sangrado de tubo digestivo completa.pptx

1. SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO

2. Definición
La hemorragia gastrointestinal se define como la
expulsión de sangre, por el conducto digestivo, debido a
una lesión que rompe la continuidad de la mucosa del
aparato digestivo.
Evolución
Baja (STB)
Crónica
Origen
Aguda Alto (STA)
Volemia
1 2
3
Clasificación
Rockey, D. (2020, 27 julio). Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-upper-gastrointestinal-bleeding-in-
adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2548&source=see_link#H8622631

3. Incidencia
1 México
Incidencia anual STB: 50 y
170:100 000 habitantes
Mortalidad 10% hasta 36%.
1
Zepeda, S. (2010, noviembre). Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal. Revista de Gastroenterología de México, 75(S2).
http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-hemorragia-tubo-digestivo-alto-no-articulo-X0375090610873545

4. Shock hipovolémico
Grado I
Leve
Grado II
Moderada
Grado III
Severa
Grado IV
Masiva
Pérdida Sanguínea (ml) 750 ml 750 – 1500 ml 1500 – 2000 ml >2000 ml
Pérdida volemia (%) <10 – 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%
Frecuencia cardiaca <100 lpm >100 lpm >120 lpm >140 lpm
Presión arterial mmHg Normal Normal
PAS >100 mmHg
Disminuida Disminuida
Llenado capilar < 2 seg Lento Lento Ausente
Piel Discreta vasoconstricción
periférica, palidez, frialdad
Moderada vasoconstricción
periférica y colapso venoso
Vasoconstricción periférica
y colapso venoso
Frecuencia respiratoria 12 – 20 20 – 30 30 – 35 >35
Diuresis (ml/hora) >30 20 – 30 5 – 15 Oliguria
Estado mental Sin alteraciones Ansioso Confuso Letárgico
Restitución de líquidos Cristaloide Cristaloide Cristaloide y paquete
eritrocitario
Cristaloide y paquete
eritrocitario

5. Hematemesis
Vómito de sangre
fresca o
restos hemáticos
digeridos.
Hematoquecia
sangrado vía anal de
una coloración
roja con coágulos
colon distal y recto
Melenas
Deposiciones
negras,
pastosas,
pegajosas, fétidas
Anemia
Crónico: ferropénica
(microcítica,
hipocrómica)
Agudo: normocíticas
normocrómicas
Principales manifestaciones clínicas
Rockey, D. (2020, 27 julio). Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-upper-gastrointestinal-
bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2548&source=see_link#H8622631

6. Clasificación segun su origen
Tubo digestivo
alto
• Esófago
• Estómago
• Duodeno
Tubo digestvo
bajo
Ángulo de Treitz
• Yeyuno
• Íleon
• Colon
Jiménez, L. A. (2021, 3 julio). Sangrado Digestivo Alto. Revista Médica Sinergia, 2(7). https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2017/rms177b.pdf

7. Úlcera
péptica
Esofagitis
Desgarro
esofágico
(Mallory -
Weiss
Varices
esofagicas
Sangrado tubo
digestivo alto
Rockey, D. (2020, 27 julio). Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-upper-gastrointestinal-
bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2548&source=see_link#H8622631
Síntoma más
frecuente:
Hematemesis
50% Melenas

8. Úlcera péptica complicada
Antecedentes
Infección por helicobacter pylori
Medicamentos antinflamatorios no
esteroideos (AINEs)
Excesos de ácido gástrico
Estrés fisiológico
Clínica
Dolor localizado en abdomen alto,
transfictivo, intenso, de inicio
súbito, que se exacerba con
movimiento y se irradia a abdomen
bajo, derecho u hombros
Datos de irritación peritoneal
Diagnóstico y tratamiento de úlcera péptica complicada. Conceptos básicos México. Secretaría de Salud. 2009.

9. Manejo
IBP: 80 mg IV en
bolo, seguido de una
infusión de 8 mg/h
durante 72 horas
Retraso de Endoscopia: 2da
dosis de 40 mg
Posterior a la endoscopia 40
mg cada 12 h.
Endoscopia
Endoscopia dentro de
las 12 horas
Adrenalina 13 ml 1:10,000 +
Termo
coagulación/Grapas
(Hemoclips)/Sellador
de fibrina
No responde o úlceras >2 cm
de diámetro: Cirugía
• Polidocanol
• Ethanolamina
• Alcohol absoluto
Perforación de mucosa
Necrosis
Supresión de
ácido
1 2 Sangrado activo
Diagnóstico y tratamiento de úlcera péptica complicada. Conceptos básicos México. Secretaría de Salud. 2009.

10. Clasificación de Forrest
Clasificación Hallazgo endoscópico Riesgo de sangrado
Forrest IA Sangrado activo en
chorro
55%
Forrest IB Hemorragia en capa 50%
Forrest IIA Vaso visible 43%
Forrest IIB Coágulo adherido 22%
Forrest IIC Fondo de hematina 7%
Forrest III Base de fibrina 2%
Saltzman, J. R. (2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-
gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link

11. Úlcera péptica: Manejo
Forrest Ia, Ib, IIa y/o
tamaños > 2 cm
ALTO RIESGO
Omeprazol 20-40 mg cada
12 horas VO
Forrest IIc III
BAJO RIESGO
Unidad de Cuidados
Intensivos + Endoscopia
Forrest I
ALTO RIESGO
Hospitalizan (>5 días) +
Tratamiento médico
Forrest IIa hospitalizar aproximadamente 3 días
Las úlceras Forrest IIb: Manejo individualizado
Diagnóstico y tratamiento de úlcera péptica complicada. Conceptos básicos México. Secretaría de Salud. 2009.

12. Indicaciones para cirugía
What to do
► Inestabilidad hemodinámica a pesar de una
reanimación vigorosa (más de una transfusión de
tres unidades)
► Choque asociado con hemorragia recurrente
► Perforación
► Localización inadecuada de la úlcera
► Perforación >6 mm
Saltzman, J. R. (2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-
gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link

13. Hipertensión portal
Factores de riesgo
Enfermedad hepática avanzada
Child-Pugh Clase B o C (Cirrosis
hepática 50%)
Varices esofágicas
 Odinofagia
 Reflujo gastroesofágico
 Disfagia
 Hematemesis y / o melena
Clínica
Ectasias vasculares y colaterales porto-
sistémicas abdominales
Rockey, D. (2020, 27 julio). Causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/causes-of-upper-gastrointestinal-bleeding-in-
adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2548&source=see_link#H8622631

14. Tratamiento
Endoscopia
Estándar de oro: Primeras 12 horas.
● Resucitación hemodinámica
● Prevención y tratamiento de las
complicaciones
● Tratamiento del sangrado
● Consumo de drogas intravenosas, alcohol.
● Comorbilidades
• Plaquetas <50,000/µl
• Fibrinógeno < gr/L
• TP, INR O TPT > 1.5 veces del valor normal
Objetivos Historia clínica
Transfusión plaquetaria
Agentes vasoactivos
Terlipresina: 2 mg IV cada 4 horas una vez que la
hemorragia está controlada.
Octreótide: 50 mcg en bolo, seguido 25 – 50 mcg/
hra por 5 días
Terapia antimicrobiana
● Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs por 7
días
● Egreso: Ciprofloxacino 500 mg cada 12
hrs por 7 días
Diagnóstico y tratamiento de varices esofágicas en el adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS;2017.

15. 1
Taponamiento con balón: Sengstaken-Blakemore
Falla al 2do procedimiento endoscópico
Diagnóstico y tratamiento de varices esofágicas en el adulto. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México, IMSS;2017.
• antes de intentar el taponamiento con balón, se
debe intubar al paciente para evitar la aspiración.
• alto riesgo de resangrado después del desinflado
del balón.
• se asocia con complicaciones importantes, la más
letal de las cuales es la rotura esofágica.
Beta- bloqueadores no cardioselecetivos +
Ligadura variceal endoscópica
Profilaxis para prevención secundaria
Propanolol y nadolol

16. Saltzman, J. R. (2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-
gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link
Varices intragástricas

17. Síndrome de Mallory - Weiss
Hemorragia gastrointestinal de inicio agudo
Hematemesis puede ir acompañada de dolor
epigástrico o dolor en la espalda
Antecedentes de emesis no sanguinolenta, arcadas o
tos antes de la hematemesis
 Taquicardia en reposo
 Hipotensión
Diagnóstico
Endoscopia
Cicatrizar significativamente 24 a 48 h
Guelrud, M. (2020, 27 julio). Mallory-Weiss syndrome. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/mallory-weiss-
syndrome?sectionName=TREATMENT%20OF%20PERSISTENT%20AND%20RECURRENT%20BLEEDING&search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2
644&anchor=H3881341551&source=see_link#H1

18. Escala de Glasgow - Blatchford
Urea- Hemoglobina Presión arterial Otros marcadores
• ≥ 6,5 a < 8,0
mmol/L (2)
• ≥ 8,0 a < 10,0
mmol/L (3)
• ≥ 10,0 a < 25,0
mmol/L (4)
• ≥ 25 mmol/L (6)
• Hombre ≥13 g / dL [≥130 g / L] (0)
• Hombres ≥12 y <13 g / dL [≥120
y <130 g / L] (1)
• Hombres ≥10 y <12 g / dL [≥100
y <120 g / L] (3)
•
• Mujeres ≥12 g / dL [≥120 g / L]
(0)
• Mujeres ≥10 y <12 g / dL [≥100 y
<120 g / L] (1)
• Hombre o mujer <10 g / dL
[<100 g / L] (6)
• ≥110 mmHg (0)
• 100 a 109 mmHg (1)
• 90 a 99 mmHg (2)
• <90 mmHg (3)
• Frecuencia cardíaca ≥100
por minuto (1)
• Melena en la presentación
(1)
• Síncope en la presentación
(2)
• Enfermedad hepática
presente (2)
• Presencia de insuficiencia
cardíaca (2)
Stanley AJ: Update on risk scoring systems for patients with upper gastrointestinal haemorrhage. Worl J Gastroenterol 2012; 18(22):2739-44

19. Escala de Rockall
Variable Puntuación
0 1 2 3
Edad <60 60 – 79 >80 -
Choque hemodinámico HDN estable:
PAS >100
FC <100 lpm
PAS>100
FC>100 LPM
Hipotensión:
PAS<100
FC> 100 lmp
Comorbilidad Sin comorbilidad Insuficiencia cardiaca
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia Renal
Insuficiencia hepática
Neoplasia diseminada
Diagnóstico Desgarro de Mallory –
Weiss: sin lesiones
importantes y sin
estigmas de
hemorragia reciente
Otros diagnósticos
gastrointestinales no
malignos
Neoplasia maligna del
tracto
gastrointestinal
superior
Evidencia de sangrado Ninguno o macula
plana
Sangre encontrada en
el tracto
gastrointestinal
superior (coágulo
adherente, vaso
visible o activo)
HDN: hemodinámicamente
PAS: Presión arterial sistólica
FC: Frecuencia cardíaca
Saltzman, J. R. (2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-
gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link

20. Procedimiento diagnóstico y terapéutico
Endoscopia
Pacientes estables hemodinámicamente: 2 y 24 horas
Inestabilidad hemodinámica: Primeras 6 horas
Clínica más severa (taquicardia, hipotensión, hematemesis o aspirado
sanguinolento fresco por SNG): 12 horas
Bajo riesgo: alta sin endoscopía.
Terapias de inyección farmacológica: Adrenalina 13 ml 1:10,000
Térmicas o de coagulación
Mecánicas: hemoclips, sutura, ligadura de bandas
Agentes hemostáticos
“Second look” de rutina tras las 24 horas
Saltzman, J. R. (2021, 18 mayo). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-
gastrointestinal-bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&topicRef=2547&source=see_link

21. Anorrectal
Colitis
Enfermedad
de Crohn
Diverticulitis
Sangrado tubo
digestivo bajo
Neoplasias
Strate, L. (2021, 21 junio). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-
bleeding-in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H25597418
Sangrado indoloro + leve molestia
abdominal y cólicos. 5 – 42%
Dolor abdominal, hematoquecia (con o sin
diarrea), fiebre y deshidratación. 3 – 29%
Hematoquecia
Sangrado de bajo grado y recurrente. Rojo
brillante: lesiones en el lado izquierdo; lado
derecho pueden presentarse con sangre
marrón o melena. 3 – 11%
Hemorroides, fisuras, fístulas
6 – 16%

22. Evaluación inicial
Evaluación inicial del paciente y reanimación
hemodinámica
Establecer el origen del sangrado
Detener la hemorragia
Tratar la causa
Prevenir la recurrencia
1
2
3
4
5
Zarate, A. J. (s. f.). Hemorragia digestiva alta. Universidad Finis Terrae. Recuperado 1 de agosto de 2021, de https://www.medfinis.cl/img/manuales/HDA-2.pdf

23. Tratamiento
1
Evaluar
ABC
A: vía aérea, B:
ventilación, C:
circulación
Aspirar
secreciones
2
Aportacion de
oxigeno al
100%
Mascarilla
Glasgow <8 hematemesis masiva
que dificulte ventilación riesgo de
bronco aspiración: Intubar
3
2 Vías
periféricas
● Cardiópatas,
● Nefrópatas
● Shock
Via venosa central
4
Reanimacion
liquidos
Regla 3:1
Cristaloides: suero
fisiológico 0,9%,
ringer lactato o
glucosada
Objetivo: PAS >100 mmHg y
PVC >5
Zarate, A. J. (s. f.). Hemorragia digestiva alta. Universidad Finis Terrae. Recuperado 1 de agosto de 2021, de https://www.medfinis.cl/img/manuales/HDA-2.pdf

24. Tratamiento
Aporte de
hemoderivados
Paciente inestable
Paciente estable
Pacientes que no responden
a líquidos: Indicar
hemoderivados rápidamente>
O Rh (-)
Diuresis> 0,5 ml/kg/hora o 30
ml/hora)
PVC entre 0- 5 mmHg
Frecuencia cardiaca <100 lpm
PAS 100 mmHg
Oxigenación periférica y signos
de shock
5
Pruebas cruzadas
hemoglobina < 7 g ∕ dl (8 – 9g/dl)
Hematocrito <21% (Hipertensión
27 – 28%)
Colocacion de
sonda foley
Diuresis: 0,5-1,0 cc/kg/hora
6 Monitorizacion
Zarate, A. J. (s. f.). Hemorragia digestiva alta. Universidad Finis Terrae. Recuperado 1 de agosto de 2021, de https://www.medfinis.cl/img/manuales/HDA-2.pdf

25. Albúmina
Creatinina
Urea
Nitrógeno ureico
Grupo y Rh
Exámenes de laboratorio
Tiempos de
coagulación
Lavado nasogástrico
(Causa no definida)
Biometría hemática
completa
Pruebas de
función hepática
1 2 3
4
5
6
Zarate, A. J. (s. f.). Hemorragia digestiva alta. Universidad Finis Terrae. Recuperado 1 de agosto de 2021, de https://www.medfinis.cl/img/manuales/HDA-2.pdf

26. Manejo anticoagulante
Reiniciarse lo más antes de las
72 h
Enoxaparina (1mg/kg cada 12 h
por vía subcutánea
Uso de aspirina/ clopidogrel:
Individualizado
Concentrado de complejo de protrombina de
cuatro factores (CCP) y vitamina K en
pacientes que reciben warfarina y presentan
hemorragia activa continua o INR> 2,5
Strate, L. (2021, 21 junio). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding-
in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H25597418
Paquete globular

27. Colonoscopia
Sangrado recurrente:
colonoscopia repetida con
hemostasia endoscópica
Preparación intestinal
4 a 6 litros de polietilenglicol dministrar 250ml cada 15
min
Mala tolerancia: sonda nasogástrica.
Final: como mínimo, 3 h antes
Eritromicina intravenosa (250 mg en bolo 20 minutos
antes de la endoscopia)
Metoclopramida 10 mg: Inicial
Una vez que se excluye una fuente de hemorragia digestiva
alta
Fuente de hemorragia definitiva o potencial en el 45
al 90%
Strate, L. (2021, 21 junio). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding-
in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H25597418

28. Técnica Ventajas Desventajas
Imágenes de radionúclidos
No invasivo
Sensible a bajas tasas de sangrado
Puede repetirse para sangrado
intermitente
Debe realizarse durante el sangrado
activo.
Mala localización del sitio de sangrado
No terapéutico
No ampliamente disponible
Angiografía por TC
No invasivo
Localiza con precisión la fuente de
sangrado
Proporciona detalles anatómicos
Ampliamente disponible
Debe realizarse durante el sangrado
activo.
No terapéutico
Exposición a radiación y contraste
intravenoso
Angiografía
Localiza con precisión la fuente de
sangrado
Posibilidad de terapia con embolización
superselectiva
No requiere preparación intestinal
Debe realizarse durante el sangrado
activo.
Potencial de complicaciones graves
Colonoscopia
Diagnóstico y localización precisos
independientemente del sangrado activo
o el tipo de lesión.
La terapia endoscópica es posible
Necesita preparación del colon para una
visualización óptima
Riesgo de sedación en pacientes con
hemorragia aguda
Fuente de hemorragia definida
(estigmas) identificada con poca
frecuencia
Procedimientos utilizados para la evaluación de hemorragia digestiva baja
Strate, L. (2021, 21 junio). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal-bleeding-
in-adults?search=hemorragia%20digestivap%20baja&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H25597418

29. Hematemesis y/o melena
Hemodinámicamente
inestable/ sangrado severo
Hemodinámicamente
estable
Reanimación; Preparar para endoscopia
alta; consultar a cirugía y/o radiología
intervencionista en caso de que la
endoscopia no sea satisfactoria o no
pueda ser realizada
Endoscopia en las
primeras 24 h
¿Identificó el origen?
Sí No
Colonoscopia
¿Identificó el origen?
Realizar endoscopia superior
inmediatamente cuando el paciente
esté Hemodinámicamente estable
¿Identificó la causa?
Sí No
Tratamiento
específico
Evaluar sangrado de
intestino delgado
Sí
No
Sí Colonoscopia
No
Tratamiento
específico
Colonoscopia
Tratamiento
específico

30. Continúa sangrado severo
Sí No
Angiotomografía
Tratamiento específico
Sí
¿Identificó la causa?
No
Enteroscopia de intestino
delgado
¿Identificó la causa? No
Sí
Tratamiento específico
Persistencia de sangrado
Sí
Persistencia de sangrado
No
No
Ciurgía
Tratamiento médico
necesario
Evaluar sangrado de
intestino delgado
Sí