proceso de atencion

1. PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN RECIEN NACIDO
PREMATURO
“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”
UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZÁN
FACULTAD DE ENFERMERÍA
CURSO : Enfermería en Neonatología
DOCENTE : Dr. Rosalinda Ramirez Montaldo
INTEGRANTES:
CRUZ RIOS, Valentina
CABRERA ROJAS, Jhanclin
ESPINOZA RUIZ, Xiomara
UCHUYA CASTILLO, Yomira

2. CASO CLINICO
Madre acude a emergencia del Hospital General Hermilio Valdizán el 22/09/2021 a las 15:00, presentando dolor abdominal tipo
contracción de más o menos 3 horas de evolución que aumenta en intensidad y frecuencia, a esto se acompaña de
eliminación del tapón mucoso, es ingresada inmediatamente a la sala de parto con diagnóstico de: Embarazo de 33 semanas
de gestación con labor de parto en fase activa; se encuentra despierta, orientada, afebril, hidratada, abdomen gestante,
altura de fondo uterino acorde con edad gestacional, feto único vivo, frecuencia cardiaca fetal 130 lpm, movimiento fetales
(+) presentes, con actividad uterina en fase activa. Se decide culminar embarazo, cumpliendo 28 horas tras el ingreso al
servicio de gineco obstétricia, por aumento de actividad uterina, se realiza cesárea electiva; se recibe a recién nacido
prematuro moderado, vivo, femenino, con buen tono, llanto débil inmediato, con FC 120 lpm, con líquido amniótico
claro con un peso de 2.030 g, perímetro cefálico 30 cm, longitud de 48 cm, Apgar de 6 al minuto y 8 a los cinco
minutos. Recibe maniobras iniciales por lo que se le proporciona calor, despejando vías aéreas, secado y estimulación, a los
30 segundos frecuencia cardiaca 100 con leve quejido respiratorio, a 60 segundos frecuencia cardiaca disminuye a 80 lpm
procediendo a administrar ventilación a presión positiva (VPP) con oxígeno ambiental por un minuto; frecuencia cardiaca 80
lpm, se realiza los pasos correctivos de ventilación, mostrándose favorable a los 5 minutos y con respiración espontanea,
presenta una respiración dificultosa por lo que se la coloca presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) con respuesta
favorable, con una FC 120 lpm, FR 60 rpm. Al examen físico hipoactivo, reflejo de succión y moro débil, cabeza
normocefálica, ojos apertura ocular espontanea, pupilas isocoricas normoreactivas, tórax simétrico se evidencia retracción
subcostales leves, a la auscultación quejido respiratorio, corazón ruidos cardiacos rítmicos, abdomen no distendido, ruidos
hidroaéreos presentes, extremidades tono y fuerza conservada, por lo cual es ingresado al servicio UCIN.

3. VALORACION
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres : Lucia
Apellidos: Paredes Suarez
Sexo: Femenino
Fecha de ingreso:22/ 09/ 21
Motivo: Recién nacido pre término de
sexo femenino ingresa en una incubadora
al servicio de UCI, ventilando
espontáneamente con oxígeno a flujo libre
saturando 80 - 85%. Su diagnóstico médico de
ingreso es recién nacido pre término con
síndromede distresrespiratorio.
RECOLECCION DE DATOS:
Datos objetivos:
FUNCIONES VITALES:
T ºC :
F.C:
F.R:
SPO2:
36.5
120 lpm
60 rpm
95%

4. 1. PATRÓN PERCEPCIÓN
MANEJO DE LA SALUD
• Alteración de la salud debido
a enfermedad (distrés
respiratorio)
• Hábitos de higiene
adecuados
• No hay presencia de alergia
• Factores de riesgo que dieron
lugar a su prematurez
2. PATRÓN NUTRICIÓNAL
- METABOLISMO
3. PATRÓN
ELIMINACIÓN
El recién nacido prematuro
generalmente tiene un peso
inferior a 2,030 g; tiene piel
fina, brillante rosa o rojiza,
escasa cantidad de grasa
subcutánea y pelo, cartílago
auditivo externo
desarrollado,
coordinación de los
no
escasa
reflejos
de succión y deglución, la
superficie corporal es grande
en relación a su masa
corporal, la grasa parda es
escasa para mantener su
temperatura corporal, poca
implantación de cabello en el
cuero cabelludo.
• Característica
de: Heces:
M econiales y
semipastosas.
• Sud or:No
• Peristaltismo
intestinal:Sí

5. 4. PATRÓN ACTIVIDAD -
EJERCICIO
5. PATRÓN SUEÑO
- DESCANSO
6. PATRÓN
COGNITIVO -
PERCEPTIVO
Actividad espontanea, tono
muscular disminuid, las
extremidades no mantienen
su posición flexionada. A
nivel respiratorio colapso
alveolar y atelectasia
debido a la baja producción
de surfactante, datos
característicos de inmadurez
del centro respiratorio,
responsables de crisis de
apnea, dando lugar a
requerir apoyo ventilatorio
Ciclo del sueño, especificar:
Duerme las horas que requiere
un recién nacido o a veces por
sedación
Disminución en los
reflejos (succión y
deglución), apnea ,
incardinación ,
llanto constante.

6. 7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN
- AUTOCONCEPTO
8. PATRÓN ROL -
RELACIONES
Existe
preocupación de
los padres y temor
para el cuidado
del recién nacido
prematuro.
9. PATRÓN SEXUALIDAD
- REPRODUCCIÓN
Órganos
sexuales
acorde a la
edad.
El recién nacido
cuenta con el
cuidado solo de
la madre

7. 7
10. PATRÓN ADAPTACIÓN
TOLERANCIA SITUACIÓN Y AL
ESTRÉS
Exp osición a constante
luz y manipulación
durante las actuaciones
d el cuid ad o,el recién
nacido prematuro
aumenta la irritab ilid ad
y necesidades
fisiológicas.
11. PATRÓN VALORES-
CREENCIAS
Brindar información
a los padres del
recién nacidos
sobre los cuidados
que deben de tener
con el recién nacido
prematuro

8. DIAGNOSTICOS
DE
ENFERMERIA

9. DETERIORODEL INTERCAMBIODE GASES
relacionadocon cambios en la membrana
alveolo-capilar, prematuridad evidenciadopor
gasometría arterial anormal, patrón respiratorio
anormal, aleteo nasal y FC 80 lpm.
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
relacionado con prematuridad (33 sdg)
evidenciado por membranas mucosas
amarillas, piel amarilla-anaranjada, perfil
hematológico anormal.
TERMORREGULACIÓN
relacionado con prematuridad
INEFICAZ
evidenciado
por fluctuación de la temperatura corporal por
encima y por debajo del rango normal (T° de
36.3 – 37.6).
RESPIRATORIO INEFICAZ
PATRÓN
relacionado con inmadurez neurológica y
prematuridad evidenciado por aleteo nasal,
alteración de los movimientos torácicos, patrón
respiratorio anormal y uso de los músculos
accesorios para respirar.

10. PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL
LACTANTE relacionado con prematurez
evidenciado por incapacidad para iniciar o
mantener una succión efectiva, coordinación de
la succión, deglución y la respiración.
RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA
INESTABLE según lo evidenciado a
antecedente materno de diabetes
gestacionaly prematuridad.
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
TISULAR según lo evidenciado recién nacido
prematuro
RIESGO DE INFECCIÓN según lo
evidenciado procedimiento invasivo (vía
periférica, CPAP) y prematuridad.
PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL
LACTANTE relacionado con prematurez
evidenciado por incapacidad para iniciar o
mantener una succión efectiva, coordinación de
la succión, deglución y la respiración.

11. PLAN DE
CUIDADOS

12. • Membranas
mucosas
amarillas.
• Piel amarilla
anaranjada.
• Perfil
hematológico
anormal.
• Prematuridad
(33 Semanas de
gestación).
RESULTADO:
(0117) Adaptación
del prematuro
ESCALA:
• Grave (1)
• Sustancial (2)
• Moderado (3)
• Leve (4)
• Ninguno (5)
INDICADORES:
• Coloración
cutánea 3
• Concentración de
bilirrubina 3
PUNTUACION
INICIAL: 3
Mantener en:
Aumentar a: 5
INTERVENCIÓN
(6924) Fototerapia del neonato
ACTIVIDADES
• Explicar a la familia sobre los procedimientos y cuidados de
la fototerapia.
• Observar si hay signos de ictericia.
• Solicitar el análisis de los niveles de bilirrubina, según
corresponda, por protocolo o como solicitud del facultativo
principal.
• Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer
demasiada presión.
• Retirar los parches cada 4 horas o cuando se apaguen las
luces para el contacto parental y la alimentación.
• Colocar las luces de fototerapia encima del bebé a una
altura adecuada.
• Comprobar la intensidad de las luces a diario.
• Cambiar la posición del lactante cada 4 horas o según
protocolo.
• Monitorizar los niveles de bilirrubina según protocolo o por
solicitud del médico.
• Registrar todas las actividades realizadas en las notas de
enfermería.
La fototerapia consiste
en la exposición del
neonato a la fuente de
luz fluorescente. Desde
su descubrimiento,
varios modelos fueron
propuestos para
controlar la acción de la
luz que incide sobre la
piel.
Se acepta que la luz
absorbida degrada la
bilirrubina impregnada
en la piel,
transformándola en
derivados hidrosolubles
que serán eliminados
del organismo sin
necesidad previa de
conjugación hepática.
ETIQUETA: Hiperbilirrubinemia neonatal (00194): Acumulación de bilirrubina no conjugada en la circulación (menos de 15
ml/dl) que aparece tras las primeras 24 horas de vida
DIAGNÓSTICO: Hiperbilirrubinemia neonatal relacionado con prematuridad (33 Semanas de gestación) evidenciado por membranas
mucosas amarillas, piel amarilla-anaranjada, perfil hematológico anormal.

13. EVALUACIÓN
(0117) Adaptación del prematuro
Puntuación inicial:
3
Puntuación final:
5
Puntuación de
cambio: +2
INDICADORES
ESCALA
1 2 3 4 5
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
Coloración cutánea 5 X
Concentración de bilirrubina X

14. Incapacidad
para iniciar o
mantener una
succión efectiva.
Coordinación la
succión, la
deglución y la
respiración.
Prematurez
RESULTADO:
(1020) Estado nutricional del
lactante
ESCALA:
• Inadecuado (1)
•Ligeramente adecuado (2)
•Moderadamente adecuado
(3)
•Sustancialmente adecuado
(4)
•Completamente adecuado
(5)
INDICADORES:
• Relación peso/talla (2)
• Ingesta calórica (2)
• Ingesta proteica (2)
• Ingestión por sonda de
alimentos (2)
PUNTUACIÓN INICIAL: 2
Mantener en:
Aumentar a: 4
INTERVENCIÓN:
(1160) Monitorización
nutricional
ACTIVIDADES:
•Pesar al recién nacido.
•Obtener medidas antropométricas de la composición
corporal.
• Vigilar las tendencias de perdida y ganancia de peso.
•Graficar peso, talla y perímetro cefálico cada 7 días, en
gráficos de curva según edad gestacional.
•Determinar las recomendaciones energéticas basadas en
factores del recién nacido.
•Determinar los factores que afectan a la ingesta
nutricional.
•Monitorizar la ingesta calórica y proteica según
requerimiento nutricional.
(1080) Sondaje nasogástrico
• Seleccionar el tipo y tamaño de la sonda a insertar.
•Determinar la longitud del sondaje a insertar en el
estomago.
• Insertar la sonda orogástrica, si es necesario.
•Pegar la sonda con cinta adhesiva y registrar la
profundidad de la sonda.
El inicio de un aporte
nutricional adecuado y
oportuno en los recién
nacidos prematuros
extremos contribuye a
una mejor evolución
clínica, evita la
desnutrición crónica y las
complicaciones que esta
implica.
La alimentación enteral
minima (trófica), se
recomienda
proporcionar de 10-
20mL/kg/ día tan pronto
se estabilice sufunción
cardiorrespiratoria y
hemodinámica.
ETIQUETA: PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL LACTANTE (00107): Alteración de la capacidad del lactante para succionar o
coordinar los reflejos de succión-deglución, que da lugar a una ingesta alimentaria inadecuada para las necesidades metabólicas.
DIAGNÓSTICO: PATRÓN DE ALIMENTACIÓN INEFICAZ del lactante R/C prematurez evidenciado por incapacidad para iniciar o mantener
una succión efectiva, coordinación de la succión, deglución y la respiración.

15. INTERVENCIÓN:
(1056) Alimentación enteral por sonda
•Verificar en indicación medica el volumen
y tipo de leche a administrar al recién
nacido.
•Iniciar alimentación con calostro al recién
nacido prematuro durante la primera hora
de vida.
•Administrar LM por sonda orogástrica, a
gravedad en (veinte a treinta min, de
forma continua por
medio de jeringa.
•Mantener la cabecera de la incubadora
en ángulo de 30°, durante la alimentación.
•Antes de cada alimento intermitente hay
que aspirar los contenidos del estómago y
anotar la
cantidad, el color y consistencia.
• Valorar la tolerancia de la alimentación
enteral.
•Controlar peso, talla y perímetro cefálico
semanalmente.
•Registrar las intervenciones en la notas
de enfermería.

16. EVALUACIÓN
(1020) Estado nutricional del lactante
Puntuación inicial:
2
Puntuación final:
4
Puntuación de
cambio: +2
INDICADORES
ESCALA
1 2 3 4 5
INADECUADO
LIGERAMENTE
ADECUADO
MODERADAMENTE
ADECUADO
SUSTANCIALMENTE
ADECUADO
COMPLETAMENTE
ADECUADO
Relación peso/talla X
Ingesta calórica X
Ingesta proteica X
Ingestión por sonda
de alimentos
X

17. ETIQUETA: PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032): La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
DIAGNÓSTICO: PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ relacionado con inmadurez neurológica y prematuridad evidenciado por aleteo nasal,
alteración de los movimientos torácicos, patrón respiratorio anormal y uso de los músculos accesorios para respirar.
• Aleteo nasal
• Alteración de
los
movimientos
torácicos
• Patrón
respiratorio
anormal
• Uso de los
músculos
accesorios
para respirar
Inmadurez
neurológica,
prematuridad
RESULTADO:
(0410) Estado
respiratorio:
permeabilidad de
las vías
respiratorias
ESCALA:
• Grave (1)
• Sustancial (2)
• Moderado (3)
• Leve (4)
• Ninguno (5)
INDICADORES:
• Aleteo nasal (2)
• Uso de
músculos
accesorios (2)
• Acumulación de
esputos (2)
PUNTUACION
INICIAL: 2
Aumentar a: 4
INTERVENCIÓN
(3160) ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
ACTIVIDADES
• Realizar el lavado de manos
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o
traqueal
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y
después de la aspiración.
• Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera
o con un dispositivo de aspiración.
• Controlar y observar el color, cantidad y
consistencia de las secreciones.
• Enviar las secreciones para su cultivo y
antibiograma, según corresponda.
• Registrar todas las actividades realizadas en las
notas de enfermería.
La succión breve y
suave suele ser lo
adecuado para
retirar las
secreciones a través
de una perilla de
goma o un
dispositivo de
aspiración, ello
permite mantener la
permeabilidad de las
vías aéreas

18. (3350) MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA
ACTIVIDADES
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.
• Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las áreas de disminución de
ventilación y presencia de sonidos
adventicios.
• Observar si hay fatiga muscular
diafragmática (movimiento paradójico).
• Abrir la vía aérea, mediante la técnica de
elevación de barbilla o de pulsión
mandibular.
• Registrar todas las actividades realizadas
en las notas de enfermería.
La monitorización
respiratoria
representa un
importante rol en
el cuidado del RN.
Por tanto, su
apropiado uso y
correcta
interpretación
(reconociendo
qué señales y
variables deben
ser priorizadas).

19. EVALUACIÓN
(0410) ESTADO RESPIRATORIO: PERMEABILIDAD DE
LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Puntuación inicial:
2
Puntuación final:
4
Puntuación de
cambio: +2
INDICADORES
ESCALA
1 2 3 4 5
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
Aleteo Nasal X
Uso de músculos accesorios X
Acumulación de esputos X