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Tutor: Dr. Guerrero, Carmelo, SºPediatria




Dr. Kurnat, Yuriy, MIR1, 2012




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2




INTOXICACIONES POR FÁRMACOS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS PEDIÁTRICOS
ESPAÑOLES
L. del Arco, Y. Acedo, N. Salmón, B. Azkunaga, S. Mintegi y el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la
SEUP
MÉTODOS:
Estudio descriptivo de los episodios de intoxicación medicamentosa incluidos en el registro del
Observatorio Toxicológico del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP entre octubre de 2008
y diciembre de 2011.
RESULTADOS:
Durante este periodo se registraron 400 intoxicaciones (0.28% de los 142.217 episodios de urgencias), de
los cuales 214 (53’5%) correspondieron a intoxicaciones medicamentosas. Los fármacos más frecuentes
fueron los antitérmicos (42/19’6%), benzodiacepinas (34/15’9%), anticatarrales (21/9’8%), antiinflamatorios
(19/8’9%) y antihistamínicos (13/6’1%). Las intoxicaciones polimedicamentosas supusieron un 7’4% (16). El
mecanismo de intoxicación más frecuente fue la ingesta accidental (166/77’6%), seguido por el error de
dosificación (22/10’3%) y el intento de autolisis (20/9’3%; todos en mayores de 12 años-87% de las
intoxicaciones en este grupo, mayoritariamente por ingesta polimedicamentosa). Las intoxicaciones
sucedieron sobre todo en cocina y salón y el medicamento se encontraba en su envase original en la
mayoría de los casos (195/91’1%). Preferentemente, se utilizó el vehículo familiar como transporte al
hospital (178/83’2%), sin contactar previamente con ningún centro sanitario (119/55’6%). El 30’8% (66)
presentaron síntomas, sobre todo neurológicos (44/66’6%). Se realizó descontaminación intestinal al 55’6%
(119): carbón activado, 88 (73’9%); carbón + lavado gástrico, 27 (22’6%); sólo lavado gástrico, 4 (3’3%). La
mayoría (190/88’8%) se manejó ambulatoriamente (de ellos, 48% permaneció unas horas en observación
en urgencias). Tres pacientes ingresaron en UCIP. Ninguno falleció.


                             ORIGINAL: http://seup.org/pdf_public/gt/intox_cambios_seup.pdf
3




           CASO CLINICO
ANTECEDENTES PERSONALES

 Niña de 3 años 4 meses
 No RAM
 Calendario vacunal actualizado
 Peso: 17 kg
4




           CASO CLINICO
MOTIVO DE INGRESO
Tras la toma de un plátano (¿/?)
 Somnolencia
 Marcha inestable
 Sospecha de ingesta medicamentos
5




              CASO CLINICO
MEDICACIÓN DE LOS PADRES EN CASA

 Padre: tramadol por problemas de espalda +
  diazepam de 10 mg

 Madre: tto. para la HTA
6




                CASO CLINICO
EXPLORACION FISICA

 EG - somnolencia
 NColorada, NHidratada, Tª Axilar normal (36,4ºC)
 No exantemas ni petequias
 Inestabilidad en marcha, meníngeos – negativo, pupilas IyN
 AC:no soplos,ruidos cardiacos puros y rítmicos 82 lpm
 AP:MVC,no ruidos patológicos
7




              CASO CLINICO
 Faringe: amígdalas eritematosas e
  hipertróficas,congestivas
 Otoscopia bilateral normal
 Abdomen: blando, depresible, no doloroso a
  la palpación, no megalias, peristaltismo
  disminuido
 Pulsos femorales +/+
8




                  CASO CLINICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 BQ: Glucosa 93; Urea 41; Cr 0,38; Na 134; K 5,7; Ca 9,7
 Hemograma: Hematies 5,05x10(6); Hb 12,7; Hto. 36,4%;
  Leucocitos: 12.300 (Linfocitos: 42.1%; Neutrófilos: 42,1%);
  Plaquetas 441.000
 Coagulación: TºP: 12,3 s; AP: 95%; TTPA 41,3; Fibrinogeno 3,88
 Equilibrio acido-base: pH 7,43; Bicarbonato 23,5; pCO2 36,1; EB -0,4
 Orina: normal
 Toxicos en orina: negativos
 EKG: normal
 TAC craneal: normal
9




              CASO CLINICO
TRATAMIENTO

 Lavados gástricos por sospecha de ingesta
  medicamentos
 (no se observan restos de ninguna pastilla)

   Ingreso en la planta para observación
10




             CASO CLINICO

DIAGNOSTICO PRINCIPAL

 Marcha inestable + somnolencia

 Posible intoxicación medicamentosa
11




          CASO CLINICO

TRATAMIENTO EN LA PLANTA

 Único – SF en gotero + observación
12




             CASO CLINICO
RESUMEN DE EVOLUCIÓN CLINICA

• A las 24 horas SE DA DE ALTA por buena evolución
  clínica
13




                   GENERALIDADES
•   La mayor parte de las intoxicaciones atendidas en Servicios
    hospitalarios son por ingesta accidental de fármacos en niños
    pequeños.

•   Considerar intento de suicidio en mayores de 9 años.

•   Más del 50 % del total de las intoxicaciones son x fármacos.

•    Cerca del 70% de los niños consultan antes de transcurrir 2 h tras   el
    contacto (descontaminación gastrointestinal)

•    Ante niños con disminución del nivel de conciencia o cuadros
    inexplicables hay que descartar siempre una intoxicación.
14




   PRONOSTICO y MORTALIDAD
Pronóstico:
• 70-80% dados de alta en 1as 24h.
• 20-25% ingresa en hospitalización.
• 2% precisa tratamiento en UCI.

Mortalidad:
• En el SU es inferior al 0,17%.
• Global, inferior al 0,50%.
15




                                         UN EJEMPLO…
                      Estudio comparativo de cohortes
    del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de
                             Urgencias de Pediatría
          en periodo de tiempo Octubre 2008‐ Septiembre 2009,
                37 servicios, 130 niños, registro informático:
•    La incidencia de las intoxicaciones fue similar comparando con el
     año 2001-2002 (0.28%), sin diferencias con respecto a la edad y
     sexo
•    Ningún niño ingresó en UCIP ni falleció (2001-2002: 35 ingresados
     y uno fallecido)
•    En Urgencias recibieron algún tratamiento 56,9%, principalmente
     carbón activado
•    La ipecacuana no fue utilizada…
     Original del documento: http://www.seup.org/pdf_public/gt/intox_cambios_seup.pdf
16




  ¿Cuántos medicamentos hay?
• La Denominación Común Internacional (DCI) fue
  establecido por el Comité de Nomenclaturas de la
  Organización Mundial de la Salud en su resolución
  WHA3.11 en 1950, siendo publicada la primera lista en
  1953. La DCI tiene en la actualidad
  alrededor de 7000 sustancias, agregándose anualmente
  120 a 150.

• En la página Fisterra.com encontramos un total 1001
  distintos medicamentos
17




     Los agentes más frecuentemente implicados

Sin embargo los agentes más frecuentemente implicados son, por este
orden:

1) Antitérmicos, fundamentalmente el PARACETAMOL

2) Psicofármacos (BENZODIACEPINAS, principalmente)

3)     ANTICATARRALES (en muchas ocasiones, combinaciones de
     varios productos activos), causa de un número no despreciable de
     ingresos en UCIP en niños pequeños
18




                  Tres preguntas…
Independientemente del lugar donde atendamos la consulta,
siempre nos haremos 3 preguntas:


1. ¿Ha contactado el niño con el tóxico?

2. ¿Es una situación de riesgo real para el niño?

3. ¿Debemos tomar alguna medida?
19




PREGUNTA Nº1

     ¿A contactado el niño con el tóxico?

                  Siempre supondremos ¡ QUE SÍ !
               aunque no tengamos la absoluta certeza


                        (¡ Si existe duda,
                    actuaremos si el contacto
                    se hubiera producido !)
20
      PREGUNTA Nº2



           ¿Es una situación real de
           riesgo real para el niño?
¡SI! - Cuando aparece al menos una
de las siguientes:

• Sintomas derivados de la intoxicación.
• Potencial toxicidad independientemente de que presente
sintomas o no.
21
       PREGUNTA Nº3



      ¿Debemos tomar alguna medida?

Alrededor de 40% de los niños que consultan en Urgencias
de Pediatría por una posible intoxicación medicamentosa
                    RECIBEN EL ALTA
      (Tras una valoración clínica por parte del pediatra)
 No reciben ningún tto
 No se les practica ninguna prueba
 Ni ingresan en el Hospital
22




    Algoritmo de actuación en caso de asistolia y bradiarritmía

            Bradiarritmía con                              Asistolia
              repercusión
             hemodinámica
                                                       Optimización      Neonatos – 3:1                      Ventilación
                                                                         Lactantes 30:2 si uno 15:2 si dos
                                                       RCP básica        Mayores 30:2                          Masaje

               ATROPINA
                                     1 mg/1 ml




                                                      +
      0,01 mg/kg = 0,01 cc/kg 0,5 mg/1 ml                       ADRENALINA
  Dosis mínima para 10 kg = 0,1 cc.
                                                                                       1 mg/1 ml




                                                        RCP 3 minutos
            BICARBONATO

                 1 mg/kg                                                      Siguientes dosis sin diluir
       (si tiempo/parada > 10 min)                      ADRENALINA
                                                                              0,1 mg/kg; máx. 5 mg
               o pH < 7,10


ORIGINAL: MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA EN PEDIATRIA, H. LA PAZ – J.A. Ruiz Domínguez &
23




                ¿Cómo ACTUAR?
 Si tóxico conocido: actuar según pautas específicas.

 Si tóxico no identificable: tto sintomático + analítica urgente
  +/- interconsulta Psiquiatría.

 Si tóxico del que desconocemos: Telf del INSTITUTO
  NACIONAL DE TOXICOLOGÍA (exclusivo facultativos):
  914112676 (PREGUNTAN: edad, peso, tiempo, cantidad,
  síntomas…), o SOCIEDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA:
  www.seup.org -->grupo de trabajo de intoxicaciones.
24
       No olvidemos…




    Instituto Nacional de Toxicología
•   Servicio permanente 24 horas
•   915.620.420 – TODOS, 914.112.676 - MÉDICOS
•   http://institutodetoxicologia.justicia.es
25
  No olvidemos…


Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
26




                   Valoración
•   La combinación del ABC será siempre prioritaria
•  ABC – es esto lo que puede salvar un paciente y sólo
  rara vez la administración de un antídoto
Valoración secundaria (Exhaustiva)
• Constantes vitales: TA, FC, FR, SaO2, Tª y Glucemia c.
• Exp. Neurológica
• Exp. de piel y mucosas
27




                      Valoración
                       La ANAMNESIS
•   hecha directamente al paciente y/o
•   a sus acompañantes y
•   la investigación de las circunstancias concurrentes,
                            orientan
            el diagnóstico en la mayoría de casos
                 (entre 80-90% de ocasiones)
28




           Medidas de «sostén»

                   Tratamiento de:
• Hipoxemia
• Hipo/hipertensión
• Aspiración
• Desequilibrios hidroelectrolíticos
• Convulsiones
29




           TRES “PILARES”
Tratamiento especifico (cuando sea posible)
1) Disminuir la absorción del fármaco

2) Neutralización mediante antídoto

3) Aumentar la eliminación del tóxico
30




      Botes con 25 o 50 g de carbón activado


      Evitar                        ABSORCIÓN
Evitar en lo posible la absorción del tóxico:
1. Vaciado gástrico (emesis) /casi NO se utiliza)
            Desde 1980 40% de los Centros toxicologicosde USA y Europa recomendaba su uso,
            hoy menos de un 2% de recomendaciones, desde 2004 EU no recomiendan


2. Aspirado-lavado gástrico (sonda nasogastrica)
3. Administración de carbón activado / niños 1 g/kg dosis
   única (adultos – 50 mg) (Ojo! El uso de CA limita tto. por
  vía oral)                Administrar por vía oral o bucogástrica solución
                           BOHM
4. Lavado intestinal total •Irrigación total con solución de colon.
                           •1 litro por hora hasta que salga la deposición clara.
                                                  •Podría ser útil en sustancias de liberación retardada
                                                  o dosis grandes de metales pesados,
                                                  litio y otros donde el carbón es ineficaz.
31
    ↓ABSORCIÓN ↓


Aspirado-lavado gástrico (sonda nasogastrica)
32
          ↓ABSORCIÓN ↓


   Aspirado-lavado gástrico (sonda nasogastrica)
                          Aspiración gástrica simple.
                             SNG tipo Salem/Levin.
                               Intervalo inferior 2h
Aspirado-Lavado gástrico:
Intervalo de eficacia se amplia de 3 a 6 h.
Indicado en
 Pacientes conscientes
 Pacientes inconscientes con protección de la vía aérea.
Contraindicaciones:
 Ingesta de cáusticos.
 Ingesta de disolventes.
 Ingesta de derivados del petróleo.
 Lesiones de garganta, laringe, esófago y estómago.
 Embarazo avanzado.
 Paciente gastrectomizado o cirugía gástrica reciente.
33
                    ↓ABSORCIÓN ↓

 Descontaminación digestiva inicial en la ingesta medicamentosa aguda
LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FARMACO ES DESCONOCIDO


    INGESTA RECIENTE                                      INGESTA TARDIA                                    INGESTA MUY TARDIA
(< de 2 horas) o IMPRECISO                                   2-8 horas                                      > de 8 horas y < de 24

CONSCIENTE          COMA, SHOCK o           LITIO         Antidepresivos cíclicos,     Otros fármacos:      CONSCIENTE,        COMA, SHOCK o
Carbón activado         RIESGO                 o               Neurolépticos,         Benzodiacepinas,             No          CONVULSIONES
      v.o.          CONVULSIONES           SALES           Opiáceos, Salicilatos,    AINEs, Paracetamol,    descontaminar:     Lavado gástrico +
  Excepto litio o   Lavado gástrico +         de          Anticolinérgicos, formas     Antiepilépticos,     Única excepción     Carbón activado
sales de hierro:     Carbón activado       HIERRO          retard o imprecisable     Antidepresivos, etc.   Litio o sales de   Única excepción –
 IPECACUANA                                                                                                       hierro       Litio o sales hierro



  LITIO               LITIO             CONSCIENTE:              CONSCIENTE:            CONSCIENTE:
     o                  o                                          Carbón                    No
  Sales               Sales             Lavado gástrico          Activado v.o.          descontaminar              LITIO o SALES HIERRO:
HIERRO:             HIERRO:                    +                                                                       Lavado gástrico
 Si ipeca            Lavado                 Lavado                                                                            +
Ineficaz –          Gástrico +             intestinal                                                                  Lavado intestinal
 Lavado              Lavado
gástrico +          Intestinal                                            COMA, SHOCK o RIESGO
 Lavado                                   COMA, SHOCK :                       CONVULSIÓN:
intestinal                               Lavado gástrico +                  Lavado gástrico +
                                         Lavado intestinal                   Carbón Activado
34
↓ABSORCIÓN ↓
35




         Uso de          ANTIDOTOS
• Fármacos que impiden, mejoran o hacen
desaparecer signos y síntomas de las
intoxicaciones.

•   Pueden presentar efectos secundarios.

• Se deben determinar los valores del tóxico en
sangre.
36

            ORIGINAL: MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA EN PEDIATRIA, H. LA PAZ – J.A. Ruiz Domínguez &



    MEDICAMENTO /                                ANTÍDOTO                                  DOSIS DE
       TÓXICO                                     USUAL                                    ANTIDOTO
                                                                                 D. Inicial VO: 140 mg/kg; seguir
PARACETAMOL®                           ACETILCISTEÍNA                            con 70 mg/kg / 4h(17 dosis).
(=ACETAMINOFENO)                       (=FLUMIL ® antídoto)                      Dosis IV: 140 mg /kg seguido de
                                                                                 12 dosis de 70mg /kg /4 h.
                                                                                 IV: 0,01mg/k en 15 segundos
BENZODIACEPINAS                        FLUMAZENIL (=ANEXATE ®)                   (DM 0’2 mg) .Si persiste clínica:
                                                                                 dosis repetidas cada min hasta
                                                                                 dosis total de 1 mg
                                       BIPERIDENO (=AKINETÓN ®)                  IV: 0,04 – 0,1 mg/kg, puede
FENOTIACINAS                           o                                         repetirse a los 30 minutos
(=Haloperidol®, =Droperidol®)          DIFENHIDRAMINA                            *********************
                                       (=BENADRYL ®)                             IV o IM: 1-2 mg/kg
ANTICOAGULANTES ORALES                 VITAMINA “K”                              IV o IM: de 1 a 5 mg dosis única

ANTICOLINENERGICOS                     FISOSTIGMINA                              IV: 0,5 mg lentamente dosis
(Escopolamina, Atropina,                                                         única,
antiparkisonianos,                                                               ¡ PRECAUCIÓN! – puede
midriáticos oculares, etc.)                                                      provocar crisis convulsiva !
37

           ORIGINAL: MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA EN PEDIATRIA, H. LA PAZ – J.A. Ruiz Domínguez &



   MEDICAMENTO /                               ANTÍDOTO                                 DOSIS DE
      TÓXICO                                    USUAL                                   ANTIDOTO
                                                                               IV: bolo de 0,05 mg/kg seguido
B-BLOQUEANTES                        GLUCAGÓN                                  de 0,05 mg/kg / hora si es
                                                                               necesario
                                     CLORURO CÁLCIO al 10%                     IV: 0,2 mg/kg lentamente diluido
CALCIO - ANTAGONISTAS                                                          *************************************
                                     GLUCONATO CÁLCIO al 10%                   IV: 0,6 mg/kg lentamente diluido
                                                                               IV: disolver cada vial en 20 ml de
DIGOXINA                             A – DIGITALIS ANTIDOT ®                   suero fisiológico, 80 mg fijan 1
                                                                               mg de Digoxina o derivados de
                                                                               Digoxina
                                                                               IV: ¡ SOLO CASOS GRAVES ! –
HIERRO                               DESFERROXIAMINA                           EFICACIA DUDOSA – 15 mg / kg
                                                                               (no pasar 6 g en 24 horas)
                                     VITAMINA B-6 (piridoxina) 10%             IM profunda: 1 g por cada gramo
ISONIASIDA (anti-tbc)                (=BENADON Sol. iny. 300 mg ®)             de isoniasida ingerida, o bien
                                                                               dosis única de 5 g
OPIACEOS                             NALOXONA amp. de 0,4 mg /ml               IV: la dosis recomendada es 0,03
                                                                               mg/kg/hora
38




       Facilitar la ELIMINACIÓN
•    Forzar diuresis (neutra, alcalina, ácida, osmótica – ver
    urg.)
     Furosemida 1-2 mg/kg iv, SF 8-10 cc/kg en 60 min.
•    Hemodiálisis (intoxicaciones graves por salicilatos p.ej.)
•    Hemoperfusión (graves p.ej. barbitúricos)
•    Plasmafarésis (graves por digital, hormonas tiroideas
    p.ej.)
•    Exanguinotransfusión (sustituir sangre del paciente de
    forma total o parcial) – insuficiencia hepatocelular grave,
    p.ej. Intoxicaciones graves por hierro
39




Intoxicaciones
  específicas
40
     INTOXICACIÓN POR:




                   PARACETAMOL
                         (acetaminofeno)




• Es la intoxicación medicamentosa más frecuente en
  nuestro medio.
• Dosis tóxica del paracetamol = 100-150 mg/kg.
41
      INTOXICACIÓN POR:




                    PARACETAMOL
                          (acetaminofeno)
Fases clínicas
– Primeras 24 horas: anorexia, vómitos, malestar,
  palidez, sudoración. (Pero - puede asintomático)
– 24-48 horas: resolución de la clínica inicial, dolor
  en hipocondrio derecho, alteración de pruebas
  hepáticas, oliguria.
– 72-96 horas: alteración máxima de la función
  hepática. Puede reaparecer la clínica inicial.
– 4 días-2 semanas: resolución de la disfunción
  hepática.
42
          INTOXICACIÓN POR:




                        PARACETAMOL
                               (acetaminofeno)
Actitud
Si ha transcurrido menos de 90 min. desde la ingestión, podemos administrar carbón
activado.
Nivel de paracetamol en sangre:
-En el caso de que exista la posibilidad de que un niño haya ingerido una dosis
 potencialmente tóxica de paracetamol para su edad, estará indicado, para valorar la
 gravedad de la intoxicación, obtener el nivel de paracetamol a las 4 horas de la
 ingesta
 (algún autor ya indica la posibilidad de realizar esta determinación a las 2 horas de la
 ingesta), ya que antes quizá no se haya producido la absorción completa.
-Si el nivel de paracetamol se encuentra dentro de los márgenes tóxicos del normograma
de Rumack-Matthew, se iniciará la administración de N-acetilcisteína (NAC, Fluimucil
antídoto®).
Un nivel de paracetamol sérico superior a 150 mg/ml 4 horas después de la ingesta
es tóxico en todo paciente.
43
          INTOXICACIÓN POR:




                        PARACETAMOL
                                (acetaminofeno)
       Administración del antídoto: N-acetilcisteína (NAC): VIA ORAL
La NAC al 20% se administra diluida 1:4 en bebida carbónica, zumos o agua, por vía oral
o sonda naso o bucogástrica. Es mucho más útil si se da en las primeras 10 h, aunque
puede ser útil aunque hayan transcurrido 36 horas.
Si un paciente toma más de 140 mg/kg de paracetamol, no se debe posponer más de 12
h la administración de NAC por esperar un nivel sanguíneo - ¡ se administrará siempre !
                                    Dosis de NAC:
Dosis de carga: 140 mg/kg.
Continuar con 70 mg/kg/4 h.
Se darán 17 dosis (en total, 3 días).
Finalización de la NAC oral tras 36 horas de administración si:
1. Asintomático.
2. Coagulación y GPT normales.
3. Nivel paracetamol < 10 mg/ml.
44




NO EXISTE   FluimucilR antídoto – EXISTE Fluimucil jarabe 100 mg/5 ml mucolitico, errores los libros
45
           INTOXICACIÓN POR:




PARACETAMOL                                 ID. PROTOCOLO Z2-073 de Junio-2008,
                                            Unidad de Urgencias de Pediatría –
                                            Elaborado por A. de Arriba, N. Clavero, A. Ferrer, C. Campos, MC García
(acetaminofeno)
PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTÍDOTO INTRAVENOSO
•   Se administra N-Acetilcisteína por vía IV, el preparado es
Flumil antídoto ® 20% (2 gr de NAC en 10 cc).
La pauta completa es de 21 horas:
• 150 mg/kg diluidos en glucosado al 5% a pasar en 1 hora.
• 50 mg/kg diluidos en glucosado al 5% a pasar en 4 horas.
• 100 mg/kg diluidos en glucosado al 5% a pasar en 16 horas.
La cantidad de glucosado en el que se diluye se ajustará al peso del niño
(tabla en siguiente diapositiva).

Como efectos secundarios puede aparecer reacciones alérgicas que se tratarán con
Difenilhidramina iv (Polaramine®) a dosis de 0,15 mg/ dosis y si precisa bolus de
corticoide a 1-2 mg. Se puede parar un poco la perfusión pero no suspenderla.
46
      INTOXICACIÓN POR:



                          ID. PROTOCOLO Z2-073 de Junio-2008,
PARACETAMOL               Unidad de Urgencias de Pediatría –
                          Elaborado por A. de Arriba, N. Clavero, A. Ferrer, C. Campos, MC García


TABLA: diluciones de NAC según el peso
47
       INTOXICACIÓN POR:




                    PARACETAMOL
                           (acetaminofeno)
Vía i.v. de NAC: una serie de autores la consideran la vía de
elección. Conviene saber que hasta un 25% de los pacientes
que la reciban IV presentará reacciones anafilactoides
(debidas a liberación de histamina pero no IgE-mediadas)
que en ocasiones pueden conducir a broncoespasmo o
hipotensión. Estas reacciones suelen aparecer con la primera
dosis y parecen estar en relación con la velocidad de
infusión. En pacientes asmáticos se han descrito reacciones
severas e incluso fatales. La NAC IV debe reservarse para
uso intrahospitalario.
48
        INTOXICACIÓN POR:




                        IBUPROFENO
                       Dosis tóxica: >100 mg/kg.
             Niveles plasmáticos sintomáticos >80 mcg/ml.
                     Si más de 120mg/kg - grave.
Clínica:
     • Irritación gastrointestinal: nauseas, vómitos, HDA
     • Toxicidad renal
     • Toxicidad neurológica: cefalea, acufenos, sordera transitoria y
       casos de coma y apnea transitoria
Tto:
     • Leves: C activado o lavado. Mantener en observación 6h.
     • Graves: tto de sostén y valorar hemodiálisis y hemoperfusión
49
       INTOXICACIÓN POR:




    INTOXICACIÓN POR PSICOFÁRMACOS

Antidepresivos cíclicos (AC)
• Los AC (especialmente, los tricíclicos) tienen una
  estructura similar a la fenotiacina y propiedades
  similares a ésta (propiedades anticolinérgicas,
  adrenérgica y α-bloqueante).

•   El inicio es precoz. Un periodo de 8-12 h sin toxicidad
    suele excluir una toxicidad importante.
50
      INTOXICACIÓN POR:




    INTOXICACIÓN POR PSICOFÁRMACOS
Clínica

•  Inicialmente, síndrome anticolinérgico (taquicardia,
  midriasis, sequedad de mucosas, retención urinaria,
  alucinaciones y rubor).
• En fases iníciales puede presentar hipertensión arterial
  apareciendo rápidamente hipotensión (signo de
  complicación).
• Evoluciona a convulsiones, coma y arritmias mayores.
51
          INTOXICACIÓN POR:




    INTOXICACIÓN POR PSICOFÁRMACOS
Actitud
•    Ingreso de todos los casos de ingesta. Mínimo de 6 horas.
•    Medidas de soporte vital.
•    Prevención de absorción:
     - Evitar ipecacuana. Sí - lavado gástrico.
     - Carbón (dosis repetidas si el niño está sintomático. Valorar sonda
       nasogástrica).
•   Arritmias ventriculares: lidocaína, propranolol.
•   Anticomiciales: diazepam, fenitoína.
•    Hipotensión: N-adrenalina. No suele responder a dopamina.
•    Monitorización del ECG: las anomalías (ensanchamiento del
    QRS se asocian con mayor riesgo de arritmias y
    convulsiones).
52
          INTOXICACIÓN POR:




                    BENZODIACEPINAS
         Son los fármacos más comúnmente prescritos en el mundo occidental.
Actitud
– Medidas de sostén.
– Descontaminación gastrointestinal.
– Antídoto:   Flumazenil (Anexate®).
Dosis: 0,01 mg/kg i.v. en 15 seg., máximo 0,2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste
         la clínica (hasta 0,05 mg/kg, máximo 1 mg).
Indicación: pacientes sintomáticos (somnolencia, depresión respiratoria...) en
               intoxicación exclusiva por benzodiacepinas.
Contraindicaciones:
• Alergia a benzodiacepinas.
• Si ha tomado antidepresivos cíclicos, cocaína, ciclosporina, inhibidores de la MAO,
    teofilina o isoniacida (riesgo de convulsión).
53
        INTOXICACIÓN POR:




                            HIERRO

•   La ingesta accidental de hierro es una causa inhabitual
    de intoxicación medicamentosa en nuestro medio.

• A pesar de no dar síntomas en fases no iníciales,
  una dosis tóxica de hierro se puede acompañar de
  secuelas severas e incluso la muerte del niño.
54
        INTOXICACIÓN POR:




                            HIERRO
•   Es importante cuantificar la cantidad de hierro
    elemental ingerido, para lo cuál debemos conocer la
    correspondencia entre las diferentes sales y el
    contenido en hierro elemental (sulfato ferroso 20%,
    fumarato ferroso 32%, gluconato ferroso 10%).
•   Se considera significativa una ingesta superior
    a 60 mg/kg de hierro elemental. La dosis letal oscila
    alrededor de los 200-250 mg/kg, pero los síntomas
    gastrointestinales ocurren con 15-30 mg/kg.
55
          INTOXICACIÓN POR:




                              HIERRO
Actitud
•    Nivel de hierro en sangre y acceso venoso.
•    Rx de abdomen: sirve para poder visualizar concreciones de
    medicación o adhesión a pared gástrica.
Descontaminación gastrointestinal y para grandes ingestas
es la irrigación intestinal total.
                El carbón activado no quela el hierro.

                          Desferroxamina
                      si nivel de hierro > 350 μg/dL.
                  La dosis es 15 mg/kg/hora (hasta 6 g/día)
56




BIBLIOGRAFIA
57




BIBLIOGRAFIA
58




                  BIBLIOGRAFIA
                    PÁGINAS de INTERNET
http://www.aeped.es/ - AEP (Asociación Esp. Pediatria)
http://www.seup.org/ - SEUP (S.Esp. de Urg.de Pediatria)
http://www.uptodate.com/ - UPTODATE
http://www.vademecum.es/ - VADEMECUM
http://www.fisterra.com – FISTERRA
http://institutodetoxicologia.justicia.es/ - Instituto de Tox-a
Gracias por
 atención

              59

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Intoxicacion medicamentosa, en niños

  • 1. Tutor: Dr. Guerrero, Carmelo, SºPediatria Dr. Kurnat, Yuriy, MIR1, 2012 1
  • 2. 2 INTOXICACIONES POR FÁRMACOS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS PEDIÁTRICOS ESPAÑOLES L. del Arco, Y. Acedo, N. Salmón, B. Azkunaga, S. Mintegi y el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP MÉTODOS: Estudio descriptivo de los episodios de intoxicación medicamentosa incluidos en el registro del Observatorio Toxicológico del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la SEUP entre octubre de 2008 y diciembre de 2011. RESULTADOS: Durante este periodo se registraron 400 intoxicaciones (0.28% de los 142.217 episodios de urgencias), de los cuales 214 (53’5%) correspondieron a intoxicaciones medicamentosas. Los fármacos más frecuentes fueron los antitérmicos (42/19’6%), benzodiacepinas (34/15’9%), anticatarrales (21/9’8%), antiinflamatorios (19/8’9%) y antihistamínicos (13/6’1%). Las intoxicaciones polimedicamentosas supusieron un 7’4% (16). El mecanismo de intoxicación más frecuente fue la ingesta accidental (166/77’6%), seguido por el error de dosificación (22/10’3%) y el intento de autolisis (20/9’3%; todos en mayores de 12 años-87% de las intoxicaciones en este grupo, mayoritariamente por ingesta polimedicamentosa). Las intoxicaciones sucedieron sobre todo en cocina y salón y el medicamento se encontraba en su envase original en la mayoría de los casos (195/91’1%). Preferentemente, se utilizó el vehículo familiar como transporte al hospital (178/83’2%), sin contactar previamente con ningún centro sanitario (119/55’6%). El 30’8% (66) presentaron síntomas, sobre todo neurológicos (44/66’6%). Se realizó descontaminación intestinal al 55’6% (119): carbón activado, 88 (73’9%); carbón + lavado gástrico, 27 (22’6%); sólo lavado gástrico, 4 (3’3%). La mayoría (190/88’8%) se manejó ambulatoriamente (de ellos, 48% permaneció unas horas en observación en urgencias). Tres pacientes ingresaron en UCIP. Ninguno falleció. ORIGINAL: http://seup.org/pdf_public/gt/intox_cambios_seup.pdf
  • 3. 3 CASO CLINICO ANTECEDENTES PERSONALES  Niña de 3 años 4 meses  No RAM  Calendario vacunal actualizado  Peso: 17 kg
  • 4. 4 CASO CLINICO MOTIVO DE INGRESO Tras la toma de un plátano (¿/?)  Somnolencia  Marcha inestable  Sospecha de ingesta medicamentos
  • 5. 5 CASO CLINICO MEDICACIÓN DE LOS PADRES EN CASA  Padre: tramadol por problemas de espalda + diazepam de 10 mg  Madre: tto. para la HTA
  • 6. 6 CASO CLINICO EXPLORACION FISICA  EG - somnolencia  NColorada, NHidratada, Tª Axilar normal (36,4ºC)  No exantemas ni petequias  Inestabilidad en marcha, meníngeos – negativo, pupilas IyN  AC:no soplos,ruidos cardiacos puros y rítmicos 82 lpm  AP:MVC,no ruidos patológicos
  • 7. 7 CASO CLINICO  Faringe: amígdalas eritematosas e hipertróficas,congestivas  Otoscopia bilateral normal  Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, no megalias, peristaltismo disminuido  Pulsos femorales +/+
  • 8. 8 CASO CLINICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  BQ: Glucosa 93; Urea 41; Cr 0,38; Na 134; K 5,7; Ca 9,7  Hemograma: Hematies 5,05x10(6); Hb 12,7; Hto. 36,4%; Leucocitos: 12.300 (Linfocitos: 42.1%; Neutrófilos: 42,1%); Plaquetas 441.000  Coagulación: TºP: 12,3 s; AP: 95%; TTPA 41,3; Fibrinogeno 3,88  Equilibrio acido-base: pH 7,43; Bicarbonato 23,5; pCO2 36,1; EB -0,4  Orina: normal  Toxicos en orina: negativos  EKG: normal  TAC craneal: normal
  • 9. 9 CASO CLINICO TRATAMIENTO  Lavados gástricos por sospecha de ingesta medicamentos  (no se observan restos de ninguna pastilla)  Ingreso en la planta para observación
  • 10. 10 CASO CLINICO DIAGNOSTICO PRINCIPAL  Marcha inestable + somnolencia  Posible intoxicación medicamentosa
  • 11. 11 CASO CLINICO TRATAMIENTO EN LA PLANTA  Único – SF en gotero + observación
  • 12. 12 CASO CLINICO RESUMEN DE EVOLUCIÓN CLINICA • A las 24 horas SE DA DE ALTA por buena evolución clínica
  • 13. 13 GENERALIDADES • La mayor parte de las intoxicaciones atendidas en Servicios hospitalarios son por ingesta accidental de fármacos en niños pequeños. • Considerar intento de suicidio en mayores de 9 años. • Más del 50 % del total de las intoxicaciones son x fármacos. • Cerca del 70% de los niños consultan antes de transcurrir 2 h tras el contacto (descontaminación gastrointestinal) • Ante niños con disminución del nivel de conciencia o cuadros inexplicables hay que descartar siempre una intoxicación.
  • 14. 14 PRONOSTICO y MORTALIDAD Pronóstico: • 70-80% dados de alta en 1as 24h. • 20-25% ingresa en hospitalización. • 2% precisa tratamiento en UCI. Mortalidad: • En el SU es inferior al 0,17%. • Global, inferior al 0,50%.
  • 15. 15 UN EJEMPLO… Estudio comparativo de cohortes del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría en periodo de tiempo Octubre 2008‐ Septiembre 2009, 37 servicios, 130 niños, registro informático: • La incidencia de las intoxicaciones fue similar comparando con el año 2001-2002 (0.28%), sin diferencias con respecto a la edad y sexo • Ningún niño ingresó en UCIP ni falleció (2001-2002: 35 ingresados y uno fallecido) • En Urgencias recibieron algún tratamiento 56,9%, principalmente carbón activado • La ipecacuana no fue utilizada… Original del documento: http://www.seup.org/pdf_public/gt/intox_cambios_seup.pdf
  • 16. 16 ¿Cuántos medicamentos hay? • La Denominación Común Internacional (DCI) fue establecido por el Comité de Nomenclaturas de la Organización Mundial de la Salud en su resolución WHA3.11 en 1950, siendo publicada la primera lista en 1953. La DCI tiene en la actualidad alrededor de 7000 sustancias, agregándose anualmente 120 a 150. • En la página Fisterra.com encontramos un total 1001 distintos medicamentos
  • 17. 17 Los agentes más frecuentemente implicados Sin embargo los agentes más frecuentemente implicados son, por este orden: 1) Antitérmicos, fundamentalmente el PARACETAMOL 2) Psicofármacos (BENZODIACEPINAS, principalmente) 3) ANTICATARRALES (en muchas ocasiones, combinaciones de varios productos activos), causa de un número no despreciable de ingresos en UCIP en niños pequeños
  • 18. 18 Tres preguntas… Independientemente del lugar donde atendamos la consulta, siempre nos haremos 3 preguntas: 1. ¿Ha contactado el niño con el tóxico? 2. ¿Es una situación de riesgo real para el niño? 3. ¿Debemos tomar alguna medida?
  • 19. 19 PREGUNTA Nº1 ¿A contactado el niño con el tóxico? Siempre supondremos ¡ QUE SÍ ! aunque no tengamos la absoluta certeza (¡ Si existe duda, actuaremos si el contacto se hubiera producido !)
  • 20. 20 PREGUNTA Nº2 ¿Es una situación real de riesgo real para el niño? ¡SI! - Cuando aparece al menos una de las siguientes: • Sintomas derivados de la intoxicación. • Potencial toxicidad independientemente de que presente sintomas o no.
  • 21. 21 PREGUNTA Nº3 ¿Debemos tomar alguna medida? Alrededor de 40% de los niños que consultan en Urgencias de Pediatría por una posible intoxicación medicamentosa RECIBEN EL ALTA (Tras una valoración clínica por parte del pediatra)  No reciben ningún tto  No se les practica ninguna prueba  Ni ingresan en el Hospital
  • 22. 22 Algoritmo de actuación en caso de asistolia y bradiarritmía Bradiarritmía con Asistolia repercusión hemodinámica Optimización Neonatos – 3:1 Ventilación Lactantes 30:2 si uno 15:2 si dos RCP básica Mayores 30:2 Masaje ATROPINA 1 mg/1 ml + 0,01 mg/kg = 0,01 cc/kg 0,5 mg/1 ml ADRENALINA Dosis mínima para 10 kg = 0,1 cc. 1 mg/1 ml RCP 3 minutos BICARBONATO 1 mg/kg Siguientes dosis sin diluir (si tiempo/parada > 10 min) ADRENALINA 0,1 mg/kg; máx. 5 mg o pH < 7,10 ORIGINAL: MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA EN PEDIATRIA, H. LA PAZ – J.A. Ruiz Domínguez &
  • 23. 23 ¿Cómo ACTUAR?  Si tóxico conocido: actuar según pautas específicas.  Si tóxico no identificable: tto sintomático + analítica urgente +/- interconsulta Psiquiatría.  Si tóxico del que desconocemos: Telf del INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGÍA (exclusivo facultativos): 914112676 (PREGUNTAN: edad, peso, tiempo, cantidad, síntomas…), o SOCIEDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA: www.seup.org -->grupo de trabajo de intoxicaciones.
  • 24. 24 No olvidemos… Instituto Nacional de Toxicología • Servicio permanente 24 horas • 915.620.420 – TODOS, 914.112.676 - MÉDICOS • http://institutodetoxicologia.justicia.es
  • 25. 25 No olvidemos… Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
  • 26. 26 Valoración • La combinación del ABC será siempre prioritaria • ABC – es esto lo que puede salvar un paciente y sólo rara vez la administración de un antídoto Valoración secundaria (Exhaustiva) • Constantes vitales: TA, FC, FR, SaO2, Tª y Glucemia c. • Exp. Neurológica • Exp. de piel y mucosas
  • 27. 27 Valoración La ANAMNESIS • hecha directamente al paciente y/o • a sus acompañantes y • la investigación de las circunstancias concurrentes, orientan el diagnóstico en la mayoría de casos (entre 80-90% de ocasiones)
  • 28. 28 Medidas de «sostén» Tratamiento de: • Hipoxemia • Hipo/hipertensión • Aspiración • Desequilibrios hidroelectrolíticos • Convulsiones
  • 29. 29 TRES “PILARES” Tratamiento especifico (cuando sea posible) 1) Disminuir la absorción del fármaco 2) Neutralización mediante antídoto 3) Aumentar la eliminación del tóxico
  • 30. 30 Botes con 25 o 50 g de carbón activado Evitar ABSORCIÓN Evitar en lo posible la absorción del tóxico: 1. Vaciado gástrico (emesis) /casi NO se utiliza) Desde 1980 40% de los Centros toxicologicosde USA y Europa recomendaba su uso, hoy menos de un 2% de recomendaciones, desde 2004 EU no recomiendan 2. Aspirado-lavado gástrico (sonda nasogastrica) 3. Administración de carbón activado / niños 1 g/kg dosis única (adultos – 50 mg) (Ojo! El uso de CA limita tto. por vía oral) Administrar por vía oral o bucogástrica solución BOHM 4. Lavado intestinal total •Irrigación total con solución de colon. •1 litro por hora hasta que salga la deposición clara. •Podría ser útil en sustancias de liberación retardada o dosis grandes de metales pesados, litio y otros donde el carbón es ineficaz.
  • 31. 31 ↓ABSORCIÓN ↓ Aspirado-lavado gástrico (sonda nasogastrica)
  • 32. 32 ↓ABSORCIÓN ↓ Aspirado-lavado gástrico (sonda nasogastrica) Aspiración gástrica simple. SNG tipo Salem/Levin. Intervalo inferior 2h Aspirado-Lavado gástrico: Intervalo de eficacia se amplia de 3 a 6 h. Indicado en Pacientes conscientes Pacientes inconscientes con protección de la vía aérea. Contraindicaciones: Ingesta de cáusticos. Ingesta de disolventes. Ingesta de derivados del petróleo. Lesiones de garganta, laringe, esófago y estómago. Embarazo avanzado. Paciente gastrectomizado o cirugía gástrica reciente.
  • 33. 33 ↓ABSORCIÓN ↓ Descontaminación digestiva inicial en la ingesta medicamentosa aguda LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FARMACO ES DESCONOCIDO INGESTA RECIENTE INGESTA TARDIA INGESTA MUY TARDIA (< de 2 horas) o IMPRECISO 2-8 horas > de 8 horas y < de 24 CONSCIENTE COMA, SHOCK o LITIO Antidepresivos cíclicos, Otros fármacos: CONSCIENTE, COMA, SHOCK o Carbón activado RIESGO o Neurolépticos, Benzodiacepinas, No CONVULSIONES v.o. CONVULSIONES SALES Opiáceos, Salicilatos, AINEs, Paracetamol, descontaminar: Lavado gástrico + Excepto litio o Lavado gástrico + de Anticolinérgicos, formas Antiepilépticos, Única excepción Carbón activado sales de hierro: Carbón activado HIERRO retard o imprecisable Antidepresivos, etc. Litio o sales de Única excepción – IPECACUANA hierro Litio o sales hierro LITIO LITIO CONSCIENTE: CONSCIENTE: CONSCIENTE: o o Carbón No Sales Sales Lavado gástrico Activado v.o. descontaminar LITIO o SALES HIERRO: HIERRO: HIERRO: + Lavado gástrico Si ipeca Lavado Lavado + Ineficaz – Gástrico + intestinal Lavado intestinal Lavado Lavado gástrico + Intestinal COMA, SHOCK o RIESGO Lavado COMA, SHOCK : CONVULSIÓN: intestinal Lavado gástrico + Lavado gástrico + Lavado intestinal Carbón Activado
  • 35. 35 Uso de ANTIDOTOS • Fármacos que impiden, mejoran o hacen desaparecer signos y síntomas de las intoxicaciones. • Pueden presentar efectos secundarios. • Se deben determinar los valores del tóxico en sangre.
  • 36. 36 ORIGINAL: MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA EN PEDIATRIA, H. LA PAZ – J.A. Ruiz Domínguez & MEDICAMENTO / ANTÍDOTO DOSIS DE TÓXICO USUAL ANTIDOTO D. Inicial VO: 140 mg/kg; seguir PARACETAMOL® ACETILCISTEÍNA con 70 mg/kg / 4h(17 dosis). (=ACETAMINOFENO) (=FLUMIL ® antídoto) Dosis IV: 140 mg /kg seguido de 12 dosis de 70mg /kg /4 h. IV: 0,01mg/k en 15 segundos BENZODIACEPINAS FLUMAZENIL (=ANEXATE ®) (DM 0’2 mg) .Si persiste clínica: dosis repetidas cada min hasta dosis total de 1 mg BIPERIDENO (=AKINETÓN ®) IV: 0,04 – 0,1 mg/kg, puede FENOTIACINAS o repetirse a los 30 minutos (=Haloperidol®, =Droperidol®) DIFENHIDRAMINA ********************* (=BENADRYL ®) IV o IM: 1-2 mg/kg ANTICOAGULANTES ORALES VITAMINA “K” IV o IM: de 1 a 5 mg dosis única ANTICOLINENERGICOS FISOSTIGMINA IV: 0,5 mg lentamente dosis (Escopolamina, Atropina, única, antiparkisonianos, ¡ PRECAUCIÓN! – puede midriáticos oculares, etc.) provocar crisis convulsiva !
  • 37. 37 ORIGINAL: MANUAL DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA EN PEDIATRIA, H. LA PAZ – J.A. Ruiz Domínguez & MEDICAMENTO / ANTÍDOTO DOSIS DE TÓXICO USUAL ANTIDOTO IV: bolo de 0,05 mg/kg seguido B-BLOQUEANTES GLUCAGÓN de 0,05 mg/kg / hora si es necesario CLORURO CÁLCIO al 10% IV: 0,2 mg/kg lentamente diluido CALCIO - ANTAGONISTAS ************************************* GLUCONATO CÁLCIO al 10% IV: 0,6 mg/kg lentamente diluido IV: disolver cada vial en 20 ml de DIGOXINA A – DIGITALIS ANTIDOT ® suero fisiológico, 80 mg fijan 1 mg de Digoxina o derivados de Digoxina IV: ¡ SOLO CASOS GRAVES ! – HIERRO DESFERROXIAMINA EFICACIA DUDOSA – 15 mg / kg (no pasar 6 g en 24 horas) VITAMINA B-6 (piridoxina) 10% IM profunda: 1 g por cada gramo ISONIASIDA (anti-tbc) (=BENADON Sol. iny. 300 mg ®) de isoniasida ingerida, o bien dosis única de 5 g OPIACEOS NALOXONA amp. de 0,4 mg /ml IV: la dosis recomendada es 0,03 mg/kg/hora
  • 38. 38 Facilitar la ELIMINACIÓN • Forzar diuresis (neutra, alcalina, ácida, osmótica – ver urg.) Furosemida 1-2 mg/kg iv, SF 8-10 cc/kg en 60 min. • Hemodiálisis (intoxicaciones graves por salicilatos p.ej.) • Hemoperfusión (graves p.ej. barbitúricos) • Plasmafarésis (graves por digital, hormonas tiroideas p.ej.) • Exanguinotransfusión (sustituir sangre del paciente de forma total o parcial) – insuficiencia hepatocelular grave, p.ej. Intoxicaciones graves por hierro
  • 40. 40 INTOXICACIÓN POR: PARACETAMOL (acetaminofeno) • Es la intoxicación medicamentosa más frecuente en nuestro medio. • Dosis tóxica del paracetamol = 100-150 mg/kg.
  • 41. 41 INTOXICACIÓN POR: PARACETAMOL (acetaminofeno) Fases clínicas – Primeras 24 horas: anorexia, vómitos, malestar, palidez, sudoración. (Pero - puede asintomático) – 24-48 horas: resolución de la clínica inicial, dolor en hipocondrio derecho, alteración de pruebas hepáticas, oliguria. – 72-96 horas: alteración máxima de la función hepática. Puede reaparecer la clínica inicial. – 4 días-2 semanas: resolución de la disfunción hepática.
  • 42. 42 INTOXICACIÓN POR: PARACETAMOL (acetaminofeno) Actitud Si ha transcurrido menos de 90 min. desde la ingestión, podemos administrar carbón activado. Nivel de paracetamol en sangre: -En el caso de que exista la posibilidad de que un niño haya ingerido una dosis potencialmente tóxica de paracetamol para su edad, estará indicado, para valorar la gravedad de la intoxicación, obtener el nivel de paracetamol a las 4 horas de la ingesta (algún autor ya indica la posibilidad de realizar esta determinación a las 2 horas de la ingesta), ya que antes quizá no se haya producido la absorción completa. -Si el nivel de paracetamol se encuentra dentro de los márgenes tóxicos del normograma de Rumack-Matthew, se iniciará la administración de N-acetilcisteína (NAC, Fluimucil antídoto®). Un nivel de paracetamol sérico superior a 150 mg/ml 4 horas después de la ingesta es tóxico en todo paciente.
  • 43. 43 INTOXICACIÓN POR: PARACETAMOL (acetaminofeno) Administración del antídoto: N-acetilcisteína (NAC): VIA ORAL La NAC al 20% se administra diluida 1:4 en bebida carbónica, zumos o agua, por vía oral o sonda naso o bucogástrica. Es mucho más útil si se da en las primeras 10 h, aunque puede ser útil aunque hayan transcurrido 36 horas. Si un paciente toma más de 140 mg/kg de paracetamol, no se debe posponer más de 12 h la administración de NAC por esperar un nivel sanguíneo - ¡ se administrará siempre ! Dosis de NAC: Dosis de carga: 140 mg/kg. Continuar con 70 mg/kg/4 h. Se darán 17 dosis (en total, 3 días). Finalización de la NAC oral tras 36 horas de administración si: 1. Asintomático. 2. Coagulación y GPT normales. 3. Nivel paracetamol < 10 mg/ml.
  • 44. 44 NO EXISTE FluimucilR antídoto – EXISTE Fluimucil jarabe 100 mg/5 ml mucolitico, errores los libros
  • 45. 45 INTOXICACIÓN POR: PARACETAMOL ID. PROTOCOLO Z2-073 de Junio-2008, Unidad de Urgencias de Pediatría – Elaborado por A. de Arriba, N. Clavero, A. Ferrer, C. Campos, MC García (acetaminofeno) PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTÍDOTO INTRAVENOSO • Se administra N-Acetilcisteína por vía IV, el preparado es Flumil antídoto ® 20% (2 gr de NAC en 10 cc). La pauta completa es de 21 horas: • 150 mg/kg diluidos en glucosado al 5% a pasar en 1 hora. • 50 mg/kg diluidos en glucosado al 5% a pasar en 4 horas. • 100 mg/kg diluidos en glucosado al 5% a pasar en 16 horas. La cantidad de glucosado en el que se diluye se ajustará al peso del niño (tabla en siguiente diapositiva). Como efectos secundarios puede aparecer reacciones alérgicas que se tratarán con Difenilhidramina iv (Polaramine®) a dosis de 0,15 mg/ dosis y si precisa bolus de corticoide a 1-2 mg. Se puede parar un poco la perfusión pero no suspenderla.
  • 46. 46 INTOXICACIÓN POR: ID. PROTOCOLO Z2-073 de Junio-2008, PARACETAMOL Unidad de Urgencias de Pediatría – Elaborado por A. de Arriba, N. Clavero, A. Ferrer, C. Campos, MC García TABLA: diluciones de NAC según el peso
  • 47. 47 INTOXICACIÓN POR: PARACETAMOL (acetaminofeno) Vía i.v. de NAC: una serie de autores la consideran la vía de elección. Conviene saber que hasta un 25% de los pacientes que la reciban IV presentará reacciones anafilactoides (debidas a liberación de histamina pero no IgE-mediadas) que en ocasiones pueden conducir a broncoespasmo o hipotensión. Estas reacciones suelen aparecer con la primera dosis y parecen estar en relación con la velocidad de infusión. En pacientes asmáticos se han descrito reacciones severas e incluso fatales. La NAC IV debe reservarse para uso intrahospitalario.
  • 48. 48 INTOXICACIÓN POR: IBUPROFENO Dosis tóxica: >100 mg/kg. Niveles plasmáticos sintomáticos >80 mcg/ml. Si más de 120mg/kg - grave. Clínica: • Irritación gastrointestinal: nauseas, vómitos, HDA • Toxicidad renal • Toxicidad neurológica: cefalea, acufenos, sordera transitoria y casos de coma y apnea transitoria Tto: • Leves: C activado o lavado. Mantener en observación 6h. • Graves: tto de sostén y valorar hemodiálisis y hemoperfusión
  • 49. 49 INTOXICACIÓN POR: INTOXICACIÓN POR PSICOFÁRMACOS Antidepresivos cíclicos (AC) • Los AC (especialmente, los tricíclicos) tienen una estructura similar a la fenotiacina y propiedades similares a ésta (propiedades anticolinérgicas, adrenérgica y α-bloqueante). • El inicio es precoz. Un periodo de 8-12 h sin toxicidad suele excluir una toxicidad importante.
  • 50. 50 INTOXICACIÓN POR: INTOXICACIÓN POR PSICOFÁRMACOS Clínica • Inicialmente, síndrome anticolinérgico (taquicardia, midriasis, sequedad de mucosas, retención urinaria, alucinaciones y rubor). • En fases iníciales puede presentar hipertensión arterial apareciendo rápidamente hipotensión (signo de complicación). • Evoluciona a convulsiones, coma y arritmias mayores.
  • 51. 51 INTOXICACIÓN POR: INTOXICACIÓN POR PSICOFÁRMACOS Actitud • Ingreso de todos los casos de ingesta. Mínimo de 6 horas. • Medidas de soporte vital. • Prevención de absorción: - Evitar ipecacuana. Sí - lavado gástrico. - Carbón (dosis repetidas si el niño está sintomático. Valorar sonda nasogástrica). • Arritmias ventriculares: lidocaína, propranolol. • Anticomiciales: diazepam, fenitoína. • Hipotensión: N-adrenalina. No suele responder a dopamina. • Monitorización del ECG: las anomalías (ensanchamiento del QRS se asocian con mayor riesgo de arritmias y convulsiones).
  • 52. 52 INTOXICACIÓN POR: BENZODIACEPINAS Son los fármacos más comúnmente prescritos en el mundo occidental. Actitud – Medidas de sostén. – Descontaminación gastrointestinal. – Antídoto: Flumazenil (Anexate®). Dosis: 0,01 mg/kg i.v. en 15 seg., máximo 0,2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste la clínica (hasta 0,05 mg/kg, máximo 1 mg). Indicación: pacientes sintomáticos (somnolencia, depresión respiratoria...) en intoxicación exclusiva por benzodiacepinas. Contraindicaciones: • Alergia a benzodiacepinas. • Si ha tomado antidepresivos cíclicos, cocaína, ciclosporina, inhibidores de la MAO, teofilina o isoniacida (riesgo de convulsión).
  • 53. 53 INTOXICACIÓN POR: HIERRO • La ingesta accidental de hierro es una causa inhabitual de intoxicación medicamentosa en nuestro medio. • A pesar de no dar síntomas en fases no iníciales, una dosis tóxica de hierro se puede acompañar de secuelas severas e incluso la muerte del niño.
  • 54. 54 INTOXICACIÓN POR: HIERRO • Es importante cuantificar la cantidad de hierro elemental ingerido, para lo cuál debemos conocer la correspondencia entre las diferentes sales y el contenido en hierro elemental (sulfato ferroso 20%, fumarato ferroso 32%, gluconato ferroso 10%). • Se considera significativa una ingesta superior a 60 mg/kg de hierro elemental. La dosis letal oscila alrededor de los 200-250 mg/kg, pero los síntomas gastrointestinales ocurren con 15-30 mg/kg.
  • 55. 55 INTOXICACIÓN POR: HIERRO Actitud • Nivel de hierro en sangre y acceso venoso. • Rx de abdomen: sirve para poder visualizar concreciones de medicación o adhesión a pared gástrica. Descontaminación gastrointestinal y para grandes ingestas es la irrigación intestinal total. El carbón activado no quela el hierro. Desferroxamina si nivel de hierro > 350 μg/dL. La dosis es 15 mg/kg/hora (hasta 6 g/día)
  • 58. 58 BIBLIOGRAFIA PÁGINAS de INTERNET http://www.aeped.es/ - AEP (Asociación Esp. Pediatria) http://www.seup.org/ - SEUP (S.Esp. de Urg.de Pediatria) http://www.uptodate.com/ - UPTODATE http://www.vademecum.es/ - VADEMECUM http://www.fisterra.com – FISTERRA http://institutodetoxicologia.justicia.es/ - Instituto de Tox-a