
a. Pediátrico.
b. Neonatal.
c. Adulto.
25

Figura 3–1. Descripción del monitor Omega 1400R. 1. Encendido/apagado (ON/OFF).
2. Posición de paciente (neonato o adulto) (Neonate/adult). 3. Hold (sostener). 4. Start
(iniciar). 5. Systolic (sistólica). 6. Diastolic (diastólica). 7. Mean (media). 8. Pulse (fre-
cuencia cardiaca). Alarmas: 9. Select (seleccionar). 10. ON/OFF (encendido/apa-
gado). 11. Hi set (subir). 12. Lo set (bajar). 13. Interval (intervalos de tiempo). Entradas
de posición: 14. Adult (adulto). 15. Neonate (neonato).
Figura 3–2. Descripción posterior del monitor Omega 1400R. 1. ON/OFF (encendido/
apagado). 2. I/O PORT (puerto de entrada). 3. Fuse spare (cuenta con dos fusibles).
4. Digital manometer (manómetro digital). 5. Alarm: Low/High/Alt (control de alarmas).
6. Entrada de cable de corriente.
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27Monitor de presión no invasivoEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
Cuadro 3–1. Medidas de brazalete según edad
Edad Nº de brazalete
Del nacimiento a un año de edad Brazalete de 2.5 a 3.75 cm
De 2 a 8 años de edad Brazalete de 7.5 cm
De 8 a 12 años de edad Brazalete de 10 cm
Más de 12 años de edad Brazalete de 10 a 12 cm
PROCEDIMIENTO
1. Colocar el brazalete adecuado al paciente (neonato, pediátrico o adulto).
2. Encender el monitor.
3. Seleccionar la entrada y mangueras de salida del monitor apropiadas para
el paciente (neonato, pediátrico o adulto); ajustarlas en la posición ade-
cuada.
4. Seleccionar la posición del paciente (neonato o adulto) (cuadro 3–1). Nota:
el monitor dejará de operar si este interruptor se mueve cuando la máquina
está encendida.
5. Presionar Start; la primera lectura se dará automáticamente en 10 segun-
dos (si en la pantalla aparece 00).
6. Checar nuevamente la colocación del paciente y el modo de entrada (neo-
nato o adulto).
7. Para la toma de presión arterial programada, presionar el recuadro select
hasta que aparezca en el recuadro en forma de flashee (parpadeo), elevar
o bajar el tiempo de intervalos (Hi set o Lo set) de acuerdo con los interva-
los de tiempo que se requiera o frecuencia cada 10 o 20 min.
8. Hacer este procedimiento en los cuatro recuadros de la pantalla: sistólica,
diastólica, media y frecuencia cardiaca.
9. Al terminar de programar los parámetros indicados para las necesidades
del paciente presionar Start hasta que suene un tono; en la pantalla se mos-
trarán los parámetros indicados: sistólica, diastólica, media y frecuencia
cardiaca.
10. La alarma se activará de acuerdo a los parámetros que rebasen al máximo
o mínimo que maneje el paciente, colocación inadecuada del brazalete o
de la posición de entrada (neonato o adulto).
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
1. Proporcionar preparación psicológica al paciente, en caso de ser posible.
2. Verificar el adecuado funcionamiento del monitor.

3. Seleccionar mangueras adecuadas al tamaño del paciente.
4. Seleccionar el brazalete adecuado a la edad del paciente, ya que de lo con-
trario se obtendrán cifras inexactas.
5. Seleccionar la modalidad adecuada.
6. Verificar que todos los cambios de programación que se tenga que realizar
se hagan cuando el monitor no esté conectado al paciente.
7. No usar el monitor si se encuentra cerca de anestésicos inflamables.
8. Evitar colocar encima del monitor soluciones, frascos con agua, gasas o
cualquier otro objeto que pueda causar algún cortocircuito en el aparato.
9. Una vez obtenida la cifra de tensión arterial, registrarla en la hoja corres-
pondiente.
10. Al terminar de registrar la T/A se debe limpiar el brazalete antes de colo-
carlo a otro paciente.
11. Verificar que las mangueras de salida del monitor no estén nunca en con-
tacto con el suelo.
REFERENCIAS
1. Jasso L: Neonatología práctica. 4ª ed. México, El Manual Moderno, 50–54.
2. Arellano PA: Manual de enfermería pediátrica. 3ª ed. Interamericana, 1–4.

4
Electrocardiógrafo
La representación gráfica de las corrientes eléctricas generadas en el corazón se
difunde a través de electrodos que son colocados en la superficie corporal del pa-
ciente.
Estos impulsos son captados por electrodos externos o de superficie, y regis-
trados en un papel milimétrico por medio de una línea delgada que representa dis-
tintas deflexiones, las cuales corresponden al estímulo eléctrico generado por el
corazón, el cual tiene su origen en el nodo sinusal, llegando hasta los ventrículos
a través del sistema específico de conducción.
La variación de las cargas eléctricas se debe a los fenómenos de despolariza-
ción y repolarización, que consisten en la activación eléctrica de las aurículas y
los ventrículos. Por tal motivo, a medida que un impulso atraviesa la vía de con-
ducción se registran diferentes patrones de onda, o deflexiones, las cuales se
muestran en un dispositivo de monitoreo o de registro; estas deflexiones se han
denominado ondas P, Q, R, S y T.
La electrocardiografía ayuda a detectar en forma oportuna problemas como
isquemia miocárdica, infarto, agrandamiento de cavidades, disfunciones valvu-
lares, arritmias y trastornos de conducción, así como alteraciones generadas por
electrólitos y/o medicamentos.
ELECTROCARDIÓGRAFO
Es un aparato electromédico que registra la actividad eléctrica generada por el
corazón en un papel milimétrico, la cual es obtenida a través de electrodos que
29

Figura 4–1. Descripción física del electrocardiógrafo Burdick. A. Vista anterior. 1. Entra-
da para el papel. 2. Panel de control (I, II, III, AVR, AVL, AVF, V!, V2, V3, V4, V5 y V6).
3. Botón de encendido y apagado. 4. Botón de alto. 5. Botón para aumentar la velocidad
del papel. 6. Botón para uso manual del electrocardiógrafo. 7. Botón para programar el
electrocardiógrafo. 8. Pantalla para visualizar el trazo electrocardiográfico. B. Vista pos-
terior. 9. Interruptor de encendido y apagado. 10. Sitio de entrada del cable de corriente.
11. Puerto de entrada VGA (para conectar a un sistema de red).
1
23
4
5
6
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8
9
10
11
A
B
están conectados a la superficie corporal del paciente y determinada por una va-
riación de depleciones, las ondas P, Q, R, S y T (figura 4–1).

31ElectrocardiógrafoEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
ELECTROCARDIOGRAFÍA
Es la representación gráfica del registro de la actividad eléctrica cardiaca difun-
dida a través del tejido de la superficie corporal, que se muestra como una línea
delgada que presenta distintas deflexiones, que corresponden a parámetros de in-
formación del estímulo eléctrico del corazón. Dicho estímulo es originado por
el nodo sinusal, llegando hasta los ventrículos a través del sistema específico de
conducción, que está compuesto por el nodo sinusal, las vías de conducción inter-
nodal e interauricular, el nodo auriculoventricular (AV), el haz de Hiss, las dos
ramas del has de Hiss junto a sus divisiones y sus respectivas células de Purkinje.
En el momento en el que el estímulo llega a dichas células es cuando se pro-
duce el acoplamiento de excitación–contracción.
Objetivos
Conocer el manejo adecuado del electrocardiógrafo y la colocación correcta de los
electrodos para obtener un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.
Obtener en forma continua el registro de la actividad eléctrica del corazón con
fines diagnósticos y terapéuticos.
EQUIPO Y MATERIAL PARA LA TOMA
DE UN ELECTROCARDIOGRAMA
1. Electrocardiógrafo.
2. Papel milimétrico especial para electrocardiógrafo.
3. Cuatro brazaletes con sus placas metálicas correspondientes.
4. Seis perillas de hule para el área precordial.
5. Pasta conductora.
6. Gasas (figura 4–2).
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
La actividad eléctrica generada por el corazón se puede captar desde cualquier
punto de la superficie corporal, pero existen 12 derivaciones estándar que reco-
gen esta medida con mayor exactitud.

Figura 4–2. Perillas de hule para el área precordial, pasta conductora, brazaletes con
sus placas metálicas, gasas.
Derivaciones bipolares de Einthoven
(triángulo de Einthoven)
DI, DII y DIII registran las diferencias de potencial entre la extremidad superior
izquierda (LA) y la extremidad superior derecha (RA), la extremidad inferior iz-
quierda (LF) y la extremidad superior derecha (RA), y la extremidad inferior
izquierda (LF) y la extremidad superior izquierda (LA), respectivamente (figura
4–3).
Figura 4–3. Derivaciones bipolares (triángulo de Einthoven).
(RA)
DII
(LF)
DIII
(LA)
DI
+
–
–
+
–
+

Figura 4–4. Derivaciones monopolares.
Derivaciones unipolares
AVA AVL
AVF
Derivaciones monopolares
Se obtienen conectando las tres extremidades a un punto denominado “central
terminal”, que a efectos prácticos se considera que tiene un potencial cero y sirve
como electrodo indiferente o de referencia. Esto permite que, al colocar el elec-
trodo explorador en la extremidad superior derecha, la extremidad superior iz-
quierda o la extremidad inferior izquierda, se puedan registrar los potenciales
eléctricos en dicha extremidad. La letra “V” identifica a la derivación monopolar
y las letras “R”, “L” y “F” a las extremidades respectivas. Si se desconecta de la
central terminal la extremidad en la que se está realizando el registro, se obtiene
un aumento de la amplitud, y por este motivo se denomina a estas derivaciones
AVR, AVL y AVF (figura 4–4).
Derivaciones precordiales
Son las derivaciones que se colocan de forma errónea con más frecuencia. Para
no cometer errores y así obtener trazados válidos, hay que localizar el ángulo de
Louis (el que forma el manubrio esternal con el cuerpo del esternón) palpando
al paciente. Acto seguido, y siempre palpando, se localiza el segundo espacio in-
tercostal izquierdo, que es el primer espacio intercostal que se encuentra por de-
bajo del ángulo de Louis (figura 4–5).
Se sigue palpando y se localiza el cuarto espacio intercostal izquierdo, y en el
borde esternal del cuarto espacio intercostal izquierdo se coloca V2, después se

Figura 4–5. Derivaciones precordiales.
2º espacio
intercostal
Manubrio
esternal Cuerpo del
esternón
Ángulo de Louis
izquierdo
coloca V1 en el borde esternal del cuarto espacio intercostal derecho. V4 se coloca
(también palpando) en el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea medio-
clavicular. Una vez colocado V4, se sitúa V3 en el punto equidistante entre V2
y V4. V5 se sitúa en la línea axilar anterior al mismo nivel que V4, y V6 en la línea
medioaxilar al mismo nivel que V4 (figura 4–6).
Figura 4–6. Posición de los electrodos precordiales.
V1: 4º espacio intercostal, borde esternal
derecho
V2: 4º espacio intercostal, borde esternal
izquierdo
V3: punto equidistante entre V2 y V4
V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea
medioclavicular
V5: línea axilar anterior, mismo nivel que V4
V6: línea medioaxilar, mismo nivel que V4
Borde
esternal
derecho
Línea medioaxilar
Línea axilar anterior
Borde esternal izquierdo
Línea medioclavicular

Ondas
Segmento
Intervalos
Figura 4–7. Ondas, segmentos e intervalos de un trazo electrocardiográfico normal.
ONDAS, SEGMENTOS E INTERVALOS
El registro ECG muestra unas ondas, unos segmentos y unos intervalos (figura
4–7).
La onda P corresponde a la activación auricular; tiene una duración < 0.12 seg
y una altura < 2.5 mm (figura 4–8).
El intervalo PR incluye el tiempo de conducción intraauricular, auriculoven-
tricular y del sistema Hiss–Purkinje. Tiene una duración que varía de 0.12 a 0.24
seg (figura 4–9).
El complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular y tiene una du-
ración < 0.12 seg (figura 4–10).
Puede presentar diversas morfologías. Éstas se pueden describir llamando a
la primera onda negativa onda Q, a la primera onda positiva onda R y a la onda
negativa que la siga onda S. Se utilizan mayúsculas o minúsculas en función del
< 2.5 mm
< 0.12 seg
Figura 4–8. La onda P tiene una duración < 0.12 seg y una altura < 2.5 mm.

Figura 4–9. El intervalo PR tiene una duración que varía de 0.12 a 0.24 seg.
de 0.12 a
0.22 o 0.24 seg
tamaño de dichas ondas, Si se registran dos onda R o S se utiliza el apóstrofe para
diferenciarlas, llamándolas R’ o S’. Cuando se registra una sola onda negativa se
denomina complejo QS (figura 4–11).
Otro parámetro que se mide al analizar el QRS es el tiempo de aparición de
la deflexión intrinsecoide, que es el que transcurre desde el inicio del QRS hasta
el momento en que la onda R cambia de dirección. Tiene una duración normal
< 0.045 seg. Este parámetro se utiliza en el diagnóstico de la hipertrofia ventricu-
lar izquierda, en la dilatación ventricular izquierda y en el hemibloqueo anterior
(figura 4–12).
El segmento ST refleja la fase 2 del potencial de acción transmembrana. Se
inicia al finalizar el QRS (el punto de unión del segmento ST con el QRS se deno-
Figura 4–10. El complejo normal QRS.
< 0.12 seg

Figura 4–11. Morfologías del complejo QRS.
mina punto J) y termina en el inicio de la onda T. Normalmente es isoeléctrico,
o sea que está al mismo nivel que la línea de base del ECG (figura 4–13).
La onda T corresponde a la repolarización ventricular. Esta onda suele ser po-
sitiva en la mayoría de las derivaciones, aunque puede ser negativa en alguna de-
rivación —las más habituales son V1, AVL y DIII— sin que esto tenga un signifi-
cado patológico (figura 4–14).
Tampoco es patológico el registro de T con morfología bimodal, que en los ni-
ños puede ser bastante marcada. Se suele registrar en la cara anterior (de 2 a V4)
y no tiene ningún significado patológico (figura 4–15).
La onda U, que se registra después de la onda T, suele ser positiva y a veces
bastante conspicua, sin que esto tenga un significado patológico (figura 4–16).
A veces el segundo componente de un onda T bimodal puede ser confundido
con una onda U, sobre todo si estamos registrando un solo canal a la vez. La com-
paración con otra derivación ayudará a identificar las ondas. Esto será muy fácil
si se puede registrar más de un canal al mismo tiempo.
Figura 4–12. Deflexión intrinsecoide que se mide al análisis del complejo QRS.
< 0.015 seg

Figura 4–13. Segmento ST; normalmente isoeléctrico, refleja la fase de potencial trans-
membrana.
El intervalo QT incluye la activación y la recuperación ventricular. Se mide
desdeeliniciodelQRShastaelfinaldelaT.Suduracióndependedelafrecuencia
cardiaca y suele ser < 0.40 seg.
PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE UN
ELECTROCARDIOGRAMA Y ASISTENCIA
DE ENFERMERÍA
S Lavado de manos.
S Preparación de material y equipo (revisar el cable al paciente y los cables
de derivación uno a uno, para asegurarse de que cuenten con los rótulos co-
rrectos).
Figura 4–14. La onda “T” corresponde a la repolarización ventricular.

Figura 4–15. Registro de onda “T” con morfología bimodal.
S Preparación de la unidad del paciente.
S Dar preparación física y psicológica al paciente, explicarle en qué consiste
el procedimiento y asegurarse de si lo comprenden tanto el paciente como
el familiar acompañante. Pedirle al paciente que retire toda su ropa, así
como accesorios metálicos personales que pudiera tener.
S Desconectar todos los aparatos eléctricos cercanos al paciente para evitar
interferencias.
S Conectar el electrocardiógrafo.
S Programar el electrocardiógrafo antes de colocarle los electrodos al
paciente.
S Comprobar la calibración del electrocardiógrafo presionando el botón on/
s+by momentáneamente después de presionar stop.
S Revisar la velocidad a que corre el papel, la cual debe ser de 25 mm/seg con
apoyo del botón con la leyenda IMV.
S Colocar al paciente en decúbito dorsal.
Figura 4–16. La onda “U” se registra después de la onda “T” y suele ser positiva (indica-
dor patológico).

Figura 4–17. Posición de los electrodos precordiales.
S Aplicar pasta conductora sobre las placas metálicas que van en la parte in-
terna de las piernas y brazos, tratando de que estén apoyados en una superfi-
cie plana, y colocar los electrodos.
S Descubrir el tórax del paciente y colocar las derivaciones precordiales por
medio de las perillas (figura 4–17).
S Pedir la cooperación del paciente, que esté tranquilo, que no se mueva.
S Oprimirlateclaconlaleyendaon/s+byparalatomadelelectrocardiograma
y dejar correr el papel, el cual se va a detener al término del mismo.
S Evaluar la calidad del trazo.
S Al terminar, apagar el aparato, desconectar los electrodos, limpiar los restos
de gel de la piel del paciente.
S Lavado de manos.
S Documentar el procedimiento en el expediente del paciente.
S Pedir al paciente que se vista y dejarlo cómodo en su unidad.
Cuidados posteriores al electrocardiógrafo
S Retirar el equipo de la unidad del paciente; si tiene mucha pasta conductora
limpiar con una gasa.
S Desechar los insumos utilizados.
S Limpiar las perillas y, si están muy sucias, remojarlas con agua jabonosa;
posteriormenteenjuagarlasysecarlas(seevitarálimpiarelequipoconalco-
hol, cry y/o acetona).

S Una vez que el equipo se encuentre limpio y seco se puede guardar junto
al electrocardiógrafo.
REFERENCIAS
1. Procedimientos de la American Association of Critical Care Nurses. 4ª ed. Panamericana
234–250.
2. Manual de instrucciones de electrocardiógrafo.
3. Interpretación de electrocardiogramas. 3ª ed. McGraw–Hill.

5
Desfibrilador
La identificación y el tratamiento en forma temprana de las arritmias cardiacas
son esenciales para mejorar la sobrevivencia de los pacientes adultos o pediátri-
cos en estado crítico que se encuentran hospitalizados en servicios de terapia in-
tensiva, o en aquellos que llegan a las salas de urgencias y que, por lo tanto, tienen
un riesgo potencial de morir.
Ante la presencia de fibrilación ventricular, diferentes áreas ventriculares se
polarizan y despolarizan de forma independiente. Debido a que los impulsos car-
diacos se inician de modo independiente, las fibras miocárdicas se contraen en
tal asincronía que afectan en forma importante el gasto cardiaco. Ante la presen-
cia de fibrilación ventricular el sistema cardiovascular se ve afectado, ya que la
cantidad de sangre que es bombeada por el corazón no es la adecuada; como con-
secuencia existe la presencia de dilatación ventricular debida al estancamiento
del flujo sanguíneo, comprometiendo en forma importante el estado de salud del
paciente.
En forma general, se puede decir que la presencia de arritmias ventriculares
sostenidas representa una afección crónica en pacientes que, pese a estar reci-
biendo una terapéutica de sostén, están en riesgo inminente de muerte, por lo que
se indican diferentes tipos de tratamiento, tales como la inserción de un desfibri-
lador cardiaco automático implantable que se maneje, como su nombre lo indica,
de forma automática cuando el paciente así lo requiera.
Eldesfibriladorformapartedelosaparatoselectromédicosconlosquesedebe
contar en las salas de terapia intensiva, urgencias y unidades de choque, puesto
que en estas salas se reciben pacientes con múltiples patologías cardiacas o con
43

patologíasquecondicionaneventoscardiacoscríticosqueponenenriesgolavida
de los pacientes y que pueden requerir de tratamientos tales como la desfibrila-
ción o la cardioversión.
DESFIBRILADOR
El desfibrilador es un aparato electromédico que administra de manera progra-
mada y controlada una descarga o choque eléctrico controlado a un paciente con
el fin de yugular una arritmia cardiaca. Si este choque eléctrico es aplicado con el
fin de “sacar” a un paciente de una fibrilación ventricular se le denomina desfibri-
lación, y si se emplea para el tratamiento de alguna otra arritmia, como fibrilación
auricular, aleteo, flutter auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia ven-
tricular, se le llama cardioversión.
Objetivos
S Describir la fisiología eléctrica involucrada en el choque precordial, la des-
fibrilación y la cardioversión
S Conocer los componentes, funciones y manejo correcto del desfibrilador.
S Identificar y revertir las taquiarritmias que amenazan la vida del paciente.
CHOQUE PRECORDIAL
Se lleva a cabo pasando una corriente eléctrica a través de la pared torácica y el
músculo cardiaco, que despolariza las fibras musculares miocárdicas y suprime
el impulso eléctrico del corazón.
DESFIBRILACIÓN
Es el tratamiento que se utiliza para suprimir las taquiarritmias ventriculares y
la fibrilación ventricular; consiste en despolarizar las fibras del miocardio por
medio de una corriente eléctrica a través del tejido miocárdico que establezca una
generación de impulsos que mantengan una actividad eléctrica cardiaca ade-
cuada mediante la supresión de la fibrilación ventricular y la restauración del
gasto cardiaco.

45DesfibriladorEditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
Desfibrilación interna
Consiste en aplicar la descarga eléctrica directamente a la superficie del miocar-
dio a través de un abordaje especial (toracotomía, esternotomía) o cuando el pa-
ciente se encuentra durante el periodo transoperatorio.
Desfibrilación externa
Es cuando se administra la corriente eléctrica a través de electrodos o paletas
metálicas, las cuales son colocadas en la superficie del tórax; la primer paleta se
coloca a nivel de la aurícula derecha, entre el primer y el segundo espacio inter-
costales debajo de la clavícula derecha; la segunda se coloca en la línea media
clavicular izquierda en el ápice del corazón, entre el quinto y el sexto espacio
intercostales (figuras 5–1 a 5–3).
DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL DESFIBRILADOR
Equipo y material
Selección de los niveles de energía en joules
En prematuros y neonatos se calculan 2 joules por kilogramo de peso, iniciando
de dos en dos hasta llegar a un máximo de tres descargas.
Figura 5–1. Colocación de paletas y electrodo permanente para desfibrilación externa
e interna.
Generador
de pulso
permanente
Paletas de
desfibrilador
externo

Figura 5–2. Descripción física del desfibrilador. 1. Perilla de encendido y apagado, con
la que se programa los joules (unidades de energía eléctrica). 2. Botón de sincronizado
(el cual se utiliza en la cardioversión). 3. Botón para cargar. 4. Pantalla del monitor. 5.
Luces indicadoras del funcionamiento del marcapasos. 6. Palanca de liberación del car-
gador de papel del ECG, con impresora integrada. 7. Entrada para conectar los cables
del ECG. 8. Perilla para seleccionar el registro de la frecuencia cardiaca del marcapaso,
seleccionada de 40 a 180 pulsaciones por minuto. 9. Perilla para seleccionar la intensi-
dad a la que entra el marcapaso, con salida de 0.8 a 200 mA en pasos de 1 mA. 10. Ajus-
te de mando, sincrónico, asincrónico. 11. Marcador de encendido y apagado del marca-
paso. 12. Botón para silenciar alarmas. 13. Soporte para paletas, con base metálica con
discos de prueba para carga y descarga.
1
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13
En los adultos se calculan de 10 a 20 joules por kilogramo de peso; se inicia
con 100 joules y se aumentan de 100 en 100 hasta un máximo de 500 joules, es
decir, hasta cinco descargas. La desfibrilación puede ser externa o interna; la
interna sólo se lleva a cabo en el área de quirófanos en cirugías a corazón abierto.
En años recientes se han diseñado modelos avanzados de desfibriladores lla-
mados desfibriladores externos automatizados (DEA).
PROCEDIMIENTO PARA LA DESFIBRILACIÓN
La desfibrilación es utilizada en pacientes que no responden al RCP y que presen-
tan ausencia de actividad cardiaca y respiratoria.
1. Girar la perilla de encendido del monitor del desfibrilador (revisar que no
esté en modo sincronizado).

Figura 5–3. Equipo y material. Desfibrilador con paletas pediátricas y de adulto; monitor
con registro de ECG; gel o pasta conductora; cable paciente y cable corriente en perfec-
tas condiciones; papel milimétrico; gasas secas; torundas alcoholadas.
2. Aplicar gel o pasta conductora a las paletas.
3. Seleccionar la energía que se va a transmitir de acuerdo a la edad y el peso
del paciente, girando la perilla.
4. Colocar las paletas sobre el tórax del paciente; la primer paleta se coloca
a nivel de la aurícula derecha tomando como referencia entre el primero
y segundo espacios intercostales debajo de la clavícula derecha; la segun-
da paleta se coloca en la línea media clavicular izquierda en el ápice del
corazón, entre el quinto y el sexto espacios intercostales.
5. Asegurarse de que todo el personal, incluyendo al operador, estén alejados
del paciente, de la cama y de cualquier equipo que pudiera estar conectado
con el paciente.
6. Avisar en voz alta que se va a aplicar la descarga (fuera yo, fuera tú, fuera
todos).
7. Oprimir simultáneamente los botones de descarga de las paletas.
8. Observar al paciente y el monitor para determinar resultados.
9. Si después de tres choques iniciales el paciente persiste en FV o en TV
(taquicardia ventricular) y sin pulso se deberá proceder a continuar la RCP.
10. En caso de fibrilación ventricular persistente, repetir el procedimiento.
11. Si el paciente retorna a un ritmo cardiaco con pulso se deberá verificar la
presencia de signos vitales y proporcionar el soporte pertinente para el
manejo y control de la vía aérea y la ventilación, y administrar los medica-
mentos que sean necesarios para mantener la presión arterial, la frecuencia
y los ritmos cardiacos.

12. Cuando se ha concluido el procedimiento se apaga el desfibrilador, se lim-
pian los residuos de gel en las paletas y se guardan en sus compartimientos.
2. Preparación física del paciente.
3. Distribuir de manera uniforme el gel conductor sobre las paletas del desfi-
brilador.
4. Asegurarse de que los cables del desfibrilador permiten el acceso ade-
cuado para realizar el procedimiento al paciente.
5. Conectar los electrodos con las derivaciones correspondientes en el lugar
correcto y encender el electrocardiógrafo para obtener un trazo continuo
(proporciona un registro permanente de la respuesta del paciente al proce-
dimiento).
6. Colocar las paletas del desfibrilador en la posición correcta: una en la
punta del corazón, a la izquierda del pezón, línea medioaxilar, y colocar
la otra paleta por debajo de la clavícula derecha hacia el borde del esternón
(figura 5–4).
7. Cuando el paciente tiene un marcapaso permanente las paletas se colocan
en posición opuesta al sitio de inserción y se aíslan los cables del marca-
paso (figura 5–5).
Figura 5–4.
2. Debajo de
clavícula derecha
borde del esternón
1. Punta del corazón
línea media axilar a la
izquierda del pezón
aUL

Figura 5–5.
aVR
Marcapaso
permanente
8. Cuando la desfibrilación es anteroposterior la colocación de las paletas es
igual que en la desfibrilación normal, a excepción de que una de las paletas
está en el tórax anterior y la otra en la parte posterior (figura 5–6).
Figura 5–6.
Debajo de clavícula
derecha borde del
esternón parte
posterior
Punta del corazón línea
media axilar a la izquierda
del pezón parte anterior
del tórax

9. Cargar las paletas del desfibrilador con la energía requerida según la edad
del paciente y la prescripción médica.
10. Aplicar la presión adecuada a cada paleta contra la pared torácica (25 lb/
pulg2; cada libra es igual a 480 g; tanto en adultos como en pacientes pediá-
tricos la presión ejercida será la suficiente para que no impida la respira-
ción en forma adecuada), ya que esto produce una disminución de la
resistencia torácica, mejorando así el flujo de la corriente a través del eje
cardiaco.
11. Mantener la seguridad del paciente y del equipo de trabajo al aplicar una
descarga.
12. Avisar “fuera yo, fuera tú, fuera todos”, y comprobar al mismo tiempo que
todo el personal esté fuera del área de contacto con el paciente, la cama y
el equipo.
13. Oprimir simultáneamente los botones de descarga de las dos paletas para
realizar la desfibrilación.
14. Comprobar la presencia de pulso y de trazo cardiaco en el monitor, ya que
al haber despolarización simultánea de las células del miocardio se resta-
blece la actividad cardiaca.
15. Si el primer intento de desfibrilación fracasa se deberá repetir en dos oca-
siones más en ciclos de tres, aumentando en cada uno la cantidad de J/kg
de peso según lo establecido.
16. Al terminar de usar el desfibrilador debe ser desconectado; no dejar resi-
duos de pasta conductora en las paletas, limpiarlas correctamente, ya que
no hacerlo aumenta la resistencia transtorácica e impide una buena con-
ducción de energía a la hora de la descarga.
Nota: es importante saber que cada 24 h se debe aplicar una descarga eléctrica
de prueba para mantener en óptimas condiciones el desfibrilador y tener la segu-
ridad de que funciona adecuadamente.
CARDIOVERSIÓN
Tratamiento utilizado para suprimir la presencia de taquiarritmias ventriculares,
así como para evitar el desarrollo o la presencia de fibrilación ventricular que
ponga en riesgo el estado hemodinámica del paciente.
La cardioversión se encarga de despolarizar el miocardio y restaurar la coordi-
nación de los impulsos eléctricos cardiacos.
La cardioversión sincronizada está indicada en presencia de taquicardia auri-
cular paroxística, taquicardia auricular y ventricular, aleteo auricular y taquicar-
dia ventricular con pulso.

PROCEDIMIENTO PARA LA CARDIOVERSIÓN
A diferencia de la desfibrilación, la cardioversión es planeada y el paciente por
lo general es sedado.
El procedimiento es el mismo que el de la desfibrilación, sólo que se cambia
la programación del desfibrilador a modo sincronizado y se aplica en relación al
ritmo cardiaco del paciente, durante la despolarización ventricular con la detec-
ción de la onda R en el monitor.
Dado que la taquicardia ventricular precede a la presencia de fibrilación ven-
tricular, la cardioversión tiene el potencial de prevenir estas arritmias que ponen
en riesgo la vida del paciente.
La cardioversión se puede llevar a cabo en pacientes con afecciones cardiacas
tales como fibrilación y aleteo auricular, que se revierten mediante cardioversión
sincronizada. Se debe sedar al paciente cuando se aplica cardioversión electiva,
con lo que se logra disminuir en forma importante las molestias al paciente
(figura 5–7).
2. Preparar al paciente física y psicológicamente, con la finalidad de minimi-
zar sus niveles de ansiedad.
Figura 5–7. Colocación estándar de las paletas para la cardioversión sincronizada.
Debajo de la clavícula
derecha hacia el borde
del esternón
Punta del corazón a la
izquierda del pezón en
la línea media axilar

3. Cerciorarse de que se ha obtenido el consentimiento por escrito del pacien-
te o un familiar.
4. Encender el electrocardiógrafo y colocar las derivaciones en posición co-
rrecta para obtener un trazo continuo y visualizar en forma constante el es-
tado del paciente y los cambios electrocardiográficos.
5. Instalar el desfibrilador en modalidad de cardioversión.
6. Administrar los sedantes indicados; se recomienda que el cálculo de las
dosis y la selección de los medicamentos sean realizados por médicos in-
tensivistas o anestesiólogos.
7. Preparar medicamentos de emergencia (adrenalina, atropina, bicarbonato
de sodio, gluconato de calcio, lidocaína).
8. Tener al alcance una bolsa reservorio de oxígeno con mascarilla adecuada
al tamaño y edad del paciente.
9. Mantener un acceso venoso permeable.
10. Colocar al paciente en posición adecuada (supina y semifowler son las más
favorables para evitar y manejar los efectos adversos si se presentan).
11. Retirar los objetos metálicos que estén en contacto con el paciente, así
como dentaduras postizas y prótesis.
12. Colocar las paletas en el lugar indicado (punta del corazón a la izquierda
del pezón en la línea medioaxilar, por debajo de la clavícula derecha hacia
el borde del esternón).
13. Aplicarlacantidaddegelconductoradecuadaalaspaletas,yaqueconesto
se disminuyen al mínimo las quemaduras en la piel del paciente, ya que el
exceso de pasta produce escape y formación de arcos de corriente.
14. Cargar las paletas del desfibrilador con el nivel de energía mínimo reque-
rido para revertir la taquiarritmia (los parámetros recomendados para la
desfibrilación).
15. Seleccionar la derivación del monitor que muestre la onda R de amplitud
adecuada para poder activar de modo sincronizado el monitor, ya que esto
se logra cuando dicha onda se encuentra en su posición más alta.
16. Una vez sincronizando, verificar que el complejo QRS aparece iluminado
en el desfibrilador, para asegurarse de que la sincronización con el monitor
sea la correcta.
17. Descartar y comprobar la presencia de reversión de la taquiarritmia en el
monitor.
18. Una vez revertida, limpiar el desfibrilador y las paletas, y dejar el material
en su lugar.
19. Realizar el registro correspondiente en la hoja de enfermería.
20. Realizar una evaluación neurológica adecuada, ya que en la cardioversión
puede ocurrir una alteración del nivel de conciencia o puede desarrollarse
una embolia cerebral posterior al tratamiento.

21. Evaluar el estado respiratorio y cardiovascular del paciente, de preferencia
manteniéndolos monitoreados.
22. Evaluarlapresenciadequemaduras,siesqueseprodujeronduranteelpro-
cedimiento.
REFERENCIAS
1. Hamilton HK: Procedimientos de enfermería. 4ª ed. México, Interamericana, 1986.
2. Procedimientos de terapia intensiva de la Asociación Internacional de Enfermeras Intensi-
vistas. Llonghn/Boston, 191–195.
3. Loston B, Wooldrige K: Procedimientos de la American Association of Critical Care Nur-
ses. 4ª ed. Panamericana, 251–261.

6
Marcapaso MedtronicR 5375
María Lorena Robles Pérez, Victoria Cruz González
MARCAPASO CARDIACOS ARTIFICIALES
La actividad eléctrica del corazón es controlada por un sistema de conducción
que inicia impulsos en forma regular y sincrónica. La formación de dichos impul-
soseselresultadodelaactivacióndelasaurículasconanterioridadalaactivación
de los ventrículos. Esto hace que las aurículas se contraigan e impulsen sangre
hacia los ventrículos previo a la contracción de los mismos.
El marcapaso cardiaco es una terapéutica que se utiliza en diversas situaciones
clínicas; mejora las condiciones de vida del paciente en el que se detecta la presen-
cia de bradicardia o taquicardia, las cuales comprometen de forma importante el
estadohemodinámicodelpaciente;por otrolado, esunmétododestinadoaestimu-
lar en forma artificial al corazón.
Los marcapasos son utilizados en forma profiláctica al inicio del infarto del
miocardio, bloqueo AV completo o de alto grado y para evaluación de la función
cardiaca electrofisiológica posterior a cirugía; también ayuda a evaluar anormali-
dades de conducción o formación del impulso cardiaco.
Las características de los sistemas de conducción varían en forma considera-
ble, pero de forma general la gran mayoría constan de un cable de conducción
aislado con electrodos localizados en su extremo. Los generadores de pulso pro-
veen una fuente de energía y los ajustes de control para los marcapasos cardiacos
y sus componentes varían considerablemente dependiendo del fabricante, pero en
general consisten en controles que establecen la frecuencia del marcapaso desea-
da,elniveldeenergíaentregadoylacantidaddeactividadeléctricaintrínsecaque
55

será percibida. Otros controles determinan la forma en que responde el marca-
paso antes diversas situaciones clínicas.
Los conceptos básicos para entender el manejo del marcapaso son:
S Sensado: se refiere a la capacidad del marcapaso para reconocer la activi-
dad eléctrica generada por el miocardio.
S Captura: se refiere a la estimulación del miocardio por el impulso del mar-
capaso.
MARCAPASO
El marcapaso es un pequeño dispositivo electrónico que emite impulsos eléctricos
cuando el sistema intrínseco del corazón es incapaz de sostener una frecuencia
apropiada que genere un gasto cardiaco adecuado para el sostén del organismo. El
marcapaso se encarga de iniciar el latido cardiaco y de mantener una frecuencia
sostenida y apropiada.
Tipos de marcapaso
S Temporales: son considerados profilácticos o de mantenimiento, y se reti-
ran cuando la causa del trastorno de conducción o de ritmo es resuelta.
S Permanentes: sonutilizadoscuandoelproblemadelpacientepersisteape-
sar de mantener un tratamiento adecuado.
Objetivos
S Estimular la contracción del miocardio cuando se encuentra con ausencia
de ritmo intrínseco.
S Asegurar la perfusión tisular a los órganos vitales mediante el manteni-
miento de un volumen cardiaco y una presión arterial constante y adecuada.
S Regular el ritmo cardiaco en pacientes hemodinámicamente inestables.
Descripción del marcapaso
El marcapaso consta de dos electrodos que van conectados directamente a la aurí-
cula/ventrículo y de un cable de carga aislada localizada en la contrapunta del

57Marcapaso Medtronic 5375EditorialAlfil.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.E
Figura 6–1. Marcapaso.
marcapaso, el cual debe coincidir en la salida de los electrodos de tal manera que
se unan los dos polos positivo con positivo y negativo con negativo.
El marcapaso es aproximadamente de 15 cm, y consta de dos partes:
1. Un generador de impulsos, que incluye la batería y varios circuitos electró-
nicos.
2. Alambresocables,denominadoselectrodos,quesefijanalapareddelcora-
zón.Segúnlasnecesidadesdelpaciente,elmarcapasopuedetenerunoodos
electrodos (figura 6–1).
Descripción física
El marcapaso consta de dos electrodos que van conectados directamente a la aurí-
cula/ventrículo y de un cable de carga aislada localizada en la contrapunta del
marcapaso, el cual debe coincidir en la salida de los electrodos de tal manera que
se unan los dos polos positivo con positivo y negativo con negativo (figura 6–2).
MODALIDADES DE MARCAPASO
Modalidades por demanda
La estimulación por demanda evita complicaciones causadas por la competencia
entre frecuencia intrínseca del paciente y el marcapaso. Este tipo de modalidad

Figura 6–2. Descripción física del marcapaso. 1. Conexión del catéter al generador. 2.
Encendido y apagado. 3. Demanda. 4. Sensibilidad. 5. Frecuencia. 6. Sitio para coloca-
ción de la batería alcalina. 7. Seguro. 8. Electrodo que va directo al ventrículo/aurícula.
9. Indicador del ritmo. 10. Luz intermitente que examina la vida promedio de la batería.
11. Detector de indicaciones.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
permite al marcapaso detectar la actividad cardiaca intrínseca e inhibir la estimu-
lación cuando detecta actividad cardiaca intrínseca de frecuencia igual o mayor
que la programada en el dispositivo. Es necesaria una estimulación AV para que
la estimulación auricular por demanda sea eficaz.
Modalidad de sensibilidad
El control de sensibilidad regula la capacidad del marcapaso para detectar la acti-
vidad eléctrica intrínseca del corazón; si la sensibilidad se ajusta en su punto más
sensible (un ajuste de 1 mV) el marcapaso puede responder con señales eléctricas
de baja amplitud procedentes del corazón. El umbral de la sensibilidad es el punto
en el cual el marcapaso deja de ser capaz de detectar la actividad intrínseca del
corazón. Por ejemplo, si el umbral de la sensibilidad calculado es de 3 mV, el ge-
nerador debe ajustarse a 1.5 mV. La capacidad del sensor del marcapaso puede
evaluarse con rapidez observando algún cambio en el ritmo del marcapaso como
respuesta a despolarizaciones espontáneas.
Modalidad de frecuencia asincrónica
El marcapaso descarga la frecuencia para la que fue programado, sin detectar o
responder a la actividad cardiaca intrínseca. Se necesita la conducción del nodo

AV para la modalidad de estimulación de frecuencia auricular fija. Regula el
número de impulsos que pasan por el corazón por minuto. El ajuste de la frecuen-
cia depende de las necesidades fisiológicas del paciente, pero en general se man-
tienen entre 60 y 180 X’.
PROCEDIMIENTO PARA LA SOBREESTIMULACIÓN
AURICULAR/VENTRICULAR CON MARCAPASO
1. Preparación del marcapaso, revisando que se encuentre en óptimas condi-
ciones físicas.
2. Conectar el cable al generador de pulso externo asegurándose de que el polo
positivo (+) del cable se encuentre conectado con el terminal (+) del genera-
dor de pulso yel polonegativo (–)se encuentreconectado conel terminal (–).
3. Para la utilización de un catéter–electrodo auricular transverso deben se-
guirse los siguientes pasos:
a. Identificar los conectores proximal y distal en la parte externa del catéter
electrodo auricular.
b. Unirelterminalnegativodelcableconectorconelconectordelelectrodo
positivo proximal.
c. Unir la terminal positiva del cable conector del electrodo positivo proxi-
mal.
4. Para la utilización de catéteres electrodos epicárdicos debe seguirse los si-
guientes pasos:
a. Exponer los catéteres electrodos del marcapaso epicárdico auricular.
b. Conectar el terminal negativo del cable conector con un catéter electrodo
epicárdico auricular.
c. Conectar el terminal positivo del cable conector con un segundo cable
del marcapaso epicárdico auricular a un cable a tierra.
5. Configurar los controles de frecuencia y miliamperaje (mA/salida) del ge-
nerador de pulso.
6. Estimular la aurícula durante un breve periodo (varios latidos durante va-
rios segundos) y luego interrumpir bruscamente la estimulación eléctrica
7. Desconectar el cable conector de los catéteres electrodos epicárdicos de las
piezas conectoras del electrodo del marcapaso transverso.
8. Aplicar un apósito oclusivo estéril en el sitio.
9. Proteger los conectores de los electrodos del marcapaso o los catéteres elec-
trodos epicárdicos con material aislante. La parte aislada de los catéteres
electrodos epicárdicos puede ser enrollada en la parte superior del apósito
de gasa, ser recubierta por otro apósito de gasa y fijada con MicroporeR;

rotular cada cable o cada apósito para identificar los catéteres–electrodos
auriculares y ventriculares.
PROBLEMAS DE ESTIMULACIÓN
Los problemas de estimulación pueden ser básicamente dos:
1. Fallo del marcapaso para enviar estímulo. El fallo del marcapaso para
enviar estímulo hace que desaparezca el artefacto del marcapaso, incluso
cuando la frecuencia cardiaca del paciente es menor a la ajustada en el mar-
capaso, y puede presentarse de manera continua o intermitente, o bien pue-
de producirse por un fallo en el marcapaso, en su conexión o de la batería
del mismo.
2. Fallo de estímulo para despolarizar (captura) el corazón. Fallo de cap-
tura. Es atribuido la mayoría de las veces al desplazamiento del electrodo,
marcapaso o a un aumento del umbral del marcapaso, producido por medi-
camentos, trastornos metabólicos, desequilibrio hidroelectrolítico, fibrosis
o isquemia del miocardio en la que se encuentra el electrodo. Una forma de
corregir este fallo es aumento de la salida (mA).
MATERIAL Y EQUIPO
1. Generador de pulso y monitor ECG.
2. Cable de marcapaso.
3. Parches de marcapaso.
4. Parches de electrodos para ECG.
5. Cable y monitor de ECG.
Nota (si el procedimiento se realiza en una zona abierta o fuera de quirófano).
6. Agua y jabón, soluciones antisépticas para preparación de la piel (opcio-
nal).
7. Gasas y guantes estériles.
8. Batas y campos estériles.
1. Vigilar que la perfusión tisular sea la adecuada y que el volumen/minuto
sea el correcto.
2. Reducir la ansiedad del paciente explicándole el procedimiento y la forma
en la que va a actuar el marcapaso cuando lo tenga instalado.

3. Disminuir el dolor del paciente y mantenerlo en un ambiente confortable.
4. Preparar todo el material y el equipo necesario.
5. Proporcionar preparación psicológica al paciente y a su familia en caso de
ser posible.
6. Explicar al paciente de qué manera va a funcionar el marcapaso que se le
va a instalar y las sensaciones que puede experimentar durante y posterior
a la instalación del marcapaso.
8. Asegurarse de que el equipo funcione adecuadamente y verificar el encen-
dido adecuado del marcapaso.
9. Verificar que la batería instalada al marcapaso sea nueva y marcarla con
la fecha y hora en la que iniciará el tratamiento con el marcapaso.
10. Colocar los electrodos del monitor según sea su modalidad (3 o 5 deriva-
ciones).
11. Conectar el cable del ECG a la entrada del generador de pulsos.
12. Detectar el ritmo intrínseco del corazón y calibrar al máximo el tamaño de
la onda R.
13. Preparar la piel para colocar los electrodos del marcapaso.
Para marcapaso epicárdico
1. Determinar los cables que están colocados en la aurícula y cuáles están en
el ventrículo derecho.
2. Ubicar y determinar la modalidad deseada en la que se va a manejar el mar-
capaso.
3. Conectar los cables epicárdicos en las terminales del generador de pulsos.
4. Ajustar adecuadamente la frecuencia del marcapaso, la potencia (en mA)
y la sensibilidad (a demanda o asincrónico); esto estará basado en la res-
puesta del paciente al umbral de captura medido.
5. Monitorear el trazo de ECG para llevar un control del funcionamiento del
marcapaso y para obtener un trazo fidedigno y constante de las condicio-
nes del corazón del paciente.
CUIDADOS POSTERIORES
S Al ser retirado el marcapaso del paciente, debe limpiarse perfectamente
con agua y jabón, al igual que los electrodos.
S Los extremos distales de los electrodos deben ser sumergidos por espacio
de 15 a 20 minutos en algún tipo de solución antiséptica.

Figura 6–3. Estuche del marcapaso con sus aditamentos.
S Se guarda el marcapaso junto con los electrodos y una pila alcalina nueva
(figura 6–3).
REFERENCIAS
1. Hamilton HK: Procedimientos de enfermería. 4ª ed. México, Interamericana, 1986.
2. Procedimientos de terapia intensiva de la Asociación Internacional de Enfermeras Intensi-
vistas. Llonghn/Boston, 191–195.
3. Loston B, Wooldrige K: Procedimientos de la American Association of Critical Care Nur-
ses. 4ª ed. Panamericana, 376–409.
4. Wong DL: Procedimientos en terapia intensiva. Enfermería pediátrica. 4ª ed. España, Mos-
by ,1985.

7
Monitores hemodinámicos
María Elena Aguilar Solano, María Martha Evangelista Hernández,
Leticia Lucio González
En las instituciones de salud de alta tecnología los monitores constituyen en la
actualidad una parte esencial del equipo electromédico con el que deben contar.
ya que son instrumentos que proporcionan señales audibles, visuales y gráficas
del estado hemodinámico del paciente a través de dispositivos específicos, tales
como cables, módulos, etc.
La palabra monitor deriva del latín monere, que significa avisar; los monitores
actúan ante valores generados por el paciente y avisan cuando éstos se desvían
de los límites prefijados; estos valores incluyen mediciones de PVC, línea arte-
rial, presión intracraneal, capnografía, medición de temperatura corporal, medi-
ción de presiones arteriales, auriculares, pulmonares y medición del gasto cardiaco
por termodilución, entre otras; se aplican básicamente en las unidades de cuida-
dos críticos, como son las unidades de cuidados intensivos, las unidades corona-
rias, las unidades de choque, las de urgencias, etc.
La técnica del monitoreo hemodinámico invasivo y no invasivo es de gran uti-
lidad e importancia, sobre todo tratándose del manejo de pacientes gravemente
enfermos, debido a que un retraso en la evaluación de la respuesta al tratamiento
inmediato que se proporciona en determinadas situaciones viene a ser el punto
clave para realizar un diagnóstico temprano certero y ofrecer un tratamiento
oportuno; cuando se utiliza en forma oportuna y correcta ayuda a detectar en for-
ma precoz situaciones que ponen en riesgo la vida.
El monitoreo hemodinámico se realiza a través de monitores que proporcionan
los elementos necesarios para evaluar las formas de ondas hemodinámicas regis-
tradas,parainterpretarlosdatosobtenidosydeestaformaproporcionarunmane-
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aparatos electromedicos

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